Hroniska glomerulonefrīta diagnostika

Klīniskā diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz tipisko klīnisko ainu (nefrotiskais sindroms, proteinūrija, hematūrija, arteriāla hipertensija), laboratorijas izmeklējumu datiem, kas ļauj noteikt glomerulonefrīta aktivitāti un novērtēt nieru funkcionālo stāvokli. Tikai nieru audu histoloģiska izmeklēšana ļauj noteikt glomerulonefrīta morfoloģisko variantu. Šajā gadījumā ir jānovērtē indikāciju klātbūtne nieru biopsijai, kuras rezultāti var noteikt turpmākās ārstēšanas taktikas izvēli un slimības prognozi.

Indikācijas nieru biopsijai bērniem ar hronisku glomerulonefrītu

Klīnisks sindroms vai slimība		Indikācijas nieru biopsijai
Nefrotiskais sindroms		SRNS NS pirmajā dzīves gadā Sekundārā NS
Proteinūrija		Pastāvīga proteinūrija >1 g dienā Nieru darbības samazināšanās Aizdomas par sistēmisku vai ģimenes patoloģiju
Akūts nefrīts sindroms		Slimības progresēšana 6-8 nedēļas pēc izpausmes (paaugstināta proteinūrija, pastāvīga arteriāla hipertensija, samazināta nieru darbība)
Hroniska nieru mazspēja		Lai precizētu nieru bojājumu raksturu, lai precizētu slimības prognozi pēc aizstājterapijas (hroniskas nieru mazspējas sākotnējā stadijā un ja abu nieru izmērs nav samazinājies)
BPGN		Visos gadījumos
Sistēmiskās slimības: vaskulīts, sarkanās vilkēdes nefrīts		Lai precizētu diagnozi Nieru darbības samazināšanās
Hematūrija		Aizdomas par iedzimtu nieru slimību Ilgstoša glomerulārā hematūrija Proteinūrija >1 g dienā

Minimālo izmaiņu morfoloģiskais substrāts ir podocītu struktūras un funkcijas traucējumi, ko atklāj nefrobiopsijas EM, kā rezultātā samazinās GBM lādiņa selektivitāte un attīstās proteinūrija. Glomerulos nav imūnglobulīnu nogulšņu. Dažiem pacientiem ar NSMI process pārvēršas FSGS.

FSGS morfoloģiskās īpašības:

• fokālās izmaiņas - atsevišķu glomerulu skleroze;
• segmentālā skleroze - vairāku glomerulu daivu skleroze;
• globālā skleroze - pilnīgs glomerulu bojājums.

Nefrobiopsijas EM atklāj difūzu "mazo" podocītu izaugumu zudumu. Imunofluorescences izmeklējums 40% gadījumu atklāj segmentālu IgM luminiscenci skartajos glomerulos. Pašlaik ir 5 FSGS morfoloģiskie varianti (atkarībā no glomerulu bojājuma lokālā līmeņa): tipisks (nespecifisks), asinsvadu (asinsvadu kājiņas zonā), šūnu, kanāliņu (glomerula kanāliņa pusē), sabrūkošs.

Membrānas nefropātijas raksturīga iezīme ir glomerulāro kapilāru sieniņu difūza sabiezēšana, kas atklājas nefrobiopsijas parauga morfoloģiskās izmeklēšanas laikā, kas saistīta ar imūnkompleksu subepitēlija nogulsnēšanos, GBM sadalīšanos un dubultošanos.

MPGN ir imūna glomerulopātija, kam raksturīga mezangiālo šūnu proliferācija un mezangiālā paplašināšanās, kapilāru sieniņas sabiezēšana un šķelšanās (dubultkontūra) mezangiālās interpozīcijas dēļ. Histoloģiskā izmeklēšana, izmantojot EM, identificē 3 MPGN morfoloģiskos tipus, lai gan MPGN morfoloģisko pazīmju interpretācija joprojām ir diskusiju objekts.

• I tipa MPGN raksturo normāla lamina densa GBM un dominējoša imūnkompleksu subendoteliālo nogulumu klātbūtne.
• II tipa MPGN (“blīvu” nogulumu slimība) ir blīvu homogēnu nogulumu forma GB.
• III tipa MPGN gadījumā (ar īpaši plānu sekciju krāsošanu ar sudraba krāsu) tiek noteikti lamina densa plīsumi GBM un jaunas membrānai līdzīgas vielas uzkrāšanās slāņos. Biežāk sastopami jaukti nogulumi, kas atrodas subendoteliāli, subepiteliāli un mezangijā.

MsPGN raksturo mezangiālo šūnu proliferācija, mezangija paplašināšanās, imūnkompleksu nogulsnēšanās mezangijā un subendotēlijā. IgA nefropātijas diagnoze balstās uz klīnisko ainu (mikro- vai makrohematūrija, biežāk akūtas elpceļu vīrusu infekcijas laikā vai pēc tās), ģimenes anamnēzes datiem un, galvenokārt, nieru audu morfoloģisko izmeklēšanu. Slimības klīnisko un laboratorisko izpausmju raksturam un smagumam ir tikai relatīva nozīme IgA nefropātijas diagnostikā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratorijas pētījumi

IgA saturam asinīs nav augsta diagnostiskā vērtība, jo tas ir paaugstināts 30–50 % pieaugušo pacientu un tikai 8–16 % bērnu. ASLO titrs asinīs ir paaugstināts tikai nelielam skaitam pacientu. C3 komplementa _frakcijas koncentrācija asinīs nav samazināta. Ādas biopsijai nav augsta specifiskums un jutība IgA nefropātijas diagnostikā.

Histoloģiskā pacientu ar IgA nefropātiju nieru audu izmeklēšana atklāj granulētu IgA nogulšņu dominējošu fiksāciju glomerulu mezangijā (bieži vien kombinācijā ar IgM un (y) nogulsnēm, mezangija paplašināšanās bieži tiek atzīmēta šūnu hiperproliferācijas dēļ. Ar EM GBM izmaiņas subendoteliālu nogulšņu veidā var konstatēt 40–50% bērnu un 15–40% pieaugušo, kuru klātbūtne norāda uz nelabvēlīgu slimības prognozi.

Nieru audu imunofluorescences izmeklēšanā izšķir 5 RPGN veidus:

• I - imūnglobulīnu lineāra luminiscence, nav ANCA;
• II - imūnglobulīnu granulēta luminiscence, nav anti-GBM un ANCA;
• III — nav imūnglobulīna luminiscences, ANCA+;
• IV - anti-GBM, ANCA+, lineārā luminiscence;
• V — nav anti-GBM un ANCA.

Diferenciālā diagnostika

Diferenciāldiagnostika starp akūtām un hroniskām glomerulonefrīta formām bieži vien ir sarežģīta. Ir svarīgi precizēt periodu no infekcijas slimības sākuma līdz glomerulonefrīta klīnisko izpausmju parādīšanās brīdim. Akūta glomerulonefrīta gadījumā šis periods ir 2–4 nedēļas, bet hroniska glomerulonefrīta gadījumā tas var būt tikai dažas dienas vai biežāk, ja nav saistības ar iepriekšējām slimībām. Urīna sindroms var būt tikpat izteikts, bet hroniskam procesam raksturīgāka pastāvīga urīna relatīvā blīvuma samazināšanās zem 1015 un nieru filtrācijas funkcijas samazināšanās. Turklāt akūtu poststreptokoku glomerulonefrītu raksturo zema komplementa C3 _frakcijas koncentrācija asinīs ar normālu _C4 saturu.

Visbiežāk ir nepieciešams veikt diferenciāldiagnostiku starp dažādiem hroniska glomerulonefrīta morfoloģiskajiem variantiem.

MPGN gaita dažos gadījumos var līdzināties IgA nefropātijas izpausmēm, bet parasti to pavada izteiktāka proteinūrija un arteriāla hipertensija, raksturīga C3 komplementa frakcijas koncentrācijas samazināšanās asinīs _, bieži vien kombinācijā ar C4 koncentrācijas samazināšanos _. Diagnozi apstiprina tikai nefrobiopsija.

Diferenciālā diagnoze ar IgA nefropātiju ir iespējama tikai, pamatojoties uz nieru biopsiju izpēti ar imunofluorescences testu un galvenokārt granulētu IgA nogulumu identificēšanu mezangijā.

Turklāt diferenciāldiagnostika tiek veikta ar slimībām, kas rodas ar torpidālu hematūriju.

• Iedzimts nefrīts (Alporta sindroms) izpaužas kā pastāvīga hematūrija ar dažādu smaguma pakāpi, bieži kombinācijā ar proteinūriju. Nieru patoloģijai raksturīgs ģimenes raksturs, radiniekiem ir hroniska nieru mazspēja, un bieži tiek atzīmēts sensorineirāls dzirdes zudums. Visizplatītākais mantojuma veids ir ar X hromosomu saistīts dominējošais, autosomāli recesīvs un autosomāli dominējošs ir reti.
• Plānas bazālās membrānas slimība. Līdz ar torpidālu hematūriju, kas bieži ir iedzimta, nieru audu EM novēro difūzu, vienmērīgu GBM retināšanu (<200-250 nm vairāk nekā 50% glomerulu kapilāru). Mezangijā nav IgA nogulumu un mezangiālās matricas paplašināšanās, kas raksturīga IgA nefropātijai.
• Nefrīts hemorāģiskā vaskulīta (Šēnleina-Henoha slimības) gadījumā, atšķirībā no IgA nefropātijas, ir saistīts ar ekstrarenālām klīniskām izpausmēm simetrisku hemorāģisku izsitumu veidā galvenokārt uz apakšstilbiem, bieži kombinācijā ar vēdera dobuma un locītavu sindromiem. Histopatoloģiskas izmaiņas nefrobiopsijas paraugos fiksētu IgA nogulšņu veidā glomerulu mezangijā ir identiskas tām, kas rodas IgA nefropātijas gadījumā. Bieži vien ir jāizslēdz nieru bojājumi sistēmisku saistaudu slimību gadījumā: SLE, mezglains periarterīts, mikroskopisks poliangiīts, Vegenera sindroms utt. Lai precizētu diagnozi, jānosaka sistēmiskās patoloģijas marķieri asinīs: ANF, antivielas pret DNS, ANCA (perinukleārā un citoplazmatiskā), reimatoīdais faktors, komplementa frakciju koncentrācija, LE šūnas, krioprecipitīni asinīs. Antivielu pret GBM un ANCA izpēte tiek veikta, lai noskaidrotu RPGN raksturu un pamatotu terapiju.

Vilkēdes nefrīta izpausme klīniskajā attēlā var būt līdzīga IgA nefropātijai, tomēr parasti vēlāk tiek pievienotas sistēmiskas ekstrarenālas klīniskās izpausmes, tiek atzīmēts antivielu titra pieaugums pret DNS un komplementa sistēmas komponentu koncentrācijas samazināšanās asinīs, tiek konstatēts vilkēdes antikoagulants, antivielas pret kardiolipīniem M un G, retāk tiek konstatētas LE šūnas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]