III-VII kakla skriemeļu subluksācijas, dislokācijas un lūzumu dislokācijas: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

III-VII kakla skriemeļu subluksācijas, dislokācijas un lūzumi-dislokācijas ir visbiežāk sastopamās šīs mugurkaula daļas traumas. Šīs traumas rodas ar fleksijas vai fleksijas-rotācijas spēka mehānismu. Ja jostas un krūšu kurvja mugurkaulā ar tīri fleksijas spēka mehānismu visbiežāk rodas skriemeļu ķermeņu kompresijas ķīļveida lūzumi, tad, atšķirībā no tā, kakla daļā šīs daļas anatomisko un funkcionālo īpatnību dēļ visbiežāk rodas subluksācijas un dislokācijas, ko bieži pavada dažādu skriemeļa vai skriemeļu elementu lūzumi.

Ar tīru fleksijas spēku rodas divpusējas subluksācijas vai dislokācijas; ar fleksijas-rotācijas spēku rodas vienpusējas subluksācijas vai dislokācijas.

Subluksācijas vai dislokācijas rašanos regulē darbības intensitāte, saišu aparāta stāvoklis, muskuļu attīstības pakāpe un to tonuss. Ar mērenu fleksijas intensitātes pakāpi kombinācijā ar citiem iepriekš minētajiem faktoriem rodas subluksācija. Ar smagāku intensīvāku kustību rodas dislokācija.

Subluksācija jeb dislokācija tiek saprasta kā artikulējošo locītavu virsmu normālu attiecību pārkāpums kakla skriemeļu postero-ārējās sinoviālajās locītavās, citiem vārdiem sakot, divu blakus esošo skriemeļu locītavu izaugumu normālu attiecību pārkāpums. Iespējams, ka subluksācija var notikt, nepārtraucot saišu aparāta integritāti. Dislokācija tajā var notikt kapsulas-saišu aparāta vājuma vai muskuļu tonusa samazināšanās dēļ. Pilnīga dislokācija vai daži subluksāciju veidi parasti ir saistīti ar saišu aparāta bojājumiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

III-VII kakla skriemeļu subluksāciju un dislokāciju veidi

Gar III-VII kakla skriemeļiem izšķir šādas (Henle) pakāpes subluksācijas, augšējā subluksācija, pilnīga dislokācija un savstarpēji saistīta dislokācija. Visi iepriekš minētie ievainojumi var būt gan vienpusēji, gan divpusēji.

Subluksācija ir viena locītavas izauguma nobīde attiecībā pret otru, nezaudējot pilnīgu kontaktu starp locītavu virsmām. Atkarībā no tīri kvantitatīvās nobīdes pakāpes - nobīdes lieluma - izšķir subluksāciju par 1/2, subluksāciju par 1/3, subluksāciju par 3/4.

Ja locītavu izaugumu nobīde notiek pa visu locītavu virsmu un virsējā skriemeļa apakšējā locītavas izauguma virsotne atrodas uz pamatā esošā skriemeļa augšējā locītavas izauguma virsotnes, tad šādu nobīdi sauc par augšējo subluksāciju (Gelahrter).

Pilnīgs kontakta zudums starp locītavu procesu locītavu virsmām noved pie pilnīgas dislokācijas.

Ja spēka iedarbībā uz skriemeli virsējā skriemeļa apakšējais locītavas izaugums tiek nobīdīts uz priekšu no zemāk esošā skriemeļa augšējā locītavas izauguma virsotnes, noslīd uz leju un nonāk šī locītavas izauguma priekšā, tad notiek bloķēta dislokācija. Locītavu izaugumu bloķēšanās notiek tad, kad pārmērīgs fleksijas spēks šī spēka ietekmē izraisa virsējā skriemeļa apakšējā locītavas izauguma pārvietošanos uz priekšu pāri zemāk esošā skriemeļa augšējā locītavas izauguma virsotnei. Divpusēja bloķēšanās notiek ar pārmērīgu fleksiju, vienpusēja - ar vienlaicīgu fleksiju un rotāciju.

Divpusējas pilnīgas dislokācijas un savstarpēji saistītas dislokācijas vienmēr pavada saišu aparāta, sinoviālo locītavu kapsulas un muskuļu plīsums. Līdz ar to šīs traumas tiek klasificētas kā nestabilas. Divpusēju speciālu dislokāciju gadījumā vienmēr ir starpskriemeļu diska šķiedru gredzena plīsums, diezgan bieži notiek priekšējās gareniskās saites atdalīšanās no pamatā esošā skriemeļa ķermeņa kranioventrālā leņķa, pamatā esošā skriemeļa ķermeņa augšējās-priekšējās daļas kaulaudu saspiešana un daļējs plīsums. Acīmredzot šajos gadījumos mums vajadzētu runāt par divpusēju savstarpēji saistītu lūzumu-dislokāciju.

Vienpusējas bloķējošas dislokācijas visbiežāk rodas apakšējā kakla rajonā. Vienpusēju bloķējošu dislokāciju gadījumā saišu aparāta un starpskriemeļu disku bojājumi parasti ir mazāk izteikti. Anatomisko izmaiņu atšķirību vienpusējās un divpusējās bloķējošās dislokācijās 1955. gadā aprakstīja Malgaigne. Beatson (1963) ar saviem eksperimentālajiem pētījumiem pierādīja, ka vienpusējas bloķējošas dislokācijas gadījumā var būt saplēsta sinoviālās locītavas locītavas kapsula traumas pusē un starpsaites, savukārt aizmugurējā gareniskā saite un šķiedru gredzens ir nedaudz bojāti. Pretējā bloķējošajai pusei parasti ir saplēsta sinoviālās locītavas locītavas kapsula un saites, bieži tiek novērots augšējā artikulārā izauguma lūzums un zemāk esošā ķermeņa kompresijas lūzums. Šādos gadījumos ir arī pareizāk runāt par lūzuma-dislokāciju.

Bīdāmās un apgāšanās dislokācijas jēdziens ir ārkārtīgi svarīgs. Šos jēdzienus nosaka izmežģītā skriemeļa ķermeņa novietojums attiecībā pret pamatā esošā skriemeļa ķermeni.

Ja laterālajā spondilogrammā priekšpusē izmežģītā skriemeļa ķermeņa astes gala plāksne atrodas paralēli pamatā esošā skriemeļa ķermeņa galvaskausa gala plāksnei vai, citiem vārdiem sakot, izmežģītā skriemeļa ķermeņa astes gala plāksne atrodas taisnā leņķī vai tuvu tai attiecībā pret pamatā esošā skriemeļa ķermeņa ventrālo virsmu, vai, kas ir tas pats, izmežģītā skriemeļa ventrālā virsma ir paralēla pamatā esošā skriemeļa ķermeņa ventrālajai virsmai, tad šādu dislokāciju sauc par slīdošu. Ja laterālajā spondilogrammā priekšpusē izmežģītā skriemeļa astes gala plāksne atrodas asā leņķī pret pamatā esošā skriemeļa galvaskausa gala plāksni vai, attiecīgi, priekšpusē izmežģītā skriemeļa astes gala plāksne atrodas asā leņķī pret pamatā esošā skriemeļa ventrālo virsmu vai, citiem vārdiem sakot, izmežģītā skriemeļa ķermenis karājas asā leņķī virs pamatā esošā skriemeļa ķermeņa, tad šādu dislokāciju sauc par slīdošu dislokāciju. Atšķirība slīdošo un apgāšanās dislokāciju (subluksāciju) izpratnē nav terminoloģiska kazuistika, bet gan tai ir liela fundamentāla praktiska nozīme. Klīniskajā praksē slīdošās dislokācijas bieži izraisa smagākus neiroloģiskus traucējumus nekā apgāšanās dislokācijas, kas rodas vienā līmenī. Tas izskaidrojams ar to, ka ar šīm divām dažādajām dislokācijas formām traumas līmenī ir atšķirīga mugurkaula kanāla deformācijas pakāpe. Bīdāmo dislokāciju gadījumā, izmežģītā skriemeļa nobīdes uz priekšu dēļ stingri horizontālā plaknē, mugurkaula kanāla anteroposteriorā diametra vērtība samazinās nozīmīgāk nekā apgāšanās dislokāciju gadījumā. Šajās pēdējās dislokācijas formās, izmežģītā skriemeļa priekšējās daļas (ķermeņa) pazemināšanās dēļ, tā aizmugurējā daļa, t.i., arkas, kas veido mugurkaula kanāla posterolaterālās daļas, paceļas uz augšu. Šajā gadījumā mugurkaula kanāla anteroposteriorā diametra būtiska samazināšanās nav novērojama, un tā saturs cieš ievērojami mazāk.

Bārnss (1948) pierādīja, ka locītavu traumas (dislokācijas, lūzumu dislokācijas) ar priekšējo nobīdi parasti neizraisa ievērojamu mugurkaula kanāla deformāciju un līdz ar to smagus neiroloģiskus traucējumus, ja vien vienlaikus nenotiek locītavu procesu lūzums.

Ar vardarbības fleksijas mehānismu parasti izmežģītā skriemeļa pārvietošanās notiek uz priekšu, tāpēc parasti notiek priekšējās dislokācijas. Ar vardarbības fleksijas-rotācijas mehānismu var rasties vienpusējas vai rotācijas dislokācijas.

Visi iepriekš minētie dislokācijas veidi var būt kombinēti ar dažādu skriemeļu elementu lūzumiem. Visbiežāk tiek lūzuši pamatā esošo skriemeļu locītavu izaugumi un ķermeņi, daudz retāk - loki. Tieša vardarbības mehānisma vai netiešu un tiešu vardarbības mehānismu kombinācijas gadījumā var rasties dzeloņizauguma lūzums. Ja sinoviālās starpskriemeļu locītavas rajonā ir dislokācija ar pavadošu skriemeļa lūzumu tajā pašā līmenī, tad, mūsuprāt, pareizāk ir runāt par lūzumu-dislokāciju.

Lūzums-dislokācija ir nopietnāka trauma — kaula skriemeļus ir grūtāk atiestatīt nekā vienkāršas dislokācijas gadījumā.

III-VII kakla skriemeļu subluksācijas simptomi

III-VII kakla skriemeļu subluksāciju klīniskās izpausmes parasti ietver sūdzības par sāpēm un ierobežotu kustīgumu kaklā. Tās var pastiprināties kustību laikā. Bieži vien cietušais atzīmē, ka dzirdējis klikšķi. Bieži vien šādas subluksācijas, īpaši vienpusējas, spontāni izlabojas. Tad kontroles spondilogrammā nekādas nobīdes netiek atklātas. Objektīvā pārbaudē var atklāt galvas piespiedu pozīciju, lokālas sāpes un pietūkumu traumas līmenī. Var rasties muskuļu spazmas. Radikulāri un mugurkaula bojājumi ar subluksācijām ir relatīvi reti. Starpskriemeļu telpa parasti nav paplašināta.

Augšējās subluksācijas gadījumā klīniskās izpausmes ir izteiktākas. Papildus iepriekšminētajiem simptomiem, divpusējās augšējās subluksācijas gadījumā ir skaidri izteikta dislokētā skriemeļa dzeloņizauguma izvirzīšanās, starpskriemeļu telpas palielināšanās starp dislokēto un zem tā esošo skriemeli, kā arī mugurkaula aksiālā deformācija. Galva ieņem piespiedu pozīciju - zods ir tuvu krūtīm, kustības ir ievērojami ierobežotas un sāpīgas. Augšējās subluksācijas gadījumā daudz biežāk novērojami mugurkaula sakņu kairinājuma vai saspiešanas simptomi gan dislokācijas līmenī, gan zemāk. Var novērot arī mugurkaula simptomus.

III-VII kakla skriemeļu dislokācijas simptomi

Pilnīgas kakla skriemeļu dislokācijas ir smagākas traumas nekā subluksācijas. Kā minēts iepriekš, dislokācijas rada smagākus locītavu un saišu aparāta bojājumus. Parasti dislokācijas ietver pilnīgu locītavu izaugumu locītavu virsmu novirzi starpskriemeļu locītavās.

Ja dislokācijas laikā virsējā skriemeļa posteroinfioriālais locītavu izaugums virzās uz priekšu no pamatā esošā skriemeļa augš-priekšējā locītavu izauguma, tad šādu pārvietojumu sauc par sasaistīšanu, un šādas dislokācijas sauc par savstarpēji savienotām. Savstarpēji savienotas dislokācijas var būt vienpusējas vai divpusējas. Viena locītavu izauguma pārklāšanās aiz otra var būt daļēja, nepilnīga. Tā var būt pilnīga, kad virsējā skriemeļa posteroinfioriālā locītavu izauguma virsotne sasniedz pamatā esošā skriemeļa loka saknes augšējo virsmu un balstās pret to. Daži autori tikai šo pēdējo, galējo locītavu izaugumu nobīdes pakāpi uzskata par sasaistīšanu, un tikai šādas dislokācijas sauc par savstarpēji savienotām. Vienpusējas savstarpēji savienotas dislokācijas ir biežāk sastopamas.

Vienpusēju bloķējošu dislokāciju klīniskajai ainai nav nekādu specifisku pazīmju. Pamatojoties uz klīniskajiem datiem, dislokāciju parasti ir grūti atšķirt no subluksācijas. Dažos gadījumos var palīdzēt galvas novietojums. Vienpusēju bloķējošu vai pilnīgu dislokāciju gadījumā, atšķirībā no subluksācijas, galva ir noliekta uz traumas pusi, nevis pretēji. Zods ir pagriezts uz veselo pusi. Galvas novietojums atgādina īstu greizo kaklu. Kakla sāpes ir bieži sastopamas, taču tās var būt diezgan mērenas. Var novērot kakla muskuļu sasprindzinājumu. Divpusēju dislokāciju gadījumā fleksija ir izteiktāka, un kakla izstiepšana ir ierobežota.

Pēdējā laikā var konstatēt lokalizētas sāpes un pietūkumu dislokācijas zonā. Ļoti bieži novēro radikulārus simptomus. Var rasties arī simptomi, kas norāda uz muguras smadzeņu saspiešanu. Muguras smadzeņu saspiešanas simptomi rodas, ja skriemeļu dislokācijas rezultātā deformējas mugurkaula kanāls un sagitālais diametrs sašaurinās. Muguras smadzeņu saspiešana var rasties arī mugurkaula kanāla priekšējā-aizmugurējā diametra samazināšanās rezultātā, ko izraisa plīsuša starpskriemeļu diska masas vai asins izsvīdums, kas ir izspiedušies kanālā. Divpusēju bloķējošu dislokāciju gadījumā mugurkaula kanāla priekšējā-aizmugurējā diametra samazināšanās ir izteiktāka nekā vienpusēju. Tāpēc mugurkaula traucējumi divpusēju bloķējošu dislokāciju gadījumā var būt intensīvāki, noturīgāki un smagāki, īpaši gadījumos, kad muguras smadzeņu rezerves telpas ir nepietiekami izteiktas. Vienpusēju bloķējošu dislokāciju gadījumā mugurkaula traucējumi ir asimetriski un izteiktāki bloķēšanas pusē. Radikulāras parādības rodas starpskriemeļu atveru deformācijas dēļ. Tās bieži rodas gan vienpusēju, gan divpusēju dislokāciju gadījumā.

Jāatceras, ka vienpusēju savstarpēji savienotu dislokāciju gadījumā klīniskie simptomi var būt tik vāji izteikti, ka pacients nepievērš tiem ārsta uzmanību un tie aktīvi jāidentificē.

Rentgena diagnostikai kakla skriemeļu dislokāciju gadījumā ir liela un bieži vien izšķiroša nozīme. Parasti spondilogrāfija aizmugurējā un sānu projekcijā ļauj noteikt pareizu diagnozi. Dažos gadījumos ir lietderīgi izmantot spondilogrāfiju slīpajā projekcijā 3/4 leņķī. Iegūtās spondilogrammas ļauj ne tikai apstiprināt iespējamo diagnozi, bet arī precizēt locītavu izaugumu saaugšanas pakāpi, vienlaicīgu lūzumu esamību vai neesamību un precizēt vairākas citas esošās traumas detaļas.

Vienpusējas bloķējošas dislokācijas gadījumā izmežģītā skriemeļa dzeloņizaugums mugurējā spondilogrammā parasti ir nobīdīts bloķējošās puses virzienā. Izmežģītā skriemeļa ķermenis var atrasties sānu saliekuma un nelielas rotācijas stāvoklī attiecībā pret pamatā esošā skriemeļa ķermeni. Laterālajā spondilogrammā ir redzama nobīde vienas sinoviālās locītavas rajonā, kas sastāv no tā, ka izmežģītā skriemeļa posteroinfioriālais locītavu izaugums neatrodas aiz pamatā esošā skriemeļa priekš-augšējā locītavu izauguma, kā tas parasti ir normā, bet gan ir nobīdīts no tā uz priekšu, un tā mugurējā virsma saskaras ar šī locītavas izauguma priekšējo locītavu virsmu.

Divpusējas bloķējošas dislokācijas gadījumā aizmugurējā spondilogrammā var atzīmēt, ka starpskriemeļu diska veidotā starpskriemeļu rentgena sprauga ir sašaurināta vai pilnībā bloķēta ar izmežģītā skriemeļa nobīdīto priekšējo-apakšējo malu. Sānu spondilogrammā aprakstītās izmaiņas sinoviālajās locītavās novērojamas abās pusēs.