
Visi iLive saturs ir medicīniski pārskatīts vai pārbaudīts, lai nodrošinātu pēc iespējas lielāku faktisko precizitāti.
Mums ir stingras iegādes vadlīnijas un tikai saikne ar cienījamiem mediju portāliem, akadēmiskām pētniecības iestādēm un, ja vien iespējams, medicīniski salīdzinošiem pārskatiem. Ņemiet vērā, ka iekavās ([1], [2] uc) esošie numuri ir klikšķi uz šīm studijām.
Ja uzskatāt, ka kāds no mūsu saturiem ir neprecīzs, novecojis vai citādi apšaubāms, lūdzu, atlasiet to un nospiediet Ctrl + Enter.
Histeroskopija dzemdes anomāliju gadījumā
Raksta medicīnas eksperts
Pēdējā pārskatīšana: 04.07.2025
Endometrija patoloģijas histeroskopiskais attēls
Endometrija hiperplāzija
Endoskopiskie un histoloģiskie pētījumi ir parādījuši, ka endometrija hiperplāzija (fokālā un polipoīdā) biežāk rodas reproduktīvā vecuma sievietēm un pirmsmenopauzes periodā. Šajās vecuma grupās endometrija hiperplāzija ieņem vadošo vietu endometrija patoloģisko procesu struktūrā. Katram trešajam pacientam endometrija hiperplāzija tiek kombinēta ar adenomiozi. Endometrija hiperplāzijas klīniskās izpausmes var būt gan menorāģija, gan metrorāģija. Tikpat bieži var būt menstruāciju aizkavēšanās un bieža ilgstoša asiņošana. Pacientēm ar endometrija hiperplāzijas polipoīdo formu tiek novērota spēcīga asiņošana, kas izraisa anēmiju.
Histeroskopiskais attēls var būt atšķirīgs un atkarīgs no hiperplāzijas rakstura (normālas vai polipoīdas), tās izplatības (fokālās vai difūzās), asiņošanas klātbūtnes un ilguma.
Normālas hiperplāzijas gadījumā un bez asiņainiem izdalījumiem endometrijs ir sabiezējis, veido dažāda augstuma krokas, ir gaiši rozā, tūskains un ir redzams liels skaits dziedzeru vadu (caurspīdīgi punktiņi). Mainoties šķidruma plūsmas ātrumam dzemdes dobumā, tiek novērota endometrija viļņveida kustība. Ja histeroskopija tiek veikta ar ilgstošiem asiņainiem izdalījumiem, visbiežāk dzemdes dibenā un olvadu ieteku rajonā tiek konstatēti gaiši rozā endometrija bārkstveida atgriezumi. Pārējā endometrija daļa ir plāna un bāla. Aprakstīto histeroskopisko ainu ir grūti atšķirt no endometrija agrīnā proliferācijas fāzē. Galīgo diagnozi nosaka, histoloģiski izmeklējot dzemdes dobuma gļotādas nokasījumu.
Hiperplāzijas polipoīdā formā dzemdes dobums ir piepildīts ar endometrija polipoīdiem izaugumiem gaiši rozā krāsā, dažreiz ar burbuļiem uz virsmas. Tiek konstatētas vairākas endometrija sinekijas. Endometrija virsma izskatās nelīdzena, veidojas bedrītes, cistas, polipoīdas formas rievas. To izmērs svārstās no 0,1x0,3 līdz 0,5x1,5 cm. Parasti aprakstītās izmaiņas ir izteiktākas dzemdes apakšdaļā.
Endometrija polipoīdo hiperplāziju, īpaši veicot histeroskopiju menstruāciju priekšvakarā, ir grūti atšķirt no endometrija vēlīnā sekrēcijas fāzē.
Kā redzams, histeroskopiskais attēls dažādās endometrija hiperplāzijas formās var līdzināties normālai gļotādai vienā no menstruālā cikla fāzēm. Šādos gadījumos, lai noteiktu diagnozi, ir jāsalīdzina histeroskopiskā attēla raksturs ar slimības klīnisko ainu un menstruālā cikla dienu.
Salīdzinot histeroskopijas datus ar nokasījumu histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem, grāmatas autori atklāja, ka, neskatoties uz histeroskopiskā attēla daudzveidību endometrija hiperplāzijā, šīs patoloģijas formas diagnostiskā precizitāte ir 97,1%.
Adenomatozas izmaiņas endometrijā (atipiska hiperplāzija un fokālā adenomatoze) tiek konstatētas visās sieviešu vecuma grupās (biežāk reproduktīvajā vecumā, retāk pēcmenopauzes periodā). Visbiežāk šī endometrija patoloģija tiek diagnosticēta pacientiem ar policistiskām izmaiņām olnīcās un diencefālisko sindromu. Histoloģiskās olnīcu izmeklēšanas laikā sievietēm pre- un pēcmenopauzes periodā, kuras tika operētas adenomatozu izmaiņu dēļ endometrijā, olnīcu audos bieži tika konstatētas hormonāli aktīvas struktūras (tekoma, stromas hiperplāzija, tekomatoze).
Fokālās adenomatozes un atipiskas hiperplāzijas klīniskās izpausmes parasti ietver metrorāģiju un asiņošanu pēcmenopauzes periodā.
Atipiskajai endometrija hiperplāzijai un fokālajai adenomatozei nav raksturīgu endoskopisku kritēriju, un to histeroskopiskā aina atgādina parastu dziedzeru cistisko hiperplāziju. Smagās atipiskas hiperplāzijas formās var redzēt dziedzeru polipoīdus, blāvus izaugumus dzeltenīgā vai pelēcīgā krāsā. Biežāk tiem ir raibs izskats - dzeltenīgi pelēks ar bālganu pārklājumu. Parasti galīgā diagnoze tiek noteikta pēc histoloģiskās izmeklēšanas.
Endometrija polipi ir visbiežākā endometrija patoloģija (53,6%), kas konstatēta sievietēm pēcmenopauzes periodā. 70% pacientu anamnēzē ir 2 līdz 7 dzemdes dobuma diagnostiskās kiretāžas, un kiretāžas laikā iegūtā materiāla histoloģiskā izmeklēšana atklāj polipus vai atrofiska endometrija fragmentus. Šie dati liecina, ka kiretāžas laikā, kas veikta bez histeroskopijas, polipi netika pilnībā izņemti, un hormonālā terapija bija neefektīva.
Endometrija polipus var pavadīt asiņaini izdalījumi no dzimumorgāniem. Asimptomātiskos gadījumos tie var būt diagnostiska atradne, ko atklāj ar ultraskaņas izmeklējumu. Pēc autoru domām, 35 % pacientu ar dzemdes kakla polipiem endometrija polipi ir dzemdes dobumā. Pacientēm pēcmenopauzes periodā dzemdes kakla kanālā bieži tiek atklāts polips, kas rodas no dzemdes dibena. Tāpēc dzemdes kakla polipu gadījumā ieteicams veikt polipektomiju histeroskopijas laikā.
Saskaņā ar histoloģisko struktūru izšķir šķiedru, dziedzeru-cistisku, dziedzeru-šķiedrainu un adenomatozu endometrija polipu.
Endometrija fibrozie polipi histeroskopijā tiek noteikti kā atsevišķi veidojumi gaišā krāsā, apaļas vai ovālas formas, bieži maza izmēra (no 0,5x1 līdz 0,5x1,5 cm). Šiem polipiem parasti ir kātiņš, blīva struktūra, gluda virsma, tie ir nedaudz vaskularizēti. Dažreiz endometrija fibrozie polipi sasniedz lielus izmērus, tad histeroskopijas laikā var pieļaut diagnostisku kļūdu: polipa virsmu, kas cieši pieguļ dzemdes sieniņai, var sajaukt ar atrofisku dzemdes dobuma gļotādu. Ņemot to vērā, pārbaudot dzemdes dobumu, ir nepieciešams konsekventi pārbaudīt visas dobuma sienas un formas iekšējo atveri, sasniedzot olvadu atveres kakla kanālu ar pakāpenisku teleskopa noņemšanu uz iekšējo atveri, veikt dzemdes dobuma panorāmas skatu un tikai pēc tam beidzot izņemt histeroskopu.
Atklājot polipu, tas ir jāpārbauda no visām pusēm, jānovērtē tā izmērs, atrašanās vieta, piestiprināšanās vieta un kātiņa garums. Šķiedrainie polipi atgādina submukozus miomatozus mezglus, un tos bieži vien ir grūti diferencēt.
Endometrija dziedzeru-cistiskie polipi, atšķirībā no šķiedrainajiem, bieži ir lielāki (no 0,5x1 līdz 5x6 cm). Tos definē kā atsevišķus veidojumus, bet vienlaikus var atrast vairākus polipus. Polipu forma var būt iegarena, koniska, neregulāra (ar tiltiņiem). Virsma ir gluda, vienmērīga, dažos gadījumos virs tās izvirzās cistiski veidojumi ar plānu sienu un caurspīdīgu saturu. Polipu krāsa ir gaiši rozā, gaiši dzeltena, pelēcīgi rozā. Bieži vien polipa augšdaļa ir tumši violeta vai zilgani violeta. Uz polipa virsmas ir redzami asinsvadi kapilāru tīkla formā.
Endometrija adenomatozie polipi visbiežāk lokalizējas tuvāk olvadu atverēm un ir maza izmēra (no 0,5x1 līdz 0,5x1,5 cm). Tie izskatās blāvāki, pelēki un irdeni.
Adenomatozas izmaiņas var noteikt arī dziedzeru cistisko polipu audos; šajā gadījumā polipa raksturu endoskopiskās izmeklēšanas laikā nevar noteikt.
Endometrija polipu raksturīga iezīme ir to formas mainīgums, mainoties šķidruma vai gāzes piegādes ātrumam dzemdes dobumā. Polipi saplacinās, palielinās diametrā, un, samazinoties spiedienam, tie izstiepjas un veic svārstīgas kustības.
Pētījumu rezultāti (vairāk nekā 3000 pacientu) parādīja, ka endometrija polipi pēcmenopauzes periodā biežāk ir atsevišķi, tiek atklāti 2 un ļoti reti - 3 polipi. Endometrija polipi pēcmenopauzes periodā vienmēr tiek noteikti uz atrofiskas gļotādas fona. Reproduktīvā vecumā un pirmsmenopauzes periodā endometrija polipus var vizualizēt gan uz endometrija hiperplāzijas fona, gan ar normālu gļotādu dažādās menstruālā cikla fāzēs.
Grāmatas autori atzīmēja praktiski nekādas neatbilstības starp histeroskopijas datiem un histoloģiskās diagnozes rezultātiem pacientiem ar endometrija polipiem.
Termins "endometrija polipoze" ietver gan endometrija polipoīdo hiperplāziju, gan atsevišķus vairākus endometrija polipus. Histeroskopiskā aina ir ļoti līdzīga. Diagnozi parasti nosaka histologs.
Endometrija vēzis visbiežāk tiek atklāts pacientēm pēcmenopauzes periodā ar patoloģiskiem izdalījumiem no dzimumorgāniem (asiņainiem, ūdeņainiem, strutainiem). Šajā vecumā histeroskopija endometrija vēzi diagnosticē gandrīz 100% gadījumu. Šajā gadījumā tiek noteikti dažādu formu pelēcīgi vai netīri pelēki papilomatozi izaugumi ar asiņošanas un nekrozes zonām. Mainoties šķidruma padeves ātrumam dzemdes dobumā, audi viegli sadalās, tiek atgrūsti, drūp un asiņo. Histeroskopija ļauj ne tikai diagnosticēt slimību, bet arī veikt mērķtiecīgu biopsiju, noteikt procesa lokalizāciju un izplatību, un dažos gadījumos atklāt dīgļus miometrijā. Sieniņa bojājuma vietā (krāterī) parasti ir sarūsējusi, muskuļu audi ir nodiluši, šķiedras atrodas dažādos virzienos. Šādos gadījumos jāievēro piesardzība, jo ir iespējama dzemdes plānās sienas perforācija ar stingru histeroskopu.
Histeroskopiskie kritēriji, kas nosaka prognozi un ārstēšanas taktiku, ietver precīzu dzemdes izmēru, dzemdes kakla kanāla gļotādas vai tās stromas komponenta iesaistīšanos, ieaugšanu miometrijā, audzēja lielumu un lokalizāciju. Plaši izplatīta endometrija vēža gadījumā nav ieteicams mēģināt izņemt audzēju; pietiek ar audu ņemšanu histoloģiskai izmeklēšanai.
Dzemdes miomas, adenomiozes un citu intrauterīnās patoloģijas formu histeroskopiskais attēls
Submukoza dzemdes mioma
Submukozi miomatozi mezgli bieži ir vieni, retāk - vairāki. Tie tiek atklāti galvenokārt reproduktīvā vecuma pacientēm un pirmsmenopauzes periodā. Submukozi miomatozi mezgli reti tiek diagnosticēti pēcmenopauzes periodā un meitenēm līdz 18 gadu vecumam. Galvenā sūdzība ir dzemdes asiņošana, parasti spēcīga un sāpīga, kas noved pie anēmijas. Submukoza mioma bieži izraisa spontāno abortu, neauglību, priekšlaicīgas dzemdības.
Histeroskopija ļauj precīzi diagnosticēt submukozus limfmezglus pat tad, ja tie ir mazi. Dzemdes dobuma pildījuma defektu parasti atklāj ar ultraskaņu vai metrogrāfiju, taču histeroskopija ir nepieciešama, lai noteiktu šī defekta raksturu. Submukoziem limfmezgliem bieži ir sfēriska forma, skaidras kontūras, tie ir bālganā krāsā, blīva konsistence (nosaka, pieskaroties ar histeroskopa galu) un tie deformē dzemdes dobumu. Uz limfmezgla virsmas var būt redzamas nelielas punktveida vai plašas asiņošanas, un dažreiz ir redzams izstieptu un paplašinātu asinsvadu tīkls, kas pārklāts ar atšķaidītu endometriju. Mainoties šķidruma piegādes ātrumam dzemdes dobumā, submukozi miomatozi limfmezgli nemaina formu un izmēru, kas ir galvenā atšķirības pazīme no endometrija polipa.
Intersticiāli-submukozi miomatozi mezgli histeroskopijas laikā tiek vizualizēti kā vienas no dzemdes sieniņām izspiedums. Izspieduma pakāpe ir atkarīga no miomatozā mezgla izauguma lieluma un rakstura. Endometrijs virs mezgla virsmas ir plāns, bāls, veidojuma kontūras ir skaidras.
Pēc grāmatas autoru domām, katram trešajam pacientam submukozi mezgli tiek kombinēti ar endometrija hiperplāziju vai adenomiozi. Divkāršai patoloģijai vienmēr jāpievērš īpaša uzmanība, ņemot vērā grūtības noteikt ārstēšanas taktiku.
Submukozus miomatozus mezglus parasti ir viegli identificēt. Taču liela mezgla klātbūtnē, kas aizpilda gandrīz visu dzemdes dobumu, kā arī liela endometrija polipa gadījumā var rasties diagnostikas kļūdas. Teleskops nonāk starp dzemdes sieniņu un mezglu, un dzemdes dobums izskatās kā sprauga.
Atklājot submukozu mezglu, tiek noteikts tā izmērs, atrašanās vieta un pamatnes platums. Ir svarīgi to pārbaudīt no visām pusēm, lai noteiktu intramurālo un submukozo komponentu izmēru attiecību. Visi šie rādītāji ir svarīgi, lai izvēlētos mezgla noņemšanas metodi un novērtētu hormonālās preoperatīvās sagatavošanas nepieciešamību.
Pastāv vairākas submukozo limfmezglu klasifikācijas. Pamatojoties uz metrogrāfijas datiem, Donnez et al. (1993) ierosināja šādu klasifikāciju:
- Submukozi mezgli, kas galvenokārt atrodas dzemdes dobumā.
- Submukozālie mezgli, kas galvenokārt atrodas dzemdes sienā.
- Vairāki submukozālie mezgli (vairāk nekā 2).
1995. gadā Eiropas Histeroskopistu asociācija (EAH) pieņēma Vamstekera un de Bloka ierosināto submukozālo mezglu histeroskopisko klasifikāciju, kas nosaka mezglu veidu atkarībā no intramurālās komponentes:
- 0. Submukozāli limfmezgli uz kātiņa bez intramurālas komponentes.
- I. Submukozi limfmezgli uz platas pamatnes ar intramurālu komponentu, kas ir mazāks par 50%.
- II. Miomatozi limfmezgli ar intramurālu komponentu 50% vai vairāk.
Abas klasifikācijas ir ērtas ārstēšanas metodes izvēlei.
Adenomioze
Visgrūtāk diagnosticējamais patoloģijas veids ar lielu skaitu viltus pozitīvu un viltus negatīvu rezultātu. Ginekoloģisko slimību struktūrā adenomioze ir trešā izplatītākā pēc dzimumorgānu iekaisuma slimībām un dzemdes miomas. Adenomiozes klīniskās izpausmes ir atkarīgas no procesa smaguma pakāpes un tā lokalizācijas. Visbiežākā sūdzība ir stipras un sāpīgas (pirmajās 1-2 dienās) menstruācijas. Ar adenomiozes dzemdes kakla formu var būt kontakta asiņaini izdalījumi kopā ar ļoti stipru menstruālo asiņošanu.
Adenomiozes noteikšanai ar histeroskopijas palīdzību nepieciešama liela pieredze. Dažreiz histeroskopijas dati nav pietiekami precīzai diagnozei; šādos gadījumos tie jāpapildina ar dinamiskās ultraskaņas un metrogrāfijas datiem. Pašlaik informatīvākā adenomiozes diagnostikas metode ir magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI), taču tās augsto izmaksu un zemās pieejamības dēļ šī metode tiek reti izmantota.
Histeroskopiskās adenomiozes pazīmes ir dažādas un atkarīgas no tās formas un smaguma pakāpes. Vislabāk šo patoloģiju atklāt menstruālā cikla 5.–6. dienā. Adenomioze var izskatīties kā tumši violetas vai melnas acis, punktētas vai spraugas formas (no acīm var izdalīties asinis); iespējamas izmaiņas dzemdes sieniņā izciļņu vai mezglainu izaugumu veidā.
Pēc grāmatas autoru domām, 30% pacientu ir adenomiozes un endometrija hiperplāzijas kombinācija. Šajā gadījumā adenomiozi var noteikt tikai ar kontroles histeroskopiju pēc hiperplastiskā endometrija izņemšanas.
Ir izstrādāta arī histeroskopiska adenomiozes klasifikācija. Atbilstoši smaguma pakāpei grāmatas autori izšķir trīs adenomiozes stadijas.
- I posms. Sienu reljefs nemainās, endometrioīdās ejas tiek noteiktas tumši zilu acu veidā vai atvērtas, asiņošana (asinis izdalās kā strūkla). Kiretāžas laikā dzemdes sienas ir normāla blīvuma.
- II stadija. Dzemdes sieniņu (parasti aizmugurējās) reljefs ir nevienmērīgs, tam ir garenisku vai šķērsvirziena izciļņu vai nodilušu muskuļu šķiedru izskats, redzamas endometrioīdas ejas. Dzemdes sienas ir stingras, dzemdes dobums ir slikti izstiepjams. Skrāpējot, dzemdes sienas ir blīvākas nekā parasti.
- III stadija. Uz dzemdes iekšējās virsmas tiek noteikti dažāda lieluma izliekumi bez skaidrām kontūrām. Uz šo izliekumu virsmas dažreiz ir redzamas endometrioīdas ejas, atvērtas vai aizvērtas. Skrāpējot, jūtama nelīdzena sienas virsma, ribas, blīvas dzemdes sienas, dzirdama raksturīga čīkstoša skaņa.
Ir svarīgi zināt dzemdes kakla adenomiozes raksturīgās pazīmes - nevienmērīgu dzemdes sienas reljefu iekšējo os un endometrioīdu kanālu līmenī, no kuriem asinis plūst kā strūkliņa ("putenis" simptoms).
Šī klasifikācija palīdz noteikt ārstēšanas taktiku. Adenomiozes I stadijā grāmatas autori uzskata par piemērotu hormonālo terapiju. II stadijā hormonālā terapija ir indicēta pirmajā stadijā, bet ārstēšanas efekta trūkums pirmajos 3 mēnešos kalpo par indikāciju ķirurģiskai ārstēšanai. Adenomiozes III stadija, pirmo reizi atklājot, ir indikācija ķirurģiskai ārstēšanai. Dzemdes kakla adenomioze ir indikācija dzemdes ekstirpācijai. B. Intrauterīnās saaugumi. Intrauterīnās saaugumi jeb sinekijas, kas radušās pēc dzemdes dobuma kiretāžas, pirmo reizi aprakstīja Fričs 1854. gadā, bet to klīnisko nozīmi pierādīja Ašermans 1948. gadā, izmantojot pacientes ar sekundāru amenoreju pēc traumatiskām dzemdībām piemēru. Kopš tā laika Ašermana sindroms ir kļuvis par vispārpieņemtu terminu intrauterīnām saaugumiem. Saaugumi, kas daļēji vai pilnībā bloķē dzemdes dobumu, atkarībā no procesa izplatības izraisa menstruālā cikla traucējumus līdz pat amenorejai, neauglībai vai spontānajam abortam. Ir pierādīts, ka sievietēm ar intrauterīnām saaugumiem ir lielāka placentas priekšlaicīgas nogulsnēšanās un akrēta iespējamība.
[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Intrauterīnās saaugumi
Normāls endometrijs sastāv no trim slāņiem: bazālā (funkcionējošā, 25% no kopējā endometrija biezuma), vidējā (25%) un funkcionālā (50%). Menstruāciju laikā pēdējie divi slāņi tiek noraidīti.
Pašlaik pastāv vairākas intrauterīno saaugumu attīstības teorijas: infekciozā, traumatiskā, neiroizcerālā. Tomēr par galveno faktoru tiek uzskatīta endometrija bazālā slāņa mehāniska trauma brūces fāzē pēc dzemdībām vai aborta, infekcija ir sekundārs faktors. Pirmās 4 nedēļas pēc dzemdībām vai grūtniecības pārtraukšanas tiek uzskatītas par visbīstamākajām iespējamās dzemdes gļotādas traumas dēļ. Intrauterīno saaugumu attīstības risks ir augsts pacientiem ar "iesaldētu" grūtniecību. Pēc dzemdes dobuma kiretāžas viņām intrauterīnās saaugumi attīstās biežāk nekā pacientiem ar nepilnīgiem abortiem. Tas ir saistīts ar to, ka, reaģējot uz atlikušajiem placentas audiem, tiek aktivizēti fibroblasti un kolagēns veidojas pirms endometrija reģenerācijas. Dažreiz intrauterīnās saaugumi attīstās pēc ķirurģiskām iejaukšanās dzemdē, piemēram, dzemdes kakla konizācijas, miomektomijas, metroplastikas vai dzemdes dobuma diagnostiskās kiretāžas. Pēc endometrīta, īpaši tuberkulozas etioloģijas, var parādīties arī intrauterīnās saaugumi, ko pavada amenoreja. Arī viens no faktoriem, kas provocē saaugumu rašanos, var būt intrauterīnā dzemdes membrāna.
Tomēr ar vienādiem ievainojumiem dažām sievietēm veidojas saaugumi, bet citām – nē. Tāpēc tiek uzskatīts, ka viss ir atkarīgs no organisma individuālajām īpašībām.
Atkarībā no dzemdes dobuma saplūšanas pakāpes izšķir šādus intrauterīno saaugumu simptomus: hipomenstruālo sindromu jeb amenoreju un neauglību. Dzemdes dobuma apakšējās daļas saplūšanas gadījumā ar normāli funkcionējošu endometriju tā augšējā daļā var veidoties hematometrs. Ievērojama dzemdes dobuma saplūšana un normāli funkcionējoša endometrija trūkums apgrūtina apaugļotas olšūnas implantāciju.
Ja grūtniecība iestājas intrauterīnu saaugumu dēļ, 1/3 sieviešu notiek spontāns spontāns aborts, 1/3 ir priekšlaicīgas dzemdības un 1/3 ir placentas patoloģija (placentas akrēta, placentas priekšlaicīgums). Tādējādi sievietes, kurām iestājas grūtniecība intrauterīnu saaugumu dēļ, tiek klasificētas kā augsta riska grupa ar augstu komplikāciju varbūtību grūtniecības, dzemdību laikā un pēc tām. Ja tiek konstatētas intrauterīnas saaugumi, nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.
Ja ir aizdomas par intrauterīnām saaugumiem, vispirms jāveic histeroskopija. Histerosalpingogrāfijai var būt daudz viltus pozitīvu rezultātu endometrija fragmentu, gļotu un dzemdes dobuma izliekuma dēļ. Pēc diagnostiskās histeroskopijas, ja nepieciešams, var veikt histerosalpingogrāfiju. Arī ultraskaņa nesniedz pietiekamu informāciju intrauterīnu saaugumu gadījumā. Precīzākus rezultātus var iegūt ar dzemdes dobuma ultraskaņu ar kontrastvielu, taču tā nevar aizstāt histeroskopiju.
Ir bijuši mēģinājumi izmantot MRI, lai uzlabotu intrauterīno saaugumu diagnostikas precizitāti, taču nav konstatētas priekšrocības salīdzinājumā ar citām metodēm.
Tātad, galvenā intrauterīno saaugumu diagnostikas metode ir histeroskopija. Histeroskopijas laikā saaugumi tiek noteikti kā bālganas avaskulāras dažāda garuma, blīvuma un apjoma dzīslas, kas atrodas starp dzemdes sieniņām, bieži samazinot tās dobuma tilpumu un dažreiz to pilnībā iznīcinot.
Sinēhijas var atrasties arī dzemdes kakla kanālā, kas noved pie tā aizaugšanas. Smalkās sinēhijas izskatās kā gaiši rozā šķipsnas (līdzīgas tīmeklim), dažreiz ir redzami caur tām ietošie asinsvadi.
Blīvākas saaugumi tiek definēti kā bālganas šķipsnas, kas parasti atrodas gar sānu sienām un reti dzemdes dobuma centrā.
Vairākās šķērsvirziena sinekijās dzemdes dobuma daļēja slēgšana notiek, veidojoties vairākiem dažāda izmēra dobumiem ieplaku( atveru) veidā. Dažreiz tos sajauc ar olvadu mutēm.
Veicot histeroskopiju, ja ir aizdomas par intrauterīnām saaugumiem, dzemdes dobumu nedrīkst zondēt. Labāk izmantot histeroskopu ar diagnostisko korpusu. Pirms dzemdes kakla kanāla paplašināšanas rūpīgi jāpārbauda ieeja dzemdes kakla kanālā un jānosaka tās virziens. Dzemdes kakla kanāls jāpaplašina uzmanīgi, bez spēka pielietošanas, lai izvairītos no viltus ejas vai dzemdes perforācijas radīšanas. Tas ir īpaši svarīgi sekundāras amenorejas un aizdomas par pilnīgu dzemdes dobuma slēgšanu gadījumā. Histeroskops tiek ievietots caur dzemdes kakla kanālu vizuālā kontrolē ar pastāvīgu šķidruma padevi zem spiediena, lai paplašinātu dzemdes dobumu. Ja dzemdes kakla kanālā tiek konstatētas saaugumi, tie pakāpeniski tiek iznīcināti, izmantojot hidraulisko preparēšanu, šķēres vai knaibles. Pēc tam diagnostiskās histeroskopijas laikā tiek noteikts saaugumu veids un apjoms, dzemdes dobuma nosprostojuma pakāpe un tiek pārbaudīta olvadu atveru platība. Ja ievērojamu dzemdes dobuma daļu aizņem saaugumi, histeroskopijas laikā to nav iespējams rūpīgi pārbaudīt. Šādos gadījumos ir nepieciešama histerosalpingogrāfija.
Ir vairākas intrauterīno adhēziju klasifikācijas.
Pamatojoties uz histoloģisko struktūru, Sugimoto (1978) izšķir trīs intrauterīnās adhēzijas veidus:
- Vieglas - plēvītei līdzīgas sinekijas, parasti sastāv no bazālā endometrija; viegli preparējamas ar histeroskopa galu.
- Vidējie ir fibromuskulāri, pārklāti ar endometriju un asiņo, kad tos sagriež.
- Smaga - saistaudi, blīvi saaugumi, parasti griežot neasiņo, grūti griežami.
Atkarībā no dzemdes dobuma iesaistes izplatības un pakāpes March un Izrael (1981) ierosināja šādu klasifikāciju:
- I pakāpe. Iesaistīta mazāk nekā 1/4 dzemdes dobuma, plānas saaugumi, olvadu apakšdaļa un mutes atveres ir brīvas.
- II pakāpe. Ir iesaistīta no 1/4 līdz 3/4 dzemdes dobuma, sienu saķeres nav, tikai saķeres, olvadu apakšdaļa un mutes ir daļēji aizvērtas.
- III pakāpe. Ir iesaistīta vairāk nekā 3/4 dzemdes dobuma.
Kopš 1995. gada Eiropā tiek izmantota Eiropas Ginekologu un Endoskopistu biedrības (ESH) pieņemtā klasifikācija, ko ierosinājuši Vamstekers un de Bloks (1993). Šī klasifikācija, pamatojoties uz histerogrāfijas un histeroskopijas datiem, atkarībā no saaugumu stāvokļa un apjoma, olvadu atveru nosprostošanās un endometrija bojājuma pakāpes, izšķir 5 intrauterīno saaugumu pakāpes.
- I. Histeroskopa korpuss viegli iznīcina plānas, smalkas saaugumus, olvadu mutes zonas ir brīvas.
- II. Viena blīva saaugums, kas savieno atsevišķas izolētas dzemdes dobuma zonas, abu olvadu mutes parasti ir redzamas, un tās nevar iznīcināt tikai ar histeroskopa korpusu.
- IIa. Saaugumi tikai iekšējās atveres rajonā, dzemdes dobuma augšējās daļas ir normālas.
- III. Vairāki blīvi saaugumi, kas savieno atsevišķas dzemdes dobuma izolētas zonas, vienpusēja olvadu ieteku zonas iznīcināšana.
- IV. Plašas blīvas saaugumi ar daļēju dzemdes dobuma nosprostojumu, abu olvadu atveres ir daļēji aizvērtas.
- Va. Plaša endometrija rētaudu veidošanās un fibroze kombinācijā ar I vai II pakāpi, ar amenoreju vai acīmredzamu hipomenoreju.
- Vb. Plaša endometrija rētaudu veidošanās un fibroze kombinācijā ar III vai IV pakāpes amenoreju.
ASV 1988. gadā tika pieņemta Amerikas Neauglības asociācijas (AIA) klasifikācija. Šī klasifikācija ir nedaudz apgrūtinoša, jo punkti tiek aprēķināti trīs sadaļās: dzemdes dobuma iesaistīšanās pakāpe, saaugumu veids un menstruālā disfunkcija (atkarībā no šo rādītāju smaguma pakāpes). Pēc tam tiek aprēķināti punkti. Izšķir trīs pakāpes: vieglu (I), vidēju (II) un smagu (III).
Intrauterīno saaugumu klasifikācija AAB
Dzemdes dobuma iesaistīšanās pakāpe |
<1/3 - 1 punkts |
1/3 - 2/3 - 2 punkti |
2/3 - 4 punkti |
Sinekijas veids |
Piedāvājums - 1 punkts |
Maigs un blīvs - 2 punkti |
Blīvs - 4 punkti |
Menstruāciju traucējumi |
Normāli - 0 punkti |
Hipomenoreja - 2 punkti |
Amenoreja - 4 punkti |
Punktu noteikšana tiek veikta atsevišķi, pamatojoties uz histeroskopijas un histerosalpingogrāfijas datiem.
- I posms - 1–4 punkti.
- II posms - 5–8 punkti.
- III posms - 9–12 punkti.
I un II pakāpes saskaņā ar EAG atbilst I stadijai saskaņā ar AAB, III pakāpes saskaņā ar EAG atbilst II stadijai saskaņā ar AAB, IV un V pakāpes saskaņā ar EAG atbilst III stadijai saskaņā ar AAB.
Starpsiena dzemdes dobumā
Embrioģenēzes laikā dzemde veidojas no Millera kanāliem. Vidējās starpsienas kanalizācijas un reversās absorbcijas rezultātā (parasti līdz 19.–20. grūtniecības nedēļai) veidojas vienota dzemdes dobuma daļa. Nevēlamu faktoru ietekmē šajā periodā vidējās starpsienas pilnīga absorbcija nenotiek, un veidojas dzemdes anomālija. Dzemdes malformācijas bieži tiek kombinētas ar urīnceļu anomālijām.
Dzemdes starpsiena ir sastopama aptuveni 2–3% sieviešu vispārējā populācijā.
Sievietes ar dzemdes starpsienu parasti cieš no spontānajiem abortiem un retāk no neauglības. Iespējamie dzemdes starpsienas ietekmes mehānismi uz grūtniecības gaitu:
- Nepietiekams dzemdes dobuma tilpums; starpsiena nevar pielāgoties dzemdes izmēra palielināšanās grūtniecības laikā.
- Istmiskā-dzemdes kakla nepietiekamība, bieži vien kombinēta ar dzemdes starpsienu.
- Embrija implantācija starpsienā bez asinsvadiem.
Liela nozīme ir arī starpsienas garumam. Biežāk grūtniecības patoloģija rodas ar pilnīgu starpsienu dzemdē.
Ar dzemdes starpsienu bieži sastopami simptomi ir dismenoreja un patoloģiska dzemdes asiņošana.
Parasti dzemdes starpsienu atklāj vai nu rūpīgas pacienta ar spontāno abortu pārbaudes laikā (histerosalpingogrāfs), vai nejauši dzemdes dobuma kiretāžas laikā vai manuālas pārbaudes laikā pēc dzemdībām (rodas aizdomas par attīstības anomāliju).
Pirmajā posmā tiek veikta histerosalpingogrāfija. Šī metode ļauj noteikt tikai dzemdes dobuma iekšējās kontūras, savukārt ārējās kontūras nav redzamas, tāpēc iespējama kļūda dzemdes defekta veida noteikšanā. Ar histerosalpingogrāfijas palīdzību ir grūti atšķirt dzemdes starpsienu no divragainas dzemdes. Zīglers (1967) ierosināja histerogrāfiskus diagnostikas kritērijus dažādām dzemdes malformācijām:
- Divragainā un dubultdzemdē dobumu pusēm ir arkveida (izliekta) vidējā siena, un leņķis starp tām parasti ir lielāks par 90°.
- Ar starpsienu dzemdes dobumā vidējās sienas ir taisnas, un leņķis starp tām parasti ir mazāks par 90°.
Praksē, pat ņemot vērā šos kritērijus, ir iespējamas kļūdas dažādu dzemdes malformāciju diferenciāldiagnostikā. Vissvarīgākais šajā gadījumā ir dzemdes virsmas pārbaude no vēdera dobuma. Šī iemesla dēļ histeroskopija neļauj precīzi noteikt dzemdes malformācijas veidu.
Ultraskaņu izmanto arī diagnostikā, taču arī tās informācijas saturs ir zems.
Defekta raksturu var noteikt ar maksimālu precizitāti, izmantojot MRI, taču šī metode nav atradusi plašu pielietojumu tās augsto izmaksu dēļ. Vispilnīgāko informāciju par dzemdes malformācijas raksturu sniedz histeroskopija, ko papildina laparoskopija. Histeroskopijas laikā ir jānosaka dzemdes starpsienas biezums un garums.
Starpsiena var būt pilnīga, sniedzoties līdz dzemdes kakla kanālam, vai nepilnīga. Kad histeroskops atrodas iekšējās atveres līmenī, dzemdes kakla kanālā var redzēt divas tumšas atveres, ko atdala bālgana svītra. Ja starpsiena ir bieza, rodas grūtības diferencēt patoloģiju ar divragainu dzemdi. Ja histeroskops ar pilnu starpsienu uzreiz nonāk vienā no dobumiem, diagnoze var būt kļūdaina. Tāpēc vienmēr jāatceras orientieri - olvadu mutes. Ja redzama tikai viena olvadu mutes atvere, jāizslēdz dzemdes malformācija. Visbiežāk starpsiena ir gareniska un tās garums ir 1-6 cm, bet rodas arī šķērsvirziena starpsienas. Garenisko starpsienu var noteikt kā trīsstūri, kura pamatne ir sabiezējusi un atrodas dzemdes apakšā. Dzemdes kakla kanālā starpsienas ir reti sastopamas. Precīzāk noteikt dzemdes malformācijas veidu, īpaši ar biezu un pilnīgu dzemdes starpsienu, ir iespējams, papildinot histeroskopiju ar histerosalpingogrāfiju un laparoskopiju.
Ja tiek konstatēta dzemdes malformācija, jāveic pilnīga uroloģiskā izmeklēšana, jo šī patoloģija bieži tiek kombinēta ar urīnceļu sistēmas malformācijām.
Svešķermeņi dzemdes dobumā
Intrauterīns kontracepcijas līdzeklis. Histeroskopijas indikācijas ir neveiksmīgi mēģinājumi izņemt spirāli ar citām metodēm, kontracepcijas līdzekļa fragmenti, kas paliek dzemdes dobumā pēc neveiksmīgas izņemšanas, un aizdomas par dzemdes perforāciju ar spirāli. Ilgstoša kontracepcijas līdzekļa atrašanās dzemdes dobumā dažreiz noved pie tā ciešas piestiprināšanās un pat ieaugšanas miometrija biezumā. Mēģinājumi to izņemt šādās situācijās ir neveiksmīgi. Histeroskopija ļauj noteikt spirāles vai tās fragmentu atrašanās vietu un tos mērķtiecīgi izņemt.
Endoskopiskā aina ir atkarīga no spirāles veida un izmeklēšanas laika. Ja spirāle ilgstoši atrodas dzemdes dobumā, to daļēji klāj saaugumi un endometrija lēveres. Ja histeroskopija tiek veikta aizdomu dēļ par spirāles fragmentu paliekām, izmeklēšana jāveic agrīnā proliferācijas fāzē, rūpīgi pārbaudot visas dzemdes sienas. Ja tiek diagnosticēta dzemdes perforācija ar spirāli, histeroskopiju papildina laparoskopija.
Kaulu fragmentu paliekas parasti tiek nejauši atrastas sievietēm ar menstruālā cikla traucējumiem, ilgstošu endometrītu vai sekundāru neauglību. Rūpīga anamnēzes ievākšana atklāj iepriekšējus vēlīnus grūtniecības pārtraukumus (13–14 nedēļas vai ilgāk), ko parasti sarežģī ilgstoša asiņošana. Histeroskopiskā aina ir atkarīga no kaulu fragmentu klātbūtnes ilguma dzemdes dobumā. Ja periods ir relatīvi īss, ir redzami blīvi lamelāri bālgani veidojumi, kas iestrādāti dzemdes sienā un kuriem ir asas malas. Mēģinot tos izņemt, dzemdes sieniņa sāk asiņot.
Ja kaulu fragmenti dzemdes dobumā atrodas ilgstoši (vairāk nekā 5 gadus), tiem ir raksturīga kristāliska struktūra (koraļļiem līdzīga forma) un, mēģinot tos izņemt ar pinceti, tie sadrūp kā smiltis. Visbiežāk kaulu fragmenti atrodas olvadu ieteku rajonā un dzemdes apakšdaļā.
Ligācijas, parasti zīda vai lavsāna, tiek konstatētas pacientiem ar hronisku endometrītu un piometru, kuriem anamnēzē ir ķeizargrieziens vai konservatīva miomektomija. Šīs sievietes sūdzas par pastāvīgu strutainu izdalījumu no dzimumorgānu trakta, kas nav padodas masīvai antibakteriālai terapijai, un sekundāru neauglību. Histeroskopijas laikā, uz dzemdes gļotādas vispārējas hiperēmijas fona tās apakšējā trešdaļā gar priekšējo sienu (pēc ķeizargrieziena) vai dažādās dzemdes sienas daļās (pēc konservatīvas miomektomijas), tiek konstatētas bālganas ligatūras, kas daļēji iziet dzemdes dobumā.
Apaugļotas olšūnas vai placentas atliekas tiek noteiktas kā bezformīgs tumši violets vai dzeltenīgi bālgans audums ar dažāda lieluma asiņošanu, kas visbiežāk atrodas dzemdes apakšā. Bieži vien dzemdes dobumā ir atrodami asins recekļi un gļotas, kuras viegli izvada ar mazgāšanas šķidrumu. Precīzas zināšanas par patoloģisko audu lokalizāciju ļauj tos mērķtiecīgi izvadīt, nebojājot apkārtējo endometriju.
Hronisks endometrīts
Histeroskopijas laikā tai ir specifiskas pazīmes, tās tiek noteiktas proliferācijas agrīnajā fāzē (vēlams 1. dienā). Dzemdes sienas virsma ir hiperēmiska, spilgti sarkana, siena viegli bojājas, asiņo pie mazākā pieskāriena, dzemdes sienas ir ļenganas. Var noteikt bālganas vai dzeltenīgas saliņas - hipertrofētas, tūskainas dzemdes gļotādas zonas.
Makrohisteroskopijas laikā, uz vispārējas hiperēmijas fona, ir redzami bālgani dziedzeru kanāliņi ("zemeņu lauks").
Hronisku endometrītu var diagnosticēt tikai histeroskopiski; nepieciešama histoloģiska izmeklēšana.
Agrīna dzemdes grūtniecība. Histeroskopisko ainu raksturo sulīga, gaiši rozā krāsas gļotāda, kuras vienā no zonām ir redzams balts sabiezējums. Mainoties dzemdes dobuma piepildījuma pakāpei ar ievadīto šķidrumu, var noteikt horiona bārkstiņu svārstības. Detalizēti pārbaudot, ir iespējams identificēt augļa urīnpūšļa membrānas ar asinsvadu rakstu.
Protams, histeroskopija netiek veikta intrauterīnas grūtniecības noteikšanai. Dati par histeroskopisko ainu tiek iegūti diferenciāldiagnostikas laikā starp ārpusdzemdes un intrauterīnu grūtniecību. Vēlama grūtniecība ir kontrindikācija histeroskopijai, jo pastāv augsts tās pārtraukšanas risks.
Tādējādi mūsdienās histeroskopija ir droša un ļoti informatīva endometrija patoloģisko procesu un intrauterīnās patoloģijas diagnostikas metode. Šī metode ļauj noteikt ne tikai patoloģijas raksturu, bet arī precīzu tās lokalizāciju, izplatību, kā arī izvēlēties atbilstošu ārstēšanas metodi. Dažos gadījumos diagnostisko histeroskopiju var pārveidot par ķirurģisku.