Jaundzimušo septicēmija

Sepse jaundzimušajiem ir vispārināta strutainas-iekaisuma infekcijas forma, ko izraisa oportūnistiska baktēriju mikroflora, kuras patogeneze ir saistīta ar imūnsistēmas (galvenokārt fagocītu) disfunkciju, attīstoties nepietiekamai sistēmiskai iekaisuma reakcijai (SIR), reaģējot uz primāro septisko fokusu.

Sistēmiska iekaisuma reakcija ir vispārēja bioloģiska nespecifiska organisma imūncitoloģiska reakcija, reaģējot uz kaitīga endogēna vai eksogēna faktora darbību. Infekcijas gadījumā SIR rodas, reaģējot uz primāru strutaini iekaisuma perēkli. SIR raksturo straujš pro-iekaisuma (lielākā mērā) un pretiekaisuma (mazākā mērā) citokīnu ražošanas pieaugums, kas ir nepietiekams kaitīgā faktora darbībai, kas izraisa apoptozi un nekrozi, izraisot SIR kaitīgo ietekmi uz organismu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jaundzimušo sepses epidemioloģija

Vietējā literatūrā nav ticamu datu par inficēšanās biežumu jaundzimušo vidū, kas lielā mērā ir saistīts ar vispārpieņemtu diagnostikas kritēriju trūkumu diagnozei. Saskaņā ar ārvalstu datiem septisko stāvokļu biežums jaundzimušo vidū ir 0,1–0,8%. Īpašs pacientu kontingents ir bērni intensīvās terapijas nodaļās (ITN), kā arī priekšlaicīgi dzimuši jaundzimušie, kuru vidū šīs slimības attīstības biežums ir vidēji 14%.

Jaundzimušo mirstības struktūrā septiskie stāvokļi veido vidēji 4–5 uz 1000 dzīviem dzimušajiem. Arī mirstība no asins infekcijām ir diezgan stabila un sasniedz 30–40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kas izraisa jaundzimušo sepsi?

Septisko stāvokli izraisa tikai oportūnistiska mikroflora. Dažos gadījumos, piemēram, jaundzimušā imūndeficīta gadījumā, asins infekcija var būt vispārējas jauktas infekcijas sastāvdaļa - vīrusu-baktēriju, baktēriju-sēnīšu utt.

Šīs slimības cēlonis bērniem var būt vairāk nekā 40 oportūnistiski mikroorganismi, bet visbiežāk asins infekciju izraisa streptokoki, stafilokoki, E. coli, Klebsiella un citas gramnegatīvas baktērijas un anaerobi.

Jaundzimušā sepses etioloģiskā struktūra ir atkarīga no augļa un jaundzimušā inficēšanās laika.

Agrīnu (iedzimtu) jaundzimušo septisku stāvokli visbiežāk izraisa grampozitīvi koki S. agalacticae, kas pieder pie B grupas streptokokiem. Šis patogēns var būt augļa pirmsdzemdību un intranazālas infekcijas cēlonis;

Visticamākā agrīnās jaundzimušo sepses etioloģija atkarībā no augļa un jaundzimušā inficēšanās laika

Infekcijas laiks	Iespējamais izraisītājs
Pirmsdzemdību periods	S. agalacticae E. coli (reti)
Intranatālais periods	S. agalacticae E. coli S. aureus
Pēcdzemdību periods	S. aureus un epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli un citi zarnu gramnegatīvo bacilu dzimtas pārstāvji augļa infekciju izraisa daudz retāk.

Jaundzimušo vēlīnā neonatālā sepse parasti rodas pēcdzemdību infekcijas rezultātā. Galvenie patogēni ir E. coli, S. aureus un Klebsiella pneumoniae; B grupas streptokoki ir reti sastopami. Pieaug A grupas streptokoku, pseidomonas un enterokoku nozīme.

Šīs slimības gramnegatīvo patogēnu struktūra, kas veido aptuveni 40%, pēdējo 10 gadu laikā ir piedzīvojusi dažas izmaiņas. Ir palielinājusies Pseudomonas spp., Klebsiella spp. un Enterobacter spp. loma. Parasti šie patogēni izraisa asins infekcijas intensīvās terapijas pacientiem, kuriem tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija un parenterāla barošana, kā arī ķirurģiskiem pacientiem.

Pēcdzemdību saslimstības etioloģisko struktūru būtiski ietekmē primārā septiskā perēkļa lokalizācija. Piemēram, nabas tipa infekcijas etioloģijā vadošo lomu spēlē stafilokoki un E. coli, bet ādas un rinokonjunktivālu septisku stāvokļu etioloģijā - A grupas stafilokoki un ß-hemolītiskie streptokoki. Arī slimnīcas infekcijas patogēnu spektrs ir atkarīgs no infekcijas iekļūšanas portāla. Piemēram, kateterizācijas septiskā stāvoklī dominējošo lomu spēlē stafilokoki vai jaukta ģeneralizēta infekcija, ko izraisa stafilokoku saistība ar Candida ģints sēnītēm. Vēdera dobuma slimnīcas infekcijā bieži tiek izolētas enterobaktērijas un anaerobas.

Visticamākie jaundzimušo sepses patogēni atkarībā no primārā infekcijas avota atrašanās vietas

Primārā bojājuma lokalizācija	Visticamākie patogēni
Nabas brūce	S. aureus et epidermidis E. coli
Plaušas	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (ar mākslīgo ventilāciju) Acinetobacter spp. (ar mākslīgo ventilāciju)
Zarnas	Enterobacteriaceae sugas. Enterobacter sugas.
Vēdera dobums (pēc ķirurģiskas iejaukšanās)	Enterobacteriaceae sugas Enterococcus sugas Ps. aeruginosa Anaerobi
Āda, rinokonjunktīvas reģions	S. epidermidis un aureus S. pyogenes un viridans
Orofarnekss un nazofarnekss, vidusauss	S. epidermidis un aureus S. pyogenes un viridans E. coli
Urīnceļi	E. coli un citas Enterobacteriaceae dzimtas Enterococcus spp. sugas.
Venozā gulta (pēc intravenozā katetra lietošanas)	S. aureus un epidermidis

Vispārēju infekciju etioloģijai pacientiem ar imūndeficītu (tostarp dziļi nenobriedušiem jaundzimušajiem) ir arī vairākas iezīmes, un tā ir atkarīga no imūnsupresijas rakstura (iegūtas imūnsistēmas disfunkcijas, sekundārs imūndeficīts, zāļu izraisīta imūnsupresija, iedzimta, iedzimta vai iegūta neitropēnija, primāri imūndeficīti un HIV infekcija). Ne vienmēr infekcija, kas attīstās uz šāda fona, ir jaundzimušo sepse.

Jaundzimušo sepses patoģenēze

Slimības ierosinātājs ir primāra strutaina perēkļa klātbūtne uz sākotnējās pretinfekcijas aizsardzības neveiksmes fona. Šādā situācijā masīva mikrobu sēšana, kas pārsniedz pretmikrobu aizsardzības iespējas, noved pie infekcijas izraisītāja izrāviena pacienta sistēmiskajā asinsritē (bakterēmija).

Visticamākie ģeneralizētu infekciju izraisītāji zīdaiņu imūndeficīta gadījumā

Imūndeficīta raksturs	Visticamākie patogēni
Sekundāri imūnsistēmas darbības traucējumi, tostarp ar gestācijas nenobriedušu organismu saistīti darbības traucējumi	Enterobacteriaceae sugas, Staphylococcus sugas, S. pyogenes, Candida ģints sēnītes
Zāļu izraisīta imūnsupresija	Citomegalovīruss Enterobacteriaceae sugas. S. Aureus Aspergillus un Candida ģints sēnītes
Neitropēnija	S. aureus E. coli Candida sēnītes
AIDS	Oportūnistiska mikroflora (sēnītes, mikobaktērijas, citomegalovīruss utt.)
Primārie imūndeficīti	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Hemolītiskie streptokoki A grupa

Bakterēmija, antigēnēmija un toksēmija izraisa organisma aizsargsistēmu kaskādi - SVR, kurā iesaistīta imūnsistēma un mediatori, akūtas fāzes olbaltumvielas, asins koagulācijas un antikoagulācijas sistēmas, kinīna-kallekrīna sistēma, komplementa sistēma utt. Neitrofīlajiem granulocītiem ir svarīga loma bērna sistēmiskajā reakcijā uz infekciju, kas iekļūst asinsritē, nosakot citu organisma šūnu un sistēmu darbības atbilstību. Neitrofīlajiem granulocītiem ir augsts efektora potenciāls un tie gandrīz uzreiz reaģē uz izmaiņām organisma audos un šūnās, spēj ātri mainīt vielmaiņu, reaģējot uz jebkuru stimulējošu iedarbību, līdz pat "elpošanas uzliesmojuma" attīstībai un sekrēcijas degranulācijai, atbrīvojot baktericīdus enzīmus, kas rada toksiskus skābekļa radikāļus. Šīs šūnas sintezē ne tikai iekaisuma mediatorus, koagulācijas un fibrinolīzes sistēmu komponentus, bet arī bioloģiski aktīvas vielas, kas stimulē šūnu augšanu. Neitrofīlie granulocīti spēj mijiedarboties ar organisma kaskādes iekaisuma humorālajām sistēmām. Baktericīdās aktivitātes un citotoksicitātes pakāpe lielā mērā ir atkarīga arī no neitrofilo granulocītu aktivitātes. Šo šūnu katjoniskajiem peptīdiem ("peptīdu antibiotikām", defensīniem) piemīt baktericīda, fungicīda un pretvīrusu aktivitāte.

Papildus iepriekšminētajam neitrofili darbojas kā fagocīti. Neitrofilu un makrofāgu veiktās fagocitozes nozīme būtiski atšķiras - patieso fagocitozi veic makrofāgi. Neitrofilā fagocitoze, lai arī intensīvāka nekā mononukleārajām šūnām, ir saistīta ar citiem bioķīmiskiem procesiem, jo to uzdevums ir atšķirīgs. Neitrofilu galvenā funkcija ir ierosināt iekaisuma reakciju. Neitrofilu granulocītu izdalītajām bioloģiski aktīvajām vielām ir pro-iekaisuma fokuss; starp tām ir citokīni, kas darbojas akūta iekaisuma perēkļos (IL-8, IL-1, audzēja nekrozes faktors, granulocītu-makrofāgu koloniju stimulējošais faktors un granulocītu koloniju stimulējošais faktors), un tie, kas iesaistīti hroniska iekaisuma regulēšanā (IL-6, γ-interferons, transformējošais augšanas faktors). Neitrofili sintezē plašu virsmas adhēzijas molekulu klāstu, ar kuru palīdzību tie mijiedarbojas ar asinsvadu endotēlija šūnām, imūnsistēmu, audiem un orgāniem. Adhēzijas rezultātā mainās pašu neitrofilu jutība pret citokīniem un citiem mediatoriem, kas ļauj tiem adekvāti reaģēt uz izmaiņām audos un orgānos. Neitrofilu citotoksicitāte ir ievērojami augstāka nekā killer limfoīdo šūnu (T-limfocītu) un dabisko killeru (NK-šūnu) citotoksicitāte. Neitrofilu citotoksicitātes faktori ir vērsti uz mērķa šūnu kodola struktūrām, absorbētā objekta ģenētiskā aparāta strukturālajiem elementiem un genoma iznīcināšanu, izmantojot apoptozi izraisošos faktorus (AIF). Šūnas, kurām tiek veikta apoptoze, kļūst par fagocitozes objektiem un tiek ātri iznīcinātas.

Neitrofili aktīvi fagocitē mikroorganismus, nerūpējoties par to patieso sagremošanu, starpšūnu telpā izmet ievērojamu daudzumu FIA, lai pēc iespējas ātrāk sabojātu patogēno mikroorganismu ģenētisko aparātu. Neitrofilu granulu satura izdalīšanās ietekme uz iekaisuma procesiem ir milzīga. Neitrofilu granulu saturs izraisa trombocītu agregāciju, histamīna, serotonīna, proteāžu, arahidonskābes atvasinājumu, asins koagulācijas aktivatoru, komplementa sistēmas, kinīna-kallekreīna sistēmas u.c. izdalīšanos. Neitrofilu FIA ir destruktīva jebkurām šūnām, jo izraisa genoma nukleoproteīnu kompleksu iznīcināšanu.

Tādējādi infekcijas procesa apstākļos neitrofili uzsāk SVR, piedalās patogēna antigēna prezentācijā, lai aktivizētu organisma specifisko imūnreakciju. Ar pārmērīgu neitrofilu aktivāciju to citotoksiskā iedarbība neaprobežojas tikai ar svešām šūnām, realizējoties attiecībā pret organisma paša šūnām un audiem.

Pārmērīga SVR ir hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas hiperaktivācijas pamatā, kas parasti nodrošina atbilstošu organisma reakciju uz stresu. Šīs sistēmas aktivācija noved pie AKTH izdalīšanās un kortizola satura palielināšanās asinīs. Pārmērīga hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas aktivācija septiskā šoka gadījumā, šīs slimības fulminantā gaita, noved pie nepietiekamas reakcijas uz AKTH izdalīšanos. Līdz ar to ievērojami samazinās vairogdziedzera funkcionālā aktivitāte, kas ir saistīta ar oksidatīvā metabolisma palēnināšanos, ierobežojot jaundzimušā organisma adaptīvās spējas. Smagos septiskos apstākļos (fulminanta gaita, septisks šoks) dažiem pacientiem samazinās somatotropiskā hormona (STH) saturs. Zems STH saturs bazālās hiperkortizolēmijas apstākļos veicina nekrotisko procesu strauju attīstību (STH nomāc iekaisuma procesu).

Vēl viena nepietiekama SVR izpausme ir nekontrolēta asins koagulācijas sistēmas aktivācija, kas fibrinolīzes depresijas pieauguma apstākļos neizbēgami noved pie trombocitopātijas un patēriņa koagulopātijas.

Tādējādi SVR, ko izraisa pārmērīga perifēro asiņu neitrofilu aktivācija, hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas un hemostāzes sistēmas aktivācija, ir vairāku orgānu mazspējas veidošanās pamatā, izraisot dziļus homeostāzes traucējumus, dažkārt nesavienojamus ar dzīvību.

Mononukleārajām šūnām neitrofili ir palīgšūnas. Monocītu un makrofāgu galvenā loma ir patiesa fagocitoze, kam seko rūpīga mērķa šūnu daļiņu, pašu neitrofilu un neitrofilu daļēji iznīcināto iekaisuma šūnu dendrītu sagremošana. Makrofāgu veiktā fagocitoze palīdz nomierināt iekaisuma procesus un dziedēt bojātos audus.

Mediatora atbildes veidošanās uz bakteriālu infekciju, kas ir SVR sindroma pamatā, ir ģenētiski kontrolēts process, kurā iesaistīti šūnu receptori, kas atpazīst dažādas mikrobiālas izcelsmes struktūras un inducē nespecifisku rezistences faktoru ekspresiju.

SVR sindroms ir progresējošas orgānu disfunkcijas pamatā, dažos gadījumos sasniedzot orgānu mazspējas līmeni. Septiskā stāvokļa patogenezi raksturo strauja vairāku orgānu mazspējas un dziļu homeostāzes traucējumu attīstība. Viena no homeostāzes traucējumu pazīmēm asins infekcijas gadījumā ir izteikta oportūnistiskās mikrofloras savairošanās, radot priekšnoteikumus jaunu infekcijas perēkļu rašanās un infekcijas izraisītāja papildu pārvietošanās sistēmiskajā asinsritē. Pašlaik populārs ir uzskats, ka homeostāzes traucējumi ir saistīti ar gramnegatīvu baktēriju endotoksīna vai endotoksīna lipopolisaharīdu kompleksa iekļūšanu asinīs, kas audu hipoksijas apstākļos enerģiski kolonizē tievās zarnas augšējo daļu. Endotoksīns ievērojami pastiprina SVR, provocē homeostāzes traucējumus un hipotensiju, kas ir rezistenta pret ārstēšanu. Antigēnu iekļūšana asinsritē noved pie SVR dezorganizācijas - mediatoru haosa. Antigēnu pārslodze ir izteiktas imūnsupresijas cēlonis bakterēmijas un mikrocirkulācijas traucējumu apstākļos, veicinot metastātisku strutainu perēkļu veidošanos, kas atbalsta SVR, toksinēmiju un antigēnēmiju. SVR dezorganizācija ir pamats septiskā šoka attīstībai.

Jaundzimušo sepses simptomi

Jaundzimušā sepses simptomus, neatkarīgi no formas (septicēmija vai septikopēmija), raksturo jaundzimušā vispārējā stāvokļa smagums. Ir izteikti termoregulācijas traucējumi (pilnlaika morfofunkcionāli nobriedušiem jaundzimušajiem - drudzis, priekšlaicīgi dzimušiem bērniem ar mazu dzimšanas svaru, uz saasināta premorbīda fona - progresējoša hipotermija), ir traucēts centrālās nervu sistēmas funkcionālais stāvoklis (progresējoša depresija). Raksturīga netīri bāla vai pelēcīga ādas nokrāsa ar dzelti un asiņošanu, sklēras laukumi. Ir izteikta ādas marmorēšana, iespējama akrocianoze. Dzelte parādās agri un strauji pieaug. Bieži attīstās vispārējs tūskas sindroms. Raksturīga ir tendence uz spontānu asiņošanu. Sejas vaibsti bieži ir asāki.

Elpošanas mazspēja attīstās bez iekaisuma izmaiņām rentgenogrammā, bieži vien ir sirds bojājumi toksiskas kardiopātijas veidā, ko pavada akūtas sirds mazspējas attīstība. Raksturīga ir liesas un aknu izmēra palielināšanās, vēdera uzpūšanās, izteikts venozais tīklojums vēdera priekšējā sienā, regurgitācija, vemšana un anoreksija, bieži tiek novērota kuņģa-zarnu trakta disfunkcija līdz pat zarnu parēzei. Parasti nav svara pieauguma, veidojas hipotrofija.

Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem šī slimība parasti norit subakūti, izpaužoties kā respiratorā distresa sindroms (aizdusa ar bradipnojas vai apnojas periodiem), bradikardija, traucēts sūkšanas reflekss un tendence uz hipotermiju. Uzskaitītie jaundzimušā sepses simptomi atspoguļo dažādas vairāku orgānu mazspējas attīstības pakāpes. Raksturīgākie vairāku orgānu mazspējas sindromi asins infekciju gadījumā, kā arī tiem raksturīgās izmaiņas, kas atklātas ar laboratoriskām un instrumentālām izmeklēšanas metodēm, ir parādītas tabulā.

Primārais septiskais fokuss

Kā minēts iepriekš, pētot slimības klīnisko ainu vēlīnā jaundzimušā sepsē, vairumā gadījumu ir iespējams noteikt primāro septisko fokusu.

Pēc nabassaites celma primārās ķirurģiskās ārstēšanas ieviešanas omfalīta sastopamība samazinājās; pašlaik šīs slimības rodas ne vairāk kā trešdaļā gadījumu. Ņemot to vērā, plaušu (līdz 20–25%) un zarnu septisko stāvokļu (vismaz 20%) sastopamība ir ievērojami palielinājusies. Citas primārā fokusa lokalizācijas ir daudz retāk sastopamas un nepārsniedz 2–6%. Dažos gadījumos infekcijas iekļūšanas punktu nevar noteikt. Tas ir īpaši raksturīgi bērniem ar mazu gestācijas vecumu, kuriem izmaiņu procesi ir vāji izteikti.

Klīniskie un laboratoriskie kritēriji orgānu mazspējai septiskos apstākļos (Balk R. et al., 2001, ar grozījumiem)

Bojājuma lokalizācija	Klīniskie kritēriji	Laboratorijas indikatori
Elpošanas sistēma	Tahipneja, ortopneja, cianoze, mākslīgā plaušu ventilācija ar vai bez pozitīva izelpas gala spiediena (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Skābju-bāzes līdzsvara izmaiņas.
Nieres	Oligūrija, anūrija, tūskas sindroms	Paaugstināts kreatinīna un urīnvielas līmenis
Aknas	Palielinātas aknas, dzelte	Hiperbilirubinēmija (jaundzimušajiem netiešās frakcijas palielināšanās dēļ). Paaugstināts ASAT, ALAT, LDH līmenis. Hipoproteinēmija.
Sirds un asinsvadu sistēma	Tahikardija, hipotensija, sirds robežu paplašināšanās, tendence uz bradikardiju, nepieciešamība pēc hemodinamiska atbalsta	Centrālā venozā spiediena izmaiņas, plaušu artērijas ķīļveida spiediens. Samazināta izsviedes frakcija. Samazināta sirds izsviede.
Hemostāzes sistēma	Asiņošana, nekroze	Trombocitopēnija. Protrombīna laika vai aPTT pagarināšanās. DIC sindroma pazīmes.
Kuņģa-zarnu trakts	Zarnu parēze, vemšana, regurgitācija, patoloģiska vēdera izeja, nespēja uzņemt enterālo uzturu	Disbioze
Endokrīnā sistēma	Virsnieru mazspēja, hipotireoze	Pazemināts kortizola līmenis. Pazemināts trijodtironīna un tiroksīna līmenis ar normālu tireotropīna līmeni.
Imūnsistēma	Splenomegālija, nejauša aizkrūtes dziedzera involūcija, nozokomiāla infekcija	Leikocitoze, leikopēnija, limfopēnija. Neitrofilo indekss (NI) >0,3. Paaugstināts C-reaktīvā proteīna līmenis. Traucēta limfocītu subpopulācijas attiecība. Traucēta fagocītu gremošanas funkcija. Disimūnglobulinēmija.
Nervu sistēma	CNS funkciju nomākums vai uzbudinājums, krampji	Paaugstināts olbaltumvielu līmenis cerebrospinālajā šķidrumā ar normālu citozi. Paaugstināts cerebrospinālā šķidruma spiediens.

Septicēmija

Septicēmiju klīniski raksturo toksikozes un vairāku orgānu mazspējas attīstība uz primāra strutaina iekaisuma perēkļa fona. Iedzimtu agrīnu septicēmiju raksturo izolētu infekciozas toksikozes un orgānu mazspējas simptomu klātbūtne, ja nav primāra strutaina perēkļa.

Septikopēmija

Septikopēmiju raksturo viena vai vairāku perēkļu attīstība, kas nosaka slimības klīniskās ainas un gaitas raksturlielumus. Starp jaundzimušo sepses metastātiskajiem perēkļiem meningīts ieņem pirmo vietu (vairāk nekā puse gadījumu), osteomielīts un abscesējošā pneimonija ieņem otro un trešo vietu. Citas pirēmisko perēkļu lokalizācijas (aknu un nieru abscesi, septisks artrīts, mediastinīts, panoftalmīts, kuņģa sienas, zarnu flegmona u. c.) ir daudz retāk sastopamas, kopā veidojot ne vairāk kā 10 % no visiem jaundzimušo sepses gadījumiem.

Septisks šoks

Septiskais šoks, pēc dažādu autoru domām, tiek novērots 10–15 % jaundzimušo sepses gadījumu, ar tādu pašu biežumu gan septicēmijas, gan septikopēmijas gadījumā. 80–85 % gadījumu septiskais šoks attīstās septiskā stāvoklī, ko izraisa gramnegatīvas bacilas. Slimības kokālā etioloģija retāk noved pie šoka attīstības. Izņēmums ir B grupas streptokoki un enterokoki (70–80 %). Mirstība septiskā šoka attīstībā ir vairāk nekā 40 %.

Jaundzimušo septiskā šoka klīnisko ainu raksturo strauja, dažkārt katastrofāla, stāvokļa smaguma palielināšanās, progresējoša hipotermija, bāla āda, beznosacījumu refleksu nomākšana, tahikardija un bradikardija, pieaugoša aizdusa, ja krūškurvja rentgenogrammās nav infiltratīvu izmaiņu, asiņošana no injekcijas vietām, petehiāli izsitumi vai asiņošana no gļotādām, audu pastozitāte vai tūska. Eksikoze ir iespējama uz audu un orgānu, īpaši parenhimatozo, tūskas fona.

Raksturīgākā pazīme ir pieaugoša arteriāla hipotensija, kas ir rezistenta pret adrenomimetiku ievadīšanu. Šokam raksturīga arī diseminētas intravaskulāras koagulācijas sindroma (DIK) attīstība ar trombocitopēniju un patēriņa koagulopātiju, kā arī fibrinolīzes nomākums. Līdz ar asiņošanu strauji veidojas vairākas nekrozes, tostarp tievās zarnas sieniņās, nieru kortikālajās daļās, miokardā, smadzenēs un citos orgānos, kas nosaka pacienta stāvokļa smagumu.

Šoku pavada smaga hormonāla disfunkcija hiperkortizolēmijas veidā, vairogdziedzera hormonu, hipofīzes vairogdziedzeri stimulējošo un somatotropo hormonu koncentrācijas samazināšanās un hiperinsulinisms. Šoks izraisa izteiktus traucējumus gandrīz visos homeostāzes regulēšanas kaskādes mehānismos, tostarp organisma sistēmiskajā mediatoru reakcijā, kas iegūst "mediatoru haosa" raksturu.

Jaundzimušo sepses gaita un iznākumi

Jaundzimušo sepse tiek klasificēta kā acikliska infekcijas slimība; bez ārstēšanas vai ar nepietiekamu terapiju šī slimība gandrīz vienmēr noved pie nāves.

Septiska šoka attīstība slimības sākumā var izraisīt septiskā stāvokļa zibensātru gaitu ar katastrofālu stāvokļa pasliktināšanos, vairāku orgānu mazspēju un DIC sindroma simptomiem. Letāls iznākums iestājas 3-5 dienu laikā pēc slimības sākuma. Jaundzimušajiem sepse zibensātri rodas aptuveni 15% gadījumu, ķirurģisko pacientu vidū un ar slimnīcas asiņu infekciju šīs formas sastopamība sasniedz 20-25%.

Asins formulā ar šīs slimības fulminantu gaitu tiek izteikta tendence uz leikopēniju, leikocītu formulas nobīde pa kreisi, neitrofilo indeksa (NI) palielināšanās, absolūtā limfopēnija, trombocitopēnija, aneozinofīlija, monocitoze. Uzskaitītās izmaiņas ir raksturīgas smagai SVR formai.

Ja slimības sākumā nav septiska šoka vai tā tika apturēta, pastāv akūta slimības gaita, kuras ilgums ir līdz 8 nedēļām. Šis slimības gaitas variants tiek novērots 80% gadījumu. Nāvējošs iznākums var iestāties slimības 3.-4. nedēļā smagas vairāku orgānu mazspējas dēļ, kas nav savienojama ar dzīvību.

Infekcijas procesa akūto izpausmju periods ir līdz 14 dienām, pēc tam seko atveseļošanās periods, kam raksturīga toksikozes simptomu izzušana, pakāpeniska atsevišķu orgānu un sistēmu funkcionālās aktivitātes atjaunošanās un metastāžu perēkļu sanācija. Saglabājas splenomegālija, bāla āda, centrālās un autonomās nervu sistēmas funkciju labilitāte, ādas un gļotādu disbakterioze un ķermeņa masas deficīts līdz I-III pakāpes hipotrofijai.

Šajā periodā, kam raksturīga organisma rezistences samazināšanās, pastāv augsts bakteriālas, sēnīšu vai vīrusu etioloģijas superinfekcijas risks. Bieži vien superinfekcijas avots ir bērna zarnu mikrofloras strauja savairošanās; iespējama arī nosokomiāla infekcija.

Hematoloģiska aina septiska stāvokļa akūtā periodā: izteikta leikocitoze (retāk - normālas vērtības vai leikopēnija), leikocītu formulas nobīde pa kreisi, NI palielināšanās. Iespējama trombocitopēnija, eozinopēnija, limfopēnija, tendence uz monocitozi.

Reparācijas periodā attīstās pārdales anēmija un mērena monocitoze. Trešdaļā gadījumu neitrofīliju aizstāj neitropēnija. Raksturīga ir tendence uz eozinofiliju. Perifērajās asinīs var atrast bazofilus un plazmas šūnas.

Jaundzimušo sepses klasifikācija

Pašlaik nav vispārpieņemtas jaundzimušo sepses klīniskās klasifikācijas. Pēdējā Krievijā pieņemtā šīs slimības klīniskā klasifikācija tika publicēta pirms vairāk nekā 15 gadiem un neatbilst mūsdienu prasībām. Starptautiskā slimību klasifikācija, 10. pārskatīšana (ICD-10), kas nosaka diagnozes kodu statistikai, identificē "jaundzimušā bakteriālo sepsi", kodu P36.

Atšķirībā no kodēšanas klasifikācijas, sastādot slimības klīnisko klasifikāciju, jāņem vērā asins infekcijas rašanās laiks un apstākļi – attīstījusies pirms bērna piedzimšanas, pēc dzimšanas; ieejas vārtu un/vai primārā septiskā fokusa lokalizācija, slimības klīniskās pazīmes. Šie parametri raksturo slimības etioloģisko spektru, terapeitisko, profilaktisko un pretepidēmisko pasākumu apjomu un raksturu. Tieši šie parametri ir lietderīgi izmantojami jaundzimušo sepses klasifikācijā.

Pēc izstrādes laika:

• agrīns jaundzimušais;
• vēlu jaundzimušo.

Pēc ieejas vārtu lokalizācijas (primārais septiskais fokuss):

• nabas;
• plaušu;
• ādas;
• nazofaringāls;
• rinokonjunktivāls;
• otogēns;
• urogēns;
• vēdera dobuma;
• kateterizācija;
• cits.

Pēc klīniskās formas:

• septicēmija; septikopēmija.

Pēc vairāku orgānu mazspējas simptomu klātbūtnes:

• septisks šoks;
• akūta plaušu mazspēja;
• akūta sirds mazspēja;
• akūta nieru mazspēja;
• akūta zarnu aizsprostojums;
• akūta virsnieru mazspēja;
• smadzeņu tūska;
• sekundāra imūnsistēmas disfunkcija;

DIC sindroms.

Augļa pirmsdzemdību vai intranatālu infekciju gadījumā ar slimības klīnisko izpausmi bērna dzīves pirmajās 6 dienās parasti runā par jaundzimušo agrīno sepsi. Tās pazīmes ir: intrauterīna infekcija, primārā infekcijas perēkļa neesamība un klīniskās formas pārsvars bez metastātiskiem piēmiskiem perēkļiem (septicēmija).

Ja jaundzimušā sepse klīniski izpaužas 6.–7. dzīves dienā un vēlāk, parasti runā par vēlīnu jaundzimušā septisko stāvokli. Tā īpatnība ir pēcdzemdību infekcija. Šajā gadījumā parasti ir primārais infekcijas avots, un slimība 2/3 gadījumu norit kā septikopēmija.

Iepriekš minētā jaundzimušo septisko stāvokļu klīniskā klasifikācija ir cieši saistīta ar visticamāko patogēnu spektru, kura pārzināšana ir ārkārtīgi svarīga racionālai primārās antibakteriālās terapijas izvēlei. Iespējamo patogēnu spektrs mainās atkarībā no infekcijas iekļūšanas porta lokalizācijas, saistībā ar ko ieteicams norādīt šo parametru asins infekcijas klīniskajā diagnostikā. Iekļūšanas porta lokalizācijai ir noteikta epidemioloģiska nozīme, un tā ir svarīga pretepidēmijas un profilaktisko pasākumu izstrādei. Pastāv nabas, ādas, otogēnās, nazofaringālās, uroģenitālās, katetru, plaušu, vēdera dobuma un citi, retāk sastopami infekcijas veidi.

Septicēmija ir šīs slimības klīniskā forma, ko raksturo mikrobu un/vai to toksīnu klātbūtne asinsritē uz izteiktu infekciozās toksikozes simptomu fona, bet bez pirēmijas perēkļu veidošanās. Morfoloģiski un histoloģiski var konstatēt parenhimatozo orgānu mikrobu bojājumu un mielozes pazīmes.

Septikopēmija ir klīniska asins infekcijas forma, ko raksturo viena vai vairāku pirēmisku, metastātisku, strutaini-iekaisuma perēkļu klātbūtne. Septikopēmijas kritērijs ir no iekaisuma perēkļiem un pacienta asinīm izolētā patogēna vienveidība.

Orgānu mazspējas sindromi nosaka slimības smagumu un iznākumu, kam nepieciešama specifiska ārstēšana, tāpēc tos ieteicams izcelt arī klīniskajā diagnozē. Starp tiem, prognozes smaguma dēļ, īpaša uzmanība jāpievērš septiskā (infekciozi toksiskā) šoka simptomu kompleksam.

Septiskais šoks ir progresējošas arteriālas hipotensijas attīstība, kas nav saistīta ar hipovolēmiju infekcijas slimības kontekstā. Neskatoties uz nosaukumu, septiskais šoks netiek uzskatīts par asins infekcijas prognozētāju - šis stāvoklis var rasties arī citu smagu infekcijas slimību (peritonīta, meningīta, pneimonijas, enterokolīta) gadījumā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Jaundzimušo sepses diagnostika

Jaundzimušo sepses diagnostika sastāv no vairākiem posmiem. Pirmkārt, ir nepieciešams noteikt vai pieņemt septiska stāvokļa diagnozi. Otrais posms ir slimības etioloģiskā diagnoze. Trešais posms ir orgānu un sistēmu disfunkciju, homeostāzes izmaiņu novērtēšana.

Pirmais diagnostikas līmenis ir visgrūtākais - neskatoties uz daudzu gadu asins infekciju pētījumiem, pediatrijas praksē joprojām nav vispārpieņemtu klīnisko un laboratorisko diagnostikas kritēriju, kas atbilstu uz pierādījumiem balstītas medicīnas prasībām. Viens no iemesliem tam ir primārā infekcijas perēkļa neesamība pacientam; tas ir lokalizēts mātes organismā vai placentā. Turklāt izteiktas SVR pazīmes bērniem rodas daudzu smagu neinfekciozu (elpošanas distresa sindroms, iedzimta aminoacidūrija utt.) un infekciozu (jaundzimušā nekrotiskais enterokolīts, flegmona, meningīts utt.) slimību gadījumā.

Balstoties uz mūsdienu šīs slimības diagnostikas koncepcijām, jaundzimušajam slimība jāpieņem pirmajās 6 dzīves dienās, ja viņam ir smaga infekcioza toksikoze un SVR pazīmes:

• ilgstošs (vairāk nekā 3 dienas) drudzis (>37,5 °C) vai progresējoša hipotermija (<36,2 °C);
• hiperleikocitoze pirmajās 1-2 dzīves dienās >30x109 ^, 3.-6. dzīves dienā - > ^20x109, bērniem, kas vecāki par 7 dzīves dienām - >15x109 ^/ l VAI leikopēnija < ^4x109 /l, NI >0,2-0,3, trombocitopēnija <100x109 ^/ l;
• C-reaktīvā proteīna satura palielināšanās asins serumā par vairāk nekā 6 mg/l;
• prokalcitonīna satura palielināšanās asins serumā par vairāk nekā 2 ng/ml;
• IL-8 satura palielināšanās asins serumā par vairāk nekā 100 pg/ml.

Vismaz trīs no iepriekš minētajiem simptomiem klātbūtne ir spēcīgs iemesls, lai pieņemtu asins infekcijas diagnozi un nekavējoties izrakstīt empīrisku antibakteriālu terapiju un veiktu nepieciešamos ārstēšanas pasākumus.

Jaundzimušajiem, kas vecāki par 6 dienām, septiska stāvokļa diagnoze jāpieņem primāra infekcijas un iekaisuma perēkļa (saistīta ar vidi) klātbūtnē un vismaz trīs no uzskaitītajām SVR pazīmēm. Ņemot vērā, ka asins infekcijas diagnozei joprojām ir klīniskais statuss, ieteicams to retrospektīvi apstiprināt vai noraidīt 5 līdz 7 dienu laikā. Saistības trūkums starp SVR klīniskajiem simptomiem un infekciju runā pret "jaundzimušo sepses" diagnozi un prasa turpmāku diagnostisko meklēšanu.

Septiska stāvokļa diagnoze tiek pārliecinoši noteikta primāra infekcijas un iekaisuma fokusa vai metastātisku strutainu perēkļu klātbūtnē, ja patogēns ir izolēts arī no asinīm, ja ir vismaz trīs SVR pazīmes.

Bakterēmija netiek uzskatīta par šīs slimības diagnostisku pazīmi; šo stāvokli var novērot jebkurā bakteriālas izcelsmes infekcijas slimībā. Bakterēmijas konstatēšana ir svarīga etioloģijas noteikšanai un racionālas antibakteriālas ārstēšanas pamatošanai (diagnostikas otrais posms). Līdztekus asins kultūras izpētei jaundzimušo sepses etioloģiskā diagnoze ietver primāro un metastāžu perēkļu izdalījumu mikrobioloģisku izpēti.

Ar vidi saskarē esošo lokusu (konjunktīva, deguna un mutes dobuma gļotāda, āda, urīns, fekālijas) un primārajā strutaini iekaisīgajā perēklī neiesaistīto lokusu mikrobioloģiskā izmeklēšana nevar tikt izmantota septiska stāvokļa etioloģiskas diagnozes noteikšanai. Tajā pašā laikā šo vidi mikrobioloģiskā izmeklēšana ir indicēta, lai novērtētu disbakteriozes pakāpi un raksturu - vienu no pastāvīgajiem asins infekcijas pavadoņiem pacienta organisma imunoloģiskās reaktivitātes samazināšanās dēļ (trešais diagnozes posms). Iepriekš ir sniegtas galvenās klīniskās, laboratoriskās un instrumentālās pazīmes, kas raksturo vairāku orgānu mazspēju, kas pavada jaundzimušo sepsi, un nosaka tās iznākumu. Šo rādītāju uzraudzība ir nepieciešama, lai organizētu atbilstošu pacientu ārstēšanu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Jaundzimušo sepses diferenciāldiagnoze

Jaundzimušo sepses diferenciāldiagnostika jāveic ar smagām strutainām-iekaisuma lokalizētām slimībām (strutojošu peritonītu, strutainu mediastinītu, strutainu-destruktīvu pneimoniju, strutainu meningītu, strutainu hematogēnu osteomielītu, jaundzimušo nekrotisko enterokolītu), kas rodas arī ar SVR pazīmēm. Atšķirībā no šīs slimības, šādām slimībām raksturīga cieša saistība starp strutaina perēkļa klātbūtni un izteiktām SVR pazīmēm, kā arī šo pazīmju mazināšanos drīz pēc perēkļa sanitizācijas. Tomēr galvenie ārstēšanas virzieni un antibakteriālās terapijas principi asins infekciju un smagu bakteriālas izcelsmes strutainu-iekaisuma slimību gadījumā ir identiski.

Jaundzimušo sepse ir jādiferencē no patogēnu izraisītāju izraisītu bakteriālu infekciju vispārinātām (septiskām) formām (salmonelozes septicēmija un septikopēmija, izplatīta tuberkuloze utt.). Pareiza šo slimību diagnoze nosaka pretepidēmijas pasākumu raksturu un apjomu, specifiskas antibakteriālas terapijas iecelšanu. Diferenciāldiagnozes pamatā ir epidemioloģiskā anamnēze un dati no pacientam ņemto materiālu bakterioloģiskajiem un seroloģiskajiem pētījumiem.

Veicot šīs slimības diferenciāldiagnostiku un iedzimtas ģeneralizētas vīrusu infekciju formas (citomegalovīruss, herpes, enterovīruss utt.), pēdējās apstiprināšana attaisno specifisku pretvīrusu un imunokorekcijas ārstēšanu, ierobežojot antibiotiku lietošanu. Šim nolūkam tiek veikta imunocitoloģiska izpēte, izmantojot asiņu, cerebrospinālā šķidruma un urīna polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) metodi, seroloģiskos testus.

Jaundzimušo sepse jādiferencē no ģeneralizētām mikozēm, galvenokārt kandidozes, daudz retāk - no aspergilozes, lai pamatotu pretsēnīšu līdzekļu izrakstīšanu, antibiotiku lietošanas ierobežošanu vai atcelšanu un precizētu imunokorektīvās ārstēšanas taktiku. Diferenciāldiagnostika balstās uz mikroskopiskās un mikoloģiskās (sējas uz Saburo barotnes) asins, cerebrospinālā šķidruma un pirēmijas perēkļu izdalījumu izmeklēšanas rezultātiem.

Jaundzimušajiem sepse jādiferencē no iedzimtas aminoskābju metabolisma patoloģijas, kam pievienojas visas SVR pazīmes, bet nav nepieciešama antibakteriāla terapija. Iedzimtu aminoskābju metabolisma defektu gadījumā jaundzimušā stāvoklis drīz pēc dzimšanas strauji pasliktinās, rodas aizdusa, plaušu-sirds mazspēja, centrālās nervu sistēmas depresija, hipotermija, leikopēnija, trombocitopēnija, progresē anēmija. Aminoskābju metabolisma defekta raksturīga pazīme ir pastāvīga intensīva metaboliskā acidoze, iespējama izteikta smaka no pacienta. Nevar izslēgt bakteriēmiju, kas liecina par smagu disbakteriozi un samazinātu organisma rezistenci. Galvenā diferenciāldiagnozes metode ir bioķīmiskā asins analīze (patoloģiskas acidēmijas noteikšana) kombinācijā ar neārstējamu metabolisko acidozi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]