Histeroskopijas komplikācijas

Histeroskopijas komplikācijas, to ārstēšana un profilakse

Protams, lielāks komplikāciju skaits rodas ķirurģiskās histeroskopijas, sarežģītu un ilgstošu endoskopisku operāciju laikā. Nopietnas komplikācijas ir reti, taču par tām ir jāatceras, un tās ir jānovērš un jānovērš laikus.

Aprakstītās komplikācijas var iedalīt šādās grupās:

1. Ķirurģiskas komplikācijas.
2. Anestēzijas komplikācijas.
3. Komplikācijas, kas saistītas ar dzemdes dobuma paplašināšanos.
4. Gaisa embolija.
5. Komplikācijas, ko izraisa pacienta ilgstoša atrašanās piespiedu stāvoklī.

Ķirurģiskas komplikācijas

Ķirurģiskas komplikācijas histeroskopijas laikā ir iespējamas gan operācijas laikā, gan pēcoperācijas periodā.

Intraoperatīvas komplikācijas

1. Dzemdes perforācija ir visbiežākā gan diagnostiskās, gan ķirurģiskās histeroskopijas komplikācija. Perforācija var notikt dzemdes kakla kanāla paplašināšanas laikā vai jebkuru ķirurģisku manipulāciju laikā dzemdes dobumā.

Predisponējošie faktori

• Iezīmēta dzemdes retroversija.
• Histeroskopa ievietošana bez labas redzamības.
• Izplatīta endometrija karcinoma.
• Pacienta vecāka gadagājuma vecums, kas izraisa ar vecumu saistītas izmaiņas audos (dzemdes kakla atrofija, audu elastības zudums).

Endoskopistam nekavējoties jāidentificē dzemdes perforācija. Perforācijas pazīmes:

• Dilatators tiek ievietots dziļumā, kas pārsniedz paredzamo dzemdes dobuma garumu.
• Injicētais šķidrums neizplūst vai nav iespējams uzturēt spiedienu dzemdes dobumā.
• Var būt redzamas zarnu cilpas vai iegurņa vēderplēve.
• Ja histeroskops atrodas parametrijā (plato saišu necaururbjošā perforācija), endoskopists redz ļoti interesantu ainu: plānus pavedienus, līdzīgus smalkam plīvuram.
• Dzemdes sienas necaurlaidīgas perforācijas gadījumā redzamo ainu ir grūti pareizi interpretēt.

Dzemdes perforācijas (vai aizdomas par perforāciju) gadījumā operācija tiek nekavējoties pārtraukta. Pacientes aprūpes taktika dzemdes perforācijas gadījumā ir atkarīga no perforācijas atveres lieluma, tās atrašanās vietas, perforācijas mehānisma un vēdera dobuma orgānu bojājuma varbūtības.

Konservatīva ārstēšana ir indicēta nelielām perforācijas atverēm un pārliecības neesamības gadījumā vēdera dobuma orgānu bojājumos, intraabdominālas asiņošanas vai hematomu pazīmju neesamībā parametrijā. Vēdera lejasdaļā tiek nozīmēts aukstums, dzemdes kontrakcijas zāles, antibiotikas. Tiek veikta dinamiska novērošana.

Dzemdes sānu sienas perforācija ir reta, bet var izraisīt hematomas veidošanos plašajā saitē. Ja hematoma palielinās, tiek norādīta laparotomija.

Nopietnas perforācijas rodas, strādājot ar rezektoru, rezektoskopu un lāzeru. Endoskopiskās šķēres, kas ievietotas caur histeroskopa ķirurģisko kanālu, reti var bojāt blakus esošos orgānus; tas notiek biežāk, strādājot ar rezektoskopu vai lāzeru. Vislielākais dzemdes perforācijas risks ir, preparējot III vai augstākas pakāpes intrauterīnās saaugumus. Ar šādu patoloģiju ir grūti atpazīt anatomiskus orientierus, tāpēc ieteicams veikt kontroles laparoskopiju. Dzemdes perforācijas biežums intrauterīnu saaugumu preparēšanas laikā, pat ar laparoskopisku kontroli, ir 2-3 uz 100 operācijām.

Perforāciju ķirurģiskās histeroskopijas laikā ir viegli atpazīt, jo intrauterīnais spiediens strauji pazeminās šķidruma ieplūšanas dēļ vēdera dobumā, un redzamība strauji pasliktinās. Ja elektrods šajā brīdī nav aktivizēts, operācija tiek nekavējoties pārtraukta, un, ja nav intraabdominālas asiņošanas pazīmju, tiek nozīmēta konservatīva ārstēšana. Ja ķirurgs nav pārliecināts, vai elektrods perforācijas brīdī tika aktivizēts, un pastāv vēdera dobuma orgānu bojājuma iespējamība, tiek norādīta laparoskopija ar perforācijas atveres sašūšanu un vēdera dobuma orgānu pārskatīšanu, un, ja nepieciešams, laparotomija.

Dzemdes perforācijas profilakse

• Dzemdes kakla maiga paplašināšana, iespējama laminārijas lietošana.
• Histeroskopa ievietošana dzemdes dobumā vizuālas kontroles apstākļos.
• Pareiza operācijas tehniskā izpilde.
• Ņemot vērā iespējamo dzemdes sienas biezumu dažādās vietās.
• Laparoskopiska kontrole sarežģītās operācijās ar dzemdes sienas perforācijas risku.

2. Asiņošanu diagnostiskās un ķirurģiskās histeroskopijas laikā var izraisīt dzemdes kakla trauma ar ložu knaiblēm, dilatatoru vai asiņošana dzemdes perforācijas dēļ.

Ja asiņošana sākas tūlīt pēc operācijas beigām, jāpārbauda dzemdes kakls. Šāda asiņošana reti ir bagātīga un prasa bojātās vietas saspiešanu vai dzemdes kakla sašūšanu.

Asiņošana ķirurģiskās histeroskopijas laikā rodas 0,2–1% gadījumu, visbiežāk endometrija rezekcijas un endometrija lāzerablācijas laikā, izmantojot kontakta metodi.

Asiņošana, kas rodas dzemdes perforācijas rezultātā, tiek ārstēta atkarībā no asiņošanas un perforācijas rakstura; ir iespējama konservatīva ārstēšana, bet dažreiz ir nepieciešama laparotomija.

Asiņošana, ko izraisa dziļi miometrija bojājumi un lielu asinsvadu traumas, ir visbiežāk sastopamā komplikācija, kas nerodas dzemdes perforācijas fonā. Vispirms ir jācenšas koagulēt asiņojošos asinsvadus ar lodveida elektrodu vai veikt lāzerkoagulāciju. Ja tas nepalīdz, dzemdes dobumā var ievietot un piepūst Foley katetru Nr. 8. Ir pieļaujams to atstāt dzemdes dobumā 12 stundas (ne ilgāk). Turklāt tiek veikta hemostatiska terapija. Ja šī procedūra nepalīdz (ļoti reti), jāveic histerektomija.

Galvenie ķirurģiskās asiņošanas novēršanas pasākumi ir šādi: jāizvairās no dziļiem miometrija bojājumiem un jāievēro īpaša piesardzība, manipulējot ar dzemdes sānu sienām un iekšējās atveres rajonā, kur atrodas lieli asinsvadu kūlīši.

Pēcoperācijas komplikācijas. Pēcoperācijas periodā visbiežāk rodas šādas komplikācijas:

• Pēcoperācijas asiņošana.
• Infekcijas komplikācijas.
• Intrauterīno adhēziju veidošanās.
• Hematometrs.
• Iekšējo orgānu termiski bojājumi.

1. Pēcoperācijas asiņošana rodas aptuveni 2,2% gadījumu (Loffler, 1994). Tā var notikt 7.–10. dienā pēc endometrija ablācijas vai miomatoza mezgla rezekcijas ar lielu intersticiālu komponentu.

Parasti šādai asiņošanai pietiek ar parasto hemostatisko terapiju.

2. Infekcijas komplikācijas visbiežāk rodas 3.–4. dienā pēc operācijas, bet var attīstīties arī nākamajā dienā. To biežums ir 0,2%. Biežāk novēro hroniska dzemdes piedēkļu iekaisuma saasināšanos, īpaši saktosalpinksa klātbūtnē. Infekcijas komplikāciju gadījumā plaša spektra antibiotikas ar metronidazolu tiek izrakstītas parenterāli 5 dienas.

Profilakse. Sievietēm, kurām ir risks saslimt ar strutainām-septiskām komplikācijām (bieži dzemdes piedēkļu iekaisuma procesi, piometra, apaugļotas olšūnas paliekas utt.), pirms operācijas un pēcoperācijas periodā jāparedz īss cefalosporīnu kurss: 1 g intravenozi 30 minūtes pirms operācijas, pēc tam 1 g intravenozi 2 reizes ar 12 stundu intervālu pēc operācijas.

Pēc histeroskopiskas operācijas visiem pacientiem profilaktiski nav ieteicams lietot antibiotikas.

3. Intrauterīnās saaugumi var veidoties pēc sarežģītām histeroskopiskām operācijām, kuru rezultātā veidojas liela brūces virsma. Visbiežāk saaugumi veidojas pēc endometrija lāzerablācijas.

Intrauterīno saaugumu veidošanās var izraisīt sekundāru neauglību. Turklāt endometrija vēzi, kas attīstās endometrija zonā, ko slēpj saaugumi, ir ļoti grūti diagnosticēt histeroskopiski.

Intrauterīno saaugumu veidošanās novēršana pēc histeroskopiskām operācijām:

• Ja plānota divu miomatozo mezglu rezekcija, operācija tiek veikta divos posmos ar 2-3 mēnešu intervālu, lai izvairītos no lielas brūces virsmas veidošanās.
• Pēc endometrija elektroķirurģiskās ablācijas intrauterīnās saaugumi veidojas retāk nekā pēc lāzerterapijas.
• Pēc intrauterīno saaugumu preparēšanas ieteicams ievietot spirāli un izrakstīt ciklisku hormonālo terapiju.
• Pēc sarežģītām histeroskopiskām operācijām ieteicams veikt kontroles histeroskopiju pēc 6-8 nedēļām, lai izslēgtu intrauterīnās saaugumus vai to sabrukšanu. Līdz šim laikam ir izveidojušās smalkas saaugumi, kurus ir viegli sagraut.

4. Hematometra ir reta patoloģija, ko pavada cikliskas sāpes vēdera lejasdaļā un viltus amenoreja. Tā rodas endocerviksa traumas un tā stenozes attīstības rezultātā. Diagnozi nosaka ar ultraskaņas palīdzību. Drenāžu var veikt histeroskopijas vai ultraskaņas kontrolē. Pēc zondēšanas ieteicams paplašināt dzemdes kakla kanālu.

5. Iekšējo orgānu (zarnu, urīnpūšļa) termiski bojājumi visbiežāk rodas, ja dzemdi perforē rezektoskopa cilpa vai Nd-YAG lāzera gaismas vads. Tomēr ir bijuši gadījumi, kad dzemdes sieniņa bija neskarta, un zarnas koagulācijas nekroze radās termiskās enerģijas caurplūšanas rezultātā caur dzemdes sieniņu gan rezektoskopijas laikā (Kivinecks, 1992), gan lietojot Nd-YAG lāzeru (Perry, 1990).

Anestēzijas komplikācijas

Anestēzijas komplikācijas visbiežāk attīstās alerģisku reakciju rezultātā uz ievadītajiem anestēzijas līdzekļiem (līdz pat anafilaktiska šoka attīstībai). Tāpēc pirms operācijas nepieciešama pilnīga pacienta izmeklēšana, rūpīga anamnēzes apkopošana, īpaši attiecībā uz zāļu nepanesību. Operācijas laikā iespējamas arī citas anestēzijas komplikācijas, tāpēc operāciju zālei jābūt aprīkotai ar anestēzijas aprīkojumu; operācija tiek veikta, pastāvīgi kontrolējot sirdsdarbības ātrumu un asinsspiedienu.

Ar dzemdes paplašināšanos saistītas komplikācijas

_{Dzemdes dobuma paplašināšanai tiek izmantots CO2} un šķidrums.

Sarežģījumi, kas rodas, lietojot _CO2

1. Sirds aritmija metaboliskās acidozes dēļ.
2. Gāzes embolija, dažreiz letāla.

Gāzes embolijas pazīmes: strauja asinsspiediena pazemināšanās, cianoze, auskultācijas laikā atklājas "dzirnavu rata troksnis", periodiska elpošana.

Šīs komplikācijas ārstē anesteziologs. Ārstēšanas panākumi ir atkarīgi no diagnozes noteikšanas laika un komplikācijas agrīnas ārstēšanas, tāpēc operāciju zālei jābūt aprīkotai ar visu nepieciešamo, lai veiktu reanimācijas pasākumus.

Profilakse

1. Atbilstība ieteicamajiem gāzes padeves ātruma (50–60 ml/min) un spiediena dzemdes dobumā (40–50 mm Hg) parametriem.
2. Lai piegādātu gāzi dzemdes dobumā, ir atļauts izmantot tikai ierīces, kas pielāgotas histeroskopijai (histeroflators).

Komplikācijas, kas rodas, lietojot šķidru barotni

Komplikācijas un to simptomi ir atkarīgi no absorbētā šķidruma veida un daudzuma.

• 1,5% glicīna var izraisīt šādas komplikācijas:
  • Slikta dūša un reibonis.
  • Hiponatriēmija.
  • Asinsvadu gultnes šķidruma pārslodze.
  • Pārejoša hipertensija pēc hipotensijas, ko pavada apjukums un dezorientācija.
  • Glicīna sadalīšanās amonjakā (toksiskā produktā) izraisa encefalopātiju, komu un dažreiz nāvi.
• 3–5% sorbīta var izraisīt šādas komplikācijas:
  • Hipoglikēmija diabēta pacientiem.
  • Hemolīze.
  • Šķidruma pārslodze asinsvadu gultnē ar plaušu tūsku un sirds mazspēju. Vienkārši sāls šķīdumi arī var izraisīt šķidruma pārslodzi asinsvadu gultnē, bet vieglākā formā.
• Destilēts ūdens. Lietojot destilētu ūdeni dzemdes dobuma paplašināšanai, var rasties smaga hemolīze, tāpēc vislabāk to nelietot.
• Augstas molekulmasas šķidrumi var izraisīt šādus stāvokļus:
  • Anafilaktiskais šoks.
  • Respiratorā distresa sindroms.
  • Plaušu tūska.
  • Koagulopātija.

Plaušu komplikācijas, lietojot augstas molekulmasas dekstrānus, izraisa plazmas tilpuma palielināšanās, dekstrānam nonākot asinsvadu gultnē (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Lai izvairītos no šīs komplikācijas, augstas molekulmasas šķidrās barotnes ieteicams lietot nelielos daudzumos (ne vairāk kā 500 ml) un īslaicīgām operācijām.

Ārstēšana

1. Hipoglikēmija sievietēm ar diabētu. Glikozi ievada intravenozi, kontrolējot glikozes līmeni asinīs.
2. Hemolīze. Infūzijas terapija ir indicēta, rūpīgi kontrolējot nieru un aknu darbību.
3. Šķidruma pārslodze asinsvadu gultnē. Tiek ievadīti diurētiskie līdzekļi un sirds zāles, tiek ieelpots skābeklis.
4. Hiponatriēmija. Diurētiskie līdzekļi un hipertoniskais šķīdums tiek ievadīti intravenozi; obligāti jākontrolē elektrolītu līmenis asinīs.
5. Encefalopātija un koma, ko izraisa amonjaka veidošanās. Tiek veikta hemodialīze.
6. Anafilaktiskais šoks. Tiek ievadīts adrenalīns, antihistamīni, glikokortikoīdi, tiek veikta infūzijas terapija un skābekļa inhalācija.
7. Elpošanas distresa sindromu ārstē ar glikokortikoīdiem, skābekļa ieelpošanu, un dažreiz ir nepieciešama mehāniskā plaušu ventilācija.

Komplikāciju profilakse ietver šādu noteikumu ievērošanu:

1. Izmantojiet plānotajai darbībai atbilstošu paplašināšanas vidi.
2. Izmantojiet aprīkojumu, kas ļauj noteikt spiedienu dzemdes dobumā, piegādāt šķidrumu ar noteiktu ātrumu un vienlaikus to izsūknēt.
3. Izmantojot šķidrumu dzemdes dobuma paplašināšanai, saglabājiet intrauterīno spiedienu pēc iespējas zemākā līmenī, lai nodrošinātu labu redzamību (vidēji 75–80 mmHg).
4. Pastāvīgi reģistrējiet ievadītā un izvadītā šķidruma daudzumu, nepieļaujiet šķidruma deficītu, kas pārsniedz 1500 ml, lietojot mazmolekulārus šķīdumus, un 2000 ml, lietojot fizioloģisko šķīdumu.
5. Izvairieties no dziļiem miometrija bojājumiem.
6. Centieties pabeigt operāciju pēc iespējas ātrāk.
7. Daudzi autori iesaka operācijas laikā lietot zāles, kas samazina miometriju, ievadot tās dzemdes kaklā.

Gaisa embolija

Gaisa embolija ir reta histeroskopijas komplikācija (tā ir iespējama arī ar šķidro histeroskopiju). Gaisa embolija var rasties, ja procedūras laikā dzemde atrodas virs sirds līmeņa (kad paciente atrodas Trendelenburga pozīcijā) un ja gaiss iekļūst endomātiskajā kanālā. Šīs komplikācijas risks palielinās, ja paciente elpo spontāni. Šajā gadījumā gaisa spiediens var būt augstāks par venozo spiedienu, kas noved pie gaisa iekļūšanas asinsvados ar emboliju un iespējamu letālu iznākumu.

Lai novērstu šo nopietno komplikāciju, ir rūpīgi jāpārliecinās, ka gaiss neiekļūst šķidruma padeves cauruļu sistēmā, un operāciju nedrīkst veikt pacientam ar galvu uz leju, īpaši, ja pacients elpo spontāni.

Komplikācijas, ko izraisa ilgstoša pacienta piespiedu pozīcija

Ilgstoša pacienta piespiedu pozīcija var izraisīt šādas komplikācijas: plecu pinuma un muguras bojājumus, mīksto audu bojājumus, kājas dziļo vēnu trombozi.

Ilgstoša neērta pleca pozīcija un izstiepta roka var izraisīt plecu pinuma traumu (dažreiz pietiek ar 15 minūtēm). Lai novērstu traumas, anesteziologam jānodrošina, lai pacienta plecs un roka būtu ērti fiksētas. Ilgstoša pozīcija krēslā, kad apakšējās ekstremitātes ir paceltas, un kāju turētāji ir nepareizā pozīcijā, var izraisīt arī parestēziju kājās. Ja rodas šādas komplikācijas, nepieciešama neirologa konsultācija.

Pacienti anestēzijas laikā nav pietiekami pasargāti no mugurkaula vilkšanas traumām. Neērta pacienta vilkšana aiz kājām, lai izveidotu nepieciešamo pozīciju uz operāciju galda, vai kāju izplešana var izraisīt mugurkaula saišu bojājumus (pārstiepšanu) ar hronisku muguras sāpju parādīšanos. Tāpēc operācijas laikā divi asistenti vienlaikus izpleš kājas, novieto tās vēlamajā pozīcijā un fizioloģiski fiksē.

Tiek aprakstīti mīksto audu bojājumi, ko izraisa operāciju galda metāla kustīgās daļas. Visbiežāk šie bojājumi rodas, kad pacients tiek noņemts no galda. Ja netiek ievēroti drošības pasākumi, elektroķirurģijas laikā var rasties arī mīksto audu apdegumi. Tāpēc ir rūpīgi jāuzrauga elektrisko vadu savienojums, to integritāte un neitrālā elektroda pareiza novietošana.

Ilgstošs lokāls spiediens uz ikru muskuļiem uz ginekoloģiskā krēsla var izraisīt apakšstilbu dziļo vēnu trombozi. Ja ir aizdomas par šādu trombozi, jāuzmanās no iespējamas plaušu embolijas. Ja diagnoze tiek apstiprināta, nekavējoties jāizraksta antikoagulanti, antibiotikas un jākonsultējas ar asinsvadu ķirurgu.

Ārstēšanas neefektivitāte

Ārstēšanas efektivitātes kritēriji ir atkarīgi no daudziem faktoriem, tostarp pacientes cerībām. Pirms operācijas sieviete ir jāinformē par visiem iespējamiem ārstēšanas rezultātiem un sekām. Ārstēšanas efektivitāti nosaka šādi faktori:

• Pareiza pacientu atlase.
• Rūpīga pieeja operācijas detaļām.
• Saruna ar pacientu par ierosinātās operācijas būtību un tās iespējamām sekām.

1. Pirms dzemdes starpsienas izgriešanas sievietei jāinformē, ka aptuveni 15% pacientu pēc šādas operācijas vēlāk grūtniecības pirmajā trimestrī piedzīvo spontāno abortu.
2. Pēc endometrija ablācijas (rezekcijas) ne visām sievietēm rodas amenoreja; biežāk attīstās hipomenoreja. Aptuveni 15–20 % pacientu operācija ir neefektīva. Ja paciente vēlas, viņu var operēt atkārtoti.
3. Pacientēm, kurām veikta histeroskopiska miomektomija, menorāģija saglabājas 20% gadījumu. Submukoza mezgla izņemšana negarantē grūtniecību pacientēm ar neauglību.
4. Pēc intrauterīno saaugumu (īpaši bieži sastopamo) preparēšanas grūtniecība neiestājas 60–80 % pacientu. Ja grūtniecība notiek, ir iespējama placentas akrēta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]