Infekciozais endokardīts un nieru bojājums - ārstēšana

Nieru bojājumu ārstēšana infekciozā endokardīta gadījumā ir atkarīga no patogēna īpašībām, vārstuļu bojājuma lokalizācijas un smaguma pakāpes, slimības sistēmisko izpausmju klātbūtnes (glomerulonefrīta attīstībā - no nieru darbības stāvokļa). Antibakteriālā terapija ir infekciozā endokardīta etiotropiskas ārstēšanas metode. Tālāk ir sniegti galvenie antibakteriālo zāļu lietošanas principi.

• Ir nepieciešams lietot antibakteriālas zāles ar baktericīdu iedarbību.
• Lai izveidotu augstu antibakteriālā līdzekļa koncentrāciju veģetācijā (kas ir nepieciešama efektīvai ārstēšanai), ir indicēta zāļu intravenoza ievadīšana lielās devās ilgstošā laika periodā (vismaz 4-6 nedēļas).
• Ja pacienta stāvoklis ir smags un nav informācijas par infekcijas izraisītāju, empīriska terapija jāuzsāk, līdz ir pieejami mikrobioloģisko asins analīžu rezultāti.
• Subakūta infekcioza endokardīta vai atipiskas klīniskās ainas gadījumā pēc patogēna identificēšanas jāveic etiotropiska antibakteriāla terapija.
• Pēc infekciozā endokardīta sadzīšanas antibakteriāli līdzekļi ir indicēti, lai novērstu infekcijas atkārtošanos situācijās, kas izraisa pārejošu bakterēmiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empīriska nieru bojājumu ārstēšana infekciozā endokardīta gadījumā

• Izvēles zāles akūta infekcioza endokardīta empīriskai terapijai ir antibakteriālas zāles, kas iedarbojas pret Staphylococcus aureus, galveno šīs slimības formas izraisītāju: oksacilīns intravenozi 2 g 6 reizes dienā vai cefazolīns 2 g 3 reizes dienā 4-6 nedēļas kombinācijā ar gentamicīnu devā 1 mg/kg 3 reizes dienā 3-5 dienas. Ja ir aizdomas par akūtu infekciozu endokardītu, ko izraisa rezistenti stafilokoki vai enterokoki, tiek nozīmēts vankomicīns intravenozi 1 g 2 reizes dienā un gentamicīns 1 mg/kg 3 reizes dienā. Alternatīva vankomicīnam augsta nefrotoksicitātes riska gadījumā ir rifampicīns intravenozi 300-450 mg 2 reizes dienā.
• Subakūta infekcioza endokardīta gadījumā, ja ir lokāls vārstulis, ampicilīnu intravenozi ievada 4 nedēļas pa 2 g 6 reizes dienā kombinācijā ar gentamicīnu 1 mg/kg 3 reizes dienā vai benzilpenicilīnu 3-4 miljonu SV 6 reizes dienā kombinācijā ar gentamicīnu 1 mg/kg 3 reizes dienā.
• Trikuspidālā vārstuļa subakūta infekcioza endokardīta gadījumā (narkomāniem, kuri lieto zāles intravenozi) izvēles zāles ir oksacilīns 2 g 6 reizes dienā kombinācijā ar gentamicīnu 1 mg/kg 3 reizes dienā intravenozi 2-4 nedēļas. Ieteicamas arī alternatīvas zāles: cefazolīns 2 g kombinācijā ar gentamicīnu 1 mg/kg intravenozi 3 reizes dienā 2-4 nedēļas vai vankomicīns 1 g 2 reizes dienā kombinācijā ar gentamicīnu 1 mg/kg 3 reizes dienā intravenozi 4 nedēļas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nieru bojājumu etiotropiska ārstēšana infekciozā endokardīta gadījumā

• Streptokoku etioloģijas slimības gadījumā (Streptococcus viridans, Strept. bovis) ir parādītas šādas shēmas.
  • Viridāna streptokoka paaugstinātas jutības gadījumā benzilpenicilīnu ordinē 2–3 miljonus vienību 6 reizes dienā intravenozi 4 nedēļas vai ceftriaksonu 2 g vienu reizi dienā intravenozi vai intramuskulāri 4 nedēļas.
  • Streptokoku paaugstinātas jutības, slimības ilguma ilgāk par 3 mēnešiem vai komplikāciju klātbūtnē pacientiem bez kontrindikācijām aminoglikozīdu lietošanai tiek nozīmēts benzilpenicilīns 2-3 miljoni SV 6 reizes dienā + gentamicīns 1 mg/kg 3 reizes dienā intravenozi 2 nedēļas un pēc tam tikai benzilpenicilīns 2 nedēļas.
  • Ja tiek atklāti pret penicilīnu rezistenti streptokoki, Enterococcus faecalis, E.faecium un citi enterokoki, ieteicams lietot ampicilīnu 2 g 6 reizes dienā + gentamicīnu 1 mg/kg devā 3 reizes dienā vai benzilpenicilīnu 4-5 miljonus SV 6 reizes dienā + gentamicīnu 1 mg/kg 3 reizes dienā vai vankomicīnu 15 mg/kg (vai 1 g 2 reizes dienā) + gentamicīnu 1-1,5 mg/kg 3 reizes dienā intravenozi 4-6 nedēļas.
• Slimības stafilokoku etioloģijas gadījumā ir norādītas šādas zāles.
  • Oksacilīnam jutīgs Staphylococcus aureus, koagulāzes negatīvi stafilokoki: intravenozi oksacilīns 2 g 6 reizes dienā 4 nedēļas vai oksacilīns 2 g 6 reizes dienā + gentamicīns 1 mg/kg 3 reizes dienā 3-5 dienas, pēc tam līdz 4-6 nedēļām tikai oksacilīns vai cefazolīns 2 g 3 reizes dienā + gentamicīns 1 mg/kg 3 reizes dienā 3-5 dienas, pēc tam līdz 4-6 nedēļām tikai cefazolīns.
  • Oksacilīnam rezistents Staphylococcus aureus: vankomicīns intravenozi 15 mg/kg vai 1 g 2 reizes dienā 4-6 nedēļas.
• HASEK grupas mikroorganismu izraisītu infekciju gadījumā ceftriaksons 2 g dienā intravenozi vai intramuskulāri 4 nedēļas vai ampicilīns 3 g 4 reizes dienā intravenozi 4 nedēļas + gentamicīns 1 mg/kg 3 reizes dienā.
• Pseudomonas aeruginosa izraisītu infekciju gadījumā tobramicīnu ievada intravenozi 6 nedēļas pa 5-8 mg/kg dienā + ticarcilīnu/klavulānskābi pa 3,2 g 4 reizes dienā vai cefepīmu pa 2 g 3 reizes dienā, vai ceftazidīmu pa 2 g 3 reizes dienā.

Specifiska glomerulonefrīta ārstēšana infekciozā endokardīta gadījumā netiek veikta. Efektīva endokardīta antibakteriāla terapija lielākajai daļai pacientu noved pie ilgstošas glomerulonefrīta remisijas. Pacientu ar glomerulonefrītu ārstēšana ar antibakteriāliem līdzekļiem jāveic, kontrolējot komplementa saturu asinīs. Nieru darbības traucējumu gadījumā pacientiem ar glomerulonefrītu, kas saglabājas, neskatoties uz atbilstošu infekciozā endokardīta antibakteriālo terapiju, ir indicēts prednizolons mērenās devās (30–40 mg/dienā). Ja attīstās antibakteriālo līdzekļu nefrotoksiska iedarbība, kas izpaužas kā nieru darbības traucējumi, antibakteriālais līdzeklis jāaizstāj atbilstoši patogēna jutīguma spektram.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nieru bojājuma prognoze infekciozā endokardīta gadījumā

Glomerulonefrīta pacientu prognoze infekciozā endokardīta kontekstā galvenokārt ir atkarīga no infekcijas smaguma pakāpes un smaguma pakāpes un mazākā mērā no glomerulonefrīta rakstura. Nelabvēlīgs iznākums biežāk novērojams nogurušiem un gados vecākiem pacientiem, septicēmijas gadījumā ar abscesu attīstību iekšējos orgānos, kā arī vaskulīta (ādas purpuras) attīstības gadījumā. Pat ar ievērojamu nieru darbības pasliktināšanos infekciozā endokardīta sākumā prognoze vairāk ir atkarīga no pamatslimības iznākuma, nevis no nefrīta morfoloģiskā varianta. Atbilstoša antibakteriāla terapija infekciozā endokardīta gadījumā lielākajai daļai pacientu noved pie glomerulonefrīta izārstēšanas. Tomēr glomerulonefrīta hroniskuma faktori pēc infekciozā endokardīta izārstēšanas var būt kreatinīna koncentrācija asinīs, kas pārsniedz 240 μmol/l, un nefrotiskais sindroms slimības sākumā, kā arī pusmēness formas un intersticiālas fibrozes klātbūtne nieru biopsijā, ja tika veikta nefrobiopsija. Šādiem pacientiem pēc infekciozā endokardīta ārstēšanas ir iespējama urīnceļu sindroma saglabāšanās un nieru mazspējas pazīmju pievienošana.