Mugurkaula audzēji un muguras sāpes

Pēdējo desmitgadi raksturo onkoloģisko slimību kopējā skaita pieaugums, to diagnostikas un ārstēšanas līmeņa paaugstināšanās. Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas un radioizotopu skenēšanas iespējas ļauj noteikt audzēju bojājumu lokalizāciju un izplatību diezgan agri, arī pirms slimības klīnisko simptomu parādīšanās. Tas pilnībā attiecas uz mugurkaula audzēju bojājumu problēmu, tāpēc ir pilnīgi dabiski, ka pēdējos gados ir parādījušās mugurkaula audzēju klasifikācijas, kas balstītas ne tikai uz detalizētu patoloģijas histomorfoloģisko analīzi. Paaugstinātās ķirurģiskās ārstēšanas tehniskās iespējas ir novedušas pie anatomisku un ķirurģisku klasifikāciju parādīšanās, kas ir arī pamats ķirurģiskās ārstēšanas taktiskajām shēmām. Lielākajā daļā mūsdienu ļaundabīgu mugurkaula audzēju bojājumu kombinētās ārstēšanas shēmu vadošā loma ir ķirurģiskai iejaukšanās, un neiroloģisku komplikāciju parādīšanās pacientam rada jautājumu par steidzamas operācijas nepieciešamību.

Mugurkaula audzēju morfoloģiskās klasifikācijas pamatojas uz skartās zonas histoloģiskās izmeklēšanas datiem.

Mugurkaula audzēju anatomiskās klasifikācijas balstās uz skartās zonas noteikšanu, tās izplatību skriemeļa ietvaros un audos, kas saskaras ar mugurkaulu. Anatomiskās klasifikācijas, no vienas puses, balstās uz vispārējiem onkoloģiskajiem slimības stadijas noteikšanas principiem (Makleina un Ennekinga klasifikācija). No otras puses, šīs klasifikācijas ņem vērā intraorganiskās mikrocirkulācijas īpatnības un audzēja procesa izplatīšanās ceļus. Tas ļauj tās uzskatīt par taktiskām un ķirurģiskām, un saskaņā ar tām noteikt ķirurģiskās iejaukšanās apjomu un raksturu (VBB un Tomitas u.c. klasifikācija).

R. F. Makleins identificēja vairākas skriemeļa anatomiskās zonas un tā audzēja bojājuma stadijas, un "zonālā" dalījuma principu noteica audzēja lokalizācijas saistība ar mugurkaula kanālu. Savukārt audzēja augšanas A, B un C stadijas tika definētas kā intraosezāla, paraosezāla un ekstraosezāla audzēja izplatība, un autors arī tā ekstraorganiskās metastāzes attiecināja uz C stadiju.

Mugurkaula audzēju morfoloģiskās klasifikācijas

Klasifikācija Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Skeleta sistēmas audzēji
Hondroīdas (skrimšļa) izcelsmes audzēji	a) osteohondroma, b) hondroma, c) hondroblastoma, d) hondrosarkoma, d) hondromiksoīdā fibroma
Osteogēni audzēji	a) osteoma, b) osteoīdā osteoma, c) osteoblastoma, d) osteogēnā sarkoma, d) periostāla osificējoša fibroma
Resorptīvie procesi	a) kaulu cista, b) difūzs fibrocistisks ostīts, c) fibrozā displāzija, d) milzu šūnu audzējs
II. Dažādas izcelsmes audzēji
Izcelsme no kaulu smadzenēm	a) Jūinga audzējs, b) multipla mieloma, c) hloroma vai hloroleikēmija, d) histiopitoma, d) eozinofilā granuloma, e) retikulosarkoma.
Metastātisks	Limfosarkomas, neiroblastomas, sarkomas, vairogdziedzera, krūts, prostatas un nieru vēža gadījumā
Invazīvs	a) hordoma, b) angioma un angiosarkoma, c) fibroma, fibrosarkoma no fascijām vai nervu apvalkiem, d) miosarkoma, d) sinovioma
Klasifikācija Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Primāri labdabīgi mugurkaula audzēji	a) osteohondroma (eksostozes), b) osteoblastoma un osteoidosteoma, c) aneirismiska kaulu cista, d) hemangioma, d) milzu šūnu audzējs, e) eozinofilā granuloma
II. Primārie mugurkaula ļaundabīgie audzēji	a) ļaundabīga multipla mieloma un solitāra plazmocitoma, b) primāra osteosarkoma, c) sekundāra osteosarkoma, kas attīstās labdabīgu audzēju ļaundabīgas attīstības laikā, vai osteosarkoma, kas attīstās kā staru terapijas komplikācija (t. s. “inducētais” audzējs), d) Jūinga sarkoma, e) hordoma, g) hondrosarkoma, h) limfoma (ne-Hodžkina).
III. Mugurkaula bojājumi leikēmijas gadījumā
IV. Mugurkaula metastātiski bojājumi

Pašlaik daudzi autori eozinofīlās granulomas neuzskata par patiesiem audzēja bojājumiem, bet gan par specifiska šūnu imunoloģiskās reaktivitātes traucējuma variantu, kas rodas lokālu audu bojājumu gadījumā - tā saukto Langerhansa šūnu histiocitozi.

V. F. Ennekings un līdzautori (1980, 1983) izmantoja atšķirīgu "stadijas" jēdzienu, definējot to kā kaula skriemeļu audzēja augšanas invazivitātes pakāpi. Jāņem vērā, ka šī klasifikācija tika izveidota pirms MRI parādīšanās un ieviešanas diagnostikas praksē. Saskaņā ar Ennekinga teikto, latentā stadija S1 (no angļu valodas stadijas) atbilst skaidrai audzēja norobežošanai no apkārtējiem kaulaudiem ar tā saukto "kapsulu" un klīniski asimptomātisku gaitu. Šajā stadijā var rasties patoloģiski lūzumi vai audzējs var tikt nejauši atklāts ikdienas rentgenogrāfijas laikā. Aktīvo augšanas stadiju S2 raksturo audzēja augšana, izraisot pakāpeniski pieaugošas muguras sāpes. Audzējs sniedzas ārpus skriemeļa, tā augšanu pavada pseidokapsulas veidošanās, kas veidojas perifokālas iekaisuma reakcijas un asinsvadu ieaugšanas dēļ mīkstajos audos. Agresīvo augšanas stadiju S3 raksturo audzēja kapsulas retināšana, tās plīsumi vai audzēja norobežošanas neesamība no apkārtējiem audiem. Pseidokapsula ir izteikta, blakus esošie mīkstie audi ir bagātīgi vaskularizēti. Klīniski bieži tiek atklāti skriemeļa patoloģiski lūzumi un muguras smadzeņu saspiešana.

Ir izstrādāta vēl detalizētāka mugurkaula audzēju ķirurģiskā klasifikācija, kas nosaukta par godu tās autoriem J. N. Veinšteinam, S. Boriani, R. Biadžini (1997). Šī klasifikācija ir zonāli sektorāla, jo tā balstās uz audzēja atrašanās vietas noteikšanu zonā vai sektorā, kas identificēts mugurkaula šķērsgriezumā.

Autoru definētās zonas atbilst šādai audzēja atrašanās vietai (vai izplatībai): A zona - mīksto audu paraosezālā lokalizācija; B zona - virspusēja perifēra intraosezālā lokalizācija; C zona - dziļa intraosezālā ("centrālā") lokalizācija (audzējs atrodas blakus mugurkaula kanālam); D zona - ekstraosezāla epidurālā lokalizācija; E zona - ekstraosezāla intradurālā pozīcija. Metastātisku bojājumu klātbūtnē tiek ieviests apzīmējums M.

Turklāt mugurkaula šķērsgriezums ir sadalīts 12 sektoros, kas atbilst pulksteņa ciparnīcas sektoriem. Ņemot vērā orgānu iekšējo mikrocirkulāciju, ļaundabīgā audzēja atrašanās vieta noteiktā sektorā ļauj noteikt nepieciešamo skriemeļa ablastiskās rezekcijas apjomu, kā arī identificēt zonas, kurām jāveic rezekcija vienā blokā (en block):

• 4.–9. sektora bojājumi (ar vismaz vienas arkas saknes bojājumu) ir norāde uz skriemeļa ekstirpāciju, un tādā gadījumā skriemeļa ķermeņa noņemšana tiek veikta kopumā, bet aizmugurējos elementus var noņemt fragmentāri;
• 3.–5. vai 8.–10. sektora bojājums ir indikācija 3/4 skriemeļa rezekcijai, un tādā gadījumā skartajā pusē tiek veikta hemivertebralektomija en bloc, un loka kontralaterālā daļa tiek noņemta fragmentāri. Skriemeļa ķermeņa kontralaterālo daļu var saglabāt;
• 10.-3. sektoru bojājums ir indikācija visa skriemeļa arkas blokādes noņemšanai. Jāuzsver, ka 10.-3. sektoru bojājuma gadījumā operāciju var veikt no izolētas aizmugures pieejas, jebkuras citas audzēja lokalizācijas gadījumā skriemeļu rezekcija vienmēr tiek veikta no divām atsevišķām pieejām mugurkaula priekšējai un aizmugures daļai.

Japāņu autori (Tomita K. et al., 1997) ierosināja savu skriemeļa sadalījumu anatomiskās zonās. Saskaņā ar šo sadalījumu mugurkaulā ir 5 zonas: 1 - skriemeļa ķermenis, 2 - loku saknes un locītavu izaugumi, 3 - dzeloņstieņu un šķērsizaugumi, 4 - mugurkaula kanāls, 5 - ekstravertebrālās lokalizācijas, ieskaitot paravertebrālos audus, disku un mugurkaula muskuļu-saišu aparātu. Ņemot vērā savu skriemeļa sadalījumu anatomiskās zonās, autori ierosināja mugurkaula audzēju ķirurģisku klasifikāciju, saskaņā ar kuru izšķir trīs audzēja bojājumu veidus: A tips - intraosseozi audzēji ar bojājumiem: 1 - vienā no trim intraosseozajām zonām; 2 - loka saknē un 1. vai 3. zonā; 3 - visās trīs intraosseozajās zonās - 1 + 2 + 3; B tips — ekstrakaula audzēja izplatība: 4 — jebkura intrakaula lokalizācija + izplatīšanās epidurālā telpā, 5 — jebkura intrakaula lokalizācija + paravertebrāla izplatība, 6 — blakus esošā skriemeļa iesaistīšanās; M tips: 7 — vairāki (polisegmentāli) bojājumi un lēcienu metastāzes (intraorganiskas vai "lēkājošas" metastāzes). Iepriekš minētā klasifikācija kalpoja par pamatu K. Tomitas izstrādātajām polisegmentālajām (daudzlīmeņu) mugurkaula rezekcijām. Autors veic šīs intervences, tostarp vairāku skriemeļu ķermeņu vienpakāpes en block rezekciju, no mugurējās pieejas, izmantojot oriģinālus ķirurģiskos instrumentus.

Jāatzīmē, ka skriemeļu polisegmentāli bojājumi ir raksturīgi sistēmiskām onkoloģiskām slimībām.