No infekcijas atkarīgas bronhiālās astmas ārstēšana

Ārstēšanas programma ietver šādas galvenās jomas.

Etioloģiskā ārstēšana (akūtā fāzē) - akūta vai hroniska iekaisuma procesa saasināšanās likvidēšana bronhopulmonālajā sistēmā, citu infekcijas perēkļu sanitārija.

Candida sēnīšu izraisītas bronhiālās astmas gadījumā ir jāpārtrauc saskare ar pelējuma sēnītēm darbā un mājās, jālieto dezinfekcijas fungicīdu šķīdumi; jāierobežo rauga sēnītes saturošu produktu (siera, alus, vīna, rauga mīklas) patēriņš; dezinficējiet infekcijas perēkļus ar pretsēnīšu līdzekļiem.

1. Medikamentozā ārstēšana: antibiotikas (ņemot vērā floras jutīgumu un individuālo toleranci); ilgstošas darbības sulfonamīdi; antibiotiku un sulfonamīdu nepanesības gadījumā - nitrofurāni, metronidazols (Trichopol), antiseptiķi (dioksidīns), fitoncīdi (hlorofilipts); pretvīrusu līdzekļi.

Candida sēnīšu pārnēsāšanas gadījumā sanitārija tiek veikta ar levorīnu, nistatīnu 2 nedēļas. Izteiktu kandidomikozes klīnisko izpausmju gadījumā ārstēšanu veic ar sistēmiskas darbības antimikotiskiem līdzekļiem: amfotericīnu B, diflucānu, nizorālu, ankotilu. Izvēlētās zāles ir diflucāns (flukonazols), kam nepiemīt alerģiskas un toksiskas īpašības.

2. Bronhopulmonālā sanitārija - endotraheāla sanitārija, terapeitiskā fibrobronhoskopija (īpaši strutaina bronhīta, bronhektāzes gadījumā).
3. Infekcijas perēkļu konservatīva vai ķirurģiska ārstēšana ENT orgānos un mutes dobumā.

Desensibilizācija (remisijas fāzē).

1. Specifiska desensibilizācija pret baktēriju alergēniem.
2. Krēpu autolizāta ārstēšana. Bronhiālās astmas slimnieka krēpas ir ļoti heterogēnas antigēnu sastāvā, iegūst autoantigēna īpašības un spēlē svarīgu lomu slimības patogenezē. Krēpas satur dažādus antigēnus, tostarp baktēriju šūnas, kā arī trahejas un bronhu sekrēta šūnas. Krēpu autolizāta ārstēšana ir specifiskas hiposensitizācijas metode, kas ir visefektīvākā infekcijas atkarīgas bronhiālās astmas gadījumā. Atkarībā no slimības smaguma pakāpes un laika, kas pagājis kopš pēdējās saasināšanās, autolizāta atšķaidījumi tiek veikti no 1:40 000-1:50 000 līdz 1:200 000-1:500 000. Krēpu autolizātu injicē subkutāni pleca ārējā virsmā. Tiek veikti 3 cikli pa 10-13 injekcijām katrā ar 2 nedēļu intervālu starp tiem. Pilns ārstēšanas kurss ietver 30-50 injekcijas. Ārstēšanu sāk ar 0,1 ml devu, pēc tam pirmajā ciklā 0,2–0,3 ml, otrajā ciklā — 0,3–0,4 ml, trešajā — 0,3 ml. Viss ārstēšanas kurss ilgst 3,5–4,5 mēnešus, pārtraukumi starp kursiem — 3–6 mēneši. Pozitīvi ārstēšanas rezultāti tiek novēroti 80–90% pacientu (AV Bykova, 1996).

Kontrindikācijas ārstēšanai ar krēpu autolizātu:

• smaga bronhiālās astmas paasināšanās; vecums virs 60 gadiem;
• glikokortikoīdu atkarība.

3. Nespecifiska hiposensitizācija un Intal un Ketotifen lietošana.

Imūnmodulējoši līdzekļi un ekstrakorporālas terapijas metodes (hemosorbcija, plazmaferēze, asiņu ultravioletā vai lāzera apstarošana).

Ietekme uz patofizioloģisko stadiju.

1. Bronhu drenāžas funkcijas atjaunošana: bronhodilatatori, atkrēpošanas līdzekļi, stājas drenāža, krūškurvja masāža.
2. Fizioterapija.
3. Baroterapija.
4. Pirts terapija. Pirti ieteicams apmeklēt 2–3 reizes nedēļā. Pēc higiēniskas dušas un sekojošas noslaucīšanās ar sausu dvieli pacients divas reizes uz 6–10 minūtēm ar 5 minūšu intervālu tiek ievietots pirts kabīnē 85–95 °C temperatūrā un 15 % relatīvajā mitrumā. Izejot no pirts, pacienti nomazgājas siltā dušā un atpūšas 30 minūtes.

Pirts darbības mehānisms: bronhu muskuļu relaksācija, palielināta asinsapgāde augšējo elpceļu gļotādai, plaušu audu elastības pretestības samazināšanās.

Kontrindikācijas: izteikts aktīvs iekaisuma process bronhopulmonālajā sistēmā, augsta arteriāla hipertensija, aritmija un patoloģiskas izmaiņas EKG, bronhiālās astmas lēkme un tās izteikta saasināšanās.

5. Speleterapija.

Glikokortikoīdi ieelpojot vai iekšķīgi( indikācijas un ārstēšanas metodes ir tādas pašas kā atopiskās astmas gadījumā).Glikokortikoīdu terapijas nepieciešamība tiek novērota biežāk nekā atopiskās bronhiālās astmas gadījumā.

Dishormonāla varianta ārstēšana

Glikokortikoīdu nepietiekamības korekcija.

1. Virsnieru glikokortikoīdu nepietiekamības aizstājterapija - glikokortikoīdu lietošana iekšķīgi vai parenterāli, ievadot zāles maksimālajā devā dienas pirmajā pusē (t.i., ņemot vērā virsnieru dziedzeru diennakts ritmu).
2. Virsnieru garozas funkcijas aktivizēšana - ārstēšana ar etimizolu, gliciramu, fizioterapeitisko metožu lietošana (DKV, ultraskaņa virsnieru zonā). Absolūtas glikokortikoīdu nepietiekamības gadījumā aktivizēšana ir kontrindicēta.
3. Glikokortikoīdu lietošana inhalācijas veidā.
4. Glikokortikoīdu terapijas komplikāciju ārstēšana.

Kortikosteroīdu atkarības mazināšana

1. Ekstrakorporālas ārstēšanas metodes (hemosorbcija, plazmaferēze).
2. Ārstēšana ar zālēm, kas novērš tuklo šūnu degranulāciju (Intal, Ketotifen).
3. Asins lāzera apstarošana.
4. Izkraušana un diētas terapija kombinācijā ar akupunktūru.
5. Kortikosteroīdiem rezistentas bronhiālās astmas gadījumā daži autori iesaka glikokortikoīdu terapijai pievienot nehormonālus imūnsupresantus (citostatikus): 6-merkaptopurīnu (sākotnējā dienas deva - 150-200 mg, balstdeva - 50-100 mg), matioprīnu (sākotnējā dienas deva - 200-250 mg, balstdeva - 100-150 mg), ciklofosfamīdu (sākotnējā deva - 200-250 mg, balstdeva - 75-100 mg). Ārstēšanas kurss ir 3-6 mēneši, atkārtots kurss ir iespējams pēc 3-6 mēnešiem.

Disovārijas traucējumu korekcija.

Pacientiem ar bronhiālo astmu ar disovārijas traucējumiem (nepietiekama dzeltenā ķermeņa funkcija) menstruālā cikla otrajā fāzē tiek veikta sintētisko progestīnu terapija. Visbiežāk tiek lietoti Turinal un Norcolut (tie satur dzeltenā ķermeņa hormonu). Ārstēšana ar progestīniem atjauno beta2 adrenoreceptoru funkciju, palielina to jutību pret adrenalīna iedarbību un palīdz uzlabot bronhu caurlaidību. Ārstēšanas ar progestīniem efektivitāte palielinās, vienlaikus lietojot E, C vitamīnus un folskābi, glutamīnskābi, ņemot vērā menstruālā cikla fāzes.

Sintētisko progestīnu, vitamīnu un glutamīnskābes lietošanas shēma bronhiālās astmas ar disovārijas traucējumiem ārstēšanā

Menstruālā cikla fāzes	Menstruālā cikla dienas
I fāze	1–15 dienas
folskābe	0,002 g 3 reizes dienā iekšķīgi
glutamīnskābe	0,25 g 3 reizes dienā iekšķīgi
II fāze	16–28 dienas
norkolut (turināls)	0,005 g dienā 10 dienas
askorbīnskābe	0,3 g 3 reizes dienā iekšķīgi
α-tokoferola acetāts	viena kapsula dienā iekšķīgi (E vitamīns)

Ārstēšana tiek veikta 3 mēnešus (trīs menstruālie cikli). Ja efekts ir pozitīvs, ārstēšanas kursus atkārto ik pēc 2-3 mēnešiem.

Ārstēšana ar sintētiskiem progestīniem tiek veikta bronhiālās astmas saasināšanās mazināšanās periodā uz pamata terapijas fona vai remisijas fāzē.

Kontrindikācijas ārstēšanai ar sintētiskiem progestīniem:

• jebkuras lokalizācijas audzēji;
• akūtas aknu un žultsceļu slimības;
• akūts tromboflebīts ar trombembolisku komplikāciju anamnēzi;
• cukura diabēts (relatīva kontrindikācija);
• hronisks tromboflebīts, varikozas vēnas, hroniskas aknu un nieru slimības.

Vīriešu dzimumhormonu ražošanas traucējumu korekcija.

Ārstēšana tiek nozīmēta vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem, attīstoties androgēnu deficīta klīniskajām izpausmēm, vīriešu menopauzei, īpaši personām, kuras saņem glikokortikoīdus. Vispiemērotākā ir ilgstošas darbības androgēnu lietošana - sustanon-250 vai omnodren 1 ml intramuskulāri reizi 3-4 nedēļās.

Bronhodilatatori, atkrēpošanas līdzekļi, masāža.

Tos lieto, lai atjaunotu bronhu caurlaidību (metodes ir tādas pašas kā atopiskās bronhiālās astmas gadījumā).

Autoimūna patogenētiskā varianta ārstēšana

Ārstēšanas programma ietver šādas jomas:

1. Audu denaturalizācijas un autosensitizācijas procesu ierobežošana (apturēšana), cīņa pret infekcijām, tostarp vīrusu infekcijām.
2. Atopijas ārstēšana (nespecifiska hiposensitizācija, intal, antistamīni līdzekļi).
3. Glikokortikoīdu terapija.
4. Imūnmodulējoša terapija (timomimētiskas zāles - timalīns, T-aktivīns; antilimfocītu globulīns, samazinot T-supresoru kopumu)

Antilimfocītu globulīns satur antivielas pret limfocītiem, bloķējot to mijiedarbību ar antigēniem. Izrakstītas nelielās devās, zāles stimulē T-limfocītu nomācošo funkciju un palīdz samazināt IgE sintēzi. Antilimfocītu globulīnu ievada intravenozi pilienveidā 0,5–0,7 mg/kg devā. Pozitīvā iedarbība parādās 3–5 nedēļas pēc ievadīšanas. Iespējamas šādas blakusparādības: paaugstināta ķermeņa temperatūra, drebuļi, infekcijas komplikācijas. Kontrindikācijas ārstēšanai ar antilimfocītu globulīnu: epidermas sensibilizācija, olbaltumvielu un seruma preparātu nepanesība.

Imūnsupresanti, citostatiķi

Pacientiem ar bronhiālās astmas autoimūno variantu gandrīz vienmēr attīstās glikokortikoīdu atkarība un kortikosteroīdu rezistence, dažādas sistēmiskās glikokortikoīdu terapijas komplikācijas. Saistībā ar iepriekš minēto ārstēšanas kompleksā ieteicams iekļaut citostatiskos līdzekļus. Šādā situācijā tiem ir šāda pozitīva ietekme:

• imūnsupresants (nomāc antipulmonālo antivielu veidošanos, kas rodas pacientu sensibilizācijas rezultātā pret plaušu audu antigēniem); autoimūno astmu izraisa III-IV tipa alerģiskas reakcijas;
• pretiekaisuma līdzeklis;
• ievērojami samazināt glikokortikoīdu devu un blakusparādību skaitu.

Visbiežāk lietotie imūnsupresanti ir:

Metotreksāts ir folskābes antagonists, kas ir nepieciešams RNS un DNS sintēzei, nomāc mononukleāro šūnu un fibroblastu proliferāciju, autoantivielu veidošanos pret bronhopulmonālo sistēmu un samazina neitrofilu migrāciju uz iekaisuma vietu. To ordinē 7,5-15 mg devā nedēļā 6-12 mēnešus.

Galvenās metotreksāta blakusparādības ir:

• leikopēnija; trombocitopēnija;
• infekcijas komplikāciju attīstība;
• toksisks hepatīts;
• čūlainais stomatīts;
• plaušu fibroze;
• alopēcija.

Kontrindikācijas ārstēšanai ar metotreksātu:

• leikopēnija;
• trombocitopēnija; aknu un nieru slimības; grūtniecība;
• jebkuras lokalizācijas aktīvs iekaisuma process; peptiska čūla.

Ārstēšana jāveic, kontrolējot leikocītu un trombocītu skaitu perifērajās asinīs (1-2 reizes nedēļā) un aknu un nieru darbības rādītājus.

Ciklosporīns A (sandimmune) ir polipeptīdu citostatisks līdzeklis, ko ražo sēne Tolypodadium inflatum.

Ciklosporīna darbības mehānisms:

• selektīvi nomāc T-limfocītu funkciju;
• bloķē gēnu transkripciju, kas ir atbildīgi par interleikīnu 2, 3, 4 un 5 sintēzi, kuri piedalās iekaisumā, tāpēc ciklosporīnam piemīt pretiekaisuma iedarbība;
• nomāc tuklo šūnu un bazofilu degranulāciju un tādējādi novērš iekaisuma un alerģijas mediatoru izdalīšanos no tiem.

Ciklosporīnu A ievada iekšķīgi 5 mg/kg dienā 3-6 mēnešus.

Zāles var izraisīt šādas blakusparādības:

• smaganu hiperplāzija;
• hipertrihoze;
• aknu darbības traucējumi;
• parestēzija;
• trīce;
• arteriāla hipertensija;
• trombocitopēnija;
• leikopēnija.

Ārstēšanu veic, kontrolējot trombocītu, leikocītu, aknu un nieru darbības saturu asinīs. Ciklosporīna kontrindikācijas ir tādas pašas kā metotreksātam.

Kā imūnsupresanti tiek izmantotas arī monoklonālās antivielas pret T-limfocītiem un citokīniem, kā arī interleikīnu antagonisti.

Eferentu terapija (hemosorbcija, plazmaferēze).

Līdzekļi, kas uzlabo mikrocirkulāciju un novērš trombu veidošanos (heparīns 10-20 tūkstoši SV dienā 4 nedēļas, kurantils līdz 300 mg/dienā).

Bronhodilatatori, atkrēpošanas līdzekļi.

Psihotropā terapija (sedatīvi līdzekļi, psihotropās zāles, racionāla psihoterapija, autoapmācība).

Adrenerģiskās nelīdzsvarotības ārstēšana

Adrenerģiskās nelīdzsvarotības gadījumā tiek traucēta attiecība starp beta un alfa adrenerģiskajiem receptoriem, un dominējošie kļūst alfa adrenerģiskie receptori. Šāda veida bronhiālās astmas gadījumā beta adrenerģisko receptoru aktivitāte strauji samazinās. Bieži vien galvenais adrenerģiskās nelīdzsvarotības attīstības iemesls ir adrenerģisko zāļu pārdozēšana.

Ārstēšanas programma ietver šādas jomas:

1. Pilnīga adrenomimetiķa atcelšana, līdz tiek atjaunota beta adrenerģisko receptoru jutība.
2. Paaugstināta beta2-adrenerģisko receptoru aktivitāte, to jutības atjaunošana:
   • glikokortikoīdi (galvenokārt parenterāli devās, kas atbilst astmas stāvokļa ārstēšanai, piemēram, hidrokortizona hemisukcināts sākotnēji devā 7 mg/kg ķermeņa masas, pēc tam 7 mg/kg ik pēc 8 stundām 2 dienas, pēc tam devu pakāpeniski samazina par 25–30% dienā līdz minimālajai uzturošajai devai);
   • izkraušana un diētas terapija;
   • baroterapija;
   • hipoksēmijas korekcija (skābekļa-gaisa maisījuma ieelpošana ar skābekļa saturu 35–40%;
   • metaboliskās acidozes mazināšana, intravenozi ievadot nātrija bikarbonātu pilienveidā, kontrolējot plazmas pH (parasti ievada apmēram 150–200 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma);
3. Eufilīna intravenoza ievadīšana glikokortikoīdu lietošanas fonā (sākotnējā deva 5-6 mg/kg pilienveidā 20 minūtes, un pēc tam līdz uzlabošanās devā 0,6-0,9 mg/kg/h, bet ne vairāk kā 2 punkti).
4. Ārstēšana ar membrānas stabilizējošām zālēm (Intal, nātrija nedokromils) samazina nepieciešamību pēc beta2 adrenerģisko stimulantu un glikokortikoīdu ieelpošanas.
5. Alfa adrenerģisko receptoru aktivitātes samazināšanās: piroksāna lietošana (0,015 g 3 reizes dienā iekšķīgi 2 nedēļas, iespējams lietot droperidolu - 1-2 reizes dienā intramuskulāri 1 ml 0,25% šķīduma. Ārstēšana ar alfa adrenerģiskajiem blokatoriem tiek veikta rūpīgi kontrolējot asinsspiedienu un ir kontrindicēta arteriālas hipotensijas, smagu sirds un asinsvadu organisku bojājumu gadījumā.
6. Holīnerģisko receptoru aktivitātes samazināšanās: ārstēšana ar atroventu, troventolu, platifšlīnu, atropīnu, belladonna preparātiem.
7. Ārstēšana ar antioksidantiem (E vitamīns, ar ultravioleto gaismu apstarotu asiņu autotransfūzija, hēlija-neona lāzers).
8. Tādu līdzekļu lietošana, kas optimizē membrānu lipīdu matricas mikroviskozitāti (lilijas liposomāla preparāta ieelpošana, kas izgatavots no dabīgā fosfāta-dilholīna; apstrāde ar lipostabilu).
9. Beta2 adrenerģisko stimulantu lietošana pēc beta2 adrenerģisko receptoru jutības atjaunošanas pret tiem.

Neiropatogēnā varianta ārstēšana

1. Zāļu iedarbība uz centrālo nervu sistēmu (tiek veikta diferencēti, ņemot vērā centrālās nervu sistēmas funkcionālā stāvokļa traucējumu raksturu):
   • sedatīvi līdzekļi (elenijs - 0,005 g 3 reizes dienā, seduksens - 0,005 g 2-3 reizes dienā utt.);
   • neiroleptiskie līdzekļi (hlorpromazīns - 0,0125-0,025 g 1-2 reizes dienā); miegazāles (radedorm 1 tablete pirms gulētiešanas); antidepresanti (amitriptilīns - 0,0125 g 2-3 reizes dienā).
2. Nemedikamentoza ietekme uz centrālo nervu sistēmu: psihoterapija (racionālā, patogenētiskā, suģestijas nomoda un hipnotiskā stāvoklī), autogēnā apmācība, neirolingvistiskā programmēšana.
3. Ietekme uz autonomo nervu sistēmu:
   • akupunktūra;
   • elektroakupunktūra;
   • novokaīna blokādes (intrakutānas paravertebrālas, vagosimpātiskas);
   • punktu masāža.
4. Vispārēja stiprinoša terapija (multivitamīnu terapija, adaptogēni, fizioterapija, spa procedūras).

Fiziskās slodzes izraisītas astmas ārstēšana

Fiziskās slodzes izraisīta astma attīstās fiziskās aktivitātes laikā vai pēc tās. Kā neatkarīgs slimības variants tā novērojama 3–5 % pacientu ar bronhiālo astmu, kuriem tikai submaksimāla fiziskā aktivitāte izraisa bronhu obstrukciju, ja nav alerģijas, infekcijas, endokrīnās un nervu sistēmas disfunkcijas pazīmju.

Fizisko aktivitāšu izraisītas astmas ārstēšanas programma ietver šādas jomas:

1. Beta2-adrenerģisko agonistu lietošana - 1-2 inhalācijas 5-10 minūtes pirms fiziskās aktivitātes.
2. Ārstēšana ar tuklo šūnu stabilizatoriem (Intal, Tailed). Intal tiek ieelpots dienas devā 40-166 mg, Tailed - 4-6 mg. Šīs zāles var lietot kā patoģenētisku ārstēšanu bronhu hiperreaktivitātes gadījumā (kurss 2-3 mēneši), kā arī profilaktiskos nolūkos 20-30 minūtes pirms fiziskās aktivitātes.
3. Ārstēšana ar kalcija antagonistiem (nifedipīnu). Šīs zāles var lietot patogenētiskai ārstēšanai (30-60 mg/dienā 2-3 mēnešus) vai kā profilaktisku līdzekli 45 minūtes pirms fiziskās aktivitātes. Kalcija antagonistu tablešu formas košļā, tur mutē 2-3 minūtes un norij.
4. Magnija sulfāta ieelpošana (vienreizēja deva - 0,3-0,4 g, 10-14 inhalāciju kurss).
5. Ergoterapija ir treniņu režīma izmantošana, palielinot fizisko aktivitāšu intensitāti, izmantojot ergometrus (veloergometru, skrejceliņu, stepperu utt.). Divu mēnešu ergoterapijas kurss ar 3-4 sesijām nedēļā uz veloergometra pilnībā novērš bronhu spazmas pēc slodzes 43% pacientu un samazina to smagumu 40% pacientu.
6. Apzināta elpošanas kontrole miera stāvoklī un fiziskas slodzes laikā. Elpošana kontrolētā hipoventilācijas režīmā ar elpošanas ātrumu 6-8 minūtē 30-60 minūtes 3-4 reizes dienā novērš vai ievērojami samazina pēc slodzes bronhu spazmu smagumu.
7. Antiholīnerģisko līdzekļu beroduala un troventola inhalācijas kā kurss un profilaktiska ārstēšana.
8. Ārstēšanas kurss ar heparīna inhalācijām.

Ir noteikts, ka heparīna inhalācijas novērš astmas lēkmju attīstību pēc fiziskas slodzes. Heparīns darbojas kā specifisks inozitola trifosfāta receptoru blokators un bloķē kalcija izdalīšanos tuklajās un citās šūnās.

9. Punktu masāžas izmantošana. Tā aptur obstruktīvas reakcijas lielo bronhu līmenī, novērš hiperventilāciju, reaģējot uz fizisko slodzi. Tiek izmantota bremzēšanas metode, viena punkta masāžas laiks ir 1,5–2 minūtes, procedūrai tiek izmantoti ne vairāk kā 6 punkti.
10. Aukstā gaisa un fizisko aktivitāšu izraisītu bronhu spazmu profilakse:
    • elpošana caur īpašu kondicionēšanas masku, kas rada siltuma un masas apmaiņas zonu, kas vienlīdz samazina siltuma un mitruma zudumu no bronhiem;
    • vibrācijas ietekme uz ķermeni kopumā ar infrasarkano un zemo frekvenču mehāniskām vibrācijām 6-8 minūtes pirms fiziskās aktivitātes.

Darbības mehānisms ir samazināt mediatoru piegādi tuklajās šūnās.

Aspirīna astmas ārstēšana

Aspirīna astma ir bronhiālās astmas klīniska un patogenētiska variācija, kas saistīta ar acetilsalicilskābes (aspirīna) un citu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu nepanesību. Tā bieži tiek kombinēta ar deguna polipozi, un šādu sindromu sauc par astmas triādi (astma + acetilsalicilskābes nepanesība + deguna polipoze).

Pēc acetilsalicilskābes un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanas šūnu membrānā no arahidonskābes veidojas leikotriēni 5-lipoksigenāzes ceļa aktivācijas dēļ, izraisot bronhu spazmas.

Aspirīna izraisītas bronhiālās astmas ārstēšanas programma ietver šādas jomas:

1. Izslēdziet pārtikas produktus, kas satur dabiskus un pievienotus salicilātus.

Pārtikas produkti, kas satur salicilātus

Dabiski sastopams				Satur pievienotus salicilātus
Augļi	Ogas	Dārzeņi	Jaukta grupa
Āboli Aprikozes Greipfrūti Vīnogu Citroni Persiki Melones Apelsīni Plūmes Žāvētas plūmes	Upenes Ķiršu Kazene Aveņu Zemenes Zemene Dzērveņu Ērkšķoga	Gurķi Pipari Tomāti Kartupelis Redīsi Rācenis	Mandeļu rieksts Dažādas šķirnes Jāņogas Rozīne Ziemas zaļumi	Sakņu dārzeņu dzērieni Piparmētru konfektes Konfektes ar zaļumu piedevām Saldumi ar zaļumu piedevām

2. Aspirīnu saturošu zāļu, kā arī nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu izslēgšana: citramons, asfēns, askofēns, novocefalgīns, teofedrīns, acetilsalicilskābe kombinācijā ar askorbīnskābi (dažādas iespējas), indometacīns (metindols), voltarens, brufēns utt.
3. Tartrazīnu saturošu pārtikas produktu izslēgšana. Tartrazīnu lieto kā dzeltenu kaloriju pārtikas piedevu un tas ir akmeņogļu darvas atvasinājums. 30% pacientu ar aspirīna nepanesību novēro tartrazīna krustenisko nepanesību. Tāpēc no aspirīna astmas pacientu uztura izslēdz produktus, kas satur tartrazīnu: dzeltenas kūkas, glazūras maisījumus, dzeltenu saldējumu, dzeltenas konfektes, gāzētu ūdeni, cepumus.
4. Tartrazīnu saturošu zāļu vielu izslēgšana: inderāls, dilantīns, eliksofilīns, zobu eliksīrs, multivitamīni utt.
5. Ārstēšana ar membrānas stabilizējošām zālēm (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desensibilizācija ar acetilsalicilskābi, lai samazinātu jutību pret to. Pacientiem ar zemu jutību pret aspirīnu (sliekšņa deva - 160 mg un vairāk) ieteicama viena no šādām desensibilizācijas shēmām:
   • aspirīnu lieto visas dienas garumā ar divu stundu intervālu, palielinot devas par 30, 60, 100, 320 un 650 mg;
   • Aspirīnu lieto 2 dienas ar trīs stundu intervālu:
     • pirmajā dienā 30, 60, 100 mg;
     • otrajā dienā 150, 320, 650 mg, pārejot uz uzturošo devu 320 mg nākamajās dienās.

Pacientiem ar zemu jutību pret aspirīnu (robeždeva mazāka par 160 mg) E. V. Evsjukova (1991) izstrādāja desensibilizācijas shēmu ar nelielām aspirīna devām, sākotnējai devai esot 2 reizes mazākai par robeždevu. Pēc tam dienas laikā devu nedaudz palielina ar 3 stundu intervālu, kontrolējot forsētas izelpas plūsmas rādītājus. Turpmākajās dienās aspirīna devu pakāpeniski palielina līdz robeždevai un lieto 3 reizes dienā. Pēc labu bronhu caurlaidības rādītāju sasniegšanas tiek pārieta uz uzturošu vienas aspirīna robeždevas lietošanu dienā, ko lieto vairākus mēnešus.

Pacientiem ar ļoti augstu jutību pret aspirīnu (sliekšņa deva 20–40 mg) pirms desensibilizācijas tiek veikts AUFOK kurss, kas sastāv no 5 sesijām, ar intervālu starp pirmajām trim sesijām 3–5 dienas un starp pārējām 8 dienām. Ārējās elpošanas funkcija tiek pārbaudīta 20 minūtes pirms un 20 minūtes pēc AUFOK. Pēc AUFOK kursa tiek atzīmēts jutības sliekšņa pret aspirīnu pieaugums 2–3 reizes.

7. Ļoti smagos aspirīna astmas gadījumos tiek veikta ārstēšana ar glikokortikoīdiem.

Holīnerģiskas (vagotoniskas) bronhiālās astmas ārstēšana

Bronhiālās astmas holīnerģiskais variants ir variants, kas rodas ar augstu vagusa nerva tonusu.

Ārstēšanas programma ietver šādas aktivitātes.

1. Perifēro M-antiholīnerģisko līdzekļu (atropīna, platifilīna, belladonna ekstrakta, belloida) lietošana.
2. M-antiholīnerģisko līdzekļu inhalācijas lietošana: iprotropija bromīds (Atrovent), oksitropija bromīds (Oxyvent), glikotropija bromīds (Robinul). Šīs zāles ir vēlamākas salīdzinājumā ar platifilīnu, atropīnu, belladonna, jo tās neiekļūst hematoencefāliskajā barjerā un negatīvi neietekmē mukociliāro transportu. Tās lieto 2 inhalācijas 4 reizes dienā.
3. Kombinētā medikamenta berodual lietošana, kas sastāv no beta2 adrenerģiskā stimulanta fenoterola un antiholīnerģiskā līdzekļa ipratropija bromīda. To lieto 2 inhalācijas 4 reizes dienā.
4. Akupunktūra - mazina vagotonijas izpausmes.

Pārtikas bronhiālās astmas ārstēšana

1. Eliminācija un hipoalerģiska diēta.

Izslēgt produktus, kas pacientam izraisa pārtikas bronhiālās astmas lēkmes, kā arī produktus, kas, visticamāk, izraisīs astmu (zivis, citrusaugļi, olas, rieksti, medus, šokolāde, zemenes). Graudaugu alerģijas gadījumā izslēgt rīsus, kviešus, miežus, kukurūzu. Vistas olu alerģijas gadījumā jāizslēdz arī vistas gaļa, jo vienlaikus pastāv sensibilizācija pret to.

2. Izkraušana un diētas terapija.
3. Enterosorbcija.
4. Mastšūnu stabilizatori (ketotifēns).
5. Ekstrakorporālas ārstēšanas metodes (hemosorbcija, plazmaferēze).

Nakts bronhiālās astmas ārstēšana

Nakts bronhiālā astma ir nosmakšanas simptomu rašanās tikai vai ar skaidru pārsvaru naktī un agrās rīta stundās.

Aptuveni 74% pacientu ar bronhiālo astmu pamostas laikā no pulksten 1 līdz 5 naktī pastiprinātas bronhu spazmas dēļ, savukārt starp atopiskajām un neatopiskajām slimības formām būtisku atšķirību nav. Bieži vien bronhiālās astmas sākumfāzē nakts nosmakšanas lēkmes ir vienīgā slimības pazīme, un tāpēc ārsts, izmeklējot pacientu dienas laikā, bronhiālo astmu nediagnosticē.

Galvenie bronhiālās astmas nakts lēkmju cēloņi:

• diennakts ritmu klātbūtne bronhu caurlaidības izmaiņām (pat veseliem indivīdiem maksimālā bronhu caurlaidība tiek novērota no plkst. 13:00 līdz 17:00, minimālā - no plkst. 3:00 līdz 5:00 no rīta). Pacientiem ar nakts bronhiālo astmu ir skaidri atzīmēts bronhu caurlaidības diennakts ritms, tā pasliktināšanās naktī;
• ikdienas barometriskā spiediena, relatīvā mitruma un gaisa temperatūras svārstības. Bronhiālās astmas pacientu elpceļi ir paaugstināta jutība pret apkārtējā gaisa temperatūras pazemināšanos naktī;
• pastiprināta bronhiālās astmas pacienta saskare ar agresīviem alergēniem vakarā un naktī (augsta sporu sēnīšu koncentrācija gaisā siltās vasaras naktīs; saskare ar alergēnus saturošu gultasveļu - spalvu spilveniem, dermatofagoīdām ērcēm matračos utt.);
• horizontālā stāvokļa ietekme (horizontālā stāvoklī pasliktinās mukociliārais klīrenss, samazinās klepus reflekss un palielinās vagusa nerva tonuss);
• gastroezofageālā refluksa ietekme, īpaši ēdot pirms gulētiešanas (bronhu spazmas tiek refleksīvi provocētas, īpaši cilvēkiem ar paaugstinātu bronhu reaktivitāti; iespējama arī aspirēta skāba satura kairinoša iedarbība uz elpceļiem naktī). Šādiem pacientiem nav ieteicams lietot teofedrīnu pēcpusdienā (tas samazina apakšējā barības vada sfinktera tonusu);
• diafragmas trūces ietekme (tas rodas dažiem pacientiem), līdzīga gastroezofageālā refluksa ietekmei;
• palielināta vagusa nerva aktivitāte, īpaši bronhiālās astmas holīnerģiskajā variantā un paaugstināta bronhu jutība pret acetilholīnu naktī;
• visaugstākā histamīna koncentrācija asinīs ir naktī;
• palielināta tuklo šūnu un bazofilu tendence degranulēties naktī;
• samazināta kateholamīnu un cAMP koncentrācija asinīs naktī;
• kortizola sekrēcijas diennakts ritms ar tā līmeņa pazemināšanos asinīs naktī;
• Bronhiālās astmas pacientu limfocītu adrenoreceptoru skaita izmaiņu diennakts ritmi (limfocīti pārnēsā tāda paša veida beta adrenoreceptorus kā bronhu gludie muskuļi), minimālais beta adrenoreceptoru blīvums tiek novērots agrās rīta stundās.

Bronhiālās astmas nakts lēkmju profilakse un ārstēšana

1. Uzturēt nemainīgus komfortablus apstākļus guļamistabā (tas ir īpaši svarīgi pacientiem ar paaugstinātu meteotropisku jutību).
2. Alerģijas pret mājas ērcītēm gadījumā - to rūpīga iznīcināšana (dzīvokļu radikāla apstrāde ar jaunākajām akaricīdām zālēm, gultasveļas nomaiņa - putu matrači, spilveni utt.).
3. Cīņa pret putekļainību telpās, izmantojot filtrācijas sistēmas, kas ļauj no gaisa noņemt gandrīz 100% sēnīšu sporu, ziedputekšņu, mājas putekļu un citu daļiņu. Sistēmas ietver aerosola ģeneratoru, ventilatorus, jonizācijas ierīces, elektrostatiski uzlādētus filtrus.
4. Pacientiem ar gastroezofageālo refluksu ieteicams neēst pirms gulētiešanas, ieņemt paaugstinātu pozu gultā, kā arī tiek izrakstīti antacīdi un apvalkojoši līdzekļi. Dažos gadījumos (īpaši diafragmas trūces klātbūtnē) ir iespējama ķirurģiska ārstēšana.
5. Lai uzlabotu mukociliāro klīrensu, bromheksīnu ordinē, īpaši pirms gulētiešanas, 0,008 g 3 reizes dienā un 0,008 g naktī, vai ambroksolu (lasolvanu), bromheksīna metabolītu, 30 mg 2 reizes dienā un naktī.
6. Pacientiem ar smagu hipoksēmiju ieteicams miega laikā elpot skābekli (tas palīdz palielināt hemoglobīna piesātinājumu ar skābekli un samazina astmas lēkmju skaitu naktī). Lai mazinātu hipoksēmiju, ieteicams arī ilgstoši lietot Vectarion (Almitrīns) 0,05 g 2 reizes dienā.
7. Izmantojot hronoterapijas principu. Sākotnēji bronhu caurlaidība tiek mērīta dažādos laikos trīs dienas. Pēc tam ieteicams lietot bronhodilatatorus periodos, kad paredzama elpošanas funkcijas pasliktināšanās. Tādējādi beta adrenerģisko agonistu inhalācijas tiek noteiktas 30-45 minūtes pirms šī laika, Intal - 15-30 minūtes, Beclomet - 30 minūtes, eufilīna lietošana iekšķīgi - 45-60 minūtes. Lielākajai daļai pacientu hronoterapija droši novērš bronhiālās astmas nakts lēkmes.

Ārzemēs ir izstrādātas pašpārvaldes programmas pacientiem ar bronhiālo astmu. Pacienti dienas laikā uzrauga bronhu caurlaidību, izmantojot portatīvos spirometrus un maksimālās plūsmas mērītājus; viņi attiecīgi pielāgo savus beta adrenerģiskos agonistus, tādējādi samazinot astmas lēkmju skaitu.

8. Ilgstoša teofilīna preparātu lietošana ir galvenais veids, kā novērst bronhiālās astmas nakts lēkmes. Tradicionāli, lietojot šos preparātus vienādās devās divas reizes dienā (no rīta un vakarā), teofilīna koncentrācija asinīs naktī ir zemāka nekā dienā, jo naktī pasliktinās tā uzsūkšanās. Tādēļ, ja dominē nakts nosmakšanas lēkmes, optimāli ir lietot vienu trešdaļu no dienas devas no rīta vai pusdienu laikā un divas trešdaļas devas vakarā.

Arvien biežāk tiek izmantoti otrās paaudzes teofilīni ar pagarinātu iedarbību (tie iedarbojas 24 stundas un tiek lietoti vienu reizi dienā).

Lietojot ilgstošas darbības otrās paaudzes teofilīnu dienas devu no rīta, dienas laikā tiek novērota augstākā teofilīna koncentrācija serumā, un nakts koncentrācija ir par 30% zemāka nekā vidēji 24 stundu laikā, tāpēc nakts bronhiālās astmas gadījumā ilgstošas darbības teofilīna preparāti jālieto vakarā.

Zāles Unifil, kas tika parakstītas 400 mg devā plkst. 20:00 vairāk nekā 3000 pacientiem ar nakts vai rīta nosmakšanas lēkmēm, droši novērsa šīs lēkmes 95,5% pacientu (Dethlefsen, 1987). Vietējās zāles Teopec (pirmās paaudzes pagarināts teofilīns, iedarbojas 12 stundas) nakts nosmakšanas lēkmju ārstēšanai lieto naktī 0,2–0,3 g devā.

9. Ilgstošas darbības β-adrenomimetiķu lietošana. Šīs zāles uzkrājas plaušu audos to augstās lipīdu šķīdības dēļ un tādējādi tām ir ilgstoša iedarbība. Tās ir formoterols (ieteicams 12 mcg 2 reizes dienā dozēta aerosola veidā), salmeterols, terbutalīna retard tabletes (lietot 5 mg plkst. 8:00 un 10 mg plkst. 20:00), saltos tabletes (lietot 6 mg 3 reizes dienā).

Ir noteikts, ka optimālā deva ir 1/2 no dienas devas no rīta un 2/3 vakarā.

10. Antiholīnerģisku zāļu lietošana.

Ipratropija bromīds (Atrovent) - inhalācijas pa 10-80 mcg, nodrošina efektu 6-8 stundas.

Oksitropija bromīds 400–600 mcg inhalācijās nodrošina bronhodilatējošu efektu līdz pat 10 stundām.

Ārstēšana ar šīm zālēm, ieelpojot pirms gulētiešanas, novērš bronhiālās astmas nakts lēkmes. Šīs zāles ir visefektīvākās holīnerģiskās bronhiālās astmas gadījumā, un to iedarbība ir izteiktāka infekcijas atkarīgās bronhiālās astmas gadījumā nekā atoniskās astmas gadījumā.

11. Regulāra ārstēšana ar tuklo šūnu stabilizatoriem palīdz novērst nakts astmas lēkmes. Tiek lietots Intal, ketotifēns un azelastīns, ilgstošas darbības zāles. Tas aizkavē mediatoru atbrīvošanos no tuklajām šūnām un neitrofiliem, neitralizē leikotriēnu C4 un D4, histamīna un serotonīna iedarbību. Azelastīnu lieto pa 4,4 mg 2 reizes dienā vai 8,8 mg devā 1 reizi dienā.
12. Jautājums par glikokortikoīdu vakara inhalāciju efektivitāti nakts bronhiālās astmas profilaksē vēl nav pilnībā atrisināts.

Klīniskā pārbaude

Bronhiālā astma ar vieglu vai vidēji smagu smagumu

Terapeita apskate 2–3 reizes gadā, pulmonologa, LOR ārsta, zobārsta, ginekologa apskate – 1 reizi gadā. Vispārēja asins analīze, krēpu analīze, spirogrāfija 2–3 reizes gadā, EKG – 1 reizi gadā.

Alergoloģiskā izmeklēšana - pēc indikācijām.

Terapeitiskie un veselību uzlabojošie pasākumi: dozēta badošanās - reizi 7-10 dienās; akupunktūra, nespecifiska desensibilizācija divas reizes gadā; terapeitiskais mikroklimats; psihoterapija; spa procedūras; kontakta ar alergēnu izslēgšana; specifiska desensibilizācija atbilstoši indikācijām; elpošanas vingrinājumi.

Smaga bronhiālā astma

Terapeita pārbaude reizi 1-2 mēnešos, pulmonologa, alergologa pārbaude - reizi gadā; pārbaudes ir tādas pašas kā vieglas un vidēji smagas bronhiālās astmas gadījumā, bet kortikosteroīdu atkarīgajiem pacientiem divas reizes gadā tiek veiktas urīna un asins analīzes glikozes satura noteikšanai.

Terapeitiskie un veselību uzlabojošie pasākumi: dozēta badošanās - reizi 7-10 dienās; nealerģiska diēta, hiposensibilizējoša terapija, elpošanas vingrinājumi, fizioterapija, psihoterapija, halo- un speleoterapija, masāža, augu izcelsmes zāles, bronhodilatatori.

Runājot par jebkuras formas un smaguma pakāpes bronhiālās astmas ambulatoro novērošanu, ir jānodrošina pacientu izglītošana. Pacientam jāzina bronhiālās astmas būtība, astmas lēkmes patstāvīgas apturēšanas metodes, situācijas, kad nepieciešams izsaukt ārstu, individuālie astmas izraisītāji, no kuriem jāizvairās, stāvokļa pasliktināšanās un bronhu caurlaidības pazīmes, individuāla profilaktisko zāļu dienas deva astmas kontrolei.