Kā tiek ārstēta cistiskā fibroze?

Cistiskās fibrozes ārstēšanas vispārīgie principi

Pacientam ar cistisko fibrozi jāārstē nekavējoties pēc diagnozes noteikšanas. Zāļu iejaukšanās apjoms ir atkarīgs no pacienta klīniskajām izpausmēm un laboratorisko un instrumentālo pētījumu rezultātiem.

Vēlams ārstēt pacientus ar cistisko fibrozi specializētos centros, piedaloties uztura speciālistiem, kineziterapeitiem, psihologiem, medmāsām un sociālajiem darbiniekiem. Tāpat nepieciešams aktīvi iesaistīt abus pacienta vecākus ārstēšanas procesā un iemācīt viņiem nepieciešamās prasmes, lai palīdzētu slimam bērnam.

Cistiskās fibrozes ārstēšanas mērķi

• Lai nodrošinātu pacientam visaugstāko iespējamo dzīves kvalitāti.
• Hronisku infekcijas un iekaisuma procesu saasināšanās profilaksei un ārstēšanai bronhopulmonālajā sistēmā.
• Nodrošināt atbilstošu uzturu un uzturu.

Cistiskās fibrozes ārstēšanas galvenās sastāvdaļas

• Bronhu koka drenāžas un terapeitiskās vingrošanas metodes.
• Diētas terapija.
• Mukolītiska terapija.
• Antibakteriāla terapija.
• Aizstājterapija eksokrīnas aizkuņģa dziedzera nepietiekamības ārstēšanai.
• Vitamīnu terapija.
• Komplikāciju ārstēšana.

Bronhu koka drenāžas metodes un terapeitiskā vingrošana

Kineziterapija ir viena no svarīgākajām cistiskās fibrozes kompleksās ārstēšanas sastāvdaļām. Kineziterapijas galvenais mērķis ir attīrīt bronhu koku no viskozas krēpas uzkrāšanās, kas bloķē bronhus un veicina bronhopulmonālās sistēmas infekcijas slimību attīstību. Visbiežāk tiek izmantotas šādas kineziterapijas metodes:

• posturāla drenāža;
• krūšu perkusijas masāža;
• aktīvs elpošanas cikls;
• kontrolēts klepus.

Kineziterapija ir indicēta visiem jaundzimušajiem un bērniem pirmajos dzīves mēnešos, kuri slimo ar cistisko fibrozi. Zīdaiņiem parasti tiek izmantotas pasīvās kineziterapijas metodes, tostarp:

• pozīcijas, kas uzlabo gļotu evakuāciju no plaušām;
• kontakta elpošana;
• masāža ar vieglu vibrāciju un glāstīšanu;
• Vingrinājumi ar bumbu.

Dažu metožu efektivitāte atšķiras atkarībā no cistiskās fibrozes pacientu individuālajām īpašībām. Jo jaunāks ir bērns, jo vairāk jāizmanto pasīvās drenāžas metodes. Jaundzimušajiem tiek veikta tikai perkusija un krūškurvja kompresija. Bērnam augot, pakāpeniski jāievieš aktīvākas metodes, mācot pacientiem kontrolēta klepus tehniku.

Regulāra vingrojumu terapija ļauj:

• efektīvi ārstēt un novērst hronisku bronhopulmonālu procesu saasināšanos;
• attīstīt pareizu elpošanu;
• trenēt elpošanas muskuļus;
• uzlabot plaušu ventilāciju;
• uzlabot bērna emocionālo stāvokli.

Jau no agras bērnības ir nepieciešams mudināt pacientus nodarboties ar jebkuriem dinamiskiem sporta veidiem, kas saistīti ar ilgstošām vidējas intensitātes slodzēm, īpaši tiem, kas saistīti ar atrašanos brīvā dabā. Fiziskie vingrinājumi veicina bronhu attīrīšanos no viskozām krēpām un attīsta elpošanas muskuļus. Daži vingrinājumi stiprina krūšu muskuli un koriģē stāju. Regulāri fiziskie vingrinājumi uzlabo slimu bērnu labsajūtu un atvieglo komunikāciju ar vienaudžiem. Retos gadījumos pacienta stāvokļa smagums pilnībā izslēdz iespēju nodarboties ar fiziskajiem vingrinājumiem.

Bērniem, kas cieš no cistiskās fibrozes, nevajadzētu iesaistīties īpaši traumatiskās sporta aktivitātēs (svarcelšana, futbols, hokejs utt.), jo ilgstoša fizisko aktivitāšu ierobežošana, kas saistīta ar atveseļošanos pēc traumas, negatīvi ietekmē plaušu drenāžas funkciju.

Diētas terapija

Cistiskās fibrozes pacientu uzturam jābūt pēc iespējas tuvākam normālam: uzturā jābūt pietiekamam daudzumam olbaltumvielu, un tauku un citu pārtikas produktu daudzums nedrīkst būt ierobežots. Cistiskās fibrozes pacientu ikdienas uztura enerģētiskajai vērtībai jābūt 120–150% no ieteicamās vērtības veseliem tāda paša vecuma bērniem, taukiem sedzot 35–45% no kopējās nepieciešamās enerģijas, olbaltumvielām – 15% un ogļhidrātiem – 45–50%. Tauku īpatsvara palielināšanās uzturā ir saistīta ar nepieciešamību kompensēt steatoreju.

Papildbarošana ir indicēta bērniem ar ķermeņa masas deficītu >10% un pieaugušajiem ar ķermeņa masas indeksu (ĶMI) <18,5 kg/m2 ^. Vecākiem bērniem un pieaugušajiem papildus jālieto produkti ar augstu kaloriju saturu - piena kokteiļi vai dzērieni ar augstu glikozes saturu. Gatavi lietošanai uztura bagātinātāji nedrīkst tikt nozīmēti bez īpašas nepieciešamības. Papildbarošana jānozīmē saskaņā ar shēmu:

• bērniem vecumā no 1 līdz 2 gadiem tiek dotas papildu 200 kcal/dienā;
• 3–5 gadi — 400 kcal/dienā;
• 6–11 gadi — 600 kcal/dienā:
• vecākiem par 12 gadiem - 800 kcal/dienā.

Zondbarošana (caur nazogastrālo zondi, jejunostomiju vai gastrostomu) tiek izmantota, ja diētas terapija ir neefektīva 3 mēnešus (pieaugušajiem 6 mēnešus) vai ja ķermeņa masas deficīts ir >15% bērniem un 20% pieaugušajiem (optimālas enzīmu aizstājterapijas fonā un visa iespējamā psiholoģiskā stresa novēršana). Tikai smagos gadījumos ir nepieciešams pāriet uz daļēju vai pilnīgu parenterālu barošanu.

Mukolītiska terapija cistiskās fibrozes ārstēšanai

Parādoties bronhu obstrukcijas simptomiem, papildus kineziterapei tiek nozīmēti mukolītiskie līdzekļi un bronhodilatatori. Ir pamatota agrīna dornāzes alfa ievadīšana, kam piemīt izteikta mukolītiska un pretiekaisuma iedarbība un kas samazina iekaisuma marķieru (neitrofilo elastāzes, IL-8) koncentrāciju bronhoalveolārajā šķidrumā. Kā mukolītisku terapiju no bērna pirmajiem dzīves mēnešiem var izmantot 0,9% nātrija hlorīda šķīduma inhalācijas.

Mukolītiskie līdzekļi padara bronhu sekrētus mazāk viskozus un nodrošina efektīvu mukociliāru klīrensu, novēršot gļotu recekļu veidošanos un bronhiolu aizsprostojumu. Mukolītiskajiem līdzekļiem ir visizteiktākā ietekme uz elpceļu gļotādu un bronhu gļotu reoloģiskajām īpašībām, ja tos lieto inhalācijas ceļā.

Visefektīvākās zāles un dozēšanas režīmi

• Ambroksols jālieto iekšķīgi pa 1-2 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā 2-3 devās vai jāievada intravenozi pa 3-5 mg/kg ķermeņa masas dienā.
• Acetilcisteīnu lieto iekšķīgi pa 30 mg/kg ķermeņa masas dienā 2-3 devās vai ievada intravenozi ar ātrumu 30 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā 2-3 injekcijās, vai arī 20% šķīdumu ieelpo pa 2-5 ml 3-4 reizes dienā.
• Dornāzes alfa tiek ieelpota caur smidzinātāju pa 2,5 mg vienu reizi dienā.

Regulāri lietojot dornāzi alfa, samazinās hronisku infekcijas un iekaisuma procesu paasinājumu biežums un smagums bronhopulmonālajā sistēmā, kā arī samazinās plaušu audu piesārņojuma pakāpe ar S. aureus un P. aeruginosa. Bērniem līdz 5 gadu vecumam dornāze alfa ir efektīva tikai stingri ievērojot pareizu inhalācijas tehniku caur masku.

Mukolītisko līdzekļu lietošana jāapvieno ar zālēm un metodēm, kas paātrina bronhu gļotu un krēpu evakuāciju no elpošanas ceļiem. Lai atjaunotu un uzlabotu mukociliāro klīrensu un paātrinātu bronhu gļotu izvadīšanu, tiek izmantotas dažādas bronhu koka drenāžas un terapeitiskās vingrošanas metodes.

Antibakteriāla terapija

Nesen ieteicama antibakteriāla terapija cistiskās fibrozes ārstēšanai:

• sākt, kad parādās pirmās infekcijas un iekaisuma procesa saasināšanās pazīmes bronhopulmonālajā sistēmā;
• jāveic pietiekami ilgā laika periodā;
• izrakstīt profilaktiskos nolūkos.

Šī taktika ļauj mums novērst vai palēnināt hroniskas apakšējo elpceļu infekcijas attīstības ātrumu un plaušu audu izmaiņu progresēšanu.

Antibakteriālie līdzekļi cistiskās fibrozes ārstēšanai jāievada lielās vienreizējās un ikdienas devās, kas ir saistīts ar dažām slimības iezīmēm:

• Augsta sistēmiskā un nieru klīrensa un paātrinātas aknu metabolisma dēļ pretmikrobu zāļu koncentrācija cistiskās fibrozes pacientu asins serumā joprojām ir relatīvi zema;
• patogēnie mikroorganismi atrodas intrabronhiāli, kas kopā ar vairuma antimikrobiālo zāļu diezgan slikto spēju uzkrāties krēpās novērš aktīvās vielas baktericīdu koncentrāciju veidošanos infekcijas vietā;
• Arvien biežāk sastopami mikroorganismu celmi, kas ir rezistenti pret daudzām pretmikrobu zālēm (polirezistenta mikroflora).

Antimikrobiālā līdzekļa izvēle ir atkarīga no mikroorganismu veida, kas izolēti no cistiskās fibrozes pacienta krēpām, un to jutības pret antimikrobiāliem līdzekļiem, pacienta stāvokļa un komplikāciju klātbūtnes.

Antibakteriāla terapija, ja krēpās tiek atklāts S. aureus

S. aureus noteikšana krēpās ļauj apgalvot, ka šo infekcijas un iekaisuma procesa saasināšanos bronhopulmonālajā sistēmā izraisa šāda veida mikroorganisms. Pret S. aureus iedarbojošos pretmikrobu zāļu profilaktiskie kursi jāveic vismaz 1-2 reizes gadā. Dažreiz slimības gaita prasa ļoti biežus atkārtotus kursus ar īsiem intervāliem starp tiem. Diemžēl ne visi speciālisti atzīst pretmikrobu zāļu profilaktisko kursu lietderību cistiskās fibrozes gadījumā.

Vieglu paasinājumu profilaksei un ārstēšanai visefektīvākās ir šādas zāles un shēmas:

Azitromicīnu lieto iekšķīgi vienu reizi dienā 3-5 dienas ar ātrumu:

• bērniem, kas vecāki par 6 mēnešiem - 10 mg/kg bērna ķermeņa masas;
• bērni, kuru svars ir 15–25 kg — 200 mg;
• bērni, kuru svars ir 26–35 kg - 300 mg;
• bērni, kuru svars ir 36–45 kg - 400 mg;
• pieaugušajiem - 500 mg.

Amoksiciliju lieto iekšķīgi 3-5 dienas ar ātrumu:

• bērniem - 50-100 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā 3-4 devās;
• pieaugušajiem - 1,0 g 4 reizes dienā.

Klaritromicīnu lieto iekšķīgi 3-5 dienas ar ātrumu:

• bērniem, kuru svars ir <8 kg - 7,5 mg/kg bērna ķermeņa masas 2 reizes dienā;
• bērni vecumā no 1 līdz 2 gadiem - 62,5 mg 2 reizes dienā:
• bērniem vecumā no 3 līdz 6 gadiem - 125 mg,
• bērni vecumā no 7 līdz 9 gadiem - 187,5 mg 2 reizes dienā;
• bērni, kas vecāki par 10 gadiem - 250 mg 2 reizes dienā;
• pieaugušajiem - 500 mg 2 reizes dienā.

Klindamicīnu lieto iekšķīgi 3-5 dienas ar ātrumu:

• bērniem - 20-30 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā 3-4 devās;
• pieaugušajiem - 600 mg 4 reizes dienā.

Ko-trimoksazolu lieto iekšķīgi 2 reizes dienā 3-5 dienas ar ātrumu:

• bērni 6 nedēļas - 5 mēneši - 120 mg;
• bērni 6 mēneši - 5 gadi - 240 mg;
• bērni vecumā no 6 līdz 12 gadiem - 480 mg;
• pieaugušajiem - 960 mg.

Oksacilīnu lieto iekšķīgi 3-5 dienas ar ātrumu:

• bērniem - 100 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā 4 devās;
• pieaugušajiem - 2,0 g 3-4 reizes dienā.

Rifampicīnu lieto iekšķīgi 3-5 dienas ar ātrumu:

• bērniem - 10-20 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā 1-2 devās;
• pieaugušajiem - 0,6–1,2 g/dienā 2–4 devās.

Flukloksacilīns iekšķīgi 50–100 mg/kg/dienā 3–4 devās 3–5 dienas (bērniem); 1,0 g 4 reizes dienā 3–5 dienas (pieaugušajiem).

Fusidīnskābi lieto iekšķīgi 3-5 dienas ar ātrumu:

• bērniem - 40-60 mg/kg ķermeņa masas dienā 3 devās;
• pieaugušajiem - 0,75 g 3 reizes dienā.

Cefaklors tiek lietots iekšķīgi 3-5 dienas, 3 reizes dienā ar ātrumu:

• bērni līdz 1 gada vecumam - 125 mg;
• bērni vecumā no 1 līdz 7 gadiem - 250 mg;
• bērni, kas vecāki par 7 gadiem, un pieaugušie - 500 mg.

Cefiksīmu lieto iekšķīgi 3-5 dienas 1-2 devās ar ātrumu:

• bērniem vecumā no 6 mēnešiem līdz 1 gadam - 75 mg/dienā;
• bērniem vecumā no 1 līdz 4 gadiem - 100 mg dienā;
• bērni vecumā no 5 līdz 10 gadiem - 200 mg dienā;
• bērni vecumā no 11 līdz 12 gadiem - 300 mg dienā;
• pieaugušajiem - 400 mg/dienā.

Eritromicīnu lieto iekšķīgi 3-5 dienas ar ātrumu:

• bērniem - 30-50 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā, devu sadalot 2-4 devās;
• pieaugušajiem - 1,0 g 2 reizes dienā.

Hroniskas infekcijas un iekaisuma procesa smagas saasināšanās gadījumā bronhopulmonālajā sistēmā visefektīvākās ir šādas zāles un dozēšanas shēmas.

Vankomicīnu ievada intravenozi 14 dienas ar ātrumu:

• bērniem - 40 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā, kopējo devu sadalot 4 lietošanas reizēs;
• pieaugušajiem - 1,0 g 2-4 reizes dienā.

Cefazolīnu ievada intravenozi vai intramuskulāri 14 dienas ar ātrumu:

• bērniem - 50-100 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā, kopējo devu sadalot 3-4 lietošanas reizēs;
• pieaugušajiem - 4,0 g/dienā, kopējo devu sadalot 4 lietošanas reizēs.

Ceftriaksonu ievada intravenozi vai intramuskulāri 14 dienas ar ātrumu:

• bērniem - 50-80 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā, kopējo devu sadalot 3-4 lietošanas reizēs;
• pieaugušajiem - 4,0 g/dienā, kopējo devu sadalot 4 lietošanas reizēs.

Cefuroksīmu ievada intravenozi vai intramuskulāri 14 dienas ar ātrumu:

• bērniem - 30-100 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā, kopējo devu sadalot 3-4 lietošanas reizēs;
• pieaugušajiem - 750 mg 3-4 reizes dienā.

Flukloksacilīns intravenozi 100 mg/kg/dienā 3-4 devās 14 dienas (bērniem); 1,0-2,0 g 4 reizes dienā 14 dienas (pieaugušajiem).

Vankomicīnu ordinē gadījumos, kad infekcijas un iekaisuma procesa saasināšanos bronhopulmonālajā sistēmā izraisa pacienta inficēšanās ar meticilīnrezistentiem S. aureus celmiem.

Antibakteriāla terapija, ja krēpās tiek atklāts H. influenzae Antibakteriāla terapija ar pretmikrobu līdzekļiem, kas ir aktīvi pret H. influenzae, tiek nozīmēta H. influenzae izraisītu hronisku infekcijas un iekaisuma procesu saasināšanās profilaksei (akūtu elpceļu vīrusu infekciju gadījumā, šī mikroorganisma noteikšana krēpās) un ārstēšanai bronhopulmonālajā sistēmā . Standarta antibakteriālās terapijas kursa ilgums ir 14 dienas. Visbiežāk tiek nozīmēts azitromicīns, amoksicilīns, klaritromicīns, ko-trimoksazols, cefaklors, cefiksīms. Ja bronhopulmonālajā sistēmā infekcijas un iekaisuma procesa saasināšanās pazīmes saglabājas un H. influenzae tiek atklāts atkārtoti, jālieto pretmikrobu līdzekļu (ceftriaksona, cefuroksīma) intravenoza ievadīšana.

Antibakteriāla terapija, ja krēpās tiek atklāta H. aeruginosa. Indikācijas pretmikrobu līdzekļu izrakstīšanai, ja krēpās tiek atklāta H. aeruginosa:

• hroniska infekcijas un iekaisuma procesa saasināšanās bronhopulmonālajā sistēmā;
• hroniskas infekcijas attīstības novēršana (pacientiem bez saasinājuma pazīmēm, kad H. aeruginosa tiek izolēta pirmo reizi) un infekcijas un iekaisuma procesa progresēšana bronhopulmonālajā sistēmā (pacientiem ar hronisku apakšējo elpceļu kolonizāciju ar H. aeruginosa).

Paasinājuma gadījumā antibakteriālā terapija sākas ar antimikrobiālo zāļu intravenozu ievadīšanu slimnīcas apstākļos. Ar pozitīvu klīnisko dinamiku ārstēšanu var turpināt ambulatori. Antibakteriālās terapijas ilgums nedrīkst būt mazāks par 14 dienām.

Šīs zāles un lietošanas shēmas ir visefektīvākās H. aeruginosa izskaušanai.

Azlocilīnu ievada intravenozi, dienas devu sadalot 3-4 lietošanas reizēs, pamatojoties uz aprēķinu:

• bērniem - 300 mg/kg ķermeņa masas dienā;
• pieaugušajiem - 15 g/dienā.

Amikacīnu ievada intravenozi ar ātrumu:

• bērniem - 30-35 mg/kg bērna ķermeņa masas vienu reizi dienā;
• pieaugušajiem - 350-450 mg 2 reizes dienā.

Gentamicīns.

• To lieto intravenozu injekciju veidā, ievadot vienu reizi dienā ar ātrumu:
  • bērniem - 8-12 mg/kg bērna ķermeņa masas;
  • pieaugušajiem - 10 mg/kg pacienta ķermeņa masas.
• Inhalācijās, kas tiek veiktas 2 reizes dienā, ar ātrumu:
  • bērni līdz 5 gadu vecumam - 40 mg;
  • bērni vecumā no 5 līdz 10 gadiem - 80 mg;
  • bērni, kas vecāki par 10 gadiem, un pieaugušie - 160 mg.

Kolistīns.

• To lieto intravenozu injekciju veidā, kopējo devu sadalot 3 injekcijās, pamatojoties uz aprēķinu:
  • bērniem - 50 000 SV/kg bērna ķermeņa masas dienā;
  • pieaugušajiem - 2 000 000 SV.
• Inhalācijās, kas tiek veiktas 2 reizes dienā, ar ātrumu:
  • zīdaiņi - 500 000 SV;
  • bērni vecumā no 1 līdz 10 gadiem - 1 000 000 SV;
  • bērni, kas vecāki par 10 gadiem, un pieaugušie - 2 000 000 SV katram.

Meropenēmu ievada intravenozi, kopējo devu sadalot 3 lietošanas reizēs, pamatojoties uz aprēķinu:

• bērniem - 60–120 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā;
• pieaugušajiem - 3-6 g/dienā.

Piperacilīnu ievada intravenozi, kopējo devu sadalot 3 injekcijās, pamatojoties uz aprēķinu:

• bērniem - 200-300 mg/kg ķermeņa masas dienā;
• pieaugušajiem - 12,0-16,0 g/dienā.

Piperacilīnu ar tazobaktamu ievada intravenozi, kopējo devu sadalot 3 injekcijās, pamatojoties uz aprēķinu:

• bērniem - 90 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā;
• pieaugušajiem - 2,25–4,5 g/dienā.

Tobramicīns.

• To lieto intravenozu injekciju veidā, ievadot vienu reizi dienā ar ātrumu:
  • bērniem - 8,0-12,0 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā;
  • pieaugušajiem - 10 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā.
• Inhalācijās, kas tiek veiktas 2 reizes dienā, ar ātrumu:
  • bērniem līdz 5 gadu vecumam - 40 mg,
  • bērni vecumā no 5 līdz 10 gadiem - 80 mg:
  • bērni, kas vecāki par 10 gadiem, un pieaugušie - 160 mg.

Cefepīmu ievada intravenozi, kopējo devu sadalot 3 lietošanas reizēs, pamatojoties uz aprēķinu:

• bērniem - 150 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā;
• pieaugušajiem - 6,0 g/dienā.

Ceftazidīms.

• o To lieto intravenozu injekciju veidā, kopējo devu sadalot 2 injekcijās, pamatojoties uz aprēķinu:
  • bērniem - 150-300 mg/kg bērna ķermeņa masas;
  • pieaugušajiem - 6-9 g/dienā.
• Ieelpošana pa 1,0–2,0 g 2 reizes dienā.

Ciprofloksacīns.

• Lietojiet iekšķīgi, dalot dienas devu divās devās, pamatojoties uz aprēķinu:
  • bērniem - 15-40 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā;
  • pieaugušajiem - 1,5–2,0 g/dienā.
• To ievada intravenozi, kopējo devu sadalot 2 injekcijās, pamatojoties uz aprēķinu:
  • bērniem - 10 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā;
  • pieaugušajiem - 400 mg/dienā.

Vienlaikus tiek nozīmēti 2-3 pretmikrobu līdzekļi no dažādām grupām, kas novērš H. aeruginosa rezistences attīstību un palīdz sasniegt maksimālu klīnisko efektu. Visbiežāk tiek izmantotas aminoglikozīdu kombinācijas ar 3.-4. paaudzes cefalosporīniem. Ieteicams periodiski mainīt pret Pseudomonas aeruginosa efektīvo antibiotiku kombinācijas. Jāatceras, ka mikroorganisma jutības pret antibiotikām laboratoriskā noteikšana ne vienmēr pilnībā sakrīt ar klīnisko reakciju uz terapiju.

Vēlams noteikt aminoglikozīdu koncentrāciju asinīs 48 stundas pēc pirmās ievadīšanas. Lietojot lielas aminoglikozīdu devas, šis pētījums jāatkārto 1-2 reizes nedēļā. Īpaša interese par aminoglikozīdu klases pretmikrobu līdzekļiem ir saistīta arī ar to, ka tie spēj atjaunot bojātā proteīna funkciju dažās cistiskās fibrozes transmembrānas vadītspējas regulatora gēna mutācijās.

Vēl nesen pretmikrobu līdzekļi aerosolu veidā tika lietoti tikai kā papildinājums galvenajai enterālajai un parenterālajai antibakteriālajai terapijai. Jāatzīmē, ka šī zāļu ievadīšanas metode faktiski ir alternatīva sistēmiskajai, jo tā ļauj ātri radīt nepieciešamo pretmikrobu līdzekļa koncentrāciju infekcijas procesa fokusā, kā arī samazināt zāļu toksiskās sistēmiskās iedarbības risku. Tajā pašā laikā eksperimentālie dati liecina, ka tikai 6–10% no izmantotās antibiotikas sasniedz plaušu distālās daļas, tāpēc antibiotiku devu palielināšana inhalācijām ir ne tikai droša pacientam, bet arī ieteicama, lai sasniegtu maksimālu terapeitisko efektu. Antibiotiku inhalācijai jāizmanto strūklas smidzinātāji, kā arī īpašas zāles un to zāļu formas (Tobi, Bramitob).

Profilaktiski antibakteriālās terapijas kursi hroniskas apakšējo elpceļu kolonizācijas gadījumā ar H. aeruginosa palielina pacientu dzīves ilgumu. Tajā pašā laikā profilaktisku antibakteriālās terapijas kursu veikšanai praktiski nav ietekmes uz mikroorganismu celmu rezistenci, bet tikai ar savlaicīgu lietoto zāļu maiņu. Diemžēl šādu kursu izmaksas ir diezgan augstas, tāpēc indikācija to ieviešanai ir pakāpeniska FVD pasliktināšanās.

Antibakteriālā terapija tiek plaši izmantota ambulatoros apstākļos (mājās), pateicoties šīs taktikas ievērojamajām priekšrocībām:

• krusteniskās infekcijas un superinfekcijas attīstības riska neesamība;
• psihoemocionālo problēmu novēršana, ko izraisa uzturēšanās medicīnas iestādē;
• ekonomiskā iespējamība.

Lai novērtētu antibakteriālās terapijas kursa veikšanas iespēju mājās, jāņem vērā:

• bērna stāvoklis;
• ģimenes dzīvesvieta un apstākļi;
• iespēja pastāvīgi konsultēties ar pacientu pie speciālistiem; ģimenes iespēja nodrošināt pienācīgu aprūpi pacientam;
• bērna vecāku komunikācijas prasmju un izglītības līmenis. Antibakteriālās terapijas profilaktisko kursu veikšanas pamatprincipi hroniskas apakšējo elpceļu kolonizācijas ar H. aeruginosa gadījumā;
• Ik pēc 3 mēnešiem jāveic 2 nedēļu ilgs antibakteriālās terapijas kurss, izmantojot pretmikrobu zāļu intravenozu ievadīšanas veidu;
• ir nepieciešams lietot 2-3 pretmikrobu līdzekļus kombinācijā, ņemot vērā mikrofloras jutīgumu;
• Nepārtraukta pretmikrobu zāļu lietošana inhalācijās.

Biežas bronhopulmonālās sistēmas infekcijas un iekaisuma procesa saasināšanās gadījumā antibakteriālās terapijas kursu ilgums jāpalielina līdz 3 nedēļām, lietojot intravenozu ievadīšanas veidu, un (vai) jāsamazina intervāli starp kursiem, un (vai) starp kursiem jālieto iekšķīgi ciprofloksacīns.

H. aeruginosa kultūras gadījumā no krēpām:

• Pirmajā sēšanas reizē 3 nedēļas jāveic inhalācijas ar kolistīnu pa 1 000 000 SV 2 reizes dienā kopā ar iekšķīgu ciprofloksacīna lietošanu ar ātrumu 25–50 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā, kopējo devu sadalot 2 devās;
• atkārtoti sējot, 3 nedēļas jāveic inhalācijas ar kolistīnu pa 2 000 000 SV 2 reizes dienā kopā ar iekšķīgu ciprofloksacīna lietošanu ar ātrumu 25–50 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā, kopējo devu sadalot 2 devās;
• vairāk nekā 3 reizes 6 mēnešu laikā, inhalācijas ar kolistīnu jāveic 12 nedēļas pa 2 000 000 SV 2 reizes dienā kopā ar iekšķīgu ciprofloksacīna lietošanu ar ātrumu 25–50 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā, kopējo devu sadalot 2 devās.

Ja pēc negatīviem bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātiem vairākus mēnešus krēpās tiek atklāts H. aeruginosa, pacientiem, kuri iepriekš ir veikuši antibakteriālas terapijas kursus, lietojot zāles intravenozi, jāveic inhalācijas ar kolistīnu pa 2 000 000 SV 2 reizes dienā 12 nedēļas kopā ar perorālu ciprofloksacīna lietošanu ar ātrumu 25-50 mg / kg pacienta ķermeņa masas dienā, kopējo devu sadalot 2 devās.

Antibakteriāla terapija, ja krēpās tiek atklāta B. cepacia

Pacienti, kuriem krēpās konstatēta B. cepacia, jāizolē no citiem pacientiem ar cistisko fibrozi, jo nav iespējams paredzēt smagu un strauju B. cepacia infekcijas attīstību šī patogēna rezistences dēļ pret lielāko daļu pretmikrobu zāļu.

Vieglas saasināšanās gadījumā visefektīvākās ir šādas zāles un shēmas:

Doksiciklīns bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, un pieaugušajiem jālieto iekšķīgi pa 100-200 mg vienu reizi dienā 14 dienas.

Ko-trimoksazolu lieto iekšķīgi 2 reizes dienā 14 dienas ar ātrumu:

• bērniem no 6 nedēļām līdz 5 mēnešiem - 120 mg; bērniem no 6 mēnešiem līdz 5 gadiem - 240 mg;
• bērni vecumā no 6 līdz 12 gadiem - 480 mg;
• pieaugušajiem - 960 mg.

Hloramfenikolu iekšķīgi lieto pa 25 mg/kg pacienta ķermeņa masas 4 reizes dienā 14 dienas.

Ceftazidīmu lieto inhalāciju veidā pa 1,0-2,0 g 2 reizes dienā 14 dienas.

B. cepacia izraisīta bronhopulmonālās sistēmas infekcijas un iekaisuma procesa smagas saasināšanās gadījumā nepieciešams lietot 2 vai 3 pretmikrobu līdzekļus kombinācijā (fluorhinolonus, 3.-4. paaudzes cefalosporīnus, karbapenēmus, hloramfenikolu).

Ceftazidīmu ar ciprofloksacīnu ievada intravenozi 14 dienas, dienas devu sadalot 2 lietošanas reizēs, pamatojoties uz aprēķinu:

• bērniem - 150–300 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā ceftazidīma un 10 mg/kg ciprofloksacīna dienā;
• pieaugušajiem — 6–9 g ceftazidīma dienā un 400 mg ciprofloksacīna dienā.

Meropenēmu ievada intravenozi 14 dienas, kopējo devu sadalot 3 lietošanas reizēs, pamatojoties uz aprēķinu:

• bērniem - 60–120 mg/kg bērna ķermeņa masas dienā;
• pieaugušajiem - 3-6 g/dienā.

Hloramfenikolu iekšķīgi lieto pa 25 mg/kg pacienta ķermeņa masas 4 reizes dienā 14 dienas.

Citu mikroorganismu izraisīta paasinājuma gadījumā antibakteriālo zāļu kombinācija un režīms tiek izvēlēts, pamatojoties uz antibiotikogrammas datiem, vai arī tiek izrakstītas zāles, kas tradicionāli ir efektīvas šīm infekcijas formām.

Pretiekaisuma terapija

Antibakteriāla terapija hroniskas apakšējo elpceļu kolonizācijas gadījumā ar P. aeruginosa noved tikai pie klīniskā stāvokļa uzlabošanās un mikrobiālā piesārņojuma pakāpes samazināšanās, bet nenomāc pacienta organisma pārmērīgo imūnreakciju, kas novērš infekcijas izskaušanu.

Sistēmisku glikokortikoīdu ilgstoša lietošana nelielās devās palīdz ne tikai stabilizēt pacienta stāvokli, bet arī uzlabot funkcionālos un klīniskos rādītājus. Visbiežāk prednizolons tiek nozīmēts balstterapijai 0,3–0,5 mg/kg pacienta ķermeņa masas dienā. Tas jālieto iekšķīgi katru otro dienu (pastāvīgi). Lietojot glikokortikoīdu inhalējamās formas, blakusparādības attīstās lēnāk un mazākā daudzumā.

Nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL) ir diezgan izteikta pretiekaisuma iedarbība, taču, ilgstoši lietojot tos, bieži rodas nopietnas komplikācijas. Tiek apspriesta iespēja ilgstoši lietot NPL, kas selektīvi inhibē ciklooksigenāzi-2 cistiskās fibrozes gadījumā, taču to pretiekaisuma aktivitāte ir zemāka nekā agrākajiem analogiem.

Makrolīdiem piemīt ne tikai pretmikrobu, bet arī pretiekaisuma un imūnmodulējoša iedarbība. Ilgstoši lietojot šīs zāles, hroniska infekcijas un iekaisuma procesa progresēšana bronhopulmonālajā sistēmā cistiskās fibrozes gadījumā palēninās. Šīs zāles jālieto kā papildinājums pamata terapijai:

• hroniskas apakšējo elpceļu kolonizācijas gadījumā ar H. aeruginosa;
• ar zemām FVD vērtībām.

Visefektīvākās ir šādas zāles un to lietošanas shēmas:

• Azitromicīnu lieto iekšķīgi pa 250 mg dienā 2 reizes nedēļā 6 mēnešus vai ilgāk.
• Klaritromicīnu lieto iekšķīgi pa 250 mg dienā katru otro dienu 6 mēnešus vai ilgāk.

Aizstājterapija aizkuņģa dziedzera eksokrīnās nepietiekamības ārstēšanai

Visiem jaundzimušajiem ar cistisko fibrozi, kuriem ir zarnu sindroma klīniskās izpausmes (49%) vai zema elastāzes-1 koncentrācija fekālijās, jāievada aizstājterapija ar mikrosfēras pankreatiskajiem enzīmiem. Aizvietošanas terapijas laikā ir jāuzrauga:

• koprogrammas indikatori; izkārnījumu biežums un raksturs;
• pacienta ikmēneša svara pieaugums un augšanas dinamika.

Lai atjaunotu atbilstošu tauku asimilāciju, jālieto augsti efektīvi aizkuņģa dziedzera enzīmi. Vairumā gadījumu šī metode ļauj kompensēt steatoreju un samazināt ķermeņa masas deficītu, neizmantojot specializētus bioloģiski aktīvus uztura bagātinātājus.

Viens no svarīgākajiem ārstēšanas atbilstības un pacienta stāvokļa kompensācijas rādītājiem ir svara pieauguma (bērniem) un ĶMI (pieaugušajiem) dinamika. Svara deficīts attīstās šādu iemeslu dēļ:

• tauku un olbaltumvielu gremošanas un absorbcijas traucējumi, ko izraisa aizkuņģa dziedzera eksokrīnās funkcijas nepietiekamība;
• nepietiekams pārtikas patēriņš, kad pacienti jūtas slikti;
• relatīvi augsts enerģijas izmantošanas līmenis, kas saistīts ar palielinātu slodzi uz elpošanas orgāniem;
• hronisks infekcijas un iekaisuma process plaušās ar biežiem paasinājumiem.

Kad ķermeņa masas deficīts tiek novērsts, slimības prognoze kopumā ievērojami uzlabojas. Pacienti kļūst aktīvāki, viņiem rodas vēlme vingrot, uzlabojas apetīte.

Malabsorbcijas sindroma gadījumā pacientiem ar cistisko fibrozi jānozīmē mūsdienīgi aizkuņģa dziedzera enzīmu preparāti. Mūsdienīgi enzīmu aizstājterapijas preparāti, ko plaši izmanto medicīnas praksē, ir aizkuņģa dziedzera enzīmus saturošas mikrogranulas vai minisfēras [preparāta deva parasti tiek izteikta lipāzes aktivitātē - darbības vienībās (AU)], kas ir apvalkotas un ievietotas želatīna kapsulās. Šādas zāļu formas šķīst tikai divpadsmitpirkstu zarnas sārmainā vidē, nesadaloties kuņģa skābajā vidē, kas nodrošina preparāta maksimālu efektivitāti.

Enzīmi jālieto ēdienreižu laikā divos iespējamos veidos:

• visa zāļu deva tiek lietota tieši pirms ēšanas;
• Kopējā deva ir iepriekš sadalīta divās daļās - viena daļa tiek lietota pirms ēdienreizēm, otra - starp pirmo un otro kursu.

Aizkuņģa dziedzera enzīmus nedrīkst lietot pēc ēdienreizēm. Kapsulas ar mazām, apvalkotām mikrogranulām vai minisfērām var atvērt un to saturu lietot vienlaikus ar nelielu daudzumu ēdiena, un, ja pacients ar cistisko fibrozi jau ir pietiekami vecs, tās var norīt veselas, neatverot. Enzīmu preparātu deva eksokrīnas aizkuņģa dziedzera nepietiekamības aizstājterapijai jāizvēlas individuāli. Izvēloties aizkuņģa dziedzera enzīmu mikrosfēru devu cistiskās fibrozes gadījumā, ieteicams ievērot šādus ieteikumus:

• zīdaiņiem jālieto aptuveni 4000 SV uz 100–150 ml piena;
• bērniem, kas vecāki par vienu gadu:
• 2000–6000 U/kg bērna ķermeņa masas dienā;
• 500–1000 U/kg no bērna ķermeņa masas pirms (vai galvenās ēdienreizes laikā);
• 250–500 V/kg bērna ķermeņa masas pirms (vai papildu ēdienreižu laikā).

Paaugstināts kuņģa vai aizkuņģa dziedzera sulas skābums var izraisīt klīniskā efekta neesamību, lietojot fermentu aizstājterapiju (zāļu devas, kas lietotas ēdienreižu laikā, pārsniedz 3000 V/kg pacienta ķermeņa masas, ir neefektīvas). Šajā gadījumā mikrogranulu vai minisfēru apvalks nešķīst divpadsmitpirkstu zarnas un tievās zarnas skābajā vidē, un ferments nedarbojas. Šajā gadījumā ilgstoši jālieto zāles, kas kavē sālsskābes sekrēciju kuņģa gļotādā: histamīna H2 receptoru antagonisti _vai protonu sūkņa inhibitori.

Diemžēl mūsdienu medikamentozā terapija nevar pilnībā novērst aizkuņģa dziedzera nepietiekamības pazīmes cistiskās fibrozes gadījumā; ir nepiemēroti un pat bīstami pastāvīgi palielināt enzīmu devu, ja saglabājas tikai steatoreja. Ja enzīmu aizstājterapija ir neefektīva un ilgstoši saglabājas izteiktas malabsorbcijas sindroma klīniskās pazīmes, nepieciešama rūpīga papildu izmeklēšana.

Līdztekus aizkuņģa dziedzera enzīmu preparātiem nepieciešams pastāvīgi lietot taukos šķīstošos vitamīnus (A, D, E un K). Pacientiem ar cistisko fibrozi, kuri nelieto vitamīnus, bieži attīstās A hipovitaminoze. Zems E vitamīna līmenis plazmā ilgstoši var neizpausties klīniski. K vitamīns jānozīmē pacientiem, kad parādās aknu bojājuma pazīmes un ilgstoši lietojot pretmikrobu līdzekļus. Izvēloties taukos šķīstošo vitamīnu dienas devu pacientiem ar cistisko fibrozi, jāņem vērā, ka tai 2 vai vairāk reizes jāpārsniedz standarta vecuma deva.

Ieteicamā taukos šķīstošo vitamīnu dienas deva cilvēkiem ar cistisko fibrozi

Vitamīns	Vecums	Dienas deva
A	-	5000–10 000 U
D	-	400–800 U
E	0–6 mēneši 6–12 mēneši 1–4 gadi 4–10 gadi 10 gadi	25 mg 50 mg 100 mg 100–200 mg 200–400 mg
LĪDZ	0–1 gads Vairāk nekā gadu vecs	2–5 mg 5–10 mg

Gēnu terapija

Pētījumi par gēnu terapijas izmantošanu cistiskās fibrozes gadījumā turpinās. Jau ir izstrādāti vektori, kas satur neskartu cistiskās fibrozes transmembrānas vadītspējas regulatora gēnu. Diemžēl šo zāļu ievadīšanas pētījumos ir radušās no devas atkarīgas iekaisuma un imunoloģiskas blakusparādības. Var paiet vēl 5–10 gadi, pirms šīs slimības ārstēšanas metodes tiks praktiski pielietotas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]