Idiopātisks fibrotizējošs alveolīts - Diagnoze

Laboratorijas dati

1. Vispārēja asins analīze - eritrocītu skaits un hemoglobīna līmenis parasti ir normāls, tomēr, attīstoties smagai elpošanas mazspējai, parādās eritrocitoze un paaugstinās hemoglobīna līmenis. 25% pacientu iespējama viegla normohroma anēmija. Leikocītu skaits ir normāls vai mēreni palielināts, akūtas slimības gaitas gadījumā novērojama leikocītu formulas nobīde pa kreisi. Raksturīga ir ESR palielināšanās, kas visizteiktākā ar augstu iekaisuma procesa aktivitāti.
2. Vispārējā urīna analīze neuzrāda būtiskas izmaiņas. Attīstoties dekompensētai plaušu sirds slimībai, tiek konstatēta mērena proteinūrija un mikrohematūrija.
3. Bioķīmiskā asins analīze - tiek atzīmēts seromukoīda, haptoglobīna, a2- un y-globulīnu satura pieaugums asinīs (šie rādītāji atspoguļo patoloģiskā procesa aktivitāti). Raksturīga ir arī LDH līmeņa paaugstināšanās, kuras avots ir 2. tipa alveolārie makrofāgi un alveolocīti. LDH līmenis korelē ar patoloģiskā procesa aktivitāti plaušās.

Svarīgs idiopātiska fibrozējošā alveolīta aktivitātes marķieris ir virsmaktīvo glikoproteīnu A un D līmeņa paaugstināšanās asins serumā, kas ir saistīts ar strauju alveolu-kapilāru membrānas caurlaidības palielināšanos.

Attīstoties dekompensētai plaušu sirds slimībai, ir iespējams mērens bilirubīna, alanīna aminotransferāzes un gamma-glutamiltranspeptidāzes līmeņa paaugstināšanās asinīs.

4. Imunoloģiskā asins analīze - raksturīgi T-supresoru limfocītu skaita samazināšanās un T-helperu skaita palielināšanās, imūnglobulīnu un krioglobulīnu vispārējā līmeņa paaugstināšanās, reimatoīdo un antinukleāro faktoru titru paaugstināšanās, iespējama antipulmonālo antivielu parādīšanās, cirkulējoši imūnkompleksi. Norādītās izmaiņas atspoguļo autoimūno procesu intensitāti un plaušu intersticija iekaisumu.

Pēdējos gados liela nozīme tiek piešķirta mucīna antigēnu noteikšanai asinīs, kas atspoguļo gan iekaisuma intensitāti plaušu intersticijā, gan autoimūno procesu smagumu. Mucīni ir virsmas glikoproteīni, kas nodrošina epitēlija šūnu (tostarp alveolocītu) "salīmēšanu", apvienošanos un monoslāņa veidošanos. Mucīnu līmenis asinīs atspoguļo 2. tipa alveolocītu hiperplāziju un hipertrofiju, kā arī to pastiprināto mucīnu veidojošo funkciju. Turklāt mucīnus var producēt bronhu epitēlija kausveida šūnas un submukozālā slāņa dziedzeru sekrēcijas šūnas. Mucīni ir patoloģiskā procesa aktivitātes un autoimūno reakciju smaguma marķieri. Idiopātiska fibrozējoša alveolīta gadījumā asins serumā tiek konstatēti mucīna antigēni SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Bronhu skalošanas šķidruma (iegūts bronhu skalošanas laikā) pētījumā ir ievērojami palielināts neitrofilu, eozinofilu, limfocītu, alveolāro makrofāgu skaits, palielināta proklitisko enzīmu elastāzes un kolagenāzes aktivitāte (idiopātiska fibrozējoša alveolīta vēlīnās stadijās ir iespējama proteolīzes aktivitātes samazināšanās), un ievērojami palielinās imūnkompleksu un IgG saturs.

Aktīvam alveolītam raksturīga neitrofilu-eozinofilu asociācija un izteikta limfocitoze. Izteikta bronhu skalošanas šķidruma eozinofilija tiek novērota pacientiem ar nelabvēlīgu prognozi un vāju reakciju uz glikokortikoīdu terapiju. Smēķēšana ietekmē bronhu skalošanas šķidruma citoloģisko sastāvu: smēķētājiem ir ievērojami lielāks alveolāro makrofāgu, neitrofilu un eozinofilu skaits salīdzinājumā ar nesmēķētājiem.

Liela nozīme ir lipīdu un dažu olbaltumvielu noteikšanai bronhu skalošanas šķidrumā, kas atspoguļo virsmaktīvās vielas sintēzi un darbību. Ir konstatētas šādas izmaiņas:

• kopējais fosfolipīdu līmenis samazinās (jo zemāks to līmenis, jo sliktāka prognoze);
• mainās kopējo fosfolipīdu frakcionālais sastāvs (samazinās fosfatidilglikola un fosfatidilinozitola attiecība);
• samazinās olbaltumvielu virsmaktīvās vielas A saturs (šī pazīme korelē ar alveolīta aktivitāti).

Iekaisuma procesa aktivitāti idiopātiskā fibrozējošā alveolīta gadījumā apliecina arī šādu komponentu augstā koncentrācija bronhu skalošanas šķidrumā:

• mucīna antigēni KL-6 - 2. tipa alveolāro šūnu sekrēcijas produkti;
• prokolagēna-3 peptidāze (ko izdala fibroblasti);
• elastāze (ražo neitrofilo šūnas);
• histamīns un triptāze (atbrīvojas tuklo šūnu degranulācijas laikā);
• angiotenzīnu konvertējošais enzīms (ko ražo endotēlija šūnas);
• fibronektīns un vitronektīns - ekstracelulārās matrices sastāvdaļas.

6. Krēpu analīze - nav būtisku izmaiņu. Pievienojot hronisku bronhītu, palielinās neitrofilo leikocītu skaits.

Instrumentālie pētījumi

Krūškurvja rentgenogrāfija ir vissvarīgākā idiopātiska fibrozējoša alveolīta diagnostikas metode. Tiek konstatētas divpusējas izmaiņas, galvenokārt plaušu apakšējās daļās.

MM Ilkovičs (1998) identificē trīs idiopātiska fibrozējošā alveolīta radioloģisko izmaiņu variantus:

• dominējošs bojājums plaušu intersticiālajam audam (sienas variants);
• dominējošs alveolu bojājums (deskvamatīvais variants);
• Rentgena attēls, kas atbilst "šūnveida plaušām".

Variants ar dominējošu intersticiālā audu bojājumu slimības sākumposmā raksturojas ar samazinātu plaušu caurlaidību "matēta stikla" tipa, nelielu plaušu apakšējo daivu tilpuma samazināšanos, samazinātu sakņu struktūru, plaušu modeļa retikulāru deformāciju, peribronhiāli-perivaskulārām aproces veida izmaiņām. IFA progresējot, uz rupjas šķiedrainības un plaušu modeļa pārstrukturēšanas fona parādās noapaļota cistiskā apgaismošana ar diametru 0,5-2 cm ("šūnveida plaušas"). Idiopātiska fibrozējoša alveolīta vēlīnās stadijās ir iespējama traheomegālija un trahejas novirze pa labi.

Variants ar dominējošu alveolu bojājumu (deskvamatīvo variantu) raksturojas ar divpusēju infiltratīvu aptumšošanos ar dažādu smaguma pakāpi un apjomu.

Attīstoties plaušu hipertensijai, plaušu artērijas galvenās filiāles paplašinās.

Džonsons un līdzautori (1997) uzskata, ka šādas radiogrāfiskas pazīmes ir raksturīgākās idiopātiska fibrozējošā alveolīta gadījumā:

• norobežotas mezglainas-lineāras necaurredzamības (51%);
• "šūnveida plaušu" tipa izmaiņas (15%);
• "matētā stikla" tipa izmaiņas (5%).

Plaušu datortomogrāfija ir ļoti informatīva metode plaušu bojājumu diagnosticēšanai idiopātiska fibrozējoša alveolīta gadījumā un ļauj noteikt plaušu intersticija izmaiņas slimības stadijā, kad parastā krūškurvja rentgenogrāfija tās nekonstatē.

Raksturīgākās idiopātiska fibrozējošā alveolīta pazīmes plaušu datortomogrāfijā ir:

• nevienmērīga interalveolāro un interlobulāro starpsienu sabiezēšana (plaušu tīklojuma modelis, visizteiktākais plaušu subpleurālajā un bazālajā daļā);
• samazināta plaušu lauku caurspīdība atbilstoši "slīpētā stikla" tipam (šī zīme atklājas ar minimālu alveolu sieniņu sabiezēšanu, intersticiju vai alveolu daļēju piepildīšanu ar šūnām, šķidrumu, detrītu);
• "šūnveida plaušu" pazīmes (konstatētas 90% gadījumu) gaisa šūnu veidā, kuru diametrs ir no 2 līdz 20 mm (konstatētas ievērojami agrāk nekā ar krūškurvja rentgenu).

Angiopulmonogrāfija - ļauj spriest par plaušu asinsrites stāvokli pacientiem ar idiopātisku fibrozējošu alveolītu. Tā atklāj plaušu artērijas centrālo zaru paplašināšanos, sašaurināšanos un neskaidras kontūras perifērijā, asinsrites arteriālās fāzes palēnināšanos, ātras arteriovenozas šuntēšanas zonu klātbūtni, paātrinātu venozās gultnes kontrastēšanu.

Plaušu scintigrāfiskā izmeklēšana ar radioaktīvo Ga - metode ļauj spriest par alveolīta aktivitāti, jo šis izotops ir koncentrēts iekaisuma ietekmētos audos. Gallijs saistās ar transferīna receptoriem, kas ekspresējas tikai uz aktīvo alveolāro makrofāgu membrānām, un tāpēc aktīvā alveolīta gadījumā novērojama intensīvāka gallija uzkrāšanās. Izotopa uzkrāšanās koeficients ir atkarīgs no alveolīta smaguma pakāpes un nav atkarīgs no tā izplatības.

Plaušu pozitronu tomogrāfijas skenēšana pēc dietilēntriamīna pentaacetāta, kas iezīmēts ar tehneciju-99 (C-Tc-DTPA), ieelpošanas - ļauj novērtēt alveolu-kapilāru membrānas caurlaidību un identificēt difūzus alveolu bojājumus. Izteikta aktīva iekaisuma procesa gadījumā izotopa pusperiods (T1/2) ir ievērojami samazināts.

Bronhoskopijai nav būtiskas nozīmes idiopātiska fibrozējoša alveolīta diagnostikā. Bronhoskopija var atklāt vidēji smagas katarāla bronhīta ainu.

Ārējās elpošanas funkcijas pārbaude. Idiopātisku fibrozējošo alveolītu raksturo plaušu ventilācijas kapacitātes traucējumu simptomu komplekss:

• paaugstināts elpošanas ātrums;
• ieelpas tilpuma samazināšanās;
• vitālās kapacitātes, atlikušā plaušu tilpuma, kopējās plaušu tilpuma samazināšanās;
• plaušu elastības pretestības palielināšanās;
• samazināta plaušu difūzijas spēja;
• bronhu obstrukcijas neesamība vai nelielas izmaiņas tajā.

Jāatzīmē, ka spirogrāfijas vērtības slimības sākumposmā var būt normālas, taču vienlaikus var būt novērojama kopējās plaušu tilpuma, funkcionālās atlikušās tilpuma un atlikušā tilpuma vērtību samazināšanās, ko nosaka, izmantojot ķermeņa pletismogrāfiju vai gāzu atšķaidīšanas metodi. Kopējās plaušu tilpuma samazināšanās korelē ar iekaisuma reakcijas smagumu plaušu audos un, diemžēl, ar nelabvēlīgu prognozi.

Ļoti jutīga metode ELISA agrīnajā stadijā ir spiediena-tilpuma līknes analīze (izmērot spiedienu barības vada vidējā trešdaļā, kas atbilst intrapleirālajam spiedienam, un pēc tam reģistrējot plaušu spiedienu un tilpumu visā vitālās kapacitātes diapazonā). Šī metode atklāj plaušu elastības samazināšanos un plaušu tilpuma samazināšanos.

Liela nozīme ir arī plaušu difūzijas kapacitātes noteikšanai, ko pēta, izmantojot vienreizējas testa gāzes (oglekļa monoksīda) ieelpošanas metodi ar elpas aizturēšanu. Pēdējos gados ir izmantota vienreizējas oglekļa monoksīda ieelpošanas metode bez elpas aizturēšanas ar pakāpenisku, vienmērīgu izelpu. Idiopātisku fibrozējošo alveolītu raksturo plaušu difūzijas kapacitātes samazināšanās, kas saistīta ar plaušu tilpuma samazināšanos, alveolu-kapilāru membrānas sabiezēšanu un kapilāru tīkla samazināšanos.

Ar izteiktu patoloģiskā procesa progresēšanu idiopātiska fibrozējošā alveolīta gadījumā perifēro elpceļu līmenī var veidoties obstruktīvi traucējumi, kas var izpausties kā piespiedu izelpas tilpuma samazināšanās pirmajā sekundē.

Jāatzīmē, ka plaušu funkcionālās kapacitātes pētījums jāveic ne tikai miera stāvoklī, bet arī fiziskās aktivitātes laikā, kas ir īpaši svarīgi traucējumu identificēšanai slimības agrīnā stadijā.

Arteriālo asiņu gāzu sastāva pētījums. Slimības sākumstadijā skābekļa parciālā spiediena samazināšanās novērojama tikai fiziskas slodzes laikā, bet, slimībai progresējot, hipoksēmija tiek konstatēta arī miera stāvoklī. Idiopātiska fibrozējoša alveolīta terminālajā stadijā attīstās hiperkapnija (straujš asiņu piesātinājuma pieaugums ar ogļskābo gāzi).

Atklāta plaušu biopsija - šī metode tiek uzskatīta par "zelta standartu" idiopātiska fibrozējoša alveolīta diagnosticēšanā. Metodes informatīvums pārsniedz 94%. Biopsija tiek veikta no vairākām plaušu zonām - ar vislielākajām un vismazākajām izmaiņām saskaņā ar plaušu rentgenu un datortomogrāfiju. Ieteicams ņemt 2-4 paraugus no plaušu augšējās un apakšējās daivas. Biopsijas paraugi tiek pakļauti morfoloģiskiem, bakterioloģiskiem, virusoloģiskiem, imunofluorescentiem, imunogastoķīmiskiem un elektronmikroskopiskiem pētījumiem. Šīs metodes atklāj idiopātiskam fibrozējošam alveolītam raksturīgas izmaiņas.

Pēdējos gados arvien izplatītāka ir kļuvusi plaušu biopsija, ko veic ar televīzijas palīdzību.

Idiopātiska fibrozējošā alveolīta diagnostikai ir ierosināta arī plaušu perkutāna punkcijas biopsija; tās informācijas saturs ir aptuveni 90%, bet komplikāciju (galvenokārt pneimotoraksa) skaits ir aptuveni 30%.

Transbronhiāla plaušu biopsija reti tiek izmantota tās zemā informācijas satura dēļ idiopātiska fibrozējošā alveolīta diagnostikā, taču tā ir svarīga diferenciāldiagnozē ar sarkoidozi, obliterējošu bronhiolītu un bronhogēnu vēzi.

EKG - tiek noteiktas hroniskai plaušu sirds slimībai raksturīgas izmaiņas (labā kambara miokarda hipertrofijas pazīmes, sirds elektriskās ass novirze pa labi).

Idiopātiska fibrozējošā alveolīta diagnostikas kritēriji

Galvenie kritēriji, kas ļauj diagnosticēt idiopātisku fibrozējošo alveolītu, ir šādi:

• progresējoša elpas trūkums (ko neizraisa cita slimība);
• difūza pelnu pelēka cianoze;
• ieelpas un izelpas fāžu saīsināšana;
• pastāvīga "maiga" krepitācija, kas dzirdama pār abām plaušām;
• galvenokārt intersticiālas izmaiņas abās plaušās,
• divpusēja infiltratīva tumšošanās ar dažādu smaguma pakāpi un apjomu, "šūnveida plaušu" attēls plaušu rentgenoloģiskajā izmeklēšanā);
• ierobežojošs elpošanas mazspējas veids (saskaņā ar spirogrāfijas datiem);
• hipoksija bez hiperkapnijas miera stāvoklī vai tikai fiziskas slodzes laikā;
• plaušu biopsiju raksturīgais morfoloģiskais attēls;
• saiknes trūkums starp nosaukto kritēriju parādīšanos un jebkuru ticamu etioloģisko faktoru.

Diferenciālā diagnoze

Visbiežāk idiopātiskais fibrozējošais alveolīts ir jādiferencē no šādām slimībām.

1. Fibrozējošā alveolīta sindroms difūzās saistaudu slimībās. Pazīmes, kas atšķir šo sindromu no idiopātiska fibrozējošā alveolīta, ir:
   • izteiktu sistēmisku izpausmju klātbūtne (ādas, nieru, muskuļu, locītavu, nervu sistēmas bojājumi); šo izpausmju klīniskās pazīmes ir raksturīgas noteiktām difūzu saistaudu slimību nosoloģiskām formām;
   • bieža poliserozīta sindroma klātbūtne (īpaši sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā);
   • locītavu sindroms;
   • autoantivielu noteikšana asinīs, kas raksturīgas noteiktām difūzu saistaudu slimību nozoloģiskām formām (antinukleārās antivielas sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā, reimatoīdais faktors reimatoīdā artrīta gadījumā utt.);
   • nepārtraukti progresējoša elpas trūkuma neesamība.
2. Plaušu sarkoidoze atšķiras no idiopātiska fibrozējoša alveolīta ar šādām raksturīgām iezīmēm:
   • bojājuma sistēmiskais raksturs (visbiežāk tiek skarti hilar limfmezgli, plaušas, āda, locītavas, retāk aknas, liesa, sirds, nervu un endokrīnās sistēmas);
   • Lēfgrena sindroma klātbūtne (limfadenopātijas, eritēmas nodosuma, poliartrīta kombinācija);
   • pozitīva Kveima reakcija (skatīt " Sarkoidoze ");
   • paaugstināts angiotenzīnu konvertējošā enzīma līmenis asinīs;
   • smagas progresējošas ierobežojoša tipa elpošanas mazspējas neesamība (dažiem pacientiem ir iespējamas mērenas izpausmes);
   • relatīvi labdabīga un asimptomātiska gaita;
   • specifisku sarkoīdu tuberkulozu klātbūtne bronhu gļotādā (konstatēta bronhoskopijas laikā);
   • raksturīgo epitelioīdo šūnu granulomu noteikšana plaušu audu biopsijās, kas iegūtas transbronhiālās biopsijas laikā.
3. Izplatīta plaušu tuberkuloze. Atšķirībā no idiopātiska fibrozējoša alveolīta, izplatītai plaušu tuberkulozei raksturīgi:
   • anamnētiskie dati (kontakts ar pacientu ar tuberkulozi, iepriekšēja plaušu vai citu orgānu tuberkuloze);
   • atkārtots fibrinozs vai eksudatīvs pleirīts;
   • bieža citu orgānu un sistēmu (nieru, mugurkaula utt.) tuberkuloze;
   • raksturīgas radioloģiskas izmaiņas (vairākas simetriskas mazas fokālās ēnas visos plaušu laukos, kuru izmērs ir 1-2 mm, ar perifokāla iekaisuma zonu, dažreiz dobumu veidošanos);
   • pozitīvi tuberkulīna testi;
   • tuberkulozes baktēriju noteikšana krēpās un bronhu skalošanas šķidrumos.
4. Eksogēns alerģisks alveolīts. Eksogēna alerģiska alveolīta raksturīga iezīme ir skaidra saikne starp slimības attīstību un zināmu etioloģisko faktoru.
5. Pneimokonioze. Svarīgākās pazīmes, kas atšķir pneimokoniozi no idiopātiska fibrozējošā alveolīta, ir:
   • saistība starp slimības attīstību un darbu putekļainā ražošanas uzņēmumā;
   • radioloģisko izmaiņu dominējošā lokalizācija vidus-sānu plaušu laukos un tendence mazām fokālajām ēnām saplūst vidējās un lielās;
   • Silikotisko granulomu noteikšana plaušu audu biopsijās.
6. Idiopātiska plaušu hemosideroze. Galvenā plaušu hemosiderozes pazīme ir hemoptīzes, anēmijas un ierobežojošas elpošanas mazspējas kombinācija.

Aptaujas programma

1. Pilnīga asins aina.
2. Imunoloģiskie pētījumi: B un T limfocītu satura noteikšana, T limfocītu apakšpopulācijas, imūnglobulīni, cirkulējošie imūnkompleksi.
3. Bioķīmiskā asins analīze: kopējā olbaltumvielu, olbaltumvielu frakciju, haptoglobīna, seromukoīda, bilirubīna, alanīna un aspartāta aminotransferāžu, urīnvielas, kreatinīna noteikšana.
4. EKG.
5. Krūškurvja rentgenogrāfija (priekšroka tiek dota plaušu datortomogrāfijai).
6. Asins gāzu sastāva noteikšana.
7. Spirometrija.
8. Bronhu skalošanas šķidruma izpēte: šūnu sastāva, lipīdu un virsmaktīvo vielu olbaltumvielu, proteolītisko enzīmu, mucīna antigēnu noteikšana.
9. Atvērta plaušu biopsija.

Diagnozes formulēšanas piemēri

1. Idiopātisks fibrozējošs alveolīts, akūta gaita, II stadijas elpošanas mazspēja.
2. Idiopātisks fibrozējošs alveolīts, hroniska gaita, lēni progresējošs variants, II stadijas elpošanas mazspēja, hroniska kompensēta plaušu sirds slimība.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]