Kā tiek ārstēta trombotiskā trombocitopēniskā purpura?

Tā kā idiopātiskās trombocitopēniskās purpuras patogenēze balstās uz autoantivielām piesātinātu trombocītu iznīcināšanu retikulohistiocītu sistēmas šūnās, galvenie trombocitopēniskās purpuras ārstēšanas principi ir:

• autoantivielu ražošanas samazināšanās;
• traucēta autoantivielu saistīšanās ar trombocītiem;
• antivielu sensibilizētu trombocītu iznīcināšanas novēršana retikulohistiocītu sistēmas šūnās.

Ja nav asiņošanas no gļotādām, pēc sasitumiem ir viegla ekhimoze un trombocītu skaits pārsniedz 35 000/mm ^3, ārstēšana parasti nav nepieciešama. Pacientēm jāizvairās no kontakta sporta. Meitenēm menstruāciju laikā ir ieteicams lietot ilgstošas darbības progesterona preparātus (Depo-Provera un citus), lai vairākus mēnešus aizkavētu menstruācijas un novērstu intensīvu dzemdes asiņošanu.

Glikokortikoīdi

Darbības mehānisms

• Trombocītu fagocitozes inhibīcija ar antivielām, kas fiksētas uz to virsmas liesā.
• Antivielu ražošanas traucējumi.
• Traucēta autoantivielu saistīšanās ar antigēnu.

Indikācijas

Asiņošana no gļotādām; izteikta purpura un lielas hematomas sasitumu vietās, īpaši uz galvas un kakla; progresējoša purpura; trombocitopēnija ilgāk par 3 nedēļām; atkārtota trombocitopēnija; trombocītu skaits mazāks par 20 000/mm3 ^primāriem pacientiem ar minimālu purpuru.

Lietošanas veidi

• Perorālo kortikosteroīdu standarta devas ir prednizolons 1-2 mg/kg dienā vai 60 mg/ ^m2 dienā 21 dienu, pakāpeniski pārtraucot lietošanu. Deva tiek samazināta neatkarīgi no trombocītu skaita, remisija tiek novērtēta kursa beigās. Ja remisijas nav vai trombocītu skaits nesamazinās pēc normālu vērtību sasniegšanas, glikokortikoīdu darbība netiek turpināta. Ja standarta kortikosteroīdu kursa laikā nav pilnīgas hematoloģiskas atbildes reakcijas, prednizolona lietošana tiek pārtraukta "intermitējoši" (katru otro dienu pēc pārtraukuma, 5 mg). Kortikosteroīdu kursu var atkārtot pēc 4 nedēļām. Ilgstoša kortikosteroīdu lietošana idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumā nav vēlama, jo tā var izraisīt trombopoēzes nomākumu.
• Lielas perorālo kortikosteroīdu devas 4–8 mg/kg dienā 7 dienas vai metilprednizolona 10–30 mg/kg dienā 3–7 dienas ar strauju zāļu lietošanas pārtraukšanu. Pēc nedēļas kursus atkārto (2–3 kursi).
• Smagos gadījumos ātrākai hemorāģiskā sindroma atvieglošanai parenterāli ievada lielas kortikosteroīdu devas – 10–30 mg/kg dienā, metilprednizolonu vai solumedrolu – 500 mg/ ^m2 dienā intravenozi 3–7 dienas. Ja nepieciešama turpmāka ārstēšana, pacients tiek pārcelts uz standarta perorālām devām.
• Steroīdu rezistentiem pacientiem ar idiopātisku trombocitopēnisku purpuru ir iespējama "pulsa terapija" ar deksametazonu - 6 cikli pa 0,5 mg/kg dienā (maksimāli 40 mg/dienā) 4 dienas ik pēc 28 dienām, lietojot iekšķīgi.

Kortikosteroīdu lietošanas efektivitāte, pēc dažādu autoru domām, ir 50–80%. Blakusparādības, lietojot tās: hiperkorticisma simptomi, peptiska čūla, hiperglikēmija, hipertensija, paaugstināts infekcijas risks, miopātija, hipokaliēmija, steroīdu psihoze, olnīcu disfunkcija meitenēm, augšanas aizkavēšanās.

Intravenoza imūnglobulīna

Darbības mehānisms:

• atgriezeniska makrofāgu Fc receptoru blokāde;
• autoantivielu sintēzes nomākšana ar B limfocītiem;
• trombocītu un/vai megakariocītu aizsardzība pret antivielām;
• T-limfocītu palīgu un nomācošo aktivitāšu modulācija;
• komplementa atkarīgu audu bojājumu nomākšana;
• atveseļošanās no pastāvīgām vīrusu infekcijām, ieviešot specifiskas antivielas.

Akūtas idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras indikācijas:

• ja iespējams — pirmās izvēles intervence;
• jaundzimušo simptomātiska imūntrombocitopēnija;
• bērniem līdz 2 gadu vecumam, kuri ir rezistenti pret kortikosteroīdu iedarbību.

Mūsdienu intravenozajiem imūnglobulīna (IVIG) preparātiem jāatbilst PVO 1982. gadā noteiktajām prasībām: vismaz 1000 asins vienību, vismaz 90% imūnglobulīnu G, dabīgs imūnglobulīns G (augsta Fc fragmenta aktivitāte), normāls imūnglobulīnu G sadalījums apakšklasēs, fizioloģisks pussabrukšanas periods. Turklāt IVIG jābūt ar zemu antikomplementāru aktivitāti un dubultu vīrusu inaktivāciju (tīrs imūnglobulīns G).

Intravenozi imūnglobulīna preparāti, kas apstiprināti lietošanai

Gatavs ēšanai	Koncentrātu veidā
Cilvēka normālais imūnglobulīns (intraglobin) (Biotest, Vācija), cilvēka normālais imūnglobulīns intravenozai ievadīšanai (imbio-gam) (IMBIO, Krievija), (octagam) (Octapharma, Šveice), IG VIENNA NIV (Kedrion, Itālija)	Imūnglobulīns (Biochemie, Austrija), sandoglobulīns (Sandoz, Šveice), normālais cilvēka imūnglobulīns (Endobulin S/D) (Austrija), (Biaven BH (Pharma Biajini, Itālija), (Venoglobulin) (Paster Merieux, Francija), normālais cilvēka imūnglobulīns (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, Krievija)

Intravenozo imūnglobulīna preparātu salīdzinošās īpašības

	IG Vīne	Cilvēka imūnglobulīns normāls (oktagams)	Cilvēka normālais imūnglobulīns (intraglobīns)	Sando globulīns
IgG, mg/ml	49.–51. lpp.	51.–53. lpp.	41.–42. lpp.	45.–47. gads
Fc integrētās molekulas, %	98.–101. lpp.	99–102	68.–87. lpp.	81.–88. lpp.
IgA, mg/ml	0–0,015	0,05–0,1	1,5–2,0	0,5–0,75
IgM, mg/ml	0	0,01–0,02	0,06–0,08	0,01–0,02
Stabilizators	Maltoze	Maltoze	Glikoze	Saharoze
CMV antivielu titrs, U/ml	50,0	22,0–23,0	12.0	Vairāk nekā 10,0

Intravenozas imūnglobulīna ievadīšanas shēmas

• Akūtas idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumā kopējā deva 1-2 g/kg vienā kursā saskaņā ar shēmu: 400 mg/kg dienā 5 dienas vai 1 g/kg dienā 1-2 dienas. Bērni līdz 2 gadu vecumam labāk panes 5 dienu protokolu, lietojot pirmās un otrās paaudzes zāles.
• Hroniskas idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumā - sākotnējā deva 1 g/kg dienā 1-2 dienas, pēc tam vienreizējas infūzijas 0,4-1 g/kg devā atkarībā no atbildes reakcijas, lai uzturētu drošu trombocītu līmeni (vairāk nekā 30 000/mm3 ⁾. IVIG lietošana ir lietderīga kombinācijā ar pārmaiņus lietojamiem kortikosteroīdu kursiem.

Atbildes reakcijas rādītājs pacientiem ar akūtu idiopātisku trombocitopēnisku purpuru ir 80–96,5 % gadījumu. Salīdzinot ar kortikosteroīdu lietošanu, trombocītu skaits salīdzināma ilguma asiņošanas epizodēs palielinās straujāk. Aptuveni 65 % bērnu ar idiopātisku trombocitopēnisku purpuru, kas ir rezistenti pret kortikosteroīdiem, sasniedz ilgstošu remisiju pēc IVIG kursa.

IVIG zāļu blakusparādības:

• anafilaktiskas reakcijas (pacientiem ar samazinātu IgA līmeni);
• galvassāpes (20% gadījumu);
• drudzis ar drebuļiem (1-3% gadījumu);
• hemolītiskā anēmija ar pozitīvu Kumbsa testu.

Zinātniskajā literatūrā ir aprakstīts aseptiska meningīta gadījums pēc IVIG infūzijas, kā arī IVIG recipientu (Gammaguard "Baxter") inficēšanās ar C hepatīta vīrusu, taču kopš 1994. gada, pēc zāļu ražošanas tehnoloģijas uzlabošanas, šādas situācijas vairs nav sastopamas.

Profilaktiska paracetamola (10–15 mg/kg ik pēc 4 stundām) un difenhidramīna (difenhidramīna) (1 mg/kg ik pēc 6–8 stundām) lietošana samazina drudža ar drebuļiem biežumu un smagumu, un deksametazona intravenoza ievadīšana 0,15–0,3 mg/kg devā palīdz mazināt galvassāpes IVIG infūziju laikā.

Glikokortikoīdu un intravenozas imūnglobulīna kombinēta lietošana

Indikācijas:

• asiņošana no gļotādām;
• plašas petehijas, purpura un ekhimoze;
• iekšējas asiņošanas, īpaši intrakraniālas, simptomi un/vai pazīmes.

Kombinēta lietošana izraisa straujāku trombocītu skaita pieaugumu nekā katras zāles atsevišķi. To lieto dzīvībai bīstamas asiņošanas gadījumā un gatavojoties operācijai. Neatliekamās palīdzības gadījumos kā glikokortikoīdu var lietot metilprednizolonu 30 mg/kg dienā 3 dienas vai solumedrolu 500 mg/ ^m2.

Anti-RhD imūnglobulīni

Darbības mehānisms:

• makrofāgu Fc receptoru blokāde ar antivielām piesātinātiem eritrocītiem;
• antitrombocītu antivielu veidošanās nomākšana;
• imunomodulējoša iedarbība.

Lietošanas nosacījumi idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumā — RhD pozitīvi pacienti bez splenektomijas.

Anti-RhD imūnglobulīna preparāti: WinRho (Vinipega, Manitoba, Kanāda), NABI (Boca Ration, FL, ASV), Partogamma (Biagini, Piza, Itālija), Resogam (Genteon Pharma, Vācija).

Lietošanas veids:

• optimālā kursa deva ir 50 mcg/kg vienā kursā vienreizējas intravenozas infūzijas vai frakcionētas intramuskulāras ievadīšanas veidā 2-5 dienu laikā;
• ja hemoglobīna koncentrācija pacienta asinīs ir mazāka par 100 g/l, zāļu deva ir 25–40 mkg/kg vienā kursā, ja hemoglobīns ir 100 g/l – 40–80–100 mkg/kursā;
• Atkārtoti anti-D imūnglobulīna kursi ar 3–8 nedēļu intervālu, lai uzturētu trombocītu skaitu virs 30 000/ ^mm3.

Trombocītu skaits un hemoglobīna līmenis tiek kontrolēts 3.-4. dienā pēc ārstēšanas sākuma. Hematoloģiskas atbildes reakcijas neesamība pēc pirmā anti-D imūnglobulīna kursa nav kontrindikācija otram kursam, jo 25% pacientu, kuriem nebija atbildes reakcijas uz ārstēšanu, pēc atkārtotas zāļu ievadīšanas sasniedz hematoloģisku atbildes reakciju. Starp pacientiem, kuri ir rezistenti pret kortikosteroīdiem, 64% sasniedz remisiju pēc anti-D imūnglobulīna kursa. 48 stundas pēc zāļu ievadīšanas tiek novērots ievērojams trombocītu skaita pieaugums, tāpēc tās nav ieteicams lietot dzīvībai bīstamās situācijās.

Blakusparādības:

• gripai līdzīgs sindroms (drudzis, drebuļi, galvassāpes);
• Hemoglobīna un hematokrīta līmeņa pazemināšanās hemolīzes dēļ, ko apstiprina pozitīvs Kūmbsa tests.

Lietojot anti-D imūnglobulīna preparātus, nav ziņots par vīrusu infekcijas gadījumiem. Akūtas alerģiskas reakcijas ir maz ticamas. Ir aprakstītas IgE mediētas un imūnkompleksu izraisītas alerģiskas reakcijas. Alerģiskas reakcijas nav aprakstītas pacientiem ar IgA deficītu. Hemolīze parasti ir ekstravaskulāra. Retajos aprakstītajos intravaskulārās hemolīzes gadījumos hroniska nieru mazspēja neattīstījās. Vidējais hemoglobīna līmeņa pazeminājums ir 5–20 g/l, un tas ir īslaicīgs (1–2 nedēļas).

Anti-RhD imūnglobulīna lietošana ir droša, ērta, lēta un efektīva 79–90 % pacientu ar hronisku idiopātisku trombocitopēnisku purpuru, un bērniem biežāk nekā pieaugušajiem.

Glikokortikoīdu, intravenozas imūnglobulīna un anti-D imūnglobulīna darbības mehānisms

Efekts	Kortikosteroīdi	Intravenoza imūnglobulīna	Anti-D imūnglobulīns
Kapilāru pretestības palielināšanās	+	-	-
Retikuloendoteliālā blokāde	+/-	+	+
Antivielu saistīšanās ar trombocītiem	+	+/-	-
Fc R saistīšanās traucējumi	+	+	+/-
T-limfocītu nomākšana	+	+	-
Imūnglobulīnu sintēze	Tas pieaug	Tas pieaug	Normāls/palielinās
Citokīnu ražošana	Tas pieaug	Tas pieaug	Norma

Interferons alfa

Interferonu alfa-2b var lietot pacientu ar hronisku idiopātisku trombocitopēnisku purpuru, kas ir rezistenta pret kortikosteroīdiem, ārstēšanā. Hematoloģiska atbildes reakcija tiek sasniegta 72% pacientu, tostarp 33%, kuriem nebija atbildes reakcijas uz kortikosteroīdiem.

Darbības mehānisms idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumā: autoantivielu veidošanās nomākšana, ko izraisa interferona-alfa-2b inhibējošā ietekme uz imūnglobulīnu veidošanos B limfocītos.

Lietošanas režīms: 0,5-2x106 ^U, atkarībā no vecuma, subkutāni vai intramuskulāri 3 reizes nedēļā (parasti pirmdienās-trešdienās-piektdienās) 1-1,5 mēnešus. Hematoloģiska atbildes reakcija tiek novērota 7.-39. dienā no ārstēšanas sākuma. Ja hematoloģiskas atbildes reakcijas nav, ārstēšana tiek pārtraukta, ja tāda ir, to turpina līdz 3 mēnešiem. Pēc kursa pabeigšanas zāļu lietošana tiek pārtraukta vai arī tiek nozīmēta uzturošā devā, samazinot lietošanas biežumu līdz 1-2 reizēm nedēļā (izvēlas individuāli). Slimības recidīva gadījumā (parasti 2-8 nedēļas pēc lietošanas beigām) ir norādīts atkārtots kurss, kam ir tāda pati efektivitāte. Uzturošās terapijas ilgums ar interferonu-alfa-2b hematoloģiskas atbildes reakcijas gadījumā nav noteikts.

Blakusparādības: gripai līdzīgs sindroms (drudzis, drebuļi, galvassāpes, mialģija), sāpes un apsārtums injekcijas vietā, aknu toksicitāte, mielopoēzes nomākšana (devās, kas pārsniedz 2x10 ⁶ U), depresija pusaudžiem.

Lai mazinātu blakusparādību (gripai līdzīga sindroma) smagumu, pirms pirmās zāļu lietošanas ieteicams profilaktiski lietot paracetamolu.

Danazols

Danazols ir sintētisks androgēns ar vāju virilizējošu aktivitāti un imūnmodulējošu iedarbību (T-supresoru funkcijas atjaunošana).

Danazola darbības mehānisms idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumā:

• modulē Fc-gamma receptoru ekspresiju uz mononukleārajiem fagocītiem un novērš ar antivielām piesātinātu trombocītu iznīcināšanu;
• nomāc autoantivielu veidošanos;
• ir sinerģija ar kortikosteroīdiem, veicina steroīdu atbrīvošanos no to saitēm ar globulīniem un palielina to piekļuvi audiem.

Lietošanas veids:

10–20 mg/kg dienā iekšķīgi (300–400 mg/m2 ⁾ 2–3 devās 3 mēnešus vai ilgāk, lai stabilizētu efektu.

Blakusparādības:

Pinnes, hirsutisms, svara pieaugums, aknu toksicitāte.

Hematoloģiska atbildes reakcija rodas aptuveni pusei bērnu ar hronisku idiopātisku trombocitopēnisku purpuru, tostarp tiem, kuri ir rezistenti pret kortikosteroīdiem. Ārstēšanas efektivitāte palielinās pēc splenektomijas. Vairumā gadījumu atbildes reakcija ir nepilnīga.

Vinkristīns

Vinkristīnu lieto 0,02 mg/kg devā (maksimāli 2 mg) intravenozi reizi nedēļā, kopumā 4 ievadīšanas reizes.

Vinblastīns

Vinblastīnu ievada intravenozi 0,1 mg/kg devā (maksimāli 10 mg) reizi nedēļā, kopumā 4 ievadīšanas reizes.

Kad vinkristīns un vinblastīns ir efektīvi, trombocītu skaits strauji palielinās, bieži vien sasniedzot normālu līmeni. Lielākajai daļai bērnu droša trombocītu skaita uzturēšanai nepieciešamas atkārtotas devas ar 2 līdz 3 nedēļu intervālu. Ja 4 nedēļu laikā nav atbildes reakcijas, turpmāka lietošana nav indicēta.

Pilnīga hematoloģiska remisija 0,5–4 gadu laikā ir aprakstīta aptuveni 10 % pacientu, bet pārejoša atbildes reakcija — pusei pacientu.

Blakusparādības: perifēra neiropātija, leikopēnija, alopēcija, aizcietējums, nekroze, nonākot zemādas audos.

Ciklofosfamīds

Ciklofosfamīds (ciklofosfamīds) tiek lietots kā imūnsupresants. Hematoloģiskā atbilde pacientiem ar hronisku idiopātisku trombocitopēnisku purpuru ārstēšanas laikā sasniedz 60-80% un ilgst ilgāk, salīdzinot ar citām zālēm. Pilnīga hematoloģiskā atbilde pēc ārstēšanas pabeigšanas rodas 20-40% gadījumu. Vislabākie rezultāti tiek parādīti pacientiem ar splenektomiju un īsu slimības ilgumu.

Darbības mehānisms ir imūnās atbildes reakcijā iesaistīto limfocītu klonu proliferācijas nomākšana.

Lietošanas režīms: 1–2 mcg/kg dienā, lietojot iekšķīgi. Hematoloģiskā atbildes reakcija tiek sasniegta 2–10 nedēļas pēc kursa sākuma.

Blakusparādības: mielopoēzes nomākšana, alopēcija, aknu toksicitāte, hemorāģiskais cistīts, leikēmija (attāla komplikācija).

Azatioprīns

Pacientiem ar autoimūnām slimībām azatioprīnu lieto kā imūnsupresantu. Trombocītu skaita palielināšanās tiek novērota 50% pacientu ar idiopātisku trombocitopēnisku purpuru, un pilnīga hematoloģiska atbildes reakcija tiek novērota 10-20% pacientu.

Lietošanas režīms: 1–5 mg/kg dienā (200–400 mg). Līdz maksimālās atbildes reakcijas sasniegšanai ārstēšanas ilgums var būt 3–6 mēneši. Tā kā slimība atkārtojas pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas, nepieciešama uzturoša ārstēšana.

Blakusparādības: anoreksija, slikta dūša, vemšana, mērena neitropēnija, limfomas (attāla komplikācija).

Šīs zāles priekšrocība bērniem ir zemāka audzēju attīstības biežums salīdzinājumā ar ciklofosfamīdu (ciklofosfamīdu).

Ciklosporīns

Ciklosporīns (ciklosporīns A) ir nesteroīds imūnsupresants, kas izraisa šūnu imunitātes nomākšanu. Zāles iedarbojas uz aktivētiem T-limfocītiem-efektoriem, nomācot citokīnu (interleikīna-2, gamma interferona, audzēja nekrozes faktora) veidošanos.

Lietošanas režīms: iekšķīgi lieto 5 mg/kg devā dienā vairākus mēnešus. Hematoloģiska reakcija tiek novērota 2–4 nedēļas pēc lietošanas sākuma, kas izpaužas kā klīnisko un hematoloģisko parametru zināma stabilizācija, antitrombocītu antivielu līmeņa pazemināšanās. Slimības recidīvi rodas tūlīt pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas.

Blakusparādības: hipomagnēmija, hipertensija, aknu un nieru toksicitāte, sekundāri audzēji (attālas komplikācijas). Blakusparādību smagums un nepārliecinošā ietekme, ko izraisa ciklosporīna lietošana, padara tā lietošanu idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumā nevēlamu.

Trombocītu pārliešana

Trombocītu transfūzija ir indicēta neiroloģisku simptomu attīstības gadījumā, kas norāda uz intrakraniālas asiņošanas iespējamību, kā arī ķirurģisku iejaukšanos laikā pacientiem ar dziļu trombocitopēniju, kas ir rezistenta pret konservatīvu ārstēšanu. Lai gan trombocītu dzīves ilgums ir īss, trombocītu transfūzijām var būt īslaicīga hemostatiska iedarbība. Tajā pašā laikā bažas par idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras ilguma palielināšanos sensibilizācijas riska dēļ ir tikai teorētiskas. Trombocītu transfūzijas tiek izmantotas pacientiem ar augsta riska idiopātisku trombocitopēnisku purpuru ar pozitīvu klīnisko efektu. Trombocītu koncentrāta transfūzija tiek veikta frakcionēti pa 1-2 devām stundā vai 6-8 devām ik pēc 4-6 stundām, līdz tiek sasniegta klīniska un hematoloģiska atbildes reakcija. Transfūzijas efektu pastiprina IVIG ievade iepriekš.

Splenektomija

Ja trombocitopēniskās purpuras konservatīva ārstēšana nav devusi rezultātus, ir dziļa trombocitopēnija, hemorāģiskais sindroms un pastāv dzīvībai bīstamas asiņošanas risks, pacientiem ieteicams veikt splenektomiju. Operācijas jautājums katrā gadījumā tiek izlemts individuāli.

Indikācijas splenektomijai:

• smaga akūta idiopātiska trombocitopēniska purpura ar dzīvībai bīstamu asiņošanu, ja nav atbildes reakcijas uz zāļu terapiju;
• slimības ilgums pārsniedz 12 mēnešus, trombocitopēnija mazāka par 10 000/mm3 ^un asiņošanas anamnēze;
• hroniska idiopātiska trombocitopēniska purpura ar asiņošanas pazīmēm un pastāvīgu trombocītu skaitu mazāku par 30 000/mm3, ^ja vairākus gadus nav atbildes reakcijas uz ārstēšanu.

Pacientiem ar aktīvu dzīvesveidu un biežām traumām splenektomiju var veikt agrāk.

Tā kā pēc operācijas pastāv ģeneralizētu infekciju attīstības risks, splenektomija tiek veikta tikai tad, ja ir skaidras indikācijas. Operācija reti nepieciešama 2 gadu laikā pēc diagnozes noteikšanas, jo trombocitopēnija ir labi panesama un viegli kontrolējama ar kortikosteroīdiem un IVIG. Trombocītu skaita spontāna atjaunošanās var notikt pēc 4–5 gadiem, tāpēc operācijas veikšanai nepieciešama ļoti piesardzīga pieeja. Bērniem ar hronisku idiopātisku trombocitopēnisku purpuru spontāna remisija tiek novērota 10–30 % gadījumu vairākus mēnešus vai gadus pēc diagnozes noteikšanas, bet pieaugušajiem tā ir ļoti reti.

Sagatavošanās splenektomijai ietver kortikosteroīdu, IVIG vai anti-D imūnglobulīna ievadīšanu. Kortikosteroīdus ievada pilnās devās dienu pirms operācijas, operācijas dienā un vairākas dienas pēc tās, jo lielākajai daļai pacientu ir virsnieru mazspēja iepriekšējas kortikosteroīdu lietošanas dēļ. Ja tieši pirms operācijas notiek aktīva asiņošana, var būt nepieciešama trombocītu un sarkano asinsķermenīšu transfūzija un metilprednizolons (solumedrols) 500 mg/m2 ^dienā. Pirms plānveida operācijas obligāti jāveic vēdera dobuma ultraskaņa, lai noteiktu papildu liesu (15% gadījumu), un strīdīgos gadījumos nepieciešama radioizotopu skenēšana.

Pilnīga un ilgstoša trombocītu skaita atjaunošanās pēc splenektomijas notiek aptuveni 50% pacientu. Laba prognostiska pazīme ir atbildes reakcija uz kortikosteroīdiem un IVIG pirms operācijas (splenektomija ir 80–90% efektīva), kā arī antitrombocītu antivielu neesamība pēc tās. 25% bērnu, kuriem veikta splenektomija, nesasniedz klīnisku un hematoloģisku atbildes reakciju un viņiem nepieciešama turpmāka ārstēšana.

Vēlams, lai operācija tiktu veikta laparoskopiski (iespējams, 90% pacientu), kas ļauj samazināt ķirurģiskās iejaukšanās apjomu, ķirurģiskā asins zuduma līmeni, nodrošināt pacientam ātrāku atgriešanos aktīvā dzīvē un samazināt hospitalizācijas periodu. Pēcoperācijas rēta ir aptuveni 1 cm gara un nerada diskomfortu.

Fatālu bakteriālu infekciju biežums vēlīnā pēcoperācijas periodā, īpaši bērniem, kuriem splenektomija veikta pirms 5 gadu vecuma, ir 1:300 pacientiem gadā. Lielākā daļa no tām rodas 2 gadu laikā pēc operācijas. Galvenie cēloņi ir pneimokoku un meningokoku infekcijas, kas attīstās kā fulminants sepsis ar DIK un asiņošanu virsnieru dziedzeros. Tāpēc ne vēlāk kā divas nedēļas pirms operācijas ieteicams ievadīt pneimokoku, meningokoku un Haemophilus influenzae vakcīnas un ilgstoši, vismaz 2 gadus, profilaktiski ievadīt benzilpenicilīnu pēc splenektomijas. Daži autori iesaka ierobežot ievadīšanu līdz bicilīna-5 (benzatīna benzilpenicilīns + benzilpenicilīna prokaīns) ievadīšanai reizi mēnesī 6 mēnešus pēc operācijas.

Iespējama alternatīva splenektomijai ir endovaskulāra liesas nosprostošana, ko var veikt arī pacientiem ar dziļu trombocitopēniju. Lai sasniegtu stabilu klīnisku un hematoloģisku efektu, nepieciešama pakāpeniska 90–95% orgānu parenhīmas izslēgšana. Organisma imunoloģiskā reaktivitāte pēc liesas endovaskulāras nosprostošanas tiek saglabāta, pateicoties 2–5% liesas audu funkcionēšanai, kas uztur asinsapgādi kolaterāļu dēļ, kas ir svarīgi pediatriskajā praksē. Lai samazinātu operācijas risku, vairākas dienas pirms splenektomijas ir iespējams izmantot liesas proksimālo endovaskulāro nosprostojumu.

Plazmaferēze

Pacientiem ar pastāvīgu trombocitopēniju un dzīvībai bīstamu asiņošanu, neskatoties uz medicīnisku iejaukšanos un splenektomiju, plazmas atkārtota ievadīšana, kas izlaista caur A proteīna kolonnām, var tikt izmantota, lai ātri izvadītu antivielas. Pacientiem ar smagu idiopātisku trombocitopēnisku purpuru tas paātrina cirkulējošā antifaktora elimināciju.

Bērnu ar dzīvībai bīstamu asiņošanu ārstēšana:

• trombocītu transfūzijas;
• solumedrols 500 mg/m2 ^dienā intravenozi 3 devās;
• intravenozi imūnglobulīnu 2 g/kg vienā kursā;
• tūlītēja splenektomija.

Šos pasākumus var veikt atsevišķi vai kombinācijā atkarībā no slimības smaguma pakāpes un reakcijas uz ārstēšanu.

Prognoze bērniem ar idiopātisku trombocitopēnisku purpuru

• 70–80% pacientu remisija notiek 6 mēnešu laikā, 50% - 1 mēneša laikā no slimības sākuma.
• Spontānas remisijas iestāšanās pēc slimības gada nav raksturīga, bet to var novērot pat pēc vairākiem gadiem.
• Slimības prognoze nav atkarīga no dzimuma, sākotnējā stāvokļa smaguma un eozinofilijas noteikšanas kaulu smadzenēs.
• Kad ir noteikts idiopātiskās trombocitopēniskās purpuras cēlonis, prognoze ir atkarīga no tā likvidēšanas.
• Aptuveni 50–60 % pacientu ar hronisku idiopātisku trombocitopēnisku purpuru stāvoklis stabilizējas bez jebkādas ārstēšanas vai splenektomijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]