Gultas izgulējumi

Izgulējumi (decubitus - dekubitāla čūla) ir hroniskas mīksto audu čūlas, kas rodas pacientiem ar traucētu jutību (parasti nekustīgā stāvoklī) ādas saspiešanas, berzes vai nobīdes dēļ vai šo faktoru kombinācijas rezultātā.

ICD-10 kods

L89. Izgulējumi

Epidemioloģija

Spiediena čūlu sastopamība hospitalizētiem pacientiem svārstās no 2,7% līdz 29%, sasniedzot 40-60% pacientiem, kuri guvuši muguras smadzeņu traumu. Anglijas veselības aprūpes un profilaktiskās aprūpes iestādēs spiediena čūlas attīstās 15-20% pacientu. Kvalitatīvas aprūpes nodrošināšana, ko veic speciāli apmācītas medmāsas, var samazināt šīs komplikācijas sastopamību līdz 8%.

Pacientu ar izgulējumiem ārstēšana ir nopietna medicīniska un sociāla problēma. Attīstoties izgulējumiem, pacienta uzturēšanās ilgums slimnīcā palielinās, un rodas nepieciešamība pēc papildu pārsējiem un medikamentiem, instrumentiem un aprīkojuma. Dažos gadījumos izgulējumu ārstēšana ir nepieciešama ķirurģiski. Paredzamās izgulējumu ārstēšanas izmaksas vienam pacientam Amerikas Savienotajās Valstīs svārstās no 5000 līdz 40 000 ASV dolāru. Apvienotajā Karalistē pacientu ar izgulējumiem aprūpes izmaksas tiek lēstas 200 miljonu mārciņu apmērā, un tās katru gadu pieaug par 11 %.

Papildus ekonomiskajām izmaksām, kas saistītas ar izgulējumu ārstēšanu, jāņem vērā arī nemateriālās izmaksas: smagas fiziskas un garīgas ciešanas, ko piedzīvo pacients. Izgulējumu rašanos bieži pavada stipras sāpju sindroms, depresija, infekcijas komplikācijas (abscess, strutains artrīts, osteomielīts, sepse). Izgulējumu attīstību pavada nemainīgi augsts mirstības līmenis. Tādējādi pacientu, kas ievietoti pansionātos ar izgulējumiem, mirstības līmenis, saskaņā ar dažādiem avotiem, svārstās no 21 līdz 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kāpēc rodas izgulējumi?

Izgulējumus visbiežāk konstatē pacientiem, kuri ilgstoši ir bijuši imobilizēti, kuri pēc traumas atrodas piespiedu stāvoklī, ar onkoloģisku un neiroloģisku patoloģiju, gados vecākiem un seniliem cilvēkiem ar smagām medicīniskām slimībām, kā arī pacientiem, kuri ilgstoši ārstējušies intensīvās terapijas nodaļās.

Galvenie faktori, kas veicina izgulējumu attīstību, ir spiediens, izspiešanas un berzes spēki, augsts mitrums. Riska faktori ir ierobežota pacienta motoriskā aktivitāte, nepietiekams uzturs vai aptaukošanās, urīna un fekāliju nesaturēšana, aprūpes defekti, blakus slimības, piemēram, diabēts, paralīze un vēzis. Būtisks riska faktors ir vīriešu dzimums un pacienta vecums. Pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, izgulējumu attīstības risks strauji palielinās. Starp sociālajiem faktoriem jāatzīmē apkalpojošā personāla trūkums.

Spiediena čūlas ir audu nekrozes zonas, kas rodas novājinātiem cilvēkiem, ķermenim saspiežot mīkstos audus, kas atrodas tieši blakus kauliem un kaula izaugumiem. Ilgstoša nepārtraukta spiediena iedarbība izraisa lokālu audu išēmiju. Eksperimentāli un klīniski ir pierādīts, ka 70 mm Hg spiediens, kas nepārtraukti tiek pielikts audiem divas vai vairāk stundas, izraisa neatgriezeniskas izmaiņas audos. Tomēr, periodiski pakļaujot vēl lielāka spēka spiedienam, audu bojājumi ir minimāli.

Spiediena un izspiešanas spēku kombinētā iedarbība izraisa asinsrites traucējumus, attīstoties neatgriezeniskai audu išēmijai un sekojošai nekrozei. Muskuļu audi ir visjutīgākie pret išēmiju. Patoloģiskas izmaiņas vispirms attīstās muskuļos, kas atrodas virs kaulu izaugumiem, un tikai pēc tam tās izplatās ādas virzienā. Infekcijas pievienošana saasina išēmiska audu bojājuma smagumu un veicina nekrozes zonas strauju progresēšanu. Iegūtā ādas čūla vairumā gadījumu ir sava veida aisberga redzamā daļa, savukārt 70% no visas nekrozes atrodas zem ādas.

Spiediena čūlu attīstības riska faktori

Viens no galvenajiem spiediena čūlu profilakses posmiem ir augsta riska pacientu identificēšana. Spiediena čūlu riska faktori var būt atgriezeniski un neatgriezeniski, iekšēji un ārēji. Iekšējie atgriezeniskie riska faktori ir izsīkums, ierobežota mobilitāte, anēmija, slikts uzturs, nepietiekama askorbīnskābes uzņemšana, dehidratācija, hipotensija, urīna un fekāliju nesaturēšana, neiroloģiski traucējumi, perifērās asinsrites traucējumi, plāna āda, trauksme, apjukums un koma. Ārējie atgriezeniskie riska faktori ir slikta higiēna, gultas un apakšveļas krokas, gultas margas, pacienta ierobežojumu lietošana, mugurkaula, iegurņa kaulu, vēdera dobuma orgānu traumas, muguras smadzeņu traumas, citostatisku zāļu un glikokortikoīdu hormonu lietošana, nepareiza pacienta pārvietošanas tehnika gultā. Ārējie spiediena čūlu attīstības riska faktori ir arī plaša ķirurģiska operācija, kas ilgst vairāk nekā 2 stundas.

Dažādas skalas sniedz ievērojamu palīdzību spiediena čūlu attīstības riska novērtēšanā. Visplašāk tiek izmantota J. Waterlow skala. Nekustīgiem pacientiem spiediena čūlu attīstības risks tiek novērtēts katru dienu, pat ja sākotnējās pārbaudes laikā tas nebija lielāks par 9 punktiem. Pretspiediena pasākumi tiek uzsākti nekavējoties, kad parādās augsts to attīstības risks.

J. Voterlova skalas punkti tiek summēti. Riska pakāpi nosaka šādas galīgās vērtības:

• nav riska — 1–9 punkti;
• pastāv risks - 10–14 punkti;
• augsts risks - 15–19 punkti;
• ļoti augsts risks — vairāk nekā 20 punkti.

Izgulējumu simptomi

Izgulējumu lokalizācija var būt ārkārtīgi dažāda. Izgulējumu atrašanās vietas noteikšanas biežums ir atkarīgs no klīnikas vai nodaļas specializācijas. Daudznozaru slimnīcās lielākajai daļai pacientu izgulējumi veidojas krustu kaula apvidū. Diezgan bieži tiek skarts lielā trohantera, papēžu un sēžas bumbuļu apvidus. Retākos gadījumos izgulējumu forma rodas lāpstiņu apvidū, krūškurvja sānu virsmās, mugurkaula kaulainajos izaugumos, ceļa locītavu ekstensoru virsmās un galvas aizmugurē. Vairāki izgulējumi rodas 20–25 % gadījumu.

Izgulējumu attīstības sākumā parādās lokāls bālums, cianoze un ādas pietūkums. Pacienti sūdzas par nejutīguma sajūtu un nelielām sāpēm. Vēlāk epiderma lobās, veidojoties pūslīšiem, kas piepildīti ar duļķainu serozi-hemorāģisku eksudātu, un rodas ādas un zemādas audu nekroze. Infekcija pastiprina nekrotisko audu bojājumu smagumu.

Klīniski izgulējumi rodas kā sausa vai mitra nekroze (dekubitāla gangrēna). Kad izgulējums attīstās kā sausa nekroze, brūce izskatās kā blīva nekrotiska krevele ar vairāk vai mazāk izteiktu dzīvotnespējīgu audu robežlīniju. Vāja sāpju sindroma un vieglas intoksikācijas dēļ pacienta vispārējais stāvoklis būtiski necieš. Smagāka klīniskā aina novērojama, ja izgulējums attīstās kā mitra nekroze. Dziļas neatgriezeniskas audu išēmijas zonai nav skaidras robežas, tā strauji progresē, izplatoties ne tikai zemādas audos, bet arī fascijā, muskuļos un kaulu struktūrās. Apkārtējie audi ir tūskaini, hiperēmiski vai cianotiski, un palpējot ir asi sāpīgi. No nekrozes apakšas izdalās nepatīkami smakojoši, strutaini pelēki izdalījumi. Tiek novēroti smagas intoksikācijas simptomi ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 38–39 °C un augstāk, ko pavada drebuļi, tahikardija, elpas trūkums un hipotensija. Pacients kļūst miegains, apātisks, atsakās ēst un ir delīrijs. Asins analīzes atklāj leikocitozi, paaugstinātu ESR, progresējošu hipoproteinēmiju un anēmiju.

Klasifikācija

Pastāv vairākas spiediena čūlu klasifikācijas, taču pašlaik visplašāk tiek izmantota klasifikācija, ko 1992. gadā pieņēma Veselības aprūpes politikas un pētniecības aģentūra (ASV), kas visspilgtāk atspoguļo lokālo izmaiņu dinamiku spiediena čūlu apvidū:

• I pakāpe - eritēma, kas neizplatās uz veselām ādas zonām; bojājumi pirms čūlas veidošanās;
• II pakāpe - daļēja ādas biezuma samazināšanās, kas saistīta ar epidermas vai dermas bojājumiem; virspusēja čūla nobrāzuma, pūslīša vai sekla krātera veidā;
• III pakāpe - pilnīgs ādas biezuma zudums zem tā esošo audu bojājumu vai nekrozes dēļ, bet ne dziļāk par fasciju;
• IV pakāpe - pilnīgs ādas biezuma zudums ar muskuļu, kaulu un citu atbalsta struktūru (cīpslu, saišu, locītavu kapsulu) nekrozi vai iznīcināšanu.

Izgulējumu klasifikācija pēc lieluma:

• fistulas forma - neliels ādas defekts ar ievērojamu, dziļāku dobumu; bieži vien kopā ar pamatā esošā kaula osteomielītu;
• mazs izgulējums - diametrs mazāks par 5 cm;
• vidēja izmēra izgulējums - diametrs no 5 līdz 10 cm;
• liela izgulējumu forma - diametrs no 10 līdz 15 cm;
• milzu izgulējums - diametrs pārsniedz 15 cm.

Pēc rašanās mehānisma izgulējumus klasificē kā eksogēnus, endogēnus un jauktus. Eksogēni izgulējumi attīstās ilgstošas un intensīvas ārējo mehānisko faktoru iedarbības rezultātā, kas izraisa audu išēmiju un nekrozi (piemēram, izgulējums audu saspiešanas rezultātā ar ģipša pārsēju vai krustu kaula izgulējums pacientam, kurš ilgstoši ir bijis nekustīgs). Izgulējumu izraisījušo cēloņu likvidēšana parasti veicina reparatīvo procesu attīstību un to dzīšanu. Endogēni izgulējumi attīstās organisma dzīvības funkciju traucējumu dēļ, ko pavada neirotrofiskas izmaiņas audos centrālās un perifērās nervu sistēmas slimību un traumu rezultātā (piemēram, pacientiem ar muguras smadzeņu traumu un insultu). Šādu izgulējumu sadzīšana ir iespējama, uzlabojoties organisma vispārējam stāvoklim un audu trofikai. Jaukti izgulējumi attīstās pacientiem, kurus novājina un izsmeļ smaga slimība, gremošanas kaheksija. Nespēja patstāvīgi mainīt ķermeņa stāvokli ilgstošas audu saspiešanas rezultātā noved pie išēmiskiem ādas bojājumiem kaula izaugumu zonā un izgulējumu veidošanās.

Izšķir arī ārējos un iekšējos izgulējumus. Ārējie izgulējumi veidojas ādas apvidū. Iekšējie izgulējumi rodas dažādās gļotādu vietās, kuras ilgstoši saspiež svešķermeņi (drenāžas, katetri, protēzes un stenti) un endogēni veidojumi (žultsakmeņi). Iekšējie izgulējumi var izraisīt orgānu sienas perforāciju ar iekšējās fistulas attīstību, peritonītu, flegmonu un citām komplikācijām.

Izgulējumu komplikācijas pasliktina pacientu stāvokli, pasliktina slimības prognozi, vairumā gadījumu radot reālus draudus pacienta dzīvībai, kļūstot par vienu no galvenajiem pacientu nāves cēloņiem. Tās ietver:

• pamatā esošā kaula kontakta osteomielīts;
• strutains artrīts un tendinīts;
• erozīva asiņošana;
• ļaundabīgs audzējs;
• flegmona;
• sepse.

Osteomielīts rodas gandrīz 20% pacientu ar izgulējumiem. Visbiežāk skartās vietas ir krustu kauls, astes kauls, sēžas bumbuļa kauls, papēža kauls un pakauša kauli. Vissmagākās kaulu-locītavu destruktīvās izmaiņas rodas pacientiem ar izgulējumiem lielā trohantera rajonā. Attīstās lielā trohantera osteomielīts, bet smagākos gadījumos - strutains kokīts, augšstilba kaula galvas un iegurņa kaulu osteomielīts. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz kaula vizuālu novērtējumu, kas iegūst blāvu izskatu, ir pelēkā krāsā, bez periosta, ir piesātināts ar strutainu eksudātu, saskarē kļūst trausls un maz asiņo. Ja rodas diagnostikas grūtības, tiek izmantota rentgenogrāfija, fistulogrāfija, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Jāatzīmē, ka skaidri rentgena dati parādās osteomielīta vēlīnās stadijās ar plašiem kaulu bojājumiem un sekvestrāciju.

Flegmona ir vissmagākā izgulējumu komplikācija. Tā attīstās 10% pacientu ar izgulējumiem un ir galvenais iemesls pacientu neatliekamai hospitalizācijai. Flegmona galvenokārt sarežģī izgulējumu gaitu, kas rodas kā mitra nekroze. Šajā gadījumā tiek atzīmēta ievērojama pacienta stāvokļa pasliktināšanās, sistēmiskas iekaisuma reakcijas simptomi, progresē sāpju sindroms, attīstās orgānu disfunkcijas pazīmes. Lokālām izmaiņām ir negatīva dinamika. Perifokālas iekaisuma izmaiņas ievērojami palielinās. Hiperēmija, tūska un audu infiltrācija izplatās plašā laukumā; cianotiski plankumi un pūslīši parādās gan uz ādas ap izgulējumu, gan attālumā no tā. Ar lielu strutu uzkrāšanos var noteikt fluktuāciju, un ar infekcijas anaerobo raksturu parādās audu krepitācija. Flegmona parasti attīstās novēlotas ķirurģiskas ārstēšanas rezultātā mitras izgulējumu gangrēnas attīstības laikā. Strutaini nekrotiskais process sākas mīksto audu dziļajos slāņos, strauji progresē un to pavada smagas destruktīvas izmaiņas audos, attīstoties nekrotiskam dermatocelulītam, fascītam un mionekrozei. Vairāk nekā 80% no visiem flegmonas gadījumiem tā rodas pacientiem ar krustu kaula izgulējumiem. Strutainais process var izplatīties uz sēžas un jostasvietas rajonu, starpeni un augšstilba aizmuguri. Lielākajā daļā gadījumu strutaino-nekrotisko procesu izraisa polivalenta mikroflora. Galveno lomu spēlē mikrobu asociācijas, kas sastāv no Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., baktērijām no Enterobacteriaceae ģints, Pseudomonas aeruginosa, anaerobām klostridiālām un neklostridiālām infekcijām. Nogurušiem, novājinātiem gados vecākiem un seniliem pacientiem mirstība flegmonas gadījumā uz izgulējumu fona pārsniedz 70%.

Sepse rodas vienā vai otrā dziļo spiediena čūlu stadijā (III–IV pakāpe) aptuveni 70 % pacientu. 24 % gadījumu to pavada bakterēmija, kas vairāk nekā 50 % gadījumu ir polivalenta. Pacientu grupā ar pastāvīgu bakterēmiju, kas saistīta ar spiediena čūlām, dzīves prognoze kļūst ārkārtīgi nelabvēlīga, un mirstības rādītājs ir vismaz 50–75 %.

[ 8 ], [ 9 ]

Kāda ir izgulējumu prognoze?

Izgulējumu prognoze un ārstēšanas rezultāti ir cieši saistīti ar pamatslimību, pret kuru attīstījās izgulējumu čūla. Guļošiem pacientiem ar smagu somatisko patoloģiju vai garīgām slimībām izgulējumu parādīšanās kļūst par nelabvēlīgu dzīvībai bīstamu zīmi. Intensīvās terapijas pacientiem, kuri tiek pakļauti mākslīgai plaušu ventilācijai, izgulējumu veidošanās adekvāti atspoguļo pamatslimības nelabvēlīgo gaitu ar vairāku orgānu mazspējas progresēšanu un kalpo kā slikta prognostiska pazīme.

Ārējo eksogēno izgulējumu gadījumā čūlas slēgšanas prognoze parasti ir labvēlīga, jo pēc audu saspiešanas pārtraukšanas un atbilstošas terapijas nozīmēšanas ir iespējams relatīvi ātri panākt izārstēšanu. Endogēno un jaukto izgulējumu prognoze parasti ir nopietna, jo pacienta stāvokli ievērojami pasliktina pamatslimība. Invazīvas infekcijas attīstība samazina labvēlīga iznākuma iespējamību. Izgulējumu spontāna sadzīšana ir reta, un to spontānas vai ķirurģiskas slēgšanas gadījumā čūlas recidīva vai jaunu čūlu veidošanās risks ir augsts, jo izgulējumu attīstības riska faktori saglabājas.