Kā tiek ārstēta aplastiskā anēmija?

Iedzimtas aplastiskās anēmijas formu ārstēšana

Fankoni anēmija

• Kaulu smadzeņu transplantācija.

Tā ir izvēles metode Fankoni anēmijas ārstēšanā.

Kaulu smadzeņu transplantācija no HLA identiska brāļa vai māsas tiek veikta, izmantojot atvieglotu kondicionēšanu – torakoabdominālo apstarošanu 6 Gy devā un ciklofosfamīdu 20 mg/kg devā. Šī pieeja ļauj izārstēt aptuveni 70–75 % pacientu ar Fankoni anēmiju.

• Ja nav donora kaulu smadzeņu transplantācijai, tiek nozīmēta konservatīva ārstēšana - androgēni (steroīdu anaboliskie līdzekļi).

Steroīdu anaboliskie līdzekļi, ko lieto pacientiem ar Fankoni anēmiju

Zāļu nosaukums	Deva mg/kg/dienā	Ievadīšanas veids	Lietošanas biežums
Metandrostenolons (nerobols, dianabols)	0,2–0,4	Enterāli	Dienas
Retabolils (deka-durabolīns; nandrolons)	1–1,5	Intramuskulāri	1 reizi 7–14 dienu laikā
Fenobolīns (Durabolīns; Nerobolils)	0,25–0,4	Intramuskulāri	1 reizi 7-10 dienu laikā
Oksimetolons (dihidrotestosterons)	0,5–2	Enterāli	Dienas
Testosterona enantāts	4	Intramuskulāri	1 reizi 7 dienās
Testosterona propionāts (Oretons)	1-2	Sublingvāli	Dienas

Androgēnu terapija tiek veikta 3-6 mēnešus, pirmo 1,5-2 mēnešu laikā tiek ievadīta pilna zāļu deva, un pēc tam tās pāriet uz uzturošo devu, kas ir 1/2 no pilnas terapeitiskās devas. Hematoloģisko parametru uzlabošanās notiek 6-8 nedēļas pēc terapijas sākuma - palielinās retikulocītu un hemoglobīna skaits, un pēc tam leikocītu skaits. Trombocītu skaits ilgstoši nepalielinās.

Terapiju parasti uzsāk ar oksimetolonu devā 0,5–2 mg/kg/dienā iekšķīgi katru dienu. Reakcija uz terapiju tiek novērota 4–8 nedēļas pēc ārstēšanas sākuma. Aptuveni 50% pacientu novēro ievērojamu hematoloģisko parametru uzlabošanos. Reakcijai uz androgēnu terapiju ir prognostiska nozīme: pacientu, kuriem bija atbildes reakcija uz androgēniem, vidējā dzīvildze ir aptuveni 9 gadi, bet tiem, kuriem nebija atbildes reakcijas, – 2,5 gadi.

• Aizvietojošā hemotransfūzijas terapija.

Aizvietojošās terapijas indikācijas nosaka hematoloģiskie parametri:

• hemoglobīna līmenis < 80 g/l;
• absolūtais neitrofilo leikocītu skaits < 1,0 x 109 ^/ l;
• trombocītu skaits < 20 x 109 ^/ l.

Eritrocītu pārliešana un trombu suspensijas tiek uzsāktas tikai tad, kad indikatori sasniedz noteikto līmeni. Lai diagnosticētu iespējamu hemosiderozi, nepieciešams noteikt feritīna līmeni reizi 6 mēnešos, lai savlaicīgi nozīmētu desferāla terapiju.

• Hematopoētiskie augšanas faktori.

Tos var nozīmēt kā izmēģinājuma terapiju, ja tradicionālā ārstēšana ir neefektīva un nav pieejams saderīgs donors. Tiek apspriesta tādu augšanas faktoru kā G-CSF un GM-CSF lietošana. Ir konstatēts, ka eritropoetīna un G-CSF lietošana pacientiem ar Fankoni anēmiju palielina neitrofilu, trombocītu, eritrocītu un CD 34+ šūnu absolūto skaitu.

• Pēdējos gados ir ziņots par mēģinājumiem veikt gēnu terapiju pacientiem ar Fankoni anēmiju.

Aplastiskās anēmijas ārstēšana iedzimtas diskeratozes gadījumā

Tiek izmantota kaulu smadzeņu transplantācija (kondicionējošā shēma ir tāda pati kā iegūtas aplastiskas anēmijas gadījumā), taču vēlīna mirstība pēc KMT šajā grupā ir aptuveni 90%. Androgēnu terapija dažiem pacientiem ir efektīva.

Aplastiskās anēmijas ārstēšana Švahmana sindroma gadījumā

Aplastiskās anēmijas ārstēšana Švahmana sindromā nav izstrādāta. Enzīmu aizstājterapija tiek nozīmēta malabsorbcijas sindroma ārstēšanai. Antibakteriāla terapija ir obligāta, ja rodas infekcijas komplikācijas. Dažiem pacientiem nelielu prednizolona devu ievadīšana palīdz palielināt neitrofilu skaitu.

Blekfana-Diamonda anēmija (BDA)

• Kortikosteroīdu terapija ir galvenā ABD ārstēšanas metode; tieši ar kortikosteroīdiem terapija tiek uzsākta slimības sākumā. Prednizolonu ordinē 2 mg/kg/dienā 3 devās 4 nedēļu laikā; pēc tam pacientiem ar pozitīvu atbildes reakciju (Hb pieaugums līdz 100 g/l) dienas deva pakāpeniski jāsamazina, līdz tiek sasniegta minimālā uzturošā dienas deva (katru dienu vai katru otro dienu, lai saglabātu stabilu atbildes reakciju).

Reakcija uz prednizolona terapiju visbiežāk parādās 2 nedēļu laikā, bet var aizkavēties. Dažreiz ir nepieciešams palielināt sākuma devu. Ārstēšana jāpārtrauc gan pacientiem bez atbildes reakcijas, gan pacientiem ar augstu atbildes reakcijas slieksni, kad stabilas atbildes reakcijas uzturēšanai ilgstoši nepieciešama deva, kas pārsniedz 0,5 mg/kg/dienā. Bērniem ar ABD, kuriem ir atbildes reakcija, prednizolona lietošanas ilgumu ierobežo smagu steroīdu terapijas komplikāciju attīstība. Visiem pacientiem jāuzrauga fiziskā attīstība (augšana), un, ja ir aizkavēšanās, steroīdu terapija uz laiku jāpārtrauc un jāveic regulāras asins pārliešanas. Tas var atjaunot bērna augšanu. Jāatceras, ka visneaizsargātākie periodi šajā ziņā ir pirmais dzīves gads un pubertāte. Saskaņā ar literatūras datiem pacientu īpatsvars ar labu primāro atbildes reakciju ir aptuveni 70%, bet daži pacienti slimības gaitā kļūst refraktāri vai pārtrauc ārstēšanu augsta atbildes reakcijas sliekšņa un/vai smagu blakusparādību dēļ.

Indikatori, kas raksturo ārstēšanas reakciju bērniem ar Blekfana-Diamonda anēmiju

Reakcija uz terapiju	Paaugstināts retikulocītu skaits	Neatkarība no transfūzijas	Samazināta nepieciešamība pēc asins pārliešanas	Regulāra nepieciešamība pēc asins pārliešanas (reizi 3–6 nedēļās)
Pilns	+	+	-	-
Daļēja	+	-	+	-
Slikta daļēja	+	-	-	+
Nav atbildes	-	-	-	+

• Hemotransfūzijas terapija ir aizstājterapija un izplatīta alternatīva pacientiem ar steroīdu rezistenci vai pacientiem ar augstu atbildes reakcijas slieksni uz prednizolona terapiju.

Eritrocītu pārliešana tiek veikta ik pēc 4-5 nedēļām, zīdaiņiem ik pēc 2-3 nedēļām, lai uzturētu hemoglobīna līmeni, kas nodrošina optimālu bērna augšanu. Visnopietnākās asins pārliešanas terapijas komplikācijas ir hemosiderozes attīstība un vīrusu slimību pievienošana.

• Kaulu smadzeņu transplantācija. Tā ir svarīga terapeitiska alternatīva steroīdu rezistentiem pacientiem ar ABD, kuriem nepieciešama asins pārliešana, ja ir pieejams HLA saderīgs donors. Ir ziņojumi par veiksmīgu nabassaites asins šūnu transplantāciju no HLA saderīga brāļa vai māsas, kas, iespējams, norāda uz ABD pacientu brāļu un māsu nabassaites asiņu sasaldēšanas ieteicamību.
• Augstas devas metilprednizolona (HDMP) terapija ir vēl viena alternatīva pacientiem ar ABD.

Metilprednizolonu ieteicams ievadīt intravenozi 100 mg/kg dienā vai saskaņā ar šādu shēmu:

1.–3. dienā — 30 mg/kg/dienā; 4.–7. dienā — 20 mg/kg/dienā; 8.–14. dienā — 10 mg/kg/dienā; 15.–21. dienā — 5 mg/kg/dienā; 22.–28. dienā — 2 mg/kg/dienā. Ievada intravenozi, lēni, 20 ml 0,9% NaCl šķīduma.

No 29. dienas enterāli ievada 1 mg/kg/dienā 3 devās 3–6 mēnešus, līdz hemoglobīna līmenis pārsniedz 100 g/l. Terapijas uzraudzība ir obligāta:

1. Krūšu kaula punkcija - pirms kursa un 30. dienā.
2. Klīniskā asins analīze ar retikulocītiem reizi 5 dienās.
3. Augļa hemoglobīns - pirms kursa un 30. dienā.
4. Bioķīmija - (ALAT, ASAT, FMPA, cukurs, elektrolīti) reizi 7 dienās.
5. Urīna analīze 2 reizes nedēļā (glikozūrijas kontrolei).
6. EKG - pirms kursa, pēc tam reizi 14 dienās.
7. Asinsspiediens - katru dienu 45 dienas.

• Steroīdu rezistences gadījumā var nozīmēt androgēnus, 6-merkaptopurīnu, ciklofosfamīdu, ciklosporīnu A, ATG/ALG.

Iegūtas aplastiskās anēmijas ārstēšana

• Kaulu smadzeņu transplantācija (KSM)

Kaulu smadzeņu transplantācija no pilnībā histoloģiski saderīga donora tiek uzskatīta par izvēles ārstēšanas metodi nesen diagnosticētas smagas aplastiskas anēmijas gadījumā, un tā jāveic nekavējoties, jo šāda veida ārstēšana ir visefektīvākā bērniem.

Saskaņā ar literatūras datiem, ilgtermiņa izdzīvošanas rādītājs bērniem, kuriem agrīnā slimības stadijā veikta kaulu smadzeņu transplantācija no pilnībā HLA saderīga donora, ir 65–90 %. Visizplatītākais kaulu smadzeņu transplantācijas veids ir allogēna, kurā tiek izmantotas kaulu smadzenes no brāļiem un māsām, t. i., no pilniem brāļiem vai māsām, kuriem ir vislielākā antigēniskā tuvība recipientam. Ja kaulu smadzenes no brāļiem un māsām iegūt nav iespējams, cenšas izmantot kaulu smadzenes no citiem radiniekiem vai HLA saderīgiem, nesaistītiem donoriem. Diemžēl piemērotu donoru var atrast tikai 20–30 % pacientu. Ir iespējama nepilnīgi saderīgu cilmes šūnu transplantācija no donora nabassaites asinīm.

Kaulu smadzeņu transplantācijas veikšanai nepieciešama rūpīga sagatavošanās efektīvai imūnsupresijai. Sagatavošanās ("kondicionēšana") pirms kaulu smadzeņu transplantācijas ietver lielu ciklofosfamīda devu (200 mg/kg) ievadīšanu ar vai bez antitimocītu globulīna (ATG), kā arī frakcionētu visa ķermeņa apstarošanu. Iespējama allogēnas kaulu smadzeņu transplantācijas komplikācija ir "transplantāta pret saimnieka" reakcijas rašanās, kuras biežums ir 25%, izmantojot kaulu smadzenes no radiniekiem, un 50%, transplantējot kaulu smadzenes no nesaistītiem donoriem.

• Alternatīvas ārstēšanas metodes

Tie ietver imūnsupresīvas terapijas (anti-IgG/anti-IgG, ciklosporīna A, lielu metilprednizolona devu) un hematopoētisko augšanas faktoru ievadīšanu.

• Imūnsupresīvā terapija

1. Antilimfocītu (antitimocītu) globulīns (ALG).

To lieto aplastiskas anēmijas pacientu ārstēšanā, ja nav HLA saderīga donora. Tiek izmantots ALG, kas izolēts no krūšu kurvja kanāla limfocītiem, un ATG, kas izolēts no cilvēka aizkrūtes dziedzera šūnām. Mūsu valstī visizplatītākais medikaments ir "Antilimfolīns", ko iegūst, imunizējot trušus vai kazas ar cilvēka limfocītiem.

ALG ievada intravenozi caur centrālo katetru infūzijas veidā 12 stundu laikā, un to lieto devā 15 mg/kg/dienā 10 dienas vai 40 mg/kg/dienā 4 dienas. Pēdējā shēma ir vieglāk lietojama un izraisa mazāk smagu seruma slimību. Lai mazinātu alerģiskas reakcijas, kopā ar ALG tiek lietotas mērenas kortikosteroīdu devas.

Tiem, kuri reaģēja uz ārstēšanu, granulocītu skaits palielinās 1-2 mēnešu laikā, un atkarība no transfūzijas izzūd pēc 2-3 mēnešiem. Nepietiekama viena ALG terapijas kursa efektivitāte ir indikācija atkārtotiem kursiem, bet zāles tiek nozīmētas lielākā devā.

2. Ciklosporīns A (smilšu imūnsistēma).

Ciklisks polipeptīds, kas sastāv no 11 aminoskābēm; ko sintezē divi sēnīšu celmi.

Aplastiskās anēmijas ārstēšanai lietoto zāļu darbības mehānisms un galvenās blakusparādības

Narkotiku grupa	Darbības mehānisms	Galvenās blakusparādības
Antilimfocītu globulīns	Limfocitotoksiska iedarbība uz aktivētiem T-supresoriem. Imunostimulējoša iedarbība uz granulocitopoēzi (palielināta GM-CSF un IL-3 ražošana) Ietekme uz cilmes šūnām	Ķīmiskais flebīts, ievadot perifērajā vēnā. Alerģiskas reakcijas: anafilakse (pirmajās 1-3 dienās), seruma slimība (7-10 dienā pēc pirmās devas) CNS: drudzis, krampji Sirds un asinsvadu sistēma: hipertensija, sirds mazspēja, plaušu tūska Infekciozas (bakteriālas) komplikācijas Hematoloģiskas komplikācijas: hemolīze, DIC sindroms, neitropēnijas pasliktināšanās, trombocitopēnija
Kortikosteroīdi (prednizolons, metilprednizolons)	Imūnsupresīva iedarbība (T- un B-limfocītu satura samazināšanās, seruma imūnglobulīnu titra un specifisko antivielu titra samazināšanās). Samazināts cilmes šūnu skaits, kas iesaistītas eritropoēzē un granulocitopoēzē. Cilmes šūnu migrācijas kavēšana no kaulu smadzenēm asinsritē. Hemostatiska iedarbība	Endokrīnā sistēma: Itsenko-Kušinga sindroms Metabolisms: ogļhidrātu metabolisma traucējumi, svara pieaugums, osteoporoze. Kuņģa-zarnu trakts: kuņģa un zarnu čūlas CNS: garīgi traucējumi, paaugstināts acs iekšējais spiediens KKK: hipertensija Imūndeficīta sindroms
Anaboliskie steroīdi (androgēni)	Paaugstināta eritropoetīna ražošana nierēs. Ietekme uz cilmes šūnām G o - G 1 fāzē un to iekļūšanas mitotiskā fāzē stimulēšana, kas ir jutīga pret eritropoetīnu. Granulocitopoēzes stimulēšana, pastiprinot koloniju stimulējošā faktora veidošanos kaulu smadzeņu makrofāgos	Endokrīnā sistēma: virilizācija, kaulu augšanas plātnīšu priekšlaicīga slēgšanās, svara pieaugums. Kuņģa-zarnu trakts: hepatotoksicitāte ar iespējamu aknu audzēju attīstību, holestāze
Ciklosporīns A (sandimūns)	Nomāc šūnu reakciju attīstību un no T-limfocītu atkarīgu antivielu veidošanos. Šūnu līmenī tas bloķē šūnu cikla G0 un G1 limfocītus, nomāc limfokīnu (interleikīnu 1, 2, beta un γ-interferona) sekrēciju un ražošanu ar aktivētiem T-limfocītiem.	Nieru darbības traucējumi (paaugstināta urīnvielas un kreatinīna koncentrācija serumā). Kuņģa-zarnu trakta traucējumi: hepatotoksicitāte, apetītes zudums, slikta dūša, vemšana, caureja, pankreatīts. KKK: hipertensija. CNS: galvassāpes, parestēzija, krampji. Endokrīnā sistēma: atgriezeniska dismenoreja un amenoreja, hirsutisms. Alerģiskas reakcijas: anafilaktiskas un anafilaktoīdas reakcijas, izsitumi, nieze. Smaganu hipertrofija. Infekcijas komplikācijas

Zāles ir pieejamas divās formās: ampulas intravenozai ievadīšanai un iekšķīgai lietošanai. Zāles iekšķīgai lietošanai:

• Neoral iekšķīgi lietojams šķīdums - šķīdums, 100 mg/ml
• Neoral kapsulas vai Sandimmun kapsulas Nr. 10, 25, 50 un 100 mg kapsulā

Šķīdumu var sajaukt ar pienu vai apelsīnu sulu istabas temperatūrā.

Ciklosporīnu ordinē 5 mg/kg/dienā dienā visa ārstēšanas kursa laikā vai 8 mg/kg/dienā 1.–14. ārstēšanas dienā, pēc tam devu palielina līdz 15 mg/kg/dienā (2 devās) bērniem un 12 mg/kg/dienā (2 devās) pieaugušajiem. Terapeitiskās devas līmenis asinīs ir 200–400 ng/ml. Obligāta terapijas kontrole: asinsspiediens katru dienu, bioķīmija (ALAT, ASAT, FMPA, bilirubīns, cukurs, urīnviela, kreatinīns, holesterīns, elektrolīti) reizi 7 dienās. Ciklosporīna līmeni asins serumā nosaka ar radioimūnu metodi reizi nedēļā pirmajās divās ārstēšanas nedēļās, pēc tam reizi 2 nedēļās.

Ir svarīgi kontrolēt kreatinīna līmeni plazmā: ja kreatinīna līmenis palielinās par vairāk nekā 30% no normas, ciklosporīna deva jāsamazina par 2 mg/kg/dienā katru nedēļu, līdz kreatinīna līmenis normalizējas. Ja ciklosporīna līmenis ir > 500 ng/ml, terapija tiek pārtraukta. Pēc tam, kad līmenis ir samazinājies līdz 200 ng/ml vai mazāk, terapija tiek atsākta ar devu, kas ir par 20% mazāka nekā sākotnējā.

Ciklosporīna maksimālā iedarbība tiek novērota 3-6 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma.

3. Kortikosteroīdu terapija - lielas metilprednizolona (HDMP) devas.

Metilprednizolonu ievada intravenozi devā 20 mg/kg/dienā 3 dienas, pēc tam pakāpeniski samazinot devu 1 mēneša laikā.

Ciklosporīna mijiedarbība ar citām zālēm

Farmakokinētika

Samazina ciklosporīna līmeni serumā	Paaugstina ciklosporīna līmeni serumā
Karbamazepīns	Eritromicīns
Fenobarbitāls	Flukonazols
Rifampīns	Ketokonazols
Trimetotriēns (intravenozi)	Nifedipīns
Metoklopramīds (Raglans)	Imipenēma-celastīns
Fenitoīns	Metilprednizolons
	Prednizolons

Farmakoloģiskā mijiedarbība

• Aminoglikozīdi, amfotericīns B, NPL, trimetoprims - pastiprina nefrotoksicitāti
• Metilprednizolons - krampji
• Azatioprīns, kortikosteroīdi, ciklofosfamīds - pastiprina imūnsupresiju, palielina infekcijas risku un ļaundabīgo audzēju risku.

Metilprednizolonu var ievadīt enterāli vai intravenozi saskaņā ar šādu shēmu: 1.–9. diena: 1 mkg/kg/dienā 10.–11. diena: 0,66 mg/kg/dienā 12.–13. diena: 0,5 mg/kg/dienā 14.–16. diena: 0,33 mg/kg/dienā 17.–18. diena: 0,16 mg/kg/dienā 19. diena: 0,04 mg/kg/dienā 20. diena: 0,33 mg/kg/dienā 21. diena: netiek ievadīts 22. diena: 0,16 mg/kg/dienā 23. diena: netiek ievadīts 24. diena: 0,08 mg/kg/dienā 25. diena: pārtraukt (kurss pabeigts).

Papildus metilprednizolonam, īpaši ATG ievadīšanas dienās, tiek nozīmēta trombocītu koncentrāta pārliešana, lai nodrošinātu, ka trombocītu skaits pārsniedz 20 x 109 ^/ l. 4.

Lielas ciklofosfamīda devas.

Izrakstīts pacientiem ar smagu AA, kuriem nav histoloģiski saderīga donora. Visizplatītākā shēma ir šāda:

1.–3. dienā — 45 mg/kg/dienā intravenozi; 4.–9. dienā — 5 mg/kg/dienā intravenozi; 10.–20. dienā — 3,75 mg/kg/dienā intravenozi; 21.–27. dienā — 2,5 mg/kg/dienā intravenozi; 28.–31. dienā — 1,5 mg/kg/dienā intravenozi; 32. dienā — 5 mg/kg/dienā iekšķīgi; 33.–56. dienā — 10 mg/kg/dienā iekšķīgi; 57.–100. dienā — 7,5 mg/kg/dienā iekšķīgi.

• Hematopoētiskie augšanas faktori

Rekombinantie cilvēka hematopoētiskie augšanas faktori tiek izmantoti tikai pacientu ar aplastisku anēmiju kompleksā ārstēšanā, jo tie izraisa tikai pārejošu leikocītu skaita palielināšanos un neietekmē slimības dabisko gaitu, bet samazina infekcijas komplikāciju risku.

1. Granulocītu-makrofāgu koloniju stimulējošais faktors (GM-CSF).

Lietojot GM-CSF, palielinās neitrofilu, monocītu, eozinofilu līmenis un palielinās kaulu smadzeņu šūnu skaits. Ievērojama ārstēšanas ietekme parādās pēc 2 nedēļām, parasti ārstēšana ir ilgāka. Efekts ir labāks pacientiem ar sākotnēji augstu neitrofilu līmeni. To ordinē 5 mcg/kg/dienā devā, sākot no pirmās imūnsupresīvās terapijas dienas.

2. Granulocītu koloniju stimulējošais faktors (G-CSF).

Lietojot, neitrofilu skaits palielinās, ārstēšanas efekts ir manāms pēc 2 nedēļām. Bērni ar sākotnēji zemu neitrofilu līmeni sliktāk reaģē uz ārstēšanu. Deva ir 5 mcg/kg/dienā.

3. Interleikīns 3 (IL-3).

Kopš 1990. gada ir ziņots par IL-3 efektivitāti pacientiem ar aplastisko anēmiju. Ņemot vērā, ka IL-3 ietekmē pluripotentās šūnas, izrakstot zāles, tika sagaidīts tā lietošanas bi- vai trilineārs efekts. Tomēr hematoloģiskā iedarbība aprobežojās ar mieloīdo komponentu, un IL-3 neitropēnijas korekcijā bija mazāk efektīvs nekā GM-CSF un G-CSF. Zālēm ir izteikta toksicitāte, visbiežāk sastopamās blakusparādības ir drudzis, asiņošana un galvassāpes. Pašlaik ir izdarīts secinājums par IL-3 zemo terapeitisko vērtību.

4. Citi hematopoētiskie augšanas faktori.

Literatūrā ir ziņojumi par interleikīna 1 (IL-1) lietošanu, taču ir pierādīta zāļu augsta toksicitāte un nepietiekama hematoloģiskā iedarbība. Eritropoetīnu parasti ievada kombinācijā ar G-CSF, atbildes reakcija uz ārstēšanu tiek konstatēta pēc 10 dienām vai ilgāk. Trombopoetīna (megakariocītu augšanas faktora) klīniskie pētījumi ir ļoti agrīnā stadijā un neietver pacientus ar aplastisko anēmiju.

Kombinēta imūnsupresīvās terapijas un augšanas faktoru lietošana novērš agrīnu mirstību no infekcijām agranulocitozes gadījumā. Neitrofilu līmeņa paaugstināšana jau augšanas faktoru terapijas kursa sākumā ļauj pietiekami ilgi pagarināt pacientu izdzīvošanu līdz kaulu smadzeņu atjaunošanai ar imūnsupresīvu zāļu palīdzību (vai līdz kaulu smadzeņu transplantācijai).

Pašlaik vislabākie rezultāti ir iegūti, kombinēti lietojot ATG, ciklosporīnu A un G-CSF. Kombinētās imūnsupresīvās terapijas tūlītējie rezultāti neatšķiras no kaulu smadzeņu transplantācijas rezultātiem, taču ir atzīmēts, ka pēc veiksmīgas imūnsupresijas ir augsts gan aplāzijas recidīva risks, gan vēlu klonālu anomāliju - mielodisplastiskā sindroma un akūtas mieloleikozes - attīstības risks (līdz pat 32%).

Hematopoētiskie augšanas faktori

Faktora nosaukums	Darbības mehānisms	Izlaiduma veidlapa	Ražotājs	Galvenās blakusparādības
Granocīts (lenograstims)	G-CSF	Flakons ar 33,6 miljoniem SV (263 mkg)	Rona-Pulenka-Rorēra, Francija	Kuņģa-zarnu trakta anafilakse: anoreksija, slikta dūša, vemšana, caureja.
Neupogen (filgrastims)	G-CSF	Flakons vai šļirces caurulīte ar 30 miljoniem SV (300 mkg) un 48 miljoniem VD (480 mkg)	Hofmans Larošs, Šveice	KKS: arteriāla hipotensija, sirds aritmija, sirds mazspēja, perikardīts. CNS: drudzis, cerebrovaskulārs insults, apjukums, krampji, paaugstināts intrakraniālais spiediens.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Flakons ar 150, 300, 400 mkg aktīvās vielas	Šeringa-Plū, ASV	Reakcijas injekcijas vietā (subkutānas ievadīšanas gadījumā). Parenhimatozo orgānu palielināšanās, tūska (lietojot lielas GM-CSF devas)

• Androgēni

Tos nelieto atsevišķi, bet tie ir daļēji efektīvi, ja tos lieto kopā ar ALG.

• Simptomātiska terapija

Ietver hemokomponentu (aizstājējterapijas), antibakteriālās terapijas, simptomātiskas hemostatiskās terapijas un desferālas izrakstīšanu pacientiem ar aplastisko anēmiju.

• Hemokomponentu terapija

To lieto anēmisku un hemorāģisku sindromu ārstēšanai. Tiek izmantoti mazgāti (EMOLT) vai atkausēti eritrocīti, trombokoncentrāts un svaigi saldēta plazma.

Pašlaik hemoterapija pacientiem ar aplastisko anēmiju balstās uz šādiem principiem:

• atteikšanās izmantot uzkrātās asinis;
• stingri diferencētas indikācijas asins komponentu lietošanai;
• efektīvu asins komponentu devu lietošana;
• donora un recipienta asiņu imunoloģiskās saderības maksimāla ievērošana;
• tādu komponentu izmantošana, kas galvenokārt iegūti no donoriem, kuri ir pacienta radinieki;
• atbilstība noteikumam “viens donors – viens saņēmējs”.

Anēmijas sindroma ārstēšanai izmanto mazgātas vai atkausētas sarkanās asins šūnas. Tām raksturīgs zems leikocītu, plazmas olbaltumvielu antigēnu, antivielu, nātrija citrāta un trombocītu saturs, kas ievērojami samazina pēctransfūzijas komplikāciju risku. To ievadīšanas biežums ir atkarīgs no pacienta stāvokļa un anēmijas smaguma pakāpes. Lai atvieglotu smagu anēmisku sindromu (hemoglobīns zem 60 g/l, sarkanās asins šūnas mazākas par 2,0 x 1012 ^/ l), mazgātas vai atkausētas sarkanās asins šūnas tiek pārlietas ar ātrumu 10 ml/kg ķermeņa masas dienā. Pēc tam, uzlabojoties sarkano asins šūnu skaitam, pārliešanas tiek veiktas divas reizes nedēļā, lai uzturētu hemoglobīna līmeni asinīs vismaz 90 g/l, kas ir pietiekams, lai novērstu audu hipoksiju.

Trombocītu koncentrāta transfūzijas ir indicētas šādos gadījumos:

• trombocītu skaits < 5,0 x ¹⁰⁹ /l, neatkarīgi no asiņošanas esamības vai neesamības;
• trombocītu skaits 5–10 x 10 ⁹ /l pat ar minimālu asiņošanu un/vai hipertermiju 38 ^o C vai vairāk;
• trombocītu skaits 20 x ¹⁰⁹, l ar spontānu asiņošanu;
• trombocītu skaits < 30 x 10 ⁹ /l ar izteiktām asiņošanas pazīmēm (asiņošana no mutes, deguna, dzimumorgānu gļotādām; lokālas viscerālas - kuņģa-zarnu trakta, uroģenitālās sistēmas un smadzeņu asiņošanas);
• trombocītu skaits bērniem pirms punkcijām (krūšu kaula, jostas daļas un citām), lielu venozo stumbru kateterizācijas un citām traumatiskām procedūrām 20–50 x ^{109 /l vai mazāk;}
• strauja trombocītu skaita samazināšanās par vairāk nekā 50 x 109 ^/ l 24 stundu laikā vai 2,5 x ¹⁰⁹ /l 1 stundas laikā neatkarīgi no asiņošanas esamības vai neesamības.

Transfūzijām uz katriem 10 kg ķermeņa masas vai 4 devām uz 1 m2 bērna ķermeņa virsmas izmanto 1 trombocītu koncentrāta devu 0,5–0,7 x 109 ^šūnas, kas iegūtas no 500 ml konservētu asiņu ^.

Veicot trombocītu koncentrātu pārliešanu, ir svarīgi uzraudzīt terapeitisko efektivitāti: hemorāģiskā sindroma atvieglošanu, trombocītu skaita noteikšanu perifērajās asinīs.

Galvenās indikācijas svaigi saldētas plazmas pārliešanai pacientiem ar aplastisko anēmiju ir hemorāģiskas komplikācijas, ko izraisa asinsreces faktoru deficīts, kas novērots DIC sindroma un aknu darbības traucējumu gadījumos.

• Antibakteriāla terapija

To izraksta, lai atvieglotu jaunas infekcijas komplikācijas. Infekcijas risks ievērojami palielinās, ja neitrofilo leikocītu skaits ir zem 0,5 x 109 ^/ l, un tas ir tieši atkarīgs no neitropēnijas ilguma. Smagas neitropēnijas gadījumā infekcijas pazīmes var būt neskaidras, tāpēc šādiem pacientiem var izrakstīt profilaktiskas antibiotikas. Absolūtas indikācijas antibakteriālai terapijai pacientam ar aplastisko anēmiju un neitropēniju 0,5 x 109 ^/ l ir drudža attīstība līdz 38 ^° C, kas jāuzskata par infekcijas izpausmi. Fiziskās apskates laikā jācenšas noteikt infekcijas avotu, īpašu uzmanību pievēršot venozā katetra ievietošanas vietai, deguna blakusdobumiem, mutes dobumam un anorektālajai zonai. Pirms ārstēšanas uzsākšanas obligāti jāveic asins uzsējums no perifērās vēnas (no divām dažādām vietām), urīns, fekālijas, krēpas, uztriepe no rīkles un deguna, kā arī materiāla uzsējums no iespējamiem infekcijas perēkļiem; tiek veikta krūškurvja rentgenogrāfija. Empīriska antibiotiku terapija sākas tūlīt pēc materiāla savākšanas uzsēšanai. Ja infekcijas avotu nevar noteikt, tiek nozīmētas plaša spektra antibiotikas, kas ir efektīvas pret gramnegatīviem stieņiem un grampozitīviem kokiem. Kombinēta terapija tiek nozīmēta ar trešās paaudzes aminoglikozīdiem: amikacīnu, tobramicīnu, sisomicīnu, netilmicīnu un trešās paaudzes cefalosporīniem cefotaksīmu (klaforānu), ceftriaksonu (rocefīnu), ceftazidīmu (fortaz, tazidīmu, tazicefu), ceftizoksīmu (cefisoksu, epocilīnu) u.c. vai ureidopenicilinamīnu: azlocilīnu, mezlocilīnu, piperacilīnu, iespējama monoterapija ar trešās paaudzes cefalosporīniem vai karbapenēmiem: tienam, imipenēmu, meropinēmu. Pēc kultivēšanas rezultātu saņemšanas vai ja ārstēšana ir neefektīva, var būt nepieciešams mainīt antibiotiku terapijas režīmu. Ja drudzis ilgst vairāk nekā 72 stundas, tiek nozīmēti pretsēnīšu līdzekļi (amfotrecīns B 0,5–1 mg/kg/dienā). Pēc infekcijas apturēšanas antibiotiku terapija tiek turpināta, līdz neitrofilo leikocītu skaits pārsniedz 0,5x10 ⁹ /l.

Lai novērstu infekciju pacientiem ar aplastisku anēmiju ar neitropēniju, pacients jānovieto atsevišķā telpā, jākvarcē telpa, katru dienu jāmaina veļa, jāizskalo kakls un jāveic selektīva zarnu dekontaminācija.

• Simptomātiska hemostatiska terapija

Ietver adroksona, dicinona, epsilon-aminokapronskābes ievadīšanu vecumam atbilstošās devās; lokālu hemostatisku līdzekļu (hemostatiskā sūkļa, trombīna) lietošanu.

• Helātu terapija

Tas ir paredzēts, lai mazinātu hemosiderozes izpausmes pacientiem ar aplastisko anēmiju. Desferāls (deferoksamīns) saista un izvada trīsvērtīgo dzelzi no audiem ar urīnu. Zāles sadala dzelzi no feritīna, hemosiderīna, transferīna un neizvada to no hēma savienojumiem. Desferāla lietošanas indikācijas ir paaugstināts feritīna līmenis > 1000 ng/ml un pozitīvi desferāla testa rezultāti (palielināta dzelzs izdalīšanās ar urīnu). Desferālu ordinē 20 mg/kg/dienā intravenozi pilienveidā katru dienu 30 dienas. Pēc četru nedēļu pārtraukuma ārstēšanas kursus atkārto.

• Splenektomija

Iepriekš to bieži veica kā "izmisuma terapiju", pašlaik tai nav patstāvīgas vērtības, tā ir palīgterapijas metode. To praktiski nelieto iedzimtas aplastiskas anēmijas gadījumā. Indikācijas splenektomijai pacientiem ar iegūtu aplastisku anēmiju var būt dziļa refraktāra trombocitopēnija, smags hemorāģiskais sindroms un nepieciešamība pēc biežas trombocītu pārliešanas, hipersplenisms.

Lai novērtētu pacientu ar aplastisko anēmiju ārstēšanas rezultātus, remisijas klātbūtnes raksturošanai tiek izmantoti šādi kritēriji.

1. Pilnīga klīniskā un hematoloģiskā remisija.
   • Slimības klīnisko simptomu neesamība un hemorāģiskā sindroma izpausmes.
   • Hemoglobīna saturs asinīs ir lielāks par 110 g/l.
   • Granulocītu saturs ir lielāks par 2 x ¹⁰⁹ /l.
   • Trombocītu skaits ir lielāks par 100 x 109 ^/ l.
   • Hematokrīts ir virs 0,35.
   • Nav infekcijas komplikāciju riska.
2. Daļēja klīniska un hematoloģiska remisija.
   • Slimības klīnisko simptomu neesamība un hemorāģiskā sindroma izpausmes.
   • Hemoglobīna saturs asinīs ir lielāks par 80 g/l.
   • Granulocītu saturs ir lielāks par 0,5 x 10 ⁹ /l.
   • Trombocītu skaits ir lielāks par 20 x 109 ^/ l.
   • Infekcijas komplikāciju neesamība.
   • Pacienti nav atkarīgi no asins komponentu pārliešanas.
3. Klīniskā un hematoloģiskā stāvokļa uzlabošanās.
   • Perifēro asiņu parametri ļauj pacientus ārstēt ambulatori.
   • Izteiktu hemorāģisku izpausmju neesamība.
   • Granulocītu saturs ir lielāks par 0,5 x 10 ⁹ /l.
   • Trombocītu skaits ir lielāks par 20 x 109 ^/ l.
   • Joprojām saglabājas nepieciešamība pēc hemokomponentu terapijas.
4. Nav efekta.

Klīnisko un hematoloģisko simptomu progresēšana, hemorāģisko izpausmju pastiprināšanās, infekcijas komplikāciju rašanās.

Ambulatorā novērošana

Aplastiskās anēmijas pacientu ambulatoro uzraudzību remisijas stadijā veic hematologs.

• Klīniskā asins analīze reizi 10 dienās.
• Pastāvīgs atbrīvojums no vakcinācijas medicīnisku iemeslu dēļ.
• Atbrīvojums no fiziskās audzināšanas stundām.
• Skolas nodarbības ir atļautas, bet atkarībā no apstākļiem ir iespējamas individuālas nodarbības un mājmācības.
• Šādas zāles ir kontrindicētas: hloramfenikols, salicilāti un citi nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, antitrombocītu līdzekļi (kurantils utt.); FTL ir kontrindicēts.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]