Hronisks pankreatīts - Diagnoze

Hroniska pankreatīta diagnostika rada ievērojamas grūtības aizkuņģa dziedzera anatomiskās atrašanās vietas, tās ciešās funkcionālās saiknes ar citiem kuņģa-zarnu trakta orgāniem un vienkāršu un uzticamu pētījumu metožu trūkuma dēļ.

Koproloģiskās izmeklēšanas metode nav zaudējusi savu nozīmi, īpaši, ja to veic atkārtoti (3-4-5 reizes vai vairāk ar īsiem intervāliem) - šajā gadījumā pētījuma rezultāti kļūst ticamāki. Pamatojoties uz koproloģiskās izmeklēšanas rezultātiem, var spriest par gremošanas procesa stāvokli, kas lielā mērā ir atkarīgs no aizkuņģa dziedzera funkcijas. Pankreatogēnu gremošanas traucējumu gadījumā visvairāk tiek traucēta tauku gremošana (jo tā notiek tikai aizkuņģa dziedzera lipāzes ietekmē), tāpēc šajos gadījumos koproloģiskā izmeklēšana galvenokārt atklāj steatoreju, mazākā mērā - kreato- un amiloreju.

Aizkuņģa dziedzera enzīmu noteikšanas metodes asins serumā un urīnā ir plaši izmantotas praktiskajā medicīnā aizkuņģa dziedzera slimību diagnosticēšanai.

Šo metožu galvenās priekšrocības ir to relatīvā vienkāršība un darbietilpība.

Aizkuņģa dziedzera enzīmi nonāk asinsritē vairākos veidos: pirmkārt, no dziedzera sekrēcijas kanāliem un kanāliem, otrkārt, no acinārajām šūnām intersticiālajā šķidrumā un no turienes limfā un asinīs (t. s. enzīmu izvairīšanās fenomens), treškārt, enzīmu uzsūkšanās notiek tievās zarnas proksimālajās daļās.

Enzīmu līmeņa paaugstināšanās asinīs un urīnā rodas, ja ir aizsprostojums aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aizplūšanai un spiediena palielināšanās aizkuņģa dziedzera kanālos, kas noved pie sekrēcijas šūnu nāves. Hroniska pankreatīta saasināšanās pazīme var būt tikai ievērojams amilāzes aktivitātes pieaugums urīnā - desmitiem reižu, jo neliels vai mērens šī rādītāja pieaugums ir konstatēts arī citās akūtās vēdera dobuma orgānu slimībās. Daudzi autori piešķir lielāku nozīmi enzīmu noteikšanai asins serumā, biežāk tiek veikts amilāzes līmeņa pētījums, retāk - tripsīna, tripsīna inhibitora un lipāzes.

Jāpatur prātā, ka amilāzes saturs urīnā ir atkarīgs no nieru darbības stāvokļa, tāpēc šaubīgos gadījumos ar nieru darbības traucējumiem un hroniska pankreatīta saasināšanās pazīmēm tiek noteikts tā sauktais amilāzes-kreatīna klīrenss (vai koeficients).

Liela nozīme aizkuņģa dziedzera stāvokļa novērtēšanā hroniska pankreatīta gadījumā ir eksokrīnās funkcijas izpētei, kuras traucējumu pakāpe un raksturs var tikt izmantots slimības smaguma novērtēšanai.

Līdz šim visizplatītākā metode joprojām ir divpadsmitpirkstu zarnas zondēšana, izmantojot dažādus aizkuņģa dziedzera sekrēcijas stimulantus: sekretīnu, pankreozimīnu vai ceruleīnu( taku). Hroniska pankreatīta gadījumā tiek atzīmēts bikarbonātu un visu enzīmu samazināšanās, īpaši smagās formās.

Lai pētītu aizkuņģa dziedzera endokrīno funkciju ar normālu glikozes līmeni tukšā dūšā, tiek izmantots glikozes tolerances tests. Ar paaugstinātu glikozes līmeni tukšā dūšā tiek veikts tā sauktā cukura profila pētījums.

Rentgena metodes plaši izmanto pankreatīta diagnostikā. Dažreiz pat vienkāršos vēdera dobuma attēlos ir iespējams noteikt parasti nelielas aizkuņģa dziedzera kalcifikācijas zonas (bijušo nekrozes zonu kalcificētas vietas, akmeņi dziedzera kanālos).

Duodenogrāfija mākslīgas divpadsmitpirkstu zarnas hipotensijas apstākļos, kas ļauj noteikt aizkuņģa dziedzera galvas palielināšanos un BSD izmaiņas, līdz pat šai dienai nav zaudējusi savu diagnostisko vērtību.

Aizkuņģa dziedzera galvas bojājumu rentgena attēla raksturīgās pazīmes duodenogrāfijas laikā:

• divpadsmitpirkstu zarnas cilpas paplašināšanās palielināšanās,
• iedobums uz tā lejupejošās daļas iekšējās sienas,
• Frostberga zīme - divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas iekšējās kontūras deformācija skaitļa 3 spoguļattēla veidā,
• iekšējās sienas dubultā kontūra (“culio simptoms”) un divpadsmitpirkstu zarnas iekšējās kontūras robainība.

Atšķirībā no pankreatīta, aizkuņģa dziedzera galvas audzējs atklāj ievilkumu ierobežotā divpadsmitpirkstu zarnas iekšējās kontūras laukumā, tās sienas stingrību un čūlas.

Detalizētākai BSD zonas, kopējā žultsvada gala daļas un aizkuņģa dziedzera vadu stāvokļa izpētei tiek izmantota ERCP. Metode ir tehniski sarežģīta un nedroša: 1–2 % gadījumu tā rada smagas komplikācijas, tāpēc to vajadzētu lietot tikai nopietnu indikāciju gadījumā (diferenciāldiagnostika starp audzēju u. c.), taču tai ir liela nozīme, īpaši, ja nepieciešama hroniska pankreatīta un aizkuņģa dziedzera vēža diferenciāldiagnostika. Literatūrā ir informācija, ka ERCP sniedz ticamu informāciju hroniska pankreatīta gadījumā 94 % gadījumu, BSD stenozes gadījumā – 75–88,8 % gadījumu, ļaundabīgu audzēju gadījumā – 90 %.

Saskaņā ar pankreatogrammu, hroniska pankreatīta pazīmes ir galvenā kanāla kontūru deformācija, tā lūmena nevienmērīgums ar stenozes un paplašināšanās zonām (lodītes formas), izmaiņas sānu kanālos, mazo kanālu (pirmās un otrās kārtas) bloķēšana ar cistisko paplašināšanos veidošanos, dziedzeru segmentu kontrasta neviendabīgums un traucēta galvenā kanāla iztukšošanās (paātrināta - mazāk nekā 2 minūtes, lēna - vairāk nekā 5 minūtes).

Kontrastvielu injicē aizkuņģa dziedzera kanālos, izmantojot duodenofibroskopu caur kanulu, 3–6 ml daudzumā. Jāizvairās no lielāka tilpuma ievadīšanas, jo tas palielina intraduktālo spiedienu, kas savukārt var izraisīt pankreatīta saasināšanos līdz pat nekrozes attīstībai.

Diagnostiski sarežģītos gadījumos ir indicēta selektīvā angiogrāfija. Neskatoties uz ievērojamo informācijas saturu, šai metodei ir ļoti ierobežota klīniskā pielietošana pētījuma sarežģītības dēļ, galvenokārt diferenciāldiagnostikai ar neoplastisku procesu un smagām, sāpīgām hroniska pankreatīta formām. Pašlaik ir identificētas vairākas hroniska pankreatīta angiogrāfiskās pazīmes: nevienmērīga artēriju un vēnu lūmena sašaurināšanās, artēriju plīsums; artēriju un vēnu nobīde, kas rodas dziedzera izmēra palielināšanās un apkārtējos audos notiekošā adhēzijas procesa dēļ; aizkuņģa dziedzera asinsvadu modeļa pastiprināšanās vai pavājināšanās; kontrastvielas uzkrāšanās aizkuņģa dziedzerī; orgāna daļas vai visa orgāna palielināšanās. Aizkuņģa dziedzera cistu gadījumā angiogrammas atklāj zonu, kurā nav asinsvadu.

Datortomogrāfijai ir liela nozīme pankreatīta diagnostikā un diferenciāldiagnozē. Ar tās palīdzību aizkuņģa dziedzerī esošie audzēja un iekaisuma procesi tiek atpazīti ar precizitāti līdz 85%. Hroniska pankreatīta gadījumā datortomogrāfijas jutība ir 74%.

Pēdējos gados aizkuņģa dziedzera ultraskaņa ir plaši izmantota klīniskajā praksē. Jāuzsver, ka šī ir viena no nedaudzajām metodēm, kas nav darbietilpīga un neapgrūtina pacientu. Hroniska pankreatīta diagnoze, kas noteikta, pamatojoties uz ultraskaņu, 60–85 % gadījumu sakrīt ar galīgo klīnisko diagnozi.

Galvenās aizkuņģa dziedzera patoloģijas ultraskaņas pazīmes ir struktūras izmaiņas, kur atbalss signāli ir zema (parenhīmas tūskas dēļ) vai palielināta (parenhīmas šķiedru pārstrukturēšanas dēļ); izmēra izmaiņas (ierobežotas vai difūzas); kontūras izmaiņas, kas var būt izplūdušas (iekaisuma, tūskas dēļ), nevienmērīgas, robainas (hroniska iekaisuma, audzēja gadījumā) vai iezīmētas (cistas, abscesa, audzēja gadījumā).

Instrumentālajām izmeklēšanas metodēm ir liela nozīme aizkuņģa dziedzera bojājumu rakstura un apjoma noteikšanā. Katrai no tām ir savas diagnostikas iespējas un tā sniedz noteiktu informāciju. Tāpēc pacienta izmeklēšanai jābalstās uz šo metožu kompleksu pielietošanu.

Diagnostika jāsāk ar vienkāršiem un pacientam neapgrūtinošiem izmeklējumiem, piemēram, ultraskaņu, duodenogrāfiju mākslīgas hipotensijas apstākļos. Jāņem vērā, ka ultraskaņa un datortomogrāfija sniedz gandrīz identisku informāciju. Skaidras aizkuņģa dziedzera ultraskaņas vizualizācijas gadījumā datortomogrāfija nav piemērota. Neskaidrās situācijās, ja ir aizdomas par BSD un kopējā žultsvada gala daļas tilpuma bojājumu, izmeklēšanas plānā jāiekļauj ERCP un selektīvā angiogrāfija.

Laboratoriskā izmeklēšana

Obligātās pārbaudes metodes

• Pilns asins skaits: palielināts ESR, leikocitoze ar nobīdi pa kreisi saasināšanās laikā.
• Vispārēja urīna analīze: bilirubīna klātbūtne, urobilīna neesamība pseidotumora (ikteriskā) variantā; α-amilāzes līmeņa paaugstināšanās saasinājuma laikā, samazināšanās sklerozējošā formā ar traucētu eksokrīno funkciju (normāls līmenis 28–160 mg/dl).
• Bioķīmiskā asins analīze: saasināšanās gadījumā - paaugstināts α-amilāzes (normā 16-30 g/hcl), lipāzes (normā 22-193 U/l), tripsīna (normā 10-60 μg/l), γ-globulīnu, siālskābju, seromukoīda, bilirubīna saturs konjugētās frakcijas dēļ ikteriskā formā; glikoze endokrīnās funkcijas traucējumu gadījumā (sklerozējošā forma); pazemināts albumīna līmenis ilgstošas sklerozējošās formas gaitas gadījumā.
• Aizkuņģa dziedzera eksokrīnās funkcijas izpēte:

Fermentu (lipāzes, a-amilāzes, tripsīna), bikarbonāta sārmainības noteikšana divpadsmitpirkstu zarnas saturā pirms un pēc 30 ml 0,5% sālsskābes šķīduma ievadīšanas divpadsmitpirkstu zarnā: ik pēc 10 minūtēm savāc 6 porcijas, parasti pēc sālsskābes ievadīšanas pirmajās divās sulas porcijās fermentu koncentrācija samazinās, no 3-4 porcijām tā palielinās, 6. porcijā sasniedz sākotnējo līmeni vai pat pārsniedz to. Hroniska pankreatīta gadījumā ar eksokrīnu nepietiekamību visās porcijās tiek atzīmēts ievērojams fermentu un bikarbonāta sārmainības samazinājums. Testu veic, izmantojot divkanālu gastroduodenālo zondi ar atsevišķu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas satura aspirāciju;

Lasus tests: urīna tests hiperaminoacidūrijas noteikšanai. Eksokrīnas aizkuņģa dziedzera mazspējas gadījumā tiek traucēta tievajās zarnās absorbēto aminoskābju fizioloģiskā attiecība, kas nepieciešama to izmantošanai aknās; kā rezultātā aminoskābes netiek absorbētas un izdalās palielinātā daudzumā ar urīnu. Testu veic šādi: 30 ml urīna pievieno 30 ml 2% cinka sulfāta šķīduma, un pēc 24 stundām urīna mikroskopija atklāj melni pelēkvioletas vai dzeltenīgas krāsas polimorfus kristālus urīna nogulsnēs;

Glikoamilāzes tests: alfa-amilāzes līmeņa noteikšana asinīs pirms un 3 stundas pēc 50 g glikozes slodzes. Alfa-amilāzes koncentrācijas palielināšanās asinīs par vairāk nekā 25% norāda uz aizkuņģa dziedzera patoloģiju;

Prozerīna tests: alfa-amilāzes satura noteikšana urīnā (norma ir 28-160 g/hl) pirms 1 ml 0,06% prozerīna šķīduma ievadīšanas un ik pēc 0,5 stundām divas stundas pēc ievadīšanas. Alfa-amilāzes līmenis urīnā pēc prozerīna ievadīšanas palielinās 1,6-1,8 reizes un atgriežas sākotnējā līmenī pēc 2 stundām. Viegla un vidēji smaga hroniska pankreatīta gadījumā sākotnējais alfa-amilāzes līmenis ir normāls, pēc prozerīna ievadīšanas tas palielinās vairāk nekā 2 reizes un neatgriežas normālā stāvoklī pēc 2 stundām. Recidivējošas formas saasināšanās gadījumā sākotnējā alfa-amilāzes koncentrācija ir virs normas, pēc prozerīna ievadīšanas tā vēl vairāk palielinās un neatgriežas normālā stāvoklī pēc 2 stundām. Sklerozējošā formā sākotnējais alfa-amilāzes līmenis ir zem normas un pēc stimulācijas nepalielinās.

Sekretīna-pankreozīmīna tests: bikarbonāta sārmainības un enzīmu alfa-amilāzes, lipāzes un tripsīna koncentrācijas noteikšana divpadsmitpirkstu zarnas bazālajā saturā, un pēc tam pēc intravenozas sekretīna ievadīšanas secīgi devā 1,5 V/kg ķermeņa masas (stimulē aizkuņģa dziedzera sulas šķidrās daļas, kas bagāta ar bikarbonātiem, sekrēciju; pēc ievadīšanas divpadsmitpirkstu zarnas saturs tiek izsūknēts 30 minūšu laikā); un pankreozīmīna ievadīšana devā 1,5 V/kg ķermeņa masas (stimulē aizkuņģa dziedzera enzīmu sekrēciju), un divpadsmitpirkstu zarnas saturs tiek iegūts 20 minūšu laikā. Pēc sekretīna ievadīšanas bikarbonātu daudzums normālā stāvoklī palielinās, salīdzinot ar bazālo līmeni, 10–11 reizes, enzīmu daudzums 20 minūtēs (plūsmas ātrums) pēc pankreozīmīna ievadīšanas palielinās šādi: alfa-amilāze 6–9 reizes, lipāze 4–5 reizes, tripsīns 7–8 reizes. Hroniska pankreatīta sākotnējā fāzē novēro indikatoru palielināšanos (hipersekrēcijas tips), vēlāk, kā likums, samazināšanos (hiposekrēcijas tips).

• Aizkuņģa dziedzera endokrīnās funkcijas pētījums - glikozes tolerances tests: slimības ilgstošas gaitas laikā, īpaši sklerozējošā varianta gadījumā, tolerance samazinās.
• Koprocitotrama: ziedei līdzīga konsistence, nesagremota šķiedra, kreatoreja, steatoreja, amiloreja ar smagu eksokrīno nepietiekamību.

Daži ārsti iesaka izmantot jodolipola testu kā hroniska pankreatīta skrīninga testu . Tas balstās uz lipāzes spēju noārdīt jodolipolu, kā rezultātā izdalās jodīds, kas izdalās ar urīnu. Testu veic šādi. Pacients urinē plkst. 6:00, pēc tam iekšķīgi lieto 5 ml 30% jodolipola šķīduma, uzdzerot to ar 100 ml ūdens. Pēc tam savāc 4 urīna porcijas: pēc 1, 1,5, 2 un 2,5 stundām. No katras porcijas ņem 5 ml urīna, oksidē to ar 1 ml 10% sērskābes šķīduma, pievieno 1 ml 2% nātrija nitrāta šķīduma un hloroformu, rūpīgi sakrata. Sarkanās krāsas (brīvā joda) parādīšanās intensitāte un ātrums hloroformā kalpo kā lipāzes aktivitātes rādītāji, ko puskvantitatīvi atzīmē ar 1-4 plusiem. Ar normālu aizkuņģa dziedzera lipāzes aktivitāti tiek novēroti šādi rezultāti: 1 porcija + vai ±; 2 porcijas ++ vai +; 3 porcijas +++ vai ++; 4 porcijas ++++ vai +++.

Nepietiekama lipāzes aktivitāte un līdz ar to nepietiekama aizkuņģa dziedzera darbība izpaužas kā ievērojama krāsošanas intensitātes samazināšanās.

• Pankreozīmīna tests.Veseliem cilvēkiem, stimulējot aizkuņģa dziedzera eksokrīno funkciju, aizkuņģa dziedzera enzīmu līmenis asins serumā nepārsniedz normas augšējo robežu. Aizkuņģa dziedzera patoloģijas gadījumā tiek radīti apstākļi pārmērīgai enzīmu iekļūšanai asinīs, tāpēc pastiprināta aktivitāte un liela skaita enzīmu veidošanās izraisa fermentēmijas līmeņa paaugstināšanos. Tas ir seruma pankreozīmīna testa pamatā. No rīta tukšā dūšā no pacienta vēnas tiek ņemti 10 ml asiņu, pankreozīmīnu ievada caur to pašu adatu ar ātrumu 2 U uz 1 kg ķermeņa masas koncentrācijā 5 U 1 ml. Zāļu ievadīšanas ātrums ir 20 ml 5 minūtēs. Pēc pankreozīmīna nekavējoties tiek ievadīts sekretīns ar ātrumu 2 U uz 1 kg ķermeņa masas ar tādu pašu ātrumu. 1 un 2 stundas pēc stimulācijas no pacienta vēnas tiek ņemti 10 ml asiņu. Tripsīns, tā inhibitors, lipāze un amilāze tiek noteikti trijās iegūtajās asins porcijās.

Enzīmu līmeņa paaugstināšanās par 40% salīdzinājumā ar sākotnējo līmeni tiek uzskatīta par pozitīvu testa rezultātu.

Instrumentālie dati

Aizkuņģa dziedzera ultraskaņas izmeklēšana. Hroniska pankreatīta raksturīgās pazīmes ir:

• aizkuņģa dziedzera struktūras neviendabīgums ar paaugstinātas ehogenitātes zonām;
• dziedzera un aizkuņģa dziedzera kanāla akmeņu kalcifikācija;
• nevienmērīgi paplašināts Virsungas kanāls;
• aizkuņģa dziedzera galvas palielināšanās un sablīvēšanās slimības pseidotumora formā;
• nevienmērīga aizkuņģa dziedzera kontūra;
• aizkuņģa dziedzera izmēra palielināšanās/samazināšanās;
• aizkuņģa dziedzera ehogenitātes difūza palielināšanās;
• ierobežota dziedzera pārvietošanās elpošanas laikā, tā stingrība palpācijas laikā;
• sāpes ehoskopiski kontrolētas palpācijas laikā dziedzera projekcijas zonā;
• aizkuņģa dziedzera ultraskaņas izmaiņu neesamība hroniska pankreatīta agrīnās stadijās.

Rentgena izmeklēšana(duodenogrāfija hipotensijas apstākļos) ļauj noteikt šādas raksturīgās pazīmes:

• aizkuņģa dziedzera kalcifikācija vienkāršā rentgenogrammā (hroniska kalcificējoša pankreatīta pazīme);
• divpadsmitpirkstu zarnas arkas vai tās stenozes izvēršanās (aizkuņģa dziedzera galvas palielināšanās dēļ);
• iespiedums uz divpadsmitpirkstu zarnas dilstošās daļas iekšējās sienas; Frostberga zīme - divpadsmitpirkstu zarnas dilstošās daļas iekšējās kontūras deformācija skaitļa 3 spoguļattēla veidā; aizmugurējās sienas dubultā kontūra ("ūsu simptoms"), divpadsmitpirkstu zarnas iekšējās kontūras robainība;
• retrogastriskās telpas palielināšanās (norāda uz aizkuņģa dziedzera ķermeņa izmēra palielināšanos);
• kontrastvielas reflukss aizkuņģa dziedzera kanālā (duodenogrāfija ar kompresiju).

Endoskopiskā retrogrāda holangiopankreatogrāfijaAtklāj šādas hroniska pankreatīta pazīmes:

• nevienmērīga Wirsung kanāla izplešanās, tā šķeltā daba, kontūras deformācija;
• aizkuņģa dziedzera kanāla akmeņi;
• dziedzeru segmentu kontrastējošā neviendabīgums;
• Galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla iztukšošanās traucējumi.

Aizkuņģa dziedzera datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošanaatklāj izmēra samazināšanos vai palielināšanos, dziedzera blīvuma izmaiņas, kalcifikācijas, pseidocistas.

Aizkuņģa dziedzera radioizotopu skenēšanaizmantojot metionīnu, kas marķēts ar selēnu-75 - kam raksturīga tā izmēra palielināšanās vai samazināšanās, difūza nevienmērīga izotopa uzkrāšanās.

Hroniska pankreatīta diferenciāldiagnoze

Peptiska čūla: raksturīga anamnēze, sāpes, kas saistītas ar ēdiena uzņemšanu, paasinājumu sezonalitāte, caurejas neesamība.

Žultsakmeņu slimība un holecistīts: raksturīgas sāpes labajā hipohondrijā ar apstarošanu pa labi un uz augšu, uz muguru, zem labās lāpstiņas, jutīgums palpējot labajā hipohondrijā, Kerra, Ortnera, Mērfija simptomi. Akmeņu noteikšanai tiek veikta ultraskaņa un holecistogrāfija.

Tievās un resnās zarnas iekaisuma slimības: kam raksturīga izteiktu aizkuņģa dziedzera ekso- un endokrīnās funkcijas traucējumu neesamība. Diferenciāldiagnozei izmanto rentgenu, endoskopisku resnās un, ja norādīts, tievās zarnas izmeklēšanu, fekāliju bakterioloģisko izmeklēšanu.

Vēdera išēmiskais sindroms: sistoliskais troksnis epigastrālajā rajonā un celiakijas stumbra vai augšējās mezentērijas artērijas izmaiņas vai obstrukcija saskaņā ar aortogrammām.

Aizkuņģa dziedzera vēzis: raksturīgas izmaiņas novērojamas ultraskaņas, selektīvās angiogrāfijas, datortomogrāfijas, laparoskopijas ar biopsiju laikā.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

• Ķirurgs: ja nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.
• Onkologs: kad tiek atklāts aizkuņģa dziedzera vēzis.
• Endokrinologs: endokrīnās nepietiekamības un cukura diabēta attīstībā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]