Izplatīta plaušu tuberkuloze - kas notiek?

Izplatīta plaušu tuberkuloze var attīstīties komplicētas primārās tuberkulozes gadījumā pastiprinātas iekaisuma reakcijas un procesa agrīnas ģeneralizācijas rezultātā. Visbiežāk izplatītā tuberkuloze rodas vairākus gadus pēc primārās tuberkulozes klīniskās izārstēšanas un atlikušo pēctuberkulozes izmaiņu veidošanās: Gona perēklis un/vai kalcifikācija. Šādos gadījumos izplatītās tuberkulozes attīstība ir saistīta ar tuberkulozes procesa vēlīnu ģeneralizāciju.

Par galveno mikobaktēriju izplatības avotu izplatītas tuberkulozes attīstības laikā tiek uzskatīti atlikušie infekcijas perēkļi intratorakālajos limfmezglos, kas veidojas tuberkulozes infekcijas primārā perioda apgrieztās attīstības procesā. Dažreiz mikobaktēriju izplatīšanās avots kalcificēta primārā perēkļa veidā var būt lokalizēts plaušās vai citā orgānā.

Patogēns var izplatīties pa ķermeni dažādos veidos, bet visbiežāk izplatīšanās notiek ar asinsriti. Hematogēnais ceļš ir aptuveni 90% no visiem izplatītajiem bojājumiem tuberkulozes gadījumā.

Izplatītas plaušu tuberkulozes attīstības iespējamība palielinās, pakļaujoties faktoriem, kas vājina cilvēka imūnsistēmu, kā arī ilgstošam un ciešam kontaktam ar baktēriju nesējiem.

Atkarībā no mikobaktēriju izplatīšanās ceļa un tuberkulozes perēkļu atrašanās vietas gar asinsvadiem un/vai limfvadiem, izplatītā plaušu tuberkuloze var būt hematogēna, limfohematogēna un limfogēna.

Bakterēmija tiek uzskatīta par priekšnoteikumu hematogēnas izplatītas tuberkulozes attīstībai. Tomēr slimības attīstībai svarīga ir arī paaugstināta šūnu un audu jutība pret mikobaktērijām un izmaiņas nervu un asinsvadu sistēmu funkcionālajā stāvoklī. Kortiko-viscerālās regulācijas pārkāpums noved pie veģetatīvi-asinsvadu distonijas un mikrocirkulācijas traucējumiem. Asins plūsma mazajos asinsvados palēninās, un patogēns iekļūst caur asinsvadu sieniņu blakus esošajos audos. Paaugstināta šūnu jutība pret mikobaktērijām, kas veidojas tuberkulozes infekcijas primārajā periodā, nodrošina mikobaktēriju ātru uzsūkšanos makrofāgos, kas pēc tam zaudē spēju pārvietoties un nosēsties perivaskulārajos audos. Tālāka patogēna kustība tiek apturēta, bet mikobaktēriju iznīcināšana ir apgrūtināta un pat neiespējama makrofāgu baktericīdā potenciāla samazināšanās dēļ. Tā rezultātā plaušu intersticiālajā audos gar asinsvadu-bronhu saišķiem veidojas vairāki tuberkulozes perēkļi. Ar mikobaktēriju hematogēnu izplatīšanos perēkļi abās plaušās atrodas relatīvi simetriski.

Limfogēna diseminācija plaušās notiek, kad mikobaktērijas izplatās ar retrogrādu limfas plūsmu. Procesu izraisa iekaisuma reaktivācija intratorakālajos limfmezglos un limfostāzes attīstība. Mikobaktēriju limfogēna diseminācija bieži noved pie vienpusējas diseminācijas un perēkļu lokalizācijas galvenokārt pie saknēm. Iespējama arī divpusēja limfogēna diseminācija. Tā atšķiras no hematogēnas ar perēkļu asimetrisko izvietojumu plaušās.

Iekaisuma reakcijas raksturu un perēkļu izplatību izplatītā tuberkulozē nosaka organisma individuālā reaktivitāte, bakteriēmijas masīvība un imunoloģisko un funkcionālo traucējumu smagums. Perēkļu lielums lielā mērā ir atkarīgs no patoloģiskajā procesā iesaistīto asinsvadu kalibra.

Saskaņā ar patomorfoloģiskajiem pētījumiem ir trīs izplatītas plaušu tuberkulozes varianti. Tie atbilst tās gaitas klīniskajām pazīmēm: akūta, subakūta un hroniska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akūta izplatīta plaušu tuberkuloze

Akūta diseminēta plaušu tuberkuloze rodas ar ievērojamu prettuberkulozes imunitātes samazināšanos un masīvu bakterēmiju. Plaušu kapilāru hipererģiska reakcija uz baktēriju agresiju ar ievērojamu to sieniņu caurlaidības palielināšanos rada labvēlīgus apstākļus mikobaktēriju iekļūšanai alveolu starpsienās un alveolu sienās. Gar kapilāriem gandrīz vienlaikus parādās vairāki vienādi prosai līdzīgi (no latīņu valodas "milium" - prosa), dzeltenīgi pelēki perēkļi. Tie izvirzās virs plaušu daļas virsmas 1-2 mm diametra bumbuļu veidā un ir vienmērīgi lokalizēti abās plaušās. Tūska un starpalveolāro starpsienu šūnu infiltrācija ievērojami samazina plaušu audu elastību. Eksudatīvā vai kazeozi nekrotiskā reakcija ļoti ātri tiek aizstāta ar produktīvu, tāpēc perēkļi nesaplūst. Šo akūtas diseminētas tuberkulozes formu sauc par miliāru.

Dažreiz tiek novērota tuberkulozes procesa vispārināšana: citos orgānos (tuberkulozā sepse) tiek konstatēti vairāki kazeozi perēkļi ar lielu skaitu mikobaktēriju.

Ar savlaicīgu diagnostiku un pilnīgu ārstēšanu miliārie perēkļi var gandrīz pilnībā izzust. Vienlaikus izzūd emfizēmas pazīmes un tiek atjaunota plaušu audu elastība.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Subakūta izplatīta plaušu tuberkuloze

Subakūta diseminēta plaušu tuberkuloze attīstās ar mazāk izteiktiem imūnsistēmas traucējumiem un mazāk masīvu bakterēmiju. Patoloģiskajā procesā var būt iesaistītas plaušu artērijas intralobulārās vēnas un starplobulārie zari. Ap venulām un arteriolām izveidojušies perēkļi ir vidēja un liela izmēra (5–10 mm), bieži saplūst, veidojot konglomerātus, kuros var notikt destrukcijas. Perēkļos iekaisuma reakcija pakāpeniski kļūst produktīva. Alveolu un starpalveolāro starpsienu sieniņās attīstās produktīvs obliterējošs vaskulīts un limfangīts, un ap perēkļiem plaušu audos parādās emfizēmas pazīmes.

Subakūtas diseminētas tuberkulozes gadījumā nav novērota stingra plaušu bojājumu simetrija. Perēkļi visbiežāk atrodas augšējā un vidējā daļā, galvenokārt subpleirāli. Diseminācija neaprobežojas tikai ar plaušām un bieži vien sniedzas līdz viscerālajai pleirai. Procesā bieži tiek iesaistīti augšējie elpceļi, īpaši balsenes ārējais gredzens.

Specifiska terapija veicina perēkļu rezorbciju un sablīvēšanos. Pilnīga perēkļu rezorbcija tiek novērota reti. Interalveolārajās starpsienās rodas fibrozas un atrofiskas izmaiņas. Slimības sākuma periodā izveidojusies emfizēma kļūst neatgriezeniska.

Hroniska izplatīta plaušu tuberkuloze

Hroniska diseminēta plaušu tuberkuloze parasti attīstās lēni atkārtotu limfohematogēnas diseminācijas viļņu rezultātā, kas netiek savlaicīgi diagnosticēti. Nākamā diseminācijas viļņa laikā svaigi perēkļi parādās neskartās plaušu zonās, kur slimības sākumā asins plūsma nebija traucēta. Atkārtoti diseminācijas viļņi nosaka perēkļu izvietojumu "stāvs pa stāvam" abās plaušās. Sākumā perēkļi var atrasties apikālajā un aizmugurējā segmentā. Visvairāk perēkļu ir plaušu augšējā un vidējā daļā. Tie lokalizējas galvenokārt subpleirāli. Plaušu daļas virsmā ir skaidri redzams plāns cilpveida bālganpelēku šķiedru pavedienu tīkls, kas saistīts ar difūzu perivaskulāru un peribronhiālu fibrozi. Dažreiz var konstatēt masīvas rētas plaušu audos un pleiras fibrozi, kas norāda uz ievērojamu tuberkulozes procesa vecumu. Fibrozas izmaiņas ir izteiktākas plaušu augšējās daļās, bet apakšējās daļās var novērot vikāriālas emfizēmas attīstību.

Starp dažādos laikos veidojušamies perēkļiem pastāv būtiskas morfoloģiskas atšķirības. Svaigos perēkļos dominē izteikta produktīvu audu reakcija. Ļoti vecus perēkļus ieskauj kapsula. Vecos perēkļus daļēji aizstāj šķiedraini audi. Dažreiz tajos atrodami kalcija sāļu ieslēgumi. Šādu perēkļu izplatīšanos sauc par polimorfisku.

Perēkļu saplūšanas un sabrukšanas tendence veidojas vāji izteikta, tāpēc sabrukšanas dobumi veidojas lēni. Tiem piemīt noteiktas īpašības.

Dobumi parasti atrodas abu plaušu augšējās daivās, bieži simetriski, to lūmens ir pilnībā brīvs no kazeozi nekrotiskiem veidojumiem; sienas ir plānas, nav perifokālas infiltrācijas un apkārtējo audu tūskas. Šādus dobumus bieži sauc par iespiestiem vai briļļu dobumiem.

Būtiskas morfoloģiskas izmaiņas plaušu audos ar to biomehānisko īpašību traucējumiem izraisa hipertensiju plaušu asinsritē, labā kambara hipertrofiju un pakāpenisku plaušu sirds slimības attīstību.

Atkārtotu hematogēnas Mycobacterium tuberculosis izplatīšanās viļņu rezultātā pacientiem ar hronisku izplatītu plaušu tuberkulozi bieži veidojas ekstrapulmonāli bojājumi: balsenē, kaulos un locītavās, nierēs, dzimumorgānos un citos orgānos.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]