Iekaisuma miopātijas - Diagnoze

Iekaisuma miopātiju diagnostika

ESR var būt paaugstināts dermatomiozīta un polimiozīta gadījumā (bet ne ieslēgumu ķermenīšu miozīta gadījumā). Tomēr gandrīz 50% pacientu ar dermatomiozītu un polimiozītu ESR saglabājas normāls. Kopumā ESR nekorelē ar muskuļu vājuma smagumu un to nevar izmantot kā ārstēšanas efektivitātes indikatoru. Kreatīna fosfokināzes (KFK) līmenis ir jutīgs muskuļu bojājumu indikators dermatomiozīta un polimiozīta gadījumā. Skeleta muskuļu (SM) specifiskais KFK parasti ir paaugstināts. Tomēr var būt paaugstināts arī CNS specifisko (CB) izoenzīmu līmenis, kas ir saistīts ar notiekošo muskuļu reģenerācijas procesu. Arī citu enzīmu, piemēram, aldolāzes un laktātdehidrogenāzes, līmenis ir paaugstināts dermatomiozīta un polimiozīta gadījumā, taču KFK ir jutīgāks muskuļu deģenerācijas un muskuļu membrānas bojājumu marķieris, tāpēc tas ir uzticamāks slimības progresēšanas un ārstēšanas reakcijas indikators. Arī seruma mioglobīna līmenis ir paaugstināts dermatomiozīta un polimiozīta gadījumā, un to var izmantot, lai novērtētu slimības progresēšanu un vadītu ārstēšanu. Ja seruma enzīmu līmenis nekorelē ar klīnisko stāvokli, īpaši pēc imūnsupresīvas terapijas un plazmaferēzes, tādas klīniskās pazīmes kā muskuļu spēks ir ticamāki slimības progresēšanas un ārstēšanas atbildes reakcijas rādītāji. Ieslēguma ķermenīšu miozīta gadījumā seruma KFK līmenis parasti ir normas robežās un tāpēc nav labs ārstēšanas atbildes reakcijas rādītājs. 20% pacientu ar polimiozītu serumā tiek konstatētas antivielas pret ctRNS sintetāzi, galvenokārt pret histidil-tRNS sintetāzi (Jo-1 antivielas). Tās īpaši bieži tiek konstatētas kombinācijā ar polimiozītu un iekaisuma artrītu un mazākā mērā ar Reino fenomenu. Citas antivielas, piemēram, Mi2 antivielas (pret kodola helikāzi) vai SRP (signāla atpazīšanas daļiņa - antivielas, kas vērstas pret vienu no citoplazmas komponentiem), var korelēt ar slimības progresēšanas ātrumu, taču to patogenētiskā nozīme joprojām nav skaidra.

EMG atradumi iekaisuma miopātijās ir svarīgi, bet ne vienmēr specifiski. Polimiozīta un dermatomiozīta gadījumā motoro vienību potenciālu amplitūda un ilgums ir samazināts, un parasti ir īslaicīgi polifāziski motoro vienību potenciāli, īpaši proksimālajos muskuļos. Turklāt šīm slimībām var būt paaugstināta adatas ievietošanas reakcija, fibrilācijas potenciāli un pozitīvi asi viļņi. Līdzīgas izmaiņas īslaicīgu polifāzisku motoro vienību potenciālu, fibrilācijas potenciālu, pozitīvu asu viļņu un paaugstinātas elektriskās uzbudināmības veidā tiek novērotas arī ieslēgumu ķermenīšu miozīta gadījumā gan proksimālajos, gan distālajos muskuļos, un šīs pazīmes bieži vien ir asimetriskas. Ieslēgumu ķermenīšu miozītam raksturīgs jaukts izmaiņu modelis, kam raksturīga īslaicīgu zemas amplitūdas motoro vienību potenciālu, kas raksturīgi miopātijai, un ilgstošu augstas amplitūdas motoro vienību potenciālu, kas raksturīgi neirogēnām slimībām, kombinācija. Dažos muskuļos EMG var atklāt miopātijai raksturīgas pazīmes, bet citos - neirogēniem bojājumiem raksturīgas pazīmes. Tomēr EMG izmaiņas pašas par sevi neļauj droši diferencēt ieslēgumu ķermenīšu miozītu no polimiozīta un dermatomiozīta.

Muskuļu biopsijai ir liela diagnostiska nozīme, un tā ļauj noskaidrot iekaisuma procesa raksturu un apmēru. Visās trijās slimībās atklājas tādas miopātijai raksturīgas pazīmes kā muskuļu šķiedru diametra izmaiņas, nekrotisku un reģenerējošu šķiedru klātbūtne un saistaudu proliferācija. Dermatomiozīta gadījumā īpaši izteikts ir perivaskulārs iekaisums ar difūzi izkliedētām iekaisuma šūnām perimizijā, savukārt iekaisuma izmaiņas endomizijā ir mazāk izteiktas. Iekaisuma limfocītu (B- un CD4+-limfocītu) koncentrācija ir visaugstākā perivaskulārajās zonās un minimāla endomizijā. Viena no dermatomiozīta raksturīgajām iezīmēm ir tā, ka intramuskulāro asinsvadu endotēlija šūnās atklājas deģenerācijas un reģenerācijas pazīmes, un ultrastrukturālas izmeklēšanas laikā atklājas raksturīgi mikrotubulāri ieslēgumi. Dermatomiozīta gadījumā, bet ne polimiozīta un ieslēgumu ķermenīšu miozīta gadījumā, bieži tiek atklāta 1. un 2. tipa šķiedru perifascikulāra atrofija.

Polimiozīta gadījumā iekaisuma šūnas ir lokalizētas arī perivaskulāri, perimizijā un endomizijā, bet endomizijs ir iesaistīts nozīmīgāk. Infiltrātā dominē makrofāgi un CD8+ limfocīti, un ap nekrotiskajām muskuļu šķiedrām ir tikai neliels skaits B limfocītu. Tādējādi polimiozīta gadījumā perimizijā un endomizijā ir mazāk B limfocītu un T helperu nekā dermatomiozīta gadījumā, un nav izteiktu vaskulopātijas, endotēlija šūnu bojājumu vai perifascikulāras atrofijas pazīmju. Polimiozīta gadījumā pacienti bieži nereaģē uz imūnsupresīvu terapiju, un atkārtota muskuļu biopsija bieži atklāj histoloģiskas miozīta pazīmes ar ieslēgumiem.

Ieslēgumu ķermenīšu miozīts var izpausties ar leņķiskām šķiedrām un muskuļu šķiedru diametra variācijām, un arī iekaisuma izmaiņu apmērs var būt mainīgs. Endomizija infiltrāti atgādina tos, kas novēroti polimiozīta gadījumā ar aktivizētiem CD8+ limfocītiem un makrofāgiem, bet bez B limfocītiem. Tomēr muskuļu šķiedru izmaiņas ieslēgumu ķermenīšu miozīta gadījumā atšķiras no tām, kas novērotas polimiozīta gadījumā. Ieslēgumu ķermenīšu miozīts parāda citoplazmatiskas vakuolas, ko šķiedrās ieskauj bazofils materiāls. Intriģējoša muskuļu patoloģijas iezīme ieslēgumu ķermenīšu miozīta gadījumā ir tās pārsteidzošā līdzība ar izmaiņām smadzenēs Alcheimera slimības gadījumā. Eozinofīlie ieslēgumi bieži tiek atrasti vakuolu tuvumā. Tie ir kongofīlie ieslēgumi, kas reaģē ar antivielām pret beta-amiloidu, beta-amiloida prekursora proteīnu un ubikvitīnu un apolipoproteīnu E. Tiek konstatēti arī pāru savīti pavedieni, kas reaģē ar antivielām pret hiperfosforilētu tau proteīnu, tāpat kā smadzenēs Alcheimera slimības gadījumā. Muskuļu biopsijas no pacientiem ar iedzimtu ieslēgumu ķermenīšu miozītu parasti arī uzrāda vakuolas ar apmali un kongofiliju, lai gan iedzimts ieslēgumu ķermenīšu miozīts atšķiras no sporādiskiem gadījumiem ar imunoreaktivitāti pret fosforilētu tau proteīnu.

Ir svarīgi atzīmēt, ka muskuļu iesaistīšanās ieslēgumu ķermenīšu miozīta gadījumā nav specifiska. Hroniskas distrofijas, piemēram, okulofaringeālas distrofijas, gadījumā ir novērojami arī citoplazmatiski ieslēgumi, kas iekrāsojas uz amiloīdu un ubikvitīnu, un Velandera distālās muskuļu distrofijas gadījumā ir atrodamas apmalotas vakuolas. Apmalotu vakuolu, iekaisuma izmaiņu un tipisku citoplazmatisku un kodola pavedienveida ieslēgumu klātbūtne var tikt novērota arī pacientiem ar ieslēgumu ķermenīšu miozītu, kuriem ir netipiskas klīniskās izpausmes. Ir aprakstīti četri pacienti: viens ar skapuloperoneālo sindromu, viens ar postpoliomielīta līdzīgu sindromu un divi ar vienlaicīgām imūnsistēmas mediētām slimībām. Divi no viņiem reaģēja uz lielām kortikosteroīdu devām. Šie ziņojumi liecina, ka vēl daudz kas ir jāzina par ieslēgumu ķermenīšu miozīta klīnisko spektru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]