Invazīvā kandidoze: kandidēmija un akūta izplatīta kandidoze

Candida spp ir visbiežāk sastopamie patogēni, kas izraisa invazīvās mikozes intensīvās terapijas nodaļās. Invazīvā kandidoze parasti rodas pacientiem ar riska faktoriem, un tai raksturīgas smagas klīniskas izpausmes un augsta (10–49%) attiecināmā mirstība.

Visbiežāk sastopamās invazīvās kandidozes variācijas ir kandidēmija, akūta diseminēta kandidoze (ADC) un kandidozais peritonīts; citas variācijas ir retāk sastopamas, parasti pacientiem ar specifiskiem riska faktoriem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Invazīvās kandidozes riska faktori

Pieaugušajiem:

• ilgstoša uzturēšanās intensīvās terapijas nodaļā,
• plaši izplatīta (>2 lokusi) virspusēja kolonizācija ar Candida spp.
• plaša spektra antibiotiku, steroīdu vai imūnsupresantu lietošana,
• ilgstoša CVC lietošana,
• pacienta stāvokļa smagums,
• kuņģa-zarnu trakta perforācija vai ķirurģiska ārstēšana,
• inficēta pankreatiska nekroze,
• pilnīga parenterāla barošana,
• mākslīgā plaušu ventilācija,
• atkārtotas asins pārliešanas,
• cukura diabēts un smaga neitropēnija.

Virspusēja kolonizācija ar Candida spp tiek konstatēta 40–80 % pacientu intensīvās terapijas nodaļā.

Jaundzimušajiem:

• gestācijas vecums ir mazāks par 29 nedēļām,
• dzimšanas svars mazāks par 1500 g,
• zems Apgar vērtējums,
• karbapenēma un glikopeptīdu grupas antibiotiku lietošana,
• plaši izplatīta ādas un gļotādu kandidoze,
• Kuņģa-zarnu trakta gļotādas kolonizācija ar Candida spp.

Līdz pat 10% kandidēmijas un ADC gadījumu ir saistīti ar slimnīcā iegūtas infekcijas uzliesmojumiem, kam var būt nepieciešami papildu pasākumi (infekcijas avota identificēšana, medicīnas personāla roku pārbaude utt.). Galvenie patogēna avoti ir katetri pacienta centrālajos asinsvados, kuņģa-zarnu traktā un urīnceļos. Gandrīz visiem pacientiem 5-6 dienas pirms invazīvās kandidozes attīstās virspusēja Candida spp. kolonizācija, bieži vien multifokāla.

Kandidēmija un akūta izplatīta kandidoze

Kandidēmija un akūta diseminēta kandidoze (t. i., kandidēmija kombinācijā ar diseminācijas perēkli/fokusu vai vairākiem diseminācijas perēkļiem) veido 75–90 % no visiem invazīvās kandidozes gadījumiem. Kandidēmija un ADC visbiežāk attīstās pacientiem intensīvās terapijas nodaļā, hematoloģijas un onkoloģijas nodaļās, priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, pacientiem ar plašiem apdegumiem. Kandidēmijas un ADC sastopamība intensīvās terapijas nodaļā svārstās no 2 līdz 200 uz 1000 hospitalizētiem pacientiem atkarībā no riska faktoru klātbūtnes. Kad rodas kandidēmija un ADC, letāla iznākuma varbūtība hospitalizācijas laikā palielinās divas reizes, ārstēšanas ilgums – par 3–30 dienām, ārstēšanas izmaksas – 2–5 reizes.

Lielākā daļa (93–97 %) kandidēmijas un obstruktīvo slimību izraisītāju ir C. albicans (15–60 %), C. parapsilosis (5–40 %), C. glabrata (5–25 %), C. tropicalis (5–15 %) un C. krusei (3–7 %). Aptuveni 3–7 % izraisītāju ir C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr u. c. Kandidēmijas un obstruktīvo slimību izraisītāju spektrs dažādās medicīnas iestādēs ir ļoti atšķirīgs un atkarīgs no pacientu kontingenta, izmantotajām ārstēšanas un profilakses metodēm, nozokomiālo infekciju kontroles metožu efektivitātes u. c. Azolu antimikotisko līdzekļu lietošana profilaksei un empīriskai terapijai samazina C. albicans īpatsvaru invazīvās kandidozes izraisītāju vidū. Jaundzimušajiem ar mazu dzimšanas svaru kandidēmijas un obstruktīvo slimību izraisītāju spektrs ievērojami atšķiras no pieaugušajiem. Visbiežāk konstatētas C. albicans (40–75 %), C. parapsilosis (7–45 %) un C. tropicalis (5–15 %), retāk — C. glabrata, C. krusei, C. kefyr un C. guillermondii.

Invazīvās kandidozes patogēniem ir ievērojami lielāka iespēja būt rezistentiem pret pretsēnīšu līdzekļiem nekā virspusējas kandidozes patogēniem. Tas lielā mērā ir saistīts ar lielāku ne-albicans Candida īpatsvaru invazīvās kandidozes patogēnu vidū, jo C albicans ir ievērojami mazāka iespēja būt rezistentiem pret pretsēnīšu līdzekļiem nekā citiem (ne-albicans) Candida spp. Turklāt sekundāra rezistence var attīstīties pretsēnīšu līdzekļu profilaktiskas vai empīriskas lietošanas rezultātā.

[ 8 ], [ 9 ]

Invazīvās kandidozes simptomi

Kandidēmijas klīniskās pazīmes ir nespecifiskas un neatšķiras no bakteriālas sepses simptomiem. Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās >38°C, kas nepakļaujas plaša spektra antibiotiku lietošanai, tiek konstatēta 90–96% pacientu, ARF – 15–21%, infekciozi toksisks šoks – 15–20%, dažādu orgānu bojājumu pazīmes – 30–40%. Tāpēc, lai savlaicīgi atklātu kandidēmiju, visiem pacientiem ar riska faktoriem un aizdomām par klīniskām pazīmēm tiek veikta izmeklēšana, lai identificētu izplatīšanās perēkļus, atkārtotas asins kultūras un materiāla ņemšana no identificētajiem perēkļiem.

ODC rodas Candida spp. hematogēnas izplatīšanās rezultātā organismā. ODC gadījumā var tikt skarti gandrīz visi ķermeņa orgāni un audi, bet visbiežāk patoloģiskajā procesā tiek iesaistītas plaušas, nieres, redzes orgāni, smadzenes, sirds, kauli, āda un zemādas tauki.

Nieru bojājumi rodas 5–20 % pacientu ar kandidēmiju, un tos parasti pavada mikroabscesu attīstība. Pacientiem rodas drudzis, drebuļi, sāpes muguras lejasdaļā vai vēderā, izmaiņas urīna analīzēs. ARF attīstās 5–15 % pacientu ar kandidēmiju.

CNS bojājumi attīstās 5–15 % pacientu ar ODC. Pieaugušajiem biežāk rodas smadzeņu abscesi, jaundzimušajiem — meningīts. Klīniskās izpausmes ir nespecifiskas (galvassāpes, fotofobija, slikta dūša, vemšana un fokālie neiroloģiskie simptomi).

Kandidālais endokardīts attīstās 5–13 % pacientu ar ODC, miokardīts vai perikardīts rodas retāk. Papildu riska faktori ir protēžu sirds vārstuļu vai asinsvadu klātbūtne, injicējamu narkotiku atkarība. Klīniskās izpausmes (drudzis, sirdsklauves, elpas trūkums un sāpes sirds apvidū) un ehokardiogrāfiskās pazīmes ir nespecifiskas un neatšķiras no bakteriālā endokardīta simptomiem.

Ādas un zemādas tauku bojājumi novērojami 3–10% pacientu ar ODC, kam raksturīga papulāru izsitumu parādīšanās ar diametru 0,5–1,0 cm vai zemādas abscesu attīstība.

Redzes traucējumi (kandidozais endoftalmīts) attīstās 2–10 % pacientu ar ODC. Raksturīgas ir stipras sāpes, redzes traucējumi un zudums. Kandidozais retinīts var būt vēlīna komplikācija un attīstīties pēc kandidēmijas sistēmiskām izpausmēm. Tādēļ visiem pacientiem ar kandidēmiju sākotnējās pacienta izmeklēšanas laikā un ārstēšanas efektivitātes novērtēšanā ieteicams veikt oftalmoskopiju ar zīlīšu paplašināšanu.

Zīdaiņiem ar mazu dzimšanas svaru kandidēmijas un ODC sastopamība svārstās no 2 līdz 6%, bet pacientiem ar riska faktoriem tā palielinās līdz 12–32%. Pilnlaikā dzimušiem zīdaiņiem ar normālu dzimšanas svaru invazīvā kandidoze ir ļoti reta. Atkarībā no inficēšanās laika izšķir iedzimtu un iegūtu kandidozi. Iedzimtu kandidozi diagnosticē no pirmajām stundām pēc dzimšanas līdz 6 dienām.

Iedzimta kandidoze rodas augļa transplacentāras vai vertikālas (augšupejošas) infekcijas rezultātā. Klīniski iedzimta un iegūta kandidoze var izpausties kā ādas un gļotādu bojājumi, kandidēmija, obstruktīvais dermatīts (OBD) un dažādu orgānu invazīvā kandidoze. Ādas un gļotādu kandidoze parasti tiek diagnosticēta dzīves otrajā nedēļā (no 6 līdz 14 dienām) ar biežumu no 6 līdz 8%. Ādas kandidoze izmeklējumos izskatās kā eritēmatozi difūzi izsitumi, kas līdzīgi virspusējam apdegumam. Gļotādu bojājumi - akūta mutes dobuma pseidomembranoza kandidoze. Kandidēmija un OBD parasti tiek atklātas laika posmā no pirmajām 15 līdz 33 dzīves dienām. Galvenās kandidēmijas un OBD klīniskās izpausmes ir nespecifiskas, neatšķiras no bakteriālas sepses. Raksturīga augsta kandidozā meningīta biežums (10-40%); retāk tiek skartas nieres, endokards un redzes orgāni.

Kandidāla peritonīts

Kandidozais peritonīts veido 10–15 % no visiem invazīvās kandidozes gadījumiem. Tas parasti attīstās pacientiem intensīvās terapijas nodaļā vai kā Parkinsona slimības komplikācija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Riska faktori

Kuņģa-zarnu trakta perforācija, inficēta pankreātiskā nekroze, vēdera dobuma operācija, PD. Kandidozo peritonītu izraisošo patogēnu rezistences biežums pret flukonazolu ir 15–20%, dažās slimnīcās tas pārsniedz 30%.

Simptomi

Kandidālā peritonīta klīniskajiem simptomiem nav specifisku pazīmju, izņemot antibakteriālās terapijas neefektivitāti. 90–100 % pacientu tiek atzīmēts antibiotikām rezistents drudzis un citas sistēmiskas iekaisuma reakcijas pazīmes, kā arī strutaina vēdera dobuma izdalījumu klātbūtne vai dializāta duļķainība. Šoka sastopamība kandidālā peritonīta gadījumā pārsniedz 15 %. Turklāt raksturīga augsta kandidēmijas un ADC sastopamība ar dažādu orgānu un sistēmu bojājumiem.

Diagnostika

Diagnoze pamatojas uz Candida spp noteikšanu vēdera dobuma šķidrumā. Izmeklēšanas laikā nepieciešams izslēgt citu orgānu un sistēmu bojājumus. Diagnostikas kritēriji ir peritonīta klīniskās, endoskopiskās vai laboratoriskās pazīmes kombinācijā ar Candida spp noteikšanu mikroskopijā un/vai vēdera dobuma šķidruma kultūrā.

[ 17 ], [ 18 ]

Candida peritonīta ārstēšana

Zāļu izvēle ir atkarīga no patogēna veida un pacienta stāvokļa. Jāņem vērā kandidozā peritonīta patogēnu augstā rezistences biežums pret flukonazolu. Tāpēc parasti vispirms tiek izrakstītas zāles ar zemu rezistences biežumu (kaspofungīns, amfotericīns B), un flukonazolu lieto pēc patogēna veida noteikšanas un pacienta stāvokļa stabilizēšanas. Antimikotisko līdzekļu lietošana tiek turpināta 2 nedēļas pēc peritonīta klīnisko un laboratorisko pazīmju izzušanas. Amfotericīna B intraperitoneāla ievadīšana ir kontrindicēta, jo pastāv augsta ķīmiskā peritonīta attīstības varbūtība. Veiksmīgas ārstēšanas priekšnoteikums ir ķirurģiska iejaukšanās, vēdera dobuma drenāža, katetra izņemšana PD gadījumā.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

CNS kandidoze

CNS kandidoze var būt ADC izpausme vai komplikācija priekšlaicīgi dzimušiem un maza dzimšanas svara zīdaiņiem ar invazīvās kandidozes attīstības riska faktoriem, neiroķirurģiskiem pacientiem ar ventrikuloperitoneāliem šuntiem, injicējamo narkotiku atkarīgajiem utt.

[ 22 ]

CNS kandidozes simptomi

Kurss parasti ir ilgstošs, sākumā dominē hipertensijas-hidrocefālijas sindroma pazīmes, vēlāk tiek atklāti fokālie simptomi.

Diagnostika

Diagnoze pamatojas uz Candida spp noteikšanu cerebrospinālajā šķidrumā (CSF), kas aspirēts no smadzeņu abscesa. Tiek noteikts patogēna veids un tā jutība pret pretsēnīšu līdzekļiem. Vispārējā CSF klīniskā izmeklēšana atklāj mērenu jauktu pleocitozi, olbaltumvielu-šūnu disociāciju. Izmeklēšanas laikā nepieciešams izslēgt smadzeņu audu, citu orgānu un sistēmu bojājumus (MRI, KT u.c.).

Diagnostikas kritēriji: Candida spp noteikšana ar mikroskopijas palīdzību un/vai cerebrospinālā šķidruma (CSF) kultivēšana, materiāls no smadzeņu abscesa.

Ārstēšana

Izvēloties pretsēnīšu līdzekli, jāņem vērā patogēna veids un tā jutība, pacienta stāvoklis, kā arī zāļu farmakokinētika un farmakodinamika. Flukonazols un vorikonazols labi iziet cauri BBB. Pacientiem ar sēnīšu meningītu flukonazola līmenis cerebrospinālajā šķidrumā (CSF) ir 52–85% no koncentrācijas asins plazmā, un vorikonazols ir aptuveni 50%. Turklāt vorikonazols rada augstu koncentrāciju smadzeņu audos. Itrakonazols slikti iziet cauri BBB un rada ļoti zemu koncentrāciju CSF. Amfotericīns B slikti iziet cauri BBB; tā efektivitāte sēnīšu meningīta ārstēšanā ir izskaidrojama ar tā augsto koncentrāciju meningeālajās membrānās un fungicīdu iedarbību. Liposomālais amfotericīns B rada zemu koncentrāciju CSF un augstu koncentrāciju smadzeņu audos. Kaspofungīna koncentrācija CSF un smadzeņu audos ir zema.

Izvēles zāles ir vorikonazols intravenozi 6 mg/kg 2 devās 1. dienā, pēc tam 4 mg/kg 2 devās, amfotericīns B 0,7–1,0 mg/(kg x dienā). Flukonazols 6,0–12 mg/(kg x dienā) tiek nozīmēts pēc pacienta stāvokļa stabilizācijas un jutīga patogēna identificēšanas, liposomālais amfotericīns B 3,0–5,0 mg/(kg x dienā) – ja standarta amfotericīns B ir neefektīvs vai toksisks. Pretsēnīšu līdzekļu lietošanas ilgums ir vismaz 4 nedēļas pēc visu infekcijas pazīmju izzušanas. Veiksmīgas ārstēšanas priekšnoteikums ir katetru, šuntu un līdzīgu instrumentu izņemšana un intrakraniālā spiediena (IKS) korekcija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kandidāls endokardīts, perikardīts un flebīts

Kandidālais endokardīts, perikardīts un flebīts parasti ir ODC izpausme. Izolēts kandidālais endokardīts, perikardīts un flebīts attīstās reti, galvenokārt pacientiem pēc sirds operācijas, injicējamo narkotiku lietotājiem.

Simptomi

Mikotiska endokardīta klīniskās izpausmes ir līdzīgas bakteriālas etioloģijas endokardītam: auskultatoriska vārstuļu bojājuma aina, pieaugoša sirds mazspēja, antibiotikām rezistents drudzis. Bojājumā ir iesaistīti aortas un mitrālie vārstuļi. Ehokardiogrāfija atklāj kārpveida endokardīta pazīmes. Perikardīts un flebīts ir reti sastopami, tiem nav klīnisku pazīmju, izņemot antibakteriālās terapijas efekta trūkumu.

Diagnostika

Diagnoze balstās uz Candida spp noteikšanu materiālā no skartajiem sirds vārstuļiem, endokarda utt. Seroloģiskās diagnostikas metodes nav izstrādātas. Turklāt diagnoze tiek noteikta, ja pacientiem ar kandidēmiju un ODC tiek atklātas raksturīgas sirds un asinsvadu bojājumu pazīmes. Izmeklēšanas laikā ir jāizslēdz citu orgānu un sistēmu bojājumi. Diagnostikas kritēriji ir klīniskas un instrumentālas (ehokognogrāfija utt.) endokardīta, perikardīta vai flebīta pazīmes kombinācijā ar Candida spp noteikšanu asins kultūrā, perikarda šķidrumā vai histoloģiskās izmeklēšanas un biopsijas kultūras laikā.

Ārstēšana

Ārstēšanas pamatā ir inficēto sirds vārstuļu ķirurģiska noņemšana, perifēro vēnu un perikarda skarto zonu rezekcija kombinācijā ar ilgstošu pretsēnīšu līdzekļu lietošanu. Optimālā pretsēnīšu terapijas iespēja nav noteikta. Parasti tiek nozīmēts kaspofungīns, amfotericīns B vai flukonazols atkarībā no patogēna veida un pacienta stāvokļa. Pretsēnīšu līdzekļu lietošanas ilgums parasti ir no 2 līdz 12 mēnešiem, vismaz 6 nedēļas pēc ķirurģiskas ārstēšanas. Ja skartos vārstus nav iespējams noņemt, nepieciešama mūža recidīvu profilakse ar flukonazolu devā 3 mg/(kg x dienā). Pēc ārstēšanas pabeigšanas pacientus nepieciešams novērot vismaz 1 gadu.

[ 30 ]

Kandidāla endoftalmīts

Kandidālais endoftalmīts ir acs iekšējo membrānu iekaisums, ko izraisa Candida spp., kā rezultātā veidojas abscess stiklveida ķermenī. Kandidālais endoftalmīts attīstās kā komplikācija 2–10 % pacientu ar ODC. Izolēts kandidālais endoftalmīts rodas reti, piemēram, ilgstoši lietojot intravenozi medikamentus vai injicējamo narkotiku lietotājiem.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Klīniskā aina

Galvenās sūdzības ir samazināts redzes asums, sāpes acīs, mērens plakstiņu un konjunktīvas pietūkums. Izmeklēšanā atklājas radzenes tūska, hipopions vai fibrīna eksudāts acs priekšējā kamerā, balti dzelteni perēkļi ar izplūdušām malām uz tīklenes, fokāls vai difūzs stiklveida ķermeņa apduļķojums. Progresējot, var rasties panoftalmīts, acs zaudējums un centrālās nervu sistēmas bojājumi.

Diagnostika

Diagnozi parasti nosaka, identificējot raksturīgās izmaiņas oftalmoskopijas laikā pacientiem ar kandidēmiju un ODC. Izolēti redzes orgānu bojājumi tiek atklāti retāk. Šādos gadījumos ir indicēta pārbaude, lai identificētu izplatīšanās perēkļus citos orgānos. Diagnostikas kritēriji ir endoftalmīta klīniskās un oftalmoskopiskās pazīmes kombinācijā ar Candida spp. izolēšanu no stiklveida ķermeņa, asinīm vai citiem izplatīšanās perēkļiem.

Ārstēšana

Ārstēšanas pamatā ir ilgstoša pretsēnīšu zāļu lietošana; stiklveida ķermeņa bojājumu gadījumā efektīva ir ķirurģiska ārstēšana. Zāļu izvēle ir atkarīga no patogēna veida un pacienta stāvokļa. Pretsēnīšu līdzekļu lietošanas ilgums parasti ir no 6 līdz 12 nedēļām. Pretsēnīšu zāļu ievadīšanas stiklveida ķermenī efektivitāte nav noteikta.

[ 42 ]

Invazīvās kandidozes diagnostika

Diagnostika balstās uz Candida spp. noteikšanu asinīs un citos parasti sterilos substrātos. Standartizētas seroloģiskās diagnostikas metodes nav izstrādātas. Pacientiem ar riska faktoriem un aizdomām par kandidēmijas un ODC klīniskajām pazīmēm diagnostikas pasākumi jāveic nekavējoties. Ir jānosaka patogēna veids, jo no tā ir atkarīga pretsēnīšu zāļu izvēle. Ir ļoti svarīgi novērtēt patoloģiskā procesa izplatību un identificēt izplatīšanās perēkļus, jo tas ietekmē ārstēšanas raksturu.

Diagnostikas metodes:

• atkārtotas asins kultūras uz specializētām barotnēm (Saburo, misas agara) - 2 reizes dienā vismaz 3 dienas,
• intravaskulārā katetra distālā fragmenta centrs,
• biosubstrātu (materiāla no rīkles, urīna, fekālijām, bronhu skalošanas šķidruma, izdalījumi no drenāžas un brūcēm) mikroskopija un kultivēšana, lai noteiktu virspusējas kolonizācijas pakāpi,
• Plaušu datortomogrāfija vai rentgenogrāfija,
• Vēdera dobuma datortomogrāfija vai ultraskaņa,
• oftalmoskopija ar zīlīšu paplašināšanu,
• bojājumu biopsija,
• biopsijas materiāla mikroskopija, kultivēšana, histoloģiskā izmeklēšana,
• obligāta jebkura parasti sterila biosubstrāta sēšanas laikā atklātā patogēna veida noteikšana.

Diagnostikas kritēriji:

• kandidēmija — vienreizēja Candida spp izolēšana asins kultūrā, kas iegūta no pacienta ar ķermeņa temperatūru > 38 °C vai citām ģeneralizētas iekaisuma reakcijas pazīmēm,
• Akūta izplatīta kandidoze - kandidēmija kombinācijā ar Candida spp noteikšanu histoloģiskās izmeklēšanas laikā un/vai materiāla sēšanu no dziļiem audiem (ieskaitot zemādas audus) vai Candida spp noteikšanu histoloģiskās izmeklēšanas laikā un/vai materiāla sēšanu no divu vai vairāku lokalizāciju dziļiem audiem.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Invazīvās kandidozes pretsēnīšu profilakse

Antimikotisko līdzekļu lietošana invazīvās kandidozes primārajai profilaksei ir indicēta tikai pacientiem ar augstu (vismaz 10%) šīs komplikācijas risku. Invazīvo mikožu sastopamību samazina tikai sistēmisku antimikotisko līdzekļu profilaktiska lietošana atbilstošās devās (piemēram, flukonazols), un neabsorbējamu perorālu poliēnu (nistatīna, natamicīna, levorīna) lietošana ir neefektīva.

Profilaktiska mazu flukonazola devu lietošana, kā arī pretsēnīšu profilakse pacientu grupām ar zemu invazīvās kandidozes risku ir bezjēdzīga un kaitīga, jo tā izraisa blakusparādības un zāļu mijiedarbību, veicina pretsēnīšu līdzekļiem rezistentu patogēnu atlasi un palielina ārstēšanas izmaksas.

Papildus pretsēnīšu līdzekļu lietošanai svarīgs nosacījums invazīvās kandidozes sastopamības samazināšanai ir stingra aseptikas noteikumu ievērošana (tostarp rūpīga roku mazgāšana), optimāla asinsvadu un urīnceļu katetru aprūpe un atbilstoša antibakteriālo zāļu lietošana.

Virsmas kandidozes primārā profilakse nav indicēta. Nav izstrādātas efektīvas invazīvās aspergilozes un citu mikožu primārās pretsēnīšu profilakses metodes pacientiem intensīvās terapijas nodaļā.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Invazīvās kandidozes profilakse pēc operācijas

Pretsēnīšu profilaksei intensīvās terapijas nodaļā nevajadzētu būt rutīnas procedūrai. Tā jāveic tikai nodaļās ar augstu invazīvās kandidozes sastopamību, neskatoties uz aseptisku tehniku, rūpīgu katetru aprūpi un antibakteriālo līdzekļu lietošanas optimizāciju.

Pretsēnīšu profilakse ir piemērota tikai pacientu grupām, kurām invazīvās kandidozes attīstības biežums pārsniedz 10%, piemēram, pacientiem ar atkārtotu kuņģa-zarnu trakta perforāciju. Turklāt, lai identificētu pacientus ar invazīvās kandidozes risku, kas pārsniedz 10%, tiek izmantotas šādas riska faktoru kombinācijas. Svarīgs invazīvās kandidozes prognozētājs pacientiem intensīvās terapijas nodaļā ir daudzfokāla virspusēja gļotādu un ādas Candida spp. kolonizācija, kas gandrīz visiem pacientiem attīstās 5-6 dienas pirms invazīvās kandidozes.

Izvēlētās zāles pretsēnīšu profilaksei intensīvās terapijas nodaļā ir flukonazols 400 mg devā dienā, ko lieto, līdz pacienta stāvoklis stabilizējas un izzūd invazīvās kandidozes attīstības riska faktori.

Flukonazola, kā arī citu azolu (ketokonazola, itrakonazola) vai poliēnu (nistatīna u. c.) mazu devu lietošana ir neefektīva un noved pie pretsēnīšu līdzekļiem rezistentu Candida spp. selekcijas. Profilaktikas indikācijas:

• atkārtota kuņģa-zarnu trakta perforācija,
• inficēta pankreatiska nekroze,
• divu vai vairāku invazīvās kandidozes riska faktoru klātbūtne (intravenoza katetra ievadīšana, plaša spektra antibiotiku lietošana, pankreatīts, hemodialīze, parenterāla barošana, sistēmisku steroīdu lietošana 3 dienu laikā pirms intensīvās terapijas nodaļas, imūnsupresantu lietošana 7 dienu laikā pirms intensīvās terapijas nodaļas) kombinācijā ar plaši izplatītu (divi vai vairāki nesaistīti lokusi) virspusēju kolonizāciju ar Candida spp.
• Uzturēšanās intensīvās terapijas nodaļā ilgāk par 3 dienām, trīs invazīvās kandidozes riska faktoru klātbūtne (intravenoza katetra ievadīšana, mākslīgā plaušu ventilācija, plaša spektra antibiotiku lietošana ilgāk par 3 dienām) kombinācijā ar vienu no šādiem riska faktoriem: vēdera dobuma operācija, parenterāla barošana, hemodialīze, pankreatīts, sistēmisku steroīdu lietošana 3 dienu laikā pirms intensīvās terapijas nodaļas, imūnsupresantu lietošana 7 dienu laikā pirms intensīvās terapijas nodaļas.

Pretsēnīšu zāļu izvēle ir flukonazols 400 mg/dienā – līdz pacienta stāvoklis ir stabilizējies.

Invazīvās kandidozes profilakse priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar ļoti mazu dzimšanas svaru

Pretsēnīšu profilakse tiek izmantota nodaļās ar augstu invazīvās kandidozes sastopamību, neskatoties uz aseptikas noteikumu ievērošanu, rūpīgu katetru kopšanu un antibakteriālo zāļu lietošanas optimizāciju. Pretsēnīšu profilakses efektivitāte ir pierādīta kontrolētos klīniskajos pētījumos. Šādiem pacientiem flukonazola profilaktiska lietošana samazina attiecināmo mirstību.

Flukonazola lietošanas biežums ir atkarīgs no bērna vecuma. Pretsēnīšu profilakse tiek turpināta visā bērna uzturēšanās laikā intensīvās terapijas nodaļā.

Profilakses indikācijas: jaundzimušie, kuru grūtniecības periods ir mazāks par 32 nedēļām un ķermeņa masa dzimšanas brīdī ir mazāka par 1500 g.

Pretsēnīšu zāļu izvēle ir flukonazols 3 mg/kg 1-2 dzīves nedēļās - ik pēc 72 stundām, 3-4 dzīves nedēļās - ik pēc 48 stundām, no 5. dzīves nedēļas - ik pēc 24 stundām.

Invazīvās kandidozes profilakse pacientiem pēc aknu transplantācijas

Pretsēnīšu profilakses efektivitāte ir pierādīta kontrolētos klīniskajos pētījumos. Profilakse tiek veikta, ja aknu transplantācijas saņēmējam ir riska faktori. Liposomālā amfotericīna B lietošanas ilgums ir 5 dienas, flukonazola - 10 nedēļas vai līdz riska faktoru mazināšanai.

Indikācijas profilaksei:

• divu vai vairāku iepriekš minēto riska faktoru klātbūtne aknu transplantācijas saņēmējiem,
• atkārtota aknu transplantācija,
• kreatinīna līmenis virs 2,0 mg,
• holedohojejunostomija,
• vairāk nekā 40 asins komponentu vienību izmantošana operācijas laikā,
• virspusējas kolonizācijas noteikšana ar Candida spp. divu dienu laikā pirms un trīs dienu laikā pēc operācijas.

Pretsēnīšu zāļu izvēle:

• flukonazols 400 mg dienā,
• liposomāls amfotericīns B 1 mg/(kg x dienā) devā.

Kāda ir invazīvās kandidozes prognoze?

Tika konstatēts, ka kandidēmijas gadījumā pacientu letāla iznākuma varbūtība hospitalizācijas laikā palielinās 1,8–2,5 reizes. Pieaugušajiem kopējā mirstība 30 dienu laikā pēc kandidēmijas un ADC atklāšanas ir 30–70%, attiecināmā mirstība ir 10–49%. Tajā pašā laikā aptuveni puse pacientu mirst pirmajās 14 dienās pēc kandidēmijas atklāšanas. Tika konstatēts, ka kopējā un attiecināmā mirstība ievērojami samazinās, izņemot (aizstājot) CVK, uzsākot agrīnu un ilgstošu pretsēnīšu terapiju. Prognostiski nelabvēlīgi faktori ir APACHE indekss un vairāk nekā 18, ļaundabīgs audzējs, urīnceļu un arteriālā katetra lietošana, vīriešu dzimums, glikokortikoīdu lietošana. Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem kopējā mirstība 30 dienu laikā pēc kandidēmijas un ADC atklāšanas ir 32–40%. Patogēna veidam ir arī prognostiska nozīme. Piemēram, kandidēmija un C. krusei, C. glabrata un C. albicans izraisa augstu kopējās un attiecināmās mirstības līmeni salīdzinājumā ar C. parapsilosis.