Koronārā sirds slimība: simptomi

Saskaņā ar mūsdienu koronārās sirds slimības klasifikāciju, ir divi galvenie miokarda infarkta veidi: miokarda infarkts ar Q vilni (sinonīmi: lielfokālais, transmurālais) un miokarda infarkts bez Q viļņa (sinonīmi: mazfokālais, netransmurālais, subendokardiālais, intramurālais). Miokarda infarkta ar Q vilni diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz raksturīgo EKG izmaiņu reģistrāciju laika gaitā un, galvenokārt, patoloģiska Q viļņa parādīšanos, un miokarda infarkta diagnozei bez Q viļņa ir jāreģistrē sirds specifisko izoenzīmu un troponīnu aktivitātes palielināšanās, jo EKG izmaiņas infarkta gadījumā bez Q viļņa nav specifiskas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pēcinfarkta kardioskleroze

Pēcinfarkta kardiosklerozes diagnoze tiek noteikta 2 mēnešus pēc miokarda infarkta sākuma. Daudz ticamāka ir pēcinfarkta kardiosklerozes diagnoze pēc miokarda infarkta ar Q vilni. Pēcinfarkta kardiosklerozes diagnoze pēc miokarda infarkta bez Q viļņa bieži vien ir apšaubāma, jo praktiskajā veselības aprūpē ne vienmēr ir iespējams pārbaudīt miokarda infarkta bez Q viļņa diagnozi.

Pēkšņa koronāra nāve

Pēkšņa nāve tiek uzskatīta par nāves gadījumiem vienas stundas laikā pēc pirmo simptomu parādīšanās pacientam, kurš iepriekš bija stabilā stāvoklī. Aptuveni 60% no visiem nāves gadījumiem išēmiskās sirds slimības gadījumā ir pēkšņi. Turklāt aptuveni 20% pacientu pēkšņa nāve ir pirmā išēmiskās sirds slimības izpausme. Tiešais pēkšņas nāves cēlonis lielākajā daļā gadījumu ir kambaru fibrilācija miokarda išēmijas dēļ. Vispirms parasti rodas kambaru tahikardija, kas ātri pārvēršas fibrilācijā.

Ārējās izpausmēs nāve var būt pēkšņa jebkuru sirds un asinsvadu un daudzu ekstrakardiālu slimību gadījumā ("pēkšņas nāves" sindroms), bet aptuveni 80% pēkšņi mirušo tiek atklāta koronārā sirds slimība, tostarp 70% no tiem - postinfarkta kardioskleroze. Aptuveni 20% gadījumu tiek diagnosticēts miokardīts, kardiomiopātija, sirds defekti, plaušu embolija, Volfa-Parkinsona-Vaita sindroms un QT intervāla pagarināšanās sindroms EKG. 4-10% pēkšņi mirušo sirds un asinsvadu slimības nevar atklāt (pēkšņa nāve bez morfoloģiska substrāta - "neizskaidrojama sirdsdarbības apstāšanās").

Sirds ritma traucējumi koronārās sirds slimības gadījumā

Sirds ritma traucējumi bieži sarežģī citu koronārās sirds slimības klīnisko formu gaitu. Daudzos gadījumos joprojām nav skaidrs, vai aritmija ir koronārās sirds slimības sekas vai vienkārši pavadošs traucējums. Cēloņsakarība ir acīmredzama tikai gadījumos, kad aritmija rodas išēmijas epizodēs vai pēc miokarda infarkta.

Lai gan ritma traucējumi var būt vienīgā koronārās sirds slimības klīniskā izpausme (t.i., pacientiem bez stenokardijas vai miokarda infarkta anamnēzē), koronārās sirds slimības diagnoze vienmēr paliek tikai pieņēmuma līmenī, un tā ir jāprecizē, izmantojot instrumentālās pētniecības metodes.

Kā vienīgā koronārās sirds slimības klīniskā izpausme ir divi iespējamie ritma traucējumu veidi:

1. Nesāpīgas miokarda išēmijas epizodes izraisa aritmiju rašanos.
2. Miokarda bojājumi klusas išēmijas dēļ izraisa aritmogēnas substrāta veidošanos, miokarda elektrisko nestabilitāti un aritmiju rašanos pat intervālos starp nesāpīgas išēmijas epizodēm.

Ir iespējama šo divu iespēju kombinācija. Jebkurā gadījumā, ja aritmija ir vienīgā koronārās sirds slimības klīniskā izpausme, cēlonis ir nesāpīga miokarda išēmija.

Aritmijas nav koronārās sirds slimības simptoms pacientiem bez citām miokarda išēmijas pazīmēm, un kā vienīgā izpausme koronārās sirds slimības gadījumā tās ir sastopamas ne biežāk kā veseliem cilvēkiem. Tāpēc šāda diagnozes formulēšana kā "KSS: aterosklerotiska kardioskleroze" un pēc tam jebkura ritma traucējuma nosaukums ir analfabēts, jo nav aterosklerotiskās kardiosklerozes klīnisko kritēriju un nav norādītas miokarda išēmijas pazīmes. Tāpat nav pieņemami norādīt aritmijas nosaukumu tūlīt aiz saīsinājuma KSS. KSS diagnozē jānorāda išēmijas vai išēmiska miokarda bojājuma pazīmes: stenokardija, infarkts, postinfarkta kardioskleroze vai nesāpīga išēmija. Aritmijas diagnozes formulēšanas piemēri pacientiem ar KSS: "KSS: postinfarkta kardioskleroze, paroksizmāla ventrikulāra tahikardija"; "KSS: stenokardija, FC-II, biežas ventrikulāras ekstrasistoles".

Jāatzīmē, ka priekškambaru fibrilācija ļoti reti ir koronārās sirds slimības sekas. Piemēram, tikai 2,2–5 % pacientu ar pastāvīgu priekškambaru fibrilācijas formu koronārās angiogrāfijas laikā tika atklāta koronāro artēriju slimība. No 18 tūkstošiem pacientu ar koronāro sirds slimību tikai 0,6 % bija priekškambaru fibrilācija. Visbiežāk priekškambaru fibrilācijas rašanās ir saistīta ar kreisā kambara disfunkciju un sirds mazspēju vai ar vienlaicīgu arteriālu hipertensiju.

Sirds mazspēja

Tāpat kā aritmija, sirds mazspēja parasti ir dažādu koronārās sirds slimības klīnisko formu, īpaši miokarda infarkta un postinfarkta kardiosklerozes, komplikācija, nevis vienīgā koronārās sirds slimības izpausme. Bieži vien šādiem pacientiem ir kreisā kambara aneirisma, hroniska vai pārejoša mitrālā nepietiekamība papilāru muskuļu disfunkcijas dēļ.

Iespējami akūtas kreisā kambara mazspējas gadījumi klusas miokarda išēmijas epizodēs vai hroniska asinsrites mazspēja miokarda bojājumu dēļ klusas išēmijas laikā.

Visbiežākais akūtas sirds mazspējas cēlonis ir miokarda infarkts. Hroniska sirds mazspēja parasti tiek novērota pacientiem ar pēcinfarkta kardiosklerozi, īpaši kreisā kambara aneirismas klātbūtnē. Vairumā gadījumu aneirismas veidošanās notiek miokarda infarkta laikā.

Visbiežāk (aptuveni 80%) aneirismas veidojas anterolaterālās sienas un virsotnes rajonā. Tikai 5–10% pacientu aneirismas ir posteroinferiorās sienas rajonā, un 50% gadījumu posteroinferiorās sienas aneirismas ir viltus ("pseidoaneirisma" – lokalizēts "sadzijis" miokarda plīsums ar asiņošanu subepikardiālajos slāņos). Īstas aneirismas gandrīz nekad neplīst (tikai pirmajās 1–2 nedēļās pēc miokarda infarkta, un pat tad ļoti reti), un pacientam par to ir jāpastāsta, jo daudzi baidās no aneirismas plīsuma (bet viltus aneirismas plīsuma risks ir ļoti augsts, tāpēc pēc viltus aneirismas diagnozes noteikšanas nepieciešama steidzama operācija).

Patiesas kreisā kambara aneirismas pazīmes ir paradoksāla pulsācija uz iekšu no apikālā impulsa III-IV starpribu telpu rajonā un sasaldēts ST segmenta elevācija EKG elektrodos ar patoloģisku Q vilni. Labākā aneirismas noteikšanas metode ir ehokardiogrāfija.

Kreisā kambara aneirismas komplikācijas:

1. sirds mazspēja,
2. stenokardija,
3. kambaru tahiaritmijas,
4. Trombu veidošanās kreisajā kambarī un trombembolija.

Aptuveni 50% pacientu ar aneirismu ehokardiogrāfijā tiek atklāts trombs kreisajā kambarī, bet trombembolija tiek novērota relatīvi reti (aptuveni 5% pacientu), galvenokārt pirmajos 4-6 mēnešos pēc miokarda infarkta.

Papildus pēcinfarkta kardiosklerozei, tostarp kreisā kambara aneirismas veidošanās procesam, pacientiem ar koronāro sirds slimību sirds mazspējas cēlonis var būt vairāki citi stāvokļi:

"Apdullināts" miokards ir pārejoša, ilgstoša miokarda disfunkcija pēc išēmijas, kas saglabājas arī pēc koronārās asinsrites atjaunošanas (no vairākām stundām līdz vairākām nedēļām pēc akūtas išēmijas epizodes).

Pastāvīga smaga miokarda disfunkcija biežu atkārtotu išēmijas epizodu vai hroniskas koronārās asinsrites samazināšanās dēļ - tā sauktais "guļošais" vai "neaktīvais" miokards ("pārziemojošais" miokards). Šajā gadījumā koronārā asinsrite ir samazināta un saglabā tikai audu dzīvotspēju (atgriezeniskas miokarda izmaiņas). Iespējams, ka tas ir aizsargmehānisms - miokarda dzīvotspējas saglabāšana uz kontraktilitātes straujas samazināšanās rēķina. Miokarda scintigrāfija ar taliju-201 parāda talija iekļūšanu atgriezeniskas miokarda disfunkcijas zonās (atšķirībā no rētaudiem), miokarda dzīvotspēja tiek noteikta arī, izmantojot pozitronu emisijas tomogrāfiju, un ventrikulogrāfija var parādīt reģionālās kontraktilitātes uzlabošanos dobutamīna infūzijas fonā. Šādiem pacientiem uzlabojumi ir novērojami pēc revaskularizācijas: aortokoronārās šuntēšanas vai koronārās angioplastikas. Interesanti, ka pacientiem ar "guļošo" miokardu EKG var nebūt nekādu izmaiņu.

"Išēmiska kardiomiopātija" ("pēdējā išēmiskās sirds slimības stadija"). Ļoti bieži koronāro artēriju bojājums, atkārtotas miokarda išēmijas epizodes, tostarp ar postisēmisku "apdullināšanu", var izraisīt miokarda nekrozi ar sekojošu rētu veidošanos. Ar difūzu koronāro artēriju slimību rodas lēni progresējošs difūzs miokarda bojājums, līdz pat stāvokļa attīstībai, ko gandrīz nevar atšķirt no dilatācijas kardiomiopātijas. Prognoze ir ļoti slikta, bieži vien pat sliktāka nekā ar dilatāciju kardiomiopātiju. Ārstēšana, tostarp koronāro artēriju šuntēšana, ir neefektīva vai neefektīva, jo gandrīz nav dzīvotspējīga miokarda.

Dažiem pacientiem atkārtotas akūtas kreisā kambara mazspējas epizodes (sirds astma, plaušu tūska) rodas pārejošas papilāru muskuļu išēmijas dēļ, attīstoties papilāru muskuļu disfunkcijai un akūtai mitrālai regurgitācijai, vai miokarda diastoliskās relaksācijas traucējumu dēļ išēmijas epizožu laikā.

Interesanti ir ziņojumi par atkārtotu išēmijas epizožu zināmu aizsargājošu efektu. Šo parādību sauc par išēmijas "priekšapstrādi" - pēc išēmijas epizodes palielinās miokarda rezistence pret sekojošu koronāro artēriju nosprostojumu, t.i., miokards tiek apmācīts vai pielāgots atkārtotai išēmijas iedarbībai. Piemēram, atkārtoti piepūšot balonu koronārās angioplastikas laikā, ST segmenta elevācijas augstums katru reizi koronāro artēriju nosprostošanās laikā samazinās.