Zāļu izvēle osteoartrīta ārstēšanai

Farmakoekonomika ir zinātne, kuras mērķis ir ar zāļu lietošanu saistīto izmaksu un rezultātu efektivitātes ekonomiskais novērtējums. Rietumeiropas valstīs tā attīstās kopš 20. gadsimta 60.–70. gadiem.

Farmakoekonomikas pētījumu priekšmets ir:

1. farmakoterapijas rezultāti, ja iespējams, veicot vismaz divu dažādu ārstēšanas shēmu (tehnoloģiju) salīdzinošo analīzi,
2. jaunu zāļu drošība un efektivitāte,
3. farmakoterapijas un diagnostikas veikšanas ekonomiskās izmaksas,
4. farmakoepidemioloģiskā statistika, kas atspoguļo saistību starp zāļu iedarbību un to ieguvumu/riska profilu konkrētas slimības ārstēšanas laikā konkrētā populācijā pēc zāļu laišanas tirgū,
5. dati no nejaušinātiem zāļu klīniskajiem pētījumiem pacientu grupā (populācijā),
6. dati par pacientu farmaceitisko nodrošinājumu, patēriņa analīze un zāļu nepieciešamības prognozēšana,
7. zāļu nepieciešamība (aprēķināta absolūtā un relatīvā izteiksmē, kā arī ekonomiskajos rādītājos).

Farmakoekonomikas pētījumu objekti ir:

1. efektīvas farmakoterapijas izmaksas (vērtības izteiksmē), izmantojot dažādas tehnoloģijas, kur viena no tehnoloģijām ir saistīta ar farmakoterapiju, bet otra var ietvert papildu terapeitiskus pasākumus,
2. farmakoterapijas efektivitāte, kas izteikta bioloģiskajos veselības parametros (piemēram, glikēmijas līmeņa izmaiņas pacientiem ar diabētu, lipidēmijas līmenis, dzīves ilguma pagarināšanās),
3. ārstēšanas shēmu efektivitāte (noteikta, izmantojot farmakoepidemioloģiskos pētījumus; novērošanas laikā tiek reģistrēti gan zāļu efektivitātes rādītāji, gan visas novērotās blakusparādības populācijā).

Slimību ekonomisko izmaksu vispārējā struktūra ir sadalīta tiešajās, netiešajās un papildu izmaksās.

1. Tiešās izmaksas ietver:
   • Slimības diagnostikas izmaksas.
   • Ārstēšanas kursam nepieciešamo zāļu izmaksas.
   • Laboratorisko izmeklējumu izmaksas.
   • Zāļu blakusparādību novēršanas izmaksas.
   • Izmaksas par gultasdienu.
   • Medicīnas darbinieku algas.
   • Zāļu piegādes, pacientu uztura izmaksas.
   • Izdevumi invaliditātes pabalstu izmaksai (no sociālās apdrošināšanas līdzekļiem).
2. Netiešās vai netiešās medicīniskās izmaksas - saistītas ar ekonomiskiem zaudējumiem no pacienta darba laika samazināšanas, viņa priekšlaicīgas nāves. Tās ir izmaksas, kas saistītas ar pilsoņa nespēju slimības laikā būt noderīgam sabiedrībai, piedalīties ražošanas procesā.
3. Papildu nemateriālās izmaksas, kas saistītas ar slimību, rada pacienta psihoemocionālie pārdzīvojumi un viņa dzīves kvalitātes pasliktināšanās (šo iemeslu dēļ tās ir grūti kvantificēt).

Osteoartrīta ekonomiskās izmaksas ir īpaši interesantas, ņemot vērā lielo medicīnisko, sociālo un ekonomisko slogu sabiedrībai, ko šī slimība (līdztekus reimatoīdajam artrītam) rada.

Pētījums par muskuļu un skeleta sistēmas slimību (artrīta) izmaksām Amerikas Savienotajās Valstīs

Gads	Izmaksas pacientiem ar artrītu
	Kopā, miljardos dolāru	Tiešie, % no kopējām izmaksām
1992. gadā	64,8	23
1995. gadā	82,4	23.6

Piezīme: *59 % no tiešajām izmaksām bija par pacientu sociālo aprūpi un medmāsu vizītēm; 15,5 % no tiešajām izmaksām bija par narkotiku atkarības ārstēšanu, un lielākā daļa no tām bija saistītas ar NPL lietošanu.

Pēdējos gados ir vērojama intensīva farmakoekonomisko pētījumu izaugsme, kas saistīta ar vairākiem iemesliem, tostarp: pieaugošajām veselības aprūpes izmaksām, nepieciešamību atrisināt vairāku slimību (HIV, vēža) ārstēšanas problēmu, jaunu tehnoloģiju parādīšanos, dzīves kvalitātes uzlabošanos, paredzamā dzīves ilguma palielināšanos, kā arī steidzamo nepieciešamību analizēt izmaksu un efektivitātes attiecību.

Farmakoekonomikā būtiskas ir šādas farmakoekonomiskās analīzes metodes:

1. "Izmaksu efektivitātes analīze" (IZA) - novērtē jebkura parametra izmaiņas, kas mainās patofizioloģiskā stāvoklī, piemēram: asinsspiediena rādītāji, kā arī finansiālo izmaksu samazinājums.
2. "Izmaksu un ieguvumu analīze" (IIA) ir izmaksu un ieguvumu attiecības ekonomiskā analīze, kurā ieguvums, kas iegūts no konkrētu zāļu lietošanas, tiek izteikts naudas izteiksmē, izmantojot izmaksas, ja tiešie izmaksu ietaupījumi nav uzreiz acīmredzami.
3. Izmaksu un lietderības analīze (IZA) ir analīze, kurā ietekme tiek izteikta kā tās lietderība patērētājam, un tiek novērtētas izmaksas, kas saistītas ar papildu paredzamā dzīves ilguma palielināšanos (piemēram, papildu pilna dzīves gada izmaksas) vai citu pacienta vērtības rādītāju.
4. "Izmaksu samazināšana" ir ārstēšanas finansiālo izmaksu samazināšanas novērtējums.
5. Ārstēšanas ekonomisko izmaksu un pacienta dzīves kvalitātes savstarpējās attiecības analīze, ko novērtē ar standarta dzīves kvalitātes papildu gadu skaita rādītāju (QALY indekss - pēc kvalitātes koriģētie dzīves gadi).

Farmakoekonomiskos novērtējumus jo īpaši var izmantot, lai pieņemtu lēmumus par konkrētām ārstēšanas tehnoloģijām (standartiem), zāļu reģistrāciju un iegādi, cenu noteikšanu, klīnisko pētījumu rezultātu novērtēšanu utt. Tādējādi bieži vien pilns ārstēšanas kurss ar dārgākām zālēm pacientam izmaksā ievērojami mazāk nekā lietojot lētas zāles, pateicoties terapeitiskā efekta ātrai un noturīgai izpausmei un hospitalizācijas ilguma samazinājumam, jo zāļu izmaksas ir tikai 10–20% no kopējām slimnīcas izmaksām.

Narkotiku ekspertu novērtējumu veikšana ietver šādu parametru novērtēšanu:

• Tūlītēja klīniskā iedarbība.
• Komplikāciju biežums.
• Glābti dzīves gadi.
• Invaliditātes biežums saskaņā ar VTEK ziņojumiem par darbnespēju.
• Dzīves kvalitātes izmaiņas.
• Ietaupīti "kvalitatīvas" dzīves gadi.
• Pacienta cerību vai vēlmju apmierināšana (40% tiek uzskatīti par normāliem).
• Sociāli demogrāfiskie rādītāji.
• Budžeta izmaksas.

Iegūtie rezultāti tiek interpretēti aprēķinos, kas kalpo par pamatu svarīgu zāļu saraksta un valsts vadlīniju ārstiem par zāļu lietošanu izstrādei, pacientu aprūpes protokolu izstrādei, zāļu sarakstu izstrādei un to sarakstu sastādīšanai.

Farmakoekonomiskā pētījuma piemērs ir Apvienotajā Karalistē veiktais meloksikāma un diklofenaka, piroksikāma un rofekoksiba ekonomiskais novērtējums, uz kura pamata tika modelētas terapeitiskās stratēģijas osteoartrīta ārstēšanā. Divu tradicionālu un visbiežāk izrakstīto NPL (diklofenaka un piroksikāma ar modificētu iedarbību) un divu jaunu COX-2 inhibitoru (meloksikāma un rofekoksiba) izmaksu/efektivitātes analīze, kā arī šo zāļu ietekmes uz Apvienotās Karalistes valsts veselības aprūpes sistēmas budžetu novērtējums liecina par sekojošo.

Pētījuma veikšanas pamatā bija šādi pieņēmumi:

• NPL osteoartrīta un reimatoīdā artrīta ārstēšanai globālais tirgus ir 12,1 miljards ASV dolāru;
• Reimatiskās slimības ir viens no biežākajiem iemesliem ģimenes ārstu apmeklēšanai un skar vienu no desmit cilvēkiem visā pasaulē;
• 1998. gadā tika izrakstītas 33 miljoni recepšu muskuļu un skeleta sistēmas slimību ārstēšanai 254 miljonu mārciņu vērtībā;
• 1997. gadā artrīta kopējās izmaksas (tiešo un netiešo izmaksu summa) bija 733 miljoni sterliņu mārciņu;
• Osteoartrīts ir vissvarīgākais invaliditātes cēlonis, ieņemot otro vietu pēc sirds un asinsvadu slimībām kā smagas invaliditātes cēlonis;
• Apvienotajā Karalistē katru gadu uz 250 000 iedzīvotāju tiek diagnosticēti 500–600 jauni osteoartrīta gadījumi;
• osteoartrīta izplatība palielinās no 2% sievietēm līdz 45 gadu vecumam līdz 30% 45–64 gadu vecumā un līdz 68% virs 65 gadu vecuma;
• vīriešiem šie rādītāji ir attiecīgi 3,25 un 58%;
• Ir konstatēts, ka aptuveni 50% no visiem izrakstītajiem NPL ir paredzēti osteoartrīta izraisītu sāpju ārstēšanai, 15% - reimatoīdā artrīta gadījumā;
• Meloksikāms Apvienotās Karalistes tirgū tika laists 1996. gadā;
• In vitro un eksperimentāli farmakoloģiski pētījumi liecina, ka meloksikāms ir selektīvs COX-2 inhibitors;
• Meloksikams izraisa mazāk kuņģa-zarnu trakta blakusparādību nekā tradicionālie NPL, piemēram, diklofenaks;
• meloksikāma un rofekoksiba efektivitāte ir līdzvērtīga tradicionālo NPL iedarbībai;
• NPL lietošana ir saistīta ar blakusparādībām, sākot no vieglas dispepsijas līdz čūlainiem efektiem un to komplikācijām perforācijas un asiņošanas veidā, kā arī komplikācijām no nieru, aknu un sirds un asinsvadu sistēmas pacientiem ar risku.

Tā kā datus par četriem NPL nevarēja apkopot vienā laika periodā, tika pārbaudīti divi izmēģinājuma periodi: 4 nedēļas un 6 mēneši.

4 nedēļu pētījuma periods. Dati par meloksikāmu, diklofenaku un piroksikāmu (blakusparādību biežums un hospitalizācijas ilgums 4 nedēļu laikā) tika balstīti uz divu lielu, dubultmaskētu, randomizētu, paralēlu grupu klīnisko pētījumu MELISSA un SELECT rezultātiem (meloksikāms 7,5 mg tika salīdzināts ar neselektīvajiem NPL diklofenaka MR - 100 mg un piroksikāmu - 20 mg). Abos pētījumos tika analizēta NPL nozīmēšana. MELISSA pētījumā 4635 pacienti saņēma meloksikāmu un 4688 pacienti saņēma diklofenaku, SELECT pētījumā 4320 pacienti saņēma meloksikāmu un 4336 pacienti saņēma piroksikāmu. Pētījumos iekļautie pacienti bija vecāki par 18 gadiem un viņiem bija diagnosticēts osteoartrīts, kas akūtā fāzē galvenokārt skāra gūžas, ceļa, augšējo ekstremitāšu un mugurkaula locītavas.

6 mēnešu pētījuma periods. Salīdzināmi dati par rofekoksibu tika apkopoti 6 mēnešu periodā. Dati par rofekoksibu un diklofenaku tika iegūti no FDA medicīniskā konsultatīvā ziņojuma (pētījums 069, n = 2812). 6 mēnešu dati par meloksikāmu tika balstīti uz divu dubultmaskētu pētījumu rezultātiem, lietojot zāles 7,5 mg devā (n = 169) un 15 mg devā (n = 306). Jāatzīmē, ka FDA ziņojumā bija iekļauti dati tikai par kuņģa-zarnu trakta blakusparādībām, savukārt divos meloksikāma klīniskajos pētījumos bija iekļauti dati par visām blakusparādībām.

Salīdzinoši dati par blakusparādību (BP) attīstības biežumu no gremošanas trakta, lietojot NPL, kas ir spēcīgi meloksikāms un diklofenaks (saskaņā ar MELISSA pētījumu)

Indikators	Meloksikāms 7,5 mg	Diklofenaks 100 mg
Pacientu skaits, kuri lieto NPL	35	4688
Hospitalizāciju skaits blakusparādību dēļ	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Vidējais uzturēšanās laiks slimnīcā blakusparādību dēļ	1,7 dienas	11,3 dienas
Kopējais dienu skaits slimnīcā blakusparādību dēļ	5	121
Kopējais dienu skaits, kas pavadīts intensīvās terapijas nodaļā PE dēļ	0	31

Katra NPL ārstēšanas izmaksu modelēšanai tika izmantots modelis, ko sauc arī par "lēmumu koku", ņemot vērā šādus faktorus:

1. Kuņģa-zarnu trakta blakusparādību attīstības riska faktori ir vecums, peptiskas čūlas anamnēze, vienlaicīga kortikosteroīdu un antikoagulantu lietošana.
2. Aptuveni 25% cilvēku, kuri lieto NPL, ir endoskopiski apstiprinātas čūlas.
3. Lai gan nopietnas blakusparādības (čūla, asiņošana, perforācija) ir relatīvi reti sastopamas, tās var izraisīt nāvi.
4. Katru gadu Amerikas Savienotajās Valstīs NPL izraisīta gastropātija ir vairāk nekā 70 000 hospitalizāciju un vairāk nekā 7000 nāves gadījumu cēlonis.

Lai gan asiņošanas, čūlu un perforācijas biežums ir zems, ar to saistītās izmaksas var būt ievērojamas (laparoskopija 848–1200 mārciņas, endoskopija 139–200 mārciņas, uzņemšana intensīvās terapijas nodaļā 910–2500 mārciņas).

Dažādu NPL izmaksas 28 dienu ārstēšanas kursam

Sagatavošana	NPL izmaksas par ārstēšanas kursu (£)
Diklofenaka MR 100 mg	9.36
Piroksikāms 20 mg	3,95
Meloksikāms 7,5 mg	9.33
Rofekoksibs	21.58

Ārstēšanas izmaksas ar dažādiem NPL vienam pacientam

Sagatavošana	Izmaksas uz vienu pacientu (GBP)
Diklofenaka MR 100 mg	51
Piroksikāms 20 mg	35
Meloksikāms 7,5 mg	30

Piezīme: Izmaksas tika aprēķinātas 1998. gada cenās.

Sešu mēnešu ilga pētījuma rezultāti parādīja, ka ārstēšana ar meloksikāmu bija lētāka (146 mārciņas) nekā ar rofekoksibu (166 mārciņas), kā rezultātā uz vienu pacientu mēnesī tika ietaupīti 3,33 mārciņas. Ņemot vērā meloksikāma, diklofenaka un piroksikāma gada patēriņu (izrakstīto recepšu skaitu), kopējais izmaksu ietaupījums, lietojot meloksikāmu, ir vairāk nekā 25 miljoni mārciņu gadā.

Dažādu NPL gada patēriņš (aprēķināts, pamatojoties uz izrakstīto recepšu skaitu)

Sagatavošana	OA ārstēšanai izrakstīto NPL recepšu skaits	NPL tirgus daļa pēc recepšu apjoma, %
Meloksikams	303 900	7.46
Piroksikāms	109 800	2.70
Diklofenaks	1 184 900	29.09

Lielu interesi rada apkopotie dati no Šveicē veiktās salīdzinošās farmakoekonomiskās analīzes par ārstēšanas izmaksām ar ģenēriskiem un firmas NPL.

Citā pētījumā tika analizēti 6 mēnešu ilgas celekoksiba terapijas farmakoekonomiskie rādītāji pacientiem ar osteoartrītu un reimatoīdo artrītu, salīdzinot ar citām ārstēšanas shēmām: references NPL, NPL + protonu sūkņa blokators, NPL + H2 _receptoru antagonists, NPL + misoprostols, diklofenaks/misoprostols. Šim nolūkam tika izstrādāts analītisks modelis - Celekoksiba iznākuma mērīšanas novērtēšanas rīks (COMET), kas ļāva novērtēt vairāku rādītāju (gremošanas trakta komplikāciju risks, devas ietekme uz celekoksiba ārstēšanas izmaksām dienā, komplikāciju ārstēšanas izmaksas, celekoksiba ārstēšanas blakusparādību relatīvais risks salīdzinājumā ar citiem NPL) relatīvo ietekmi uz paredzamajām celekoksiba ārstēšanas izmaksām.

Atsevišķu NPL vidējās devas un kopējās NPL ārstēšanas dienas izmaksas

Sagatavošana	Vidējā deva (mg/dienā)	Vidējās izmaksas (Šveices frankos) dienā
Ģenēriskie NPL
Diklofenaks	116	1.53
Ibuprofēns	1206	1.34
Flurbiprofēns	193	1,60
Visi NPL ģenēriskie līdzekļi		1.49
Zīmolu NPL
Voltaren (diklofenaks)	111	2.12
Brufēns (ibuprofēns)	1124	1,55
Tilur (acetacīns)	143	2.03
Aulīns (nimesulīds)	198	1.24
Felden (piroksikāms)	24.2	1,65
Nisulīds (nimesulīds)	222	1.3
Mobicox (meloksikāms)	9.71	2.04
Lodīns (etodolaks)	636	2.81
Apranax (naproksēns)	996	2,85
Indocīds (indometacīns)	116	0,93
Tilcotil (tenoksikāms)	13.3	1.68
Proksēns (naproksēns)	760	2.53
Visi firmas NPL		1,87

Paredzamās izmaksas 6 mēnešu ārstēšanai ar celekoksibu un citām shēmām

Cepšanas paraugs	Paredzamās izmaksas (Šveices frankos)
	Absolūts	Atšķirība no celekoksiba
Celekoksibs	435,06
NPL	509,94	74,88
Diklofenaks/misoprostols	521,95	86,89
NPL + misoprostols	1033,63	598,57
NPL+H2 RA	1201,09	766,03
NPL+BPN	1414,72	979,66

Piezīme: H2 RA - H2 receptoru antagonisti, BPN - protonu sūkņa blokatori.

Paredzamo izmaksu analīze atkarībā no blakusparādību attīstības riska no kuņģa-zarnu trakta parādīja, ka ārstēšanai ar celekoksibu bija raksturīgas viszemākās izmaksas; maksimālās paredzamās izmaksas tika konstatētas, lietojot NPL + misoprostola, NPL + H2 R un NPL + BPN kombinācijas.

Tādējādi, salīdzinot ar citām šajā pētījumā izmantotajām ārstēšanas shēmām, celekoksiba terapija uzrādīja optimālu izmaksu/efektivitātes attiecību.

No 1992. gada līdz 1995. gadam kopējās izmaksas (tiešās un papildu) palielinājās par 27,1 %. No 1988. gada līdz 1995. gadam kopējās izmaksas palielinājās par 70,6 %.

Tādējādi sniegtie dati par farmakoekonomiku, izmantojot osteoartrītu kā piemēru, norāda uz nepieciešamību ieviest šo praksi Ukrainā. Sākotnējā reimatologu attieksmes pret šo problēmu analīze liecina par nepietiekamu farmakoekonomikas nozīmes novērtējumu viņu praktiskajā darbībā. Saskaņā ar aptaujas rezultātiem, kas tika veikta reimatologu skolas nodarbību laikā, 34% ārstu pirmo reizi dzird ziņojumu par farmakoekonomiku, 97% respondentu izmanto farmakoekonomikas pieeju, izvēloties zāles atbilstoši pacienta finansiālajām iespējām, un uzskata par nepieciešamu ieviest Ukrainā pasaules praksē zināmo pieredzi. Tomēr 53% uzskata, ka farmakoekonomika nav jāņem vērā reimatologa praktiskajā darbībā. Tālākai ārsta pasaules uzskata veidošanai zāļu racionālas lietošanas jautājumos jābūt sistēmiskai, kas ietver gan administratīvās, gan izglītojošās darbības, sākot ar Veselības ministrijas un Ukrainas Medicīnas zinātņu akadēmijas iestādēm un beidzot ar praktizējošiem ārstiem. Protams, šāds darbs jāveic, ņemot vērā pacientu intereses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]