Kā ārstē akūtu glomerulonefrītu bērniem?

Galvenie virzieni akūta glomerulonefrīta ārstēšanā bērniem ir šādi:

• Fizisko aktivitāšu režīms.
• Diētas terapija.
• Simptomātiska terapija:
  • Par antibakteriālo terapiju;
  • O diurētiskie līdzekļi;
  • Par antihipertenzīviem līdzekļiem.
• Patogenētiskā terapija.
• Ietekme uz mikrotrombotiskajiem procesiem:
  • antikoagulantu zāles;
  • antitrombocītu līdzekļi.
• Ietekme uz imūnsistēmas iekaisumu:
  • glikokortikoīdu zāles;
  • citostatiskas zāles.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fizisko aktivitāšu režīms

Gultas režīms 7-10 dienas tiek noteikts tikai apstākļos, kas saistīti ar komplikāciju risku: sirds mazspēja, angiospastiska encefalopātija, akūta nieru mazspēja. Ilgstošs stingrs gultas režīms nav indicēts, īpaši nefrotiskā sindroma gadījumā, jo tas palielina trombembolijas risku. Režīma paplašināšana ir atļauta pēc asinsspiediena normalizēšanas, tūskas sindroma mazināšanās un makrohematūrijas mazināšanās.

Diēta akūta glomerulonefrīta gadījumā bērniem

Noteiktā diēta ir nieru diēta Nr. 7: ar zemu olbaltumvielu saturu, zemu nātrija saturu, normālu kaloriju daudzumu.

Olbaltumvielu daudzums tiek ierobežots (līdz 1–1,2 g/kg, ierobežojot dzīvnieku izcelsmes olbaltumvielas) pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, kuriem ir paaugstināta urīnvielas un kreatinīna koncentrācija. Pacientiem ar NS olbaltumvielas tiek noteiktas atbilstoši vecuma normai. Olbaltumvielu daudzums tiek ierobežots 2–4 nedēļas, līdz urīnvielas un kreatinīna līmenis normalizējas. Bezsāls diētā Nr. 7 ēdiens tiek gatavots bez sāls. Pacients uzturā iekļautajos produktos saņem aptuveni 400 mg nātrija hlorīda. Kad hipertensija ir normalizējusies un tūska izzūd, nātrija hlorīda daudzums tiek palielināts par 1 g nedēļā, pakāpeniski to sasniedzot normu.

Diētai Nr. 7 ir augsta enerģētiskā vērtība — ne mazāk kā 2800 kcal/dienā.

Ievadāmā šķidruma daudzums tiek regulēts, pamatojoties uz iepriekšējās dienas diurēzi, ņemot vērā ekstrarenālos zudumus (vemšanu, šķidru vēdera izeju) un svīšanu (500 ml skolas vecuma bērniem). Īpaša šķidruma ierobežošana nav nepieciešama, jo, ievērojot bezsāls diētu, slāpes nerodas.

Lai koriģētu hipokaliēmiju, tiek izrakstīti kāliju saturoši pārtikas produkti: rozīnes, žāvētas aprikozes, plūmes, cepti kartupeļi.

7. tabula tiek izrakstīta ilgstoši akūta glomerulonefrīta gadījumā - visā aktīvo izpausmju periodā ar pakāpenisku un lēnu diētas paplašināšanos.

Akūta glomerulonefrīta gadījumā ar izolētu hematūriju un saglabātu nieru darbību uztura ierobežojumi netiek piemēroti. Ir noteikta 5. tabula.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akūta glomerulonefrīta simptomātiska ārstēšana bērniem

Antibakteriāla terapija

Antibakteriāla terapija pacientiem tiek nozīmēta no pirmajām slimības dienām, ja ir indicēta iepriekšēja streptokoku infekcija. Priekšroka tiek dota penicilīna sērijas antibiotikām (benzilpenicilīns, augmentīns, amoksiklavs), retāk tiek nozīmēti makrolīdi vai cefalosporīni. Ārstēšanas ilgums ir 2-4 nedēļas (amoksicilīns iekšķīgi 30 mg/(kg x dienā) 2-3 devās, amoksiklavs iekšķīgi 20-40 mg/(kg x dienā) trīs devās).

Pretvīrusu terapija ir indicēta, ja ir pierādīta tās etioloģiskā loma. Tādējādi, ja ir saistība ar B hepatīta vīrusu, ir indicēta aciklovira vai valaciklovira (Valtrex) lietošana.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tūskas sindroma ārstēšana

Furosemīds (lasix) ir cilpas diurētiķis, kas bloķē kālija-nātrija transportu distālo kanāliņu līmenī. To ordinē iekšķīgi vai parenterāli no 1-2 mg/kg līdz 3-5 mg/(kg x dienā). Parenterāli ievadot, efekts rodas 3-5 minūšu laikā, iekšķīgi - 30-60 minūšu laikā. Iedarbības ilgums, ievadot intramuskulāri un intravenozi, ir 5-6 stundas, iekšķīgi - līdz 8 stundām. Kurss ir no 1-2 līdz 10-14 dienām.

Hidrohlortiazīds — 1 mg/(kg x dienā) (parasti 25–50 mg/dienā, sākot ar minimālām devām). Pārtraukumi starp devām — 3–4 dienas.

Spironolaktons (veroshpirons) ir nātriju aizturošs diurētiķis, aldosterona antagonists. Izrakstīts devā 1-3 mg/kg dienā 2-3 devās. Diurētiska iedarbība - pēc 2-3 dienām.

Osmotiskie diurētiskie līdzekļi (poliglicīns, reopoliglicīns, albumīns) tiek nozīmēti pacientiem ar refraktāru tūsku ar nefrotisku sindromu, ar smagu hipoalbuminēmiju. Parasti tiek izmantota kombinētā terapija: 10-20% albumīna šķīdums devā 0,5-1 g/kg devā, ko ievada 30-60 minūšu laikā, kam seko furosemīds devā 1-2 mg/kg vai lielākā devā 60 minūtes 10% glikozes šķīdumā4. Albumīna vietā var ievadīt poliglicīna vai reopoliglicīna šķīdumu ar ātrumu 5-10 ml/kg.

Osmotiskie diurētiskie līdzekļi ir kontrindicēti pacientiem ar akūtu nefrītisku sindromu, jo tiem ir smaga hipervolekēmija un iespējamas komplikācijas akūtas kreisā kambara mazspējas un eklampsijas veidā.

Arteriālās hipertensijas ārstēšana

ANS gadījumā AG ir saistīta ar nātrija un ūdens aizturi, ar hipervolēmiju, tāpēc daudzos gadījumos asinsspiediena pazemināšanos panāk ar bezsāls diētu, gultas režīmu un furosemīda lietošanu. Hipertensīvas encefalopātijas gadījumā furosemīda deva var sasniegt 10 mg/kg dienā.

Hroniska glomerulonefrīta un retāk akūta glomerulonefrīta gadījumā bērniem tiek lietoti antihipertenzīvi līdzekļi.

Kalcija kanālu blokatori (nifedipīns sublingvāli 0,25–0,5 mg/kg/dienā) 2–3 devās, līdz asinsspiediens normalizējas, amlodipīns iekšķīgi 2,5–5 mg vienu reizi dienā, līdz asinsspiediens normalizējas).

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKE inhibitori): enalaprils iekšķīgi 5–10 mg/dienā 2 devās, līdz asinsspiediens normalizējas, kaptoprils iekšķīgi 0,5–1 mg/kg/dienā 3 devās, līdz asinsspiediens normalizējas. Kurss ir 7–10 dienas vai ilgāks.

Šo zāļu vienlaicīga lietošana nav vēlama, jo tā var samazināt miokarda kontraktilitāti.

Akūta glomerulonefrīta patogenētiskā ārstēšana bērniem

Ietekme uz mikrotrombotiskajiem procesiem

Nātrija heparīnam ir daudzfaktorāla iedarbība:

• nomāc intravaskulārus procesus, tostarp intraglomerulāro koagulāciju;
• ir diurētiska un natriurētiska iedarbība (nomāc aldosterona veidošanos);
• ir hipotensīva iedarbība (samazina vazokonstriktora endotelīna veidošanos mezangiālajās šūnās);
• ir antiproteinuriska iedarbība (atjauno negatīvo lādiņu olbaltumvielu membrānā).

Nātrija heparīnu ievada subkutāni 150–250 SV/kg (dienā) devā 3–4 devās. Kurss ir 6–8 nedēļas. Nātrija heparīna lietošanu pārtrauc pakāpeniski, samazinot devu par 500–1000 SV dienā.

Dipiridamols (kurantils):

• ir antitrombocītu un antitrombotiska iedarbība. Kurantila darbības mehānisms ir saistīts ar cAMP satura palielināšanos trombocītos, kas novērš to adhēziju un agregāciju;
• stimulē prostaciklīna (spēcīga antitrombocītu līdzekļa un vazodilatatora) ražošanu;
• samazina proteinūriju un hematūriju, piemīt antioksidanta iedarbība.

Curantil tiek nozīmēts devā 3-5 mg/kg/dienā) ilgstoši - 4-8 nedēļas. Tas tiek nozīmēts gan monoterapijā, gan kombinācijā ar nātrija heparīnu, glikokortikoīdiem.

[ 18 ]

Ietekme uz imūnsistēmas iekaisuma procesiem — imūnsupresīva terapija

Glikokortikoīdi (GK) - neselektīvi imūnsupresanti (prednizolons, metilprednizolons):

• piemīt pretiekaisuma un imūnsupresīva iedarbība, samazinot iekaisuma (neitrofilu) un imūno (makrofāgu) šūnu plūsmu glomerulos un tādējādi kavējot iekaisuma attīstību;
• nomāc T-limfocītu aktivāciju (IL-2 ražošanas samazināšanās rezultātā);
• samazināt dažādu T-limfocītu apakšpopulāciju veidošanos, proliferāciju un funkcionālo aktivitāti.

Atkarībā no reakcijas uz hormonālo terapiju izšķir hormonjutīgus, hormonrezistentus un hormonatkarīgus glomerulonefrīta variantus.

Prednizolonu ordinē saskaņā ar shēmām atkarībā no glomerulonefrīta klīniskās un morfoloģiskās variācijas. Akūta glomerulonefrīta gadījumā bērniem ar NS prednizolonu ordinē iekšķīgi ar ātrumu 2 mg/kg x dienā (ne vairāk kā 60 mg) nepārtraukti 4-6 nedēļas, ja remisija nav - līdz 6-8 nedēļām. Pēc tam viņi pāriet uz mainīgu kursu (katru otro dienu) ar devu 1,5 mg/kg x dienā vai 2/3 no terapeitiskās devas vienā devā no rīta 6-8 nedēļas, kam seko lēna samazināšana par 5 mg nedēļā.

Steroīdiem jutīgā NS gadījumā sekojošu recidīvu pārtrauc ar prednizolonu 2 mg/kg devā (dienā), līdz tiek iegūti trīs normāli ikdienas urīna analīzes rezultāti, kam seko pārmaiņus lietojams kurss 6-8 nedēļas.

Bieži atkārtotas un hormonatkarīgas NS gadījumā terapiju ar prednizolonu uzsāk standarta devā vai pulsa terapiju ar metilprednizolonu devā 30 mg/kg/dienā intravenozi trīs reizes ar vienas dienas intervālu 1-2 nedēļas, pēc tam pāriet uz prednizolona lietošanu katru dienu un pēc tam uz pārmaiņus kursu. Bieži atkārtotas NS gadījumā pēc 3-4 recidīva var nozīmēt citostatisku terapiju.

Hroniska glomerulonefrīta gadījumā lieto citostatiskos līdzekļus: jauktu formu un nefrotisku formu ar biežiem recidīviem vai no hormoniem atkarīgu variantu.

• Hlorambucilu (leikerānu) ordinē devā 0,2 mg/kg/dienā divus mēnešus.
• Ciklofosfamīds: 10–20 mg/kg vienā injekcijā pulsa terapijas veidā reizi trijos mēnešos vai 2 mg/kg dienā 8–12 nedēļas.
• Ciklosporīns: 5–6 mg/kg/dienā) 12 mēnešus.
• Mikofenolāta mofetils: 800 mg/m2 6–12 mēnešus.

Citostatiskas zāles tiek nozīmētas kombinācijā ar prednizolonu.Terapijas izvēle, zāļu kombinācija un tās ilgums ir atkarīgs no klīniskā, morfoloģiskā varianta un kursa īpašībām.

Atkarībā no klīniskā varianta un hroniskā glomerulonefrīta akūtā un morfoloģiskā varianta tiek izvēlētas atbilstošas ārstēšanas shēmas.

Šeit ir iespējamie ārstēšanas režīmi. Akūta glomerulonefrīta ar nefrītisku sindromu gadījumā antibakteriāla terapija ir indicēta 14 dienas, diurētiskie līdzekļi, hipotensīvie līdzekļi, kā arī kurantils un nātrija heparīns.

Akūta glomerulonefrīta gadījumā bērniem ar nefrotisko sindromu ir indicēts diurētisko līdzekļu (furosemīda kombinācijā ar osmotiskiem diurētiskiem līdzekļiem) un prednizolona ievadīšana saskaņā ar standarta shēmu.

Akūtas urīnceļu infekcijas gadījumā ar izolētu urīnceļu sindromu: antibiotikas, ja norādīts, kurantils un dažos gadījumos nātrija heparīns.

Akūta glomerulonefrīta gadījumā bērniem ar hipertensiju un hematūriju: diurētiķi, antihipertensīvie līdzekļi, prednizolons saskaņā ar standarta shēmu un, ja nav efekta, citostatisku līdzekļu pievienošana pēc nieru biopsijas.

CGN (nefrotiskās formas) gadījumā patogenētiskā terapija ietver prednizolonu, diurētiskos līdzekļus, kurantilu, nātrija heparīnu. Tomēr bieži atkārtotas gaitas vai hormonu rezistences gadījumā jālieto citostatiski līdzekļi. To lietošanas shēma un ilgums ir atkarīgs no glomerulonefrīta morfoloģiskā varianta.

CGN (jauktas formas) gadījumā, saasināšanās laikā un tūskas klātbūtnē, tiek nozīmēti diurētiskie līdzekļi un antihipertensīvie līdzekļi; prednizolons tiek nozīmēts kā imūnsupresīva terapija pulsa terapijas veidā, pievienojot ciklosporīnu.

Akūta glomerulonefrīta komplikāciju ārstēšana bērniem

Hipertensīva encefalopātija:

• furosemīda intravenoza ievadīšana lielās devās – līdz 10 mg/kg/dienā);
• nātrija nitroprusīda intravenoza ievadīšana 0,5–10 mcg/(kg x min) vai nifedipīna sublingvāla ievadīšana 0,25–0,5 mg/kg ik pēc 4–6 stundām;
• konvulsīvā sindroma gadījumā: 1% diazepāma (seduksena) šķīdums intravenozi vai intramuskulāri.

Akūta nieru mazspēja:

• furosemīds līdz 10 mg/kg/dienā);
• infūzijas terapija ar 20-30% glikozes šķīdumu nelielos tilpumos pa 300-400 ml/dienā;
• hiperkaliēmijas gadījumā - kalcija glikonāta intravenoza ievadīšana 10-30 ml/dienā devā;
• nātrija bikarbonāta ievadīšana 0,12–0,15 g sausnas devā iekšķīgi vai klizmas veidā.

Ja azotēmija palielinās virs 20–24 mmol/l, kālija līmenis palielinās virs 7 mmol/l, pH samazinās zem 7,25 un anūrija ilgst 24 stundas, ir indicēta hemodialīze.

Plaušu tūska:

• furosemīds intravenozi līdz 5-10 mg/kg;
• 2,4% eufilīna šķīdums intravenozi 5-10 ml;
• Korglikons intravenozi 0,1 ml dzīves gadā.

Prognoze

Akūts glomerulonefrīts bērniem ir labvēlīgs prognozes ziņā. Atveseļošanās novērojama 85–90% gadījumu. Letāls iznākums ir reti sastopams (mazāk nekā 1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Turpmāka pārvaldība

Dispensāra novērošana ir obligāta 5 gadus.