Icenko-Kušinga slimības ārstēšana

Itsenko-Kušinga slimības ārstēšana. Slimības ārstēšanai tiek izmantotas patogēnās un simptomātiskās metodes. Patoģenētiskās metodes ir vērstas uz hipofīzes un virsnieru attiecību normalizēšanu, simptomātiskās metodes ir vērstas uz vielmaiņas traucējumu kompensāciju.

AKTH un kortizola ražošanas normalizēšana tiek panākta, izmantojot hipofīzes apstarošanu, ķirurģisku adenomektomiju vai hipotalāma-hipofīzes sistēmas blokatorus. Dažiem pacientiem tiek izņemta viena vai abas virsnieru dziedzeri, un viņiem tiek izrakstīti hormonu biosintēzes inhibitori virsnieru garozā. Metodes izvēle ir atkarīga no slimības klīnisko izpausmju izpausmes pakāpes un smaguma pakāpes.

Pašlaik visā pasaulē Itsenko-Kušinga slimības ārstēšanā priekšroka tiek dota transsfenoidālajai adenomektomijai, izmantojot mikroķirurģiskas metodes. Šī metode tiek uzskatīta par vienu no galvenajām šīs smagās slimības patogenētiskās terapijas metodēm, dod ātru pozitīvu klīnisko rezultātu, noved pie pilnīgas slimības remisijas 90% pacientu ar hipotalāma-hipofīzes-virsnieru funkciju atjaunošanos.

Vieglas vai vidēji smagas slimības smaguma gadījumos tiek izmantota starphipofīzes reģiona apstarošana - ārējā staru staru terapija: gamma terapija (deva 40-50 Gy) un protonu staru terapija (deva 80-100 Gy vienā kursā).

Smago protonu daļiņu izmantošana hipofīzes apstarošanai ļauj palielināt devu, ievērojami samazināt apkārtējo audu starojuma slodzi un gamma terapijas laikā veikt vienu sesiju 20-30 vietā. Protonu terapijas priekšrocība ir ātrāka slimības remisijas iestāšanās un augsts atveseļošanās procents (90%). Intersticiālā-hipofīzes reģiona apstarošana noved vai nu pie vairuma slimības klīnisko izpausmju izzušanas, vai pie dažu simptomu izzušanas. Šīs izmaiņas notiek 6-12 mēnešus pēc ārstēšanas kursa beigām.

Smagos slimības gadījumos abu virsnieru ķirurģiska izņemšana tiek veikta divos posmos. Pēc vienas virsnieru izņemšanas un ķirurģiskās brūces sadzīšanas tiek veikta otrā stadija - otrās virsnieru izņemšana ar virsnieru garozas daļu autotransplantāciju zemādas audos. Garozas autotransplantācija tiek veikta, lai samazinātu hormonu aizstājterapijas devu, kas pacientiem pēc divpusējas pilnīgas adrenalektomijas ir nepieciešama visu mūžu. Aptuveni trešdaļai pacientu pēc virsnieru izņemšanas dažādos laikos attīstās Nelsona sindroms, kam raksturīga hipofīzes audzēja augšana, smaga ādas hiperpigmentācija un labila virsnieru mazspējas forma. Pēdējos gados, pateicoties jaunu ārstēšanas metožu attīstībai, pacientu skaits, kuriem tika veikta virsnieru izņemšana, ir strauji samazinājies.

Vairumā gadījumu ar mērenu slimības smagumu tiek izmantota kombinēta ārstēšana: vienas virsnieru dziedzera ķirurģiska noņemšana un starpskriemeļu-hipofīzes reģiona staru terapija.

Medikamentozā ārstēšanas metode ietver terapiju, kuras mērķis ir samazināt hipofīzes un virsnieru dziedzeru funkciju zāļu ietekmē, kas nomāc AKTH sekrēciju, un vielas, kas bloķē kortikosteroīdu biosintēzi virsnieru garozā. Pirmajā grupā ietilpst rezerpīns, difenīns, ciproheptadīns, bromkriptīns( parlodels), otrajā - eliptens, hloditāns.

Rezerpīns 1 mg/dienā devā tiek nozīmēts turpmākajā periodā 3-6 mēnešus, lai normalizētu asinsspiedienu un samazinātu hipofīzes aktivitāti. Slimības remisija ar šādu kombinētu terapiju notiek agrāk. Papildus staru terapijai lieto arī ciproheptadīnu 80-100 mg devā vai parlodelu - 5 mg/dienā 6-12 mēnešus. Hipotalāma-hipofīzes sistēmas blokatorus nav ieteicams lietot monoterapijas veidā vai pirms hipofīzes apstarošanas, jo šīs zāles ne vienmēr izraisa pastāvīgu slimības klīnisko uzlabošanos un samazina hipofīzes adenomu radiosensitivitāti.

Papildus citiem ārstēšanas veidiem tiek lietoti medikamenti, kas kavē hormonu biosintēzi virsnieru dziedzeros, eliptens un hloditāns. Nepilnīgas remisijas gadījumā pēc staru terapijas vai kombinācijā ar vienpusēju adrenalektomiju, hloditāns tiek ordinēts 3–5 g/dienā devā, līdz virsnieru garozas funkcija normalizējas, un pēc tam ilgstoši (6–12 mēnešus) tiek atstāta uzturošā deva (1–2 g). Eliptens un hloditāns tiek lietoti arī virsnieru garozas funkcijas īslaicīgai normalizēšanai, gatavojoties smagi slimiem pacientiem vienas vai abu virsnieru dziedzeru izņemšanai. Eliptens tiek ordinēts 1–1,5 g/dienā devā.

Itsenko-Kušinga slimības gadījumā nepieciešama arī simptomātiska terapija, kuras mērķis ir kompensēt un koriģēt olbaltumvielu, elektrolītu un ogļhidrātu metabolismu, arteriālo spiedienu un sirds un asinsvadu mazspēju. Tas nepieciešams osteoporozes, strutainu komplikāciju, pielonefrīta un garīgo traucējumu ārstēšanai. Anaboliskie steroīdi tiek plaši izmantoti, visbiežāk retabolilu lieto pa 0,5 g intramuskulāri reizi 10-15 dienās, atkarībā no distrofisko traucējumu smaguma pakāpes. Hipokaliēmiskas alkalozes ārstēšanai ieteicams kombinēt kālija un verošpirona preparātus. Steroīdu diabēta gadījumā lieto biguanīdus, dažreiz kombinācijā ar sulfonamīdiem. Pirms operācijas tiek nozīmēts insulīns. Sirds un asinsvadu mazspējas gadījumā nepieciešama parenterāla terapija ar sirds glikozīdiem vai digitalisa preparātiem. Diurētisko līdzekļu lietošana jāierobežo. Septisku izpausmju gadījumā tiek nozīmētas plaša spektra antibiotikas, ņemot vērā jutību.

Osteoporozes simptomātiska ārstēšana ir ļoti svarīga problēma, jo izmaiņas kaulos ir pakļautas apgrieztai attīstībai lēni un ne visiem pacientiem, īpaši pusaudža gados un pēc 50 gadiem. Steroīdu osteoporozes ārstēšanai jāpieiet no trim pozīcijām: panākt kalcija sāļu absorbcijas procesu paātrināšanos no zarnām, veicināt to fiksāciju kaulu matricā, kā arī atjaunot kaulu audu olbaltumvielu komponentu. Paaugstināta kalcija absorbcija tiek panākta, izrakstot D3 vitamīna atvasinājumus _, jo īpaši Oxydevita, vai medikamentu alfa-D3 Teva.

Steroīdu osteoporozes ārstēšanai lieto zāles, kas samazina kaulu rezorbciju un stimulē kaulu veidošanos.

Pirmajā grupā ietilpst kalcitonīna preparāti un bisfosfonāti.

Kalcitonīniem, kā arī kaulu rezorbcijas inhibīcijai, ir arī izteikta pretsāpju iedarbība. Pašlaik visplašāk izmantotais medikaments ir Miacalcic, ko lieto divās zāļu formās: ampulās intramuskulārām un subkutānām injekcijām pa 100 vienībām un flakonos deguna aerosola veidā pa 200 vienībām. Ārstēšanas kursi ar kalcitonīniem tiek veikti 2-3 mēnešus ar tādiem pašiem ārstēšanas intervāliem, pēc tam zāles tiek izrakstītas atkārtoti. Kalcitonīna terapijas pārtraukumu laikā tiek lietoti bisfosfonāti, visbiežāk vietējais Kydofon vai alendronāts (Fosamax). Abiem ārstēšanas veidiem obligāti jāpievieno kalcija preparāti (500-1000 mg dienā).

Zāles, kas stimulē kaulu veidošanos, ietver savienojumus, kas satur fluorīda sāļus (ossīnu, tridīnu), anaboliskos steroīdus.

Viens no pārmērīga glikokortikoīdu daudzuma kaitīgajiem darbības mehānismiem uz kaulu audiem ir osteoblastu funkcijas nomākšana un kaulu veidošanās samazināšana. Fluorīdu, kā arī anabolisko steroīdu lietošana steroīdās osteoporozes gadījumā ir balstīta uz to spēju uzlabot kaulu veidošanos.

Itenko-Kušinga slimības fona imūndeficīta gadījumā ieteicams veikt ārstēšanu ar timalīnu vai T-aktivīnu, kas ietekmē imūnsistēmu, paātrinot T-limfocītu diferenciāciju un nobriešanu. Kā biostimulants timalīns uzlabo reparatīvos procesus, aktivizē hematopoēzi, palielina alfa-interferona veidošanos segmentētajos leikocītos un y-interferona veidošanos T-limfocītos. Ārstēšana tiek veikta 20 dienu kursos 2 reizes gadā.

Prognoze ir atkarīga no slimības ilguma, smaguma pakāpes un pacienta vecuma. Ar īsu slimības ilgumu, vieglu formu un vecumu līdz 30 gadiem prognoze ir labvēlīga. Pēc veiksmīgas ārstēšanas tiek novērota atveseļošanās.

Vidēji smagākos gadījumos, ar ilgu kursu pēc virsnieru garozas funkcijas normalizēšanas, bieži vien saglabājas neatgriezeniski sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi, hipertensija, nieru darbības traucējumi, cukura diabēts un osteoporoze.

Divpusējas adrenalektomijas rezultātā attīstās hroniska virsnieru mazspēja, tāpēc nepieciešama pastāvīga aizstājterapija un dinamiska uzraudzība, Nelsona sindroma attīstības novēršana.

Pilnībā izzūdot slimības simptomiem, tiek saglabāta darbspēja. Pacientiem ieteicams izvairīties no nakts maiņām un smaga fiziska darba. Pēc adrenalektomijas darbspēja bieži tiek zaudēta.

Itsenko-Kušinga slimības profilakse

Itsenko-Kušinga slimības hipofīzes formas profilakse ir problemātiska, jo tās cēlonis nav pilnībā izpētīts. Funkcionālā hiperkorticisma profilakse aptaukošanās un alkoholisma gadījumā sastāv no pamatslimības profilakses.