Mugurkaula iekaisuma slimības un muguras sāpes

Mugurkaula iekaisuma, galvenokārt infekciozo, bojājumu problēmas aktualitāti nosaka ne tikai tas, ka šīs slimības izjauc divas galvenās mugurkaula funkcijas - nodrošinot stabilu ķermeņa vertikālo stāvokli un aizsargājot muguras smadzeņu nervu struktūras.

Pašreizējā posmā uzmanība spondilīta problēmai ir izskaidrojama ar vairākiem objektīviem iemesliem. Ņemot vērā planētas iedzīvotāju vispārējo "novecošanos", pieaug pacientu skaits ar vecāka gadagājuma grupai raksturīgām strutainām (strutojošām) slimībām, tostarp spondilītu. Mugurkaula infekcijas bojājumi bieži tiek novēroti pacientiem, kuri vēl pirms dažām desmitgadēm bija reti, atsevišķi gadījumi: narkomāniem ar intravenozu zāļu ievadīšanu; riska grupu pacientiem ar hronisku endokrīno patoloģiju, galvenokārt ar cukura diabētu; pacientiem ar dažādām slimībām, kurām nepieciešama ilgstoša hormonāla un citostatiska terapija. Jāatceras, ka, pieaugot iegūtā imūndeficīta sindroma pacientu skaitam, pastāvīgi pieaug arī pacientu skaits ar AIDS saistītām infekcijām. Saskaņā ar S. S. Moon et al. (1997) datiem, pacientiem ar tuberkulozo spondilītu vairākās valstīs AIDS rodas 30% gadījumu. Oficiālas vietējās statistikas par šo jautājumu nav, taču viena no grāmatas autoriem personīgā pieredze klīnikā pacientiem ar kaulu un locītavu tuberkulozi pārliecina, ka pēdējā laikā ar šādiem pacientiem saskaras arvien biežāk.

Jebkura mugurkaula anatomiskā zona un blakus esošie audi var būt iesaistīti iekaisuma procesā.

Lai apzīmētu un aprakstītu mugurkaula iekaisuma slimības, dažādi autori lieto dažādus terminus, kuru raksturu lielā mērā nosaka bojājuma lokalizācija (zona).

Šajā rakstā termins "infekciozs" netiek lietots, lai apzīmētu mugurkaula bojājumus, ko izraisa infekcijas slimības, bet gan lokālus baktēriju vai vīrusu bojājumus.

Klīniskā terminoloģija, ko lieto mugurkaula iekaisuma slimību gadījumā (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Skartās mugurkaula zonas	Skartās struktūras	Lietoto slimību nosaukumi
Priekšējā mugurkaula daļa	Skriemeļu ķermeņi	Mugurkaula osteomielīts Spondilodiscīts Spondilīts Tuberkulozais spondilīts jeb Pota slimība
	Starpskriemeļu diski	Discitis Paravertebrāls abscess
	Paravertebrālās telpas
		Psoas abscess Retrofaringālais abscess Mediastinīts, empiēma
Mugurkaula aizmugurējā daļa	Zemādas produkti	Virsmas brūces infekcija Inficēta seroma (svešķermeņu, tostarp implantu, klātbūtnē) Dziļa brūču infekcija
	Subfasciālā ražošana	Paraspināls abscess Osteomielīts, spondiloartrīts
	Skriemeļu aizmugurējie elementi	Dziļa brūču infekcija
Mugurkaula kanāls	Epidurālā ražošana	Epidurāls abscess, epidurīts
	Muguras smadzeņu membrānas	Meningīts
	Subdurāls pr-vo	Subdurāls abscess
	Muguras smadzenes	Mielīts, intramedulārs abscess

Etioloģiskajam faktoram ir primāra nozīme mugurkaula iekaisuma slimību patogenēzes un to ārstēšanas taktikas noteikšanā. Atkarībā no etioloģijas izšķir šādus mugurkaula iekaisuma slimību veidus:

• Mugurkaula infekcijas slimības jeb osteomielīts. Starp tām jāizceļ:
  • primārais osteomielīts, kas rodas, ja nav citu redzamu infekcijas perēkļu;
  • sekundārs hematogēns vai septisks (metastātisks) osteomielīts;
  • sekundārs posttraumatisks osteomielīts - brūce (šauta un nešauta);
  • kontakta osteomielīts primārā iekaisuma perēkļa klātbūtnē paravertebrālajos mīkstajos audos un
  • jatrogēns osteomielīts, kas attīstās pēc diagnostikas procedūrām un ķirurģiskām iejaukšanās;
• mugurkaula infekcijas un alerģiskas iekaisuma slimības - reimatoīdais artrīts, Behtereva slimība utt.;
• mugurkaula parazitārie bojājumi šistosomiāzē, ehinokokozē utt.

Mugurkaula osteomielīts, ņemot vērā skriemeļa vai starpskriemeļu diska kaulu struktūru dominējošo bojājumu raksturu ar skriemeļu ķermeņu saskares vietām, tiek iedalīts spondilītā un spondilodiscītā. Atkarībā no infekcijas procesa morfoloģiskajām iezīmēm izšķir divas mugurkaula osteomielīta grupas:

• strutains vai strutains osteomielīts, kas atkarībā no slimības rakstura var būt akūts vai hronisks. Jāatzīmē, ka hroniska iekaisuma jēdziens galvenokārt nozīmē nevis slimības ilgumu, bet gan patoloģiskā fokusa morfoloģisko struktūru. Atkarībā no izolētās baktēriju mikrofloras veida osteomielīts var būt nespecifisks (stafilokoku, streptokoku, ko izraisa Coli flora) vai specifisks (vēdertīfs, gonoreja utt.);
• granulomatozais osteomielīts, starp kuriem, atkarībā no etioloģijas, izšķir trīs klīniskos variantus: mikobaktēriju (tuberkulozes), mikotiskās (sēnīšu) un spirohetālās (sifilitiskās) spondilīta.

Tuberkulozais spondilīts jeb Popa slimība (slimības klīnisko ainu 17. gadsimta beigās aprakstīja Persivals Pots). Slimības raksturīga iezīme ir tās lēna un vienmērīga progresēšana dabiskās gaitas laikā, kas noved pie smagām kosmētiskām un neiroloģiskām komplikācijām: mugurkaula makroskopiskām deformācijām, parēzes, paralīzes un iegurņa disfunkcijas. P. G. Korņevs (1964, 1971) identificēja šādas tuberkulozā spondilīta klīniskās gaitas fāzes un posmus:

1. prespondilīta fāze, ko raksturo primārā bojājuma rašanās skriemeļa ķermenī, kas parasti notiek bez lokāliem klīniskiem simptomiem un tiek ārkārtīgi reti diagnosticēta savlaicīgi;
2. spondilīta fāze, ko raksturo progresējoša slimības attīstība ar skaidriem klīniskiem simptomiem, kas savukārt iziet cauri vairākiem klīniskiem posmiem:
   • sākuma stadiju raksturo muguras sāpju parādīšanās un mugurkaula ierobežota kustīgums;
   • pīķa stadija atbilst patoloģiskā procesa komplikāciju parādīšanās mugurkaulā: abscesi, kifotiska deformācija (kupris) un mugurkaula traucējumi;
   • vājināšanās stadija atbilst pacienta stāvokļa un labsajūtas uzlabošanās, un radiogrāfiskas izmaiņas skriemeļu ķermeņu iespējamās bloķēšanas veidā liecina par procesa stabilizāciju. Tomēr šo stadiju raksturo atlikušo dobumu saglabāšana skriemeļos un atlikušie, tostarp kalcificēti, abscesi.
3. Postspondilģisko fāzi raksturo divas pazīmes:
   • sekundāru anatomisku un funkcionālu traucējumu klātbūtne, kas saistīta ar spondilīta ortopēdiskām un neiroloģiskām komplikācijām, un
   • slimības paasinājumu un recidīvu iespējamība ar neatrisinātu izolētu perēkļu un abscesu aktivizēšanu.

Tipiskas tuberkulozā spondilīta komplikācijas ir abscesi, fistulas, kifotiska deformācija un neiroloģiski traucējumi (mielo/radikulopātija).

Abscesu lokalizāciju un izplatību tuberkulozā spondilīta gadījumā nosaka mugurkaula bojājuma līmenis un apkārtējo audu anatomiskās īpatnības. Iekaisuma atrašanās vietas dēļ skriemeļa ķermenī abscess var izplatīties ārpus tā jebkurā virzienā: uz priekšu (prevertebrāli), uz sāniem (paravertebrāli) un atpakaļ no skriemeļa ķermeņa virzienā uz mugurkaula kanālu (epidurāli).

Ņemot vērā paravertebrālo audu un starpfasciālo telpu anatomiskās īpatnības dažādos līmeņos, abscesus var noteikt ne tikai mugurkaula tuvumā, bet arī apgabalos, kas atrodas tālu no tā.

Abscesu lokalizācija tuberkulozā spondilīta gadījumā

Mugurkaula bojājuma līmenis	Abscesu lokalizācija
1. Kakla skriemeļi	a) retrofaringāls, b) paraoccipital, c) aizmugurējā mediastīna abscess (tipiski apakšējo kakla skriemeļu bojājumiem).
2. Krūškurvja skriemeļi	a) intratorakāli paravertebrāli; b) subdiafragmatiski (raksturīgi T1-T12 skriemeļu bojājumiem).
3. Jostas skriemeļi	a) jostas daļas abscesi, ar iespējamu izplatīšanos zem cirkšņa saites pa muskuļu spraugu (lacuna musculorum) līdz augšstilba priekšējai iekšējai virsmai un paceles rajonā; b) lokāli paravertebrāli abscesi (reti); c) mugurējie abscesi, kas izplatās caur jostas trīsstūri jostas rajonā.
4. Jostas-krustu daļas reģions un krustu skriemeļi	A) presakrāls, b) retrorektāls, c) gūžas, kas stiepjas gar piriformis muskuļiem līdz gūžas locītavas ārējai virsmai.

Viena no tipiskajām tuberkulozā spondilīta komplikācijām ir mugurkaula kifotiskā deformācija. Atkarībā no deformācijas izskata izšķir vairākus kifozes veidus:

• pogas kifoze ir raksturīga lokāliem bojājumiem vienā vai divos skriemeļos.Šādas deformācijas bieži attīstās pacientiem, kuri saslimst pieaugušā vecumā;
• maiga trapecveida kifoze ir raksturīga plaši izplatītiem bojājumiem, ko parasti nepavada pilnīga skriemeļu ķermeņu iznīcināšana;
• Leņķiskā kifoze ir raksturīga plaši izplatītiem bojājumiem, ko pavada viena vai vairāku skriemeļu ķermeņu pilnīga destruktūra. Šāda destruktūra parasti attīstās cilvēkiem, kuri saslima agrā bērnībā. Deformācija neizbēgami progresē, bērnam augot, ja netiek veikta atbilstoša ķirurģiska ārstēšana. Skoliozes pētniecības biedrības terminoloģijas komiteja (1973) iesaka leņķiskās kifozes apzīmējumam lietot terminu gibbus jeb kupris.

Tuberkulozā spondilīta neiroloģiskās komplikācijas var būt saistītas gan ar tiešu muguras smadzeņu saspiešanu, gan ar to sekundāriem išēmiskiem traucējumiem. Ierasts diferencēt muguras smadzeņu (mielopātijas), mugurkaula saknīšu (radikulopātijas) un jauktu traucējumu (mieloradikulopātijas) disfunkcijas.

Literatūrā plaši tiek apspriesti jautājumi par mielo/radikulopātijas kvalitatīvu novērtēšanu tuberkulozā spondilīta gadījumā. Visplašāk izmantotās paraplēģijas (paraparēzes) klasifikācijas Pota slimības gadījumā ir tās, kas ir ļoti līdzīgas detalizētajai Frankela skalai. Tomēr jāatzīmē, ka vienas no klasifikācijām autors K. Kumars (1991) uzskata par nepieciešamu veikt izmaiņas Frankela skalā, ko piemēro tuberkulozajam spondilītam, pamatojoties uz to, ka "..šai slimībai raksturīga pakāpeniska kompresijas attīstība un plaša izplatība".

Tub. (1985) neiroloģisko traucējumu klasifikācija tuberkulozā spondilīta gadījumā

Paraparēzes pakāpe	Klīniskās īpašības
Es	Normāla gaita bez motorikas vājuma. Var būt kloniskas un plantāri saliektas pēdas. Cīpslu refleksi ir normāli vai spilgti.
II.	Sūdzības par diskoordināciju, spastiskumu vai grūtībām staigāt. Saglabāta spēja patstāvīgi staigāt ar vai bez ārēja atbalsta. Klīniski - spastiska parēze.
III.	Smaga muskuļu vājuma gadījumā pacients ir piesaistīts gultai. Tiek atklāta spastiska paraplēģija ar ekstensora tonusa pārsvaru.
IV.	Spastiska paraplēģija vai paraplēģija ar nebrīvprātīgām saliecējmuskuļu spastiskām kontrakcijām; paraplēģija ar dominējošu ekstensoru tonusu, spontānām saliecējmuskuļu spastiskām kontrakcijām, jušanas zudumu par vairāk nekā 50% un smagiem sfinktera traucējumiem; ļengana paraplēģija.

Patisona (1986) neiroloģisko traucējumu klasifikācija tuberkulozā spondilīta gadījumā

Paraparēzes pakāpe	Klīniskās īpašības
0	Neiroloģisku traucējumu neesamība.
Es	Piramīdveida pazīmju klātbūtne bez maņu traucējumiem un kustību traucējumiem ar saglabātu spēju staigāt.
II (A)	Nepilnīgs kustību zudums, nav maņu traucējumu, saglabāta spēja staigāt patstāvīgi vai ar ārēju palīdzību (atbalstu).
II (B)	Nepilnīgs kustību zudums, nav maņu traucējumu, staigāšana ir zaudēta.
III.	Pilnīgs kustību zudums. Nav maņu traucējumu, staigāšana nav iespējama.
IV.	Pilnīgs kustību zudums, jutīgums ir traucēts vai pazudis, staigāšana nav iespējama.
V	Pilnīgs kustību zudums, smagi vai pilnīgi maņu traucējumi, sfinktera kontroles zudums un/vai spazmatiskas nekontrolējamas muskuļu kontrakcijas.

Iepazīstoties ar iepriekš minētajām klasifikācijām, mēs atzīmējam, ka savā darbā mēs joprojām dodam priekšroku bērniem modificētai Frankela skalai, ko mēs piedāvājam 7. nodaļā, kas veltīta muguras smadzeņu bojājumiem.

Starp mugurkaula iekaisuma slimībām visizteiktākā un vismazāk pētītā ir ankilozējošais spondilīts jeb Marijas-Strampellas-Behterevas slimība. Krievu literatūrā slimību pirmo reizi aprakstīja V. M. Behterevs (1892) ar nosaukumu "Mugurkaula stīvums ar izliekumu". Iespēju apvienot ankilozējošo spondilītu ar lielu (tā saukto "sakņu") ekstremitāšu locītavu - gūžas un pleca - bojājumiem pirmo reizi atzīmēja ārzemju autori, kuri patoloģiju nosauca par "rizomelozo spondilozi". Ankilozējošā spondilīta patoģenēze nav precīzi zināma; patoloģijas attīstības infekciozi alerģiskie un autoimūnie mehānismi pašlaik tiek uzskatīti par vispārpieņemtiem.

Behtereva slimības klīniskās formas

Klīniskā forma	Klīniskās pazīmes
Centrālā (ar izolētiem mugurkaula un sakroiliālo locītavu bojājumiem)	Kifozes veids - krūšu kurvja kifoze ar kakla mugurkaula hiperlordozi (V. M. Bekhterevs to raksturo kā "lūdzēja" pozu) Stingrs izskats — jostas lordozes un krūšu kurvja kifozes neesamība (mugura kā dēļa)
Rizomelisks	Mugurkaula, sakroiliālo locītavu un "sakņu" locītavu (pleca un gūžas) bojājumi.
Skandināvu	Reimatoīdam līdzīgs, rodas, bojājot mazās locītavas. Diagnozi nosaka tipiskas izmaiņas sakroiliālajās locītavās un mugurkaulā.
Perifērijas ierīces	Sakroiliālo locītavu, mugurkaula un perifēro locītavu bojājumi: elkonis, celis, potīte.
Viscerāls	Neatkarīgi no mugurkaula bojājuma stadijas, tas rodas, ja tiek bojāti iekšējie orgāni (sirds, aorta, nieres, acis).
Jaunības	Slimības sākums ir mono- vai oligoartrīts, bieži persistējošs kokīts ar vēlu attīstītām radiogrāfiskām izmaiņām: subhondrālu osteoporozi, kaulu cistām, marginālu eroziju.

Līdz šim ir aprakstītas sešas Marijas-Strumpelas-Behtereva slimības klīniskās formas.

Tuberkulozā spondilīta mugurkaula sindroma īpatnības izskaidro mugurkaula imobilizācija, un radiogrāfiskais attēls ir skriemeļu osteoporozes kombinācija ar kortikālo plākšņu sablīvēšanos un fasešu locītavu ankilozi, kas noved pie tipisku radiogrāfisku simptomu veidošanās "bambusa nūjiņa" un "tramvaja sliežu" veidā.

Klīnisko formu īpatnības, agrīno klīnisko izpausmju neskaidrība un neizbēgamā Behtereva slimības progresēšana ir novedusi daudzus autorus pie atkārtotiem mēģinājumiem noteikt tās pazīmes, kuru klātbūtne ļautu noteikt diagnozi slimības sākotnējās izpausmēs. Literatūrā šīs pazīmes tiek aprakstītas kā "diagnostikas kritēriji", norādot to vietu nosaukumus, kur notikušas konferences, kurās tās tika pieņemtas.

Behtereva slimības diagnostikas kritēriji

Kritēriji	Klīniskās pazīmes
"Romas" diagnostikas kritēriji (1961)	Sāpes un stīvums sakroiliālajā rajonā, kas ilgst vairāk nekā 3 mēnešus un nemazinās ar atpūtu; sāpes un stīvums krūšu kurvī; ierobežots kustību diapazons jostas daļā; ierobežots krūšu kurvja kustību diapazons; irīta, iridociklīta un to seku anamnēze; radiogrāfiski apstiprināts divpusējs sakroiliīts.
Ņujorkas diagnostikas kritēriji (1966)	Ierobežota jostas daļas kustīgums trīs virzienos (saliekšana, izstiepšana, sānu saliekšana); sāpes krūšu kurvja un jostas daļā anamnēzē vai izmeklēšanas laikā; ierobežotas krūškurvja kustības elpošanas laikā, mazākas par 2,5 cm (mērot 4. starpribu telpā).
"Prāgas" diagnostikas kritēriji (1969)	Sāpes un stīvums sakroiliālajā rajonā; sāpes un stīvums krūšu kurvī; ierobežots kustību diapazons jostas daļā; ierobežota krūšu kurvja kustība; irīts anamnēzē vai pašreiz.
Papildu sākotnējo izpausmju pazīmes (Čepojs VM, Astapenko MG)	Sāpes simfizes reģiona palpācijas laikā; sternoklavikula locītavu bojājumi; uretrīts anamnēzē.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]