Hronisks obstruktīvs bronhīts - ārstēšana

Hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā ārstēšana ir paredzēta ilgstošai un simptomātiskai. Tā kā hroniska plaušu obstrukcija ir raksturīga smēķētājiem ar daudzu gadu pieredzi, kā arī cilvēkiem, kas strādā bīstamās nozarēs ar paaugstinātu putekļu saturu ieelpotajā gaisā, ārstēšanas galvenais mērķis ir apturēt negatīvo ietekmi uz plaušām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hronisks obstruktīvs bronhīts: ārstēšana ar moderniem līdzekļiem

Hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšana vairumā gadījumu ir ārkārtīgi sarežģīts uzdevums. Pirmkārt, tas ir saistīts ar galveno slimības attīstības modeli - bronhu obstrukcijas un elpošanas mazspējas pakāpenisku progresēšanu iekaisuma procesa un bronhu hiperreaktivitātes dēļ, kā arī pastāvīgu neatgriezenisku bronhu caurlaidības traucējumu attīstību, ko izraisa obstruktīvas plaušu emfizēmas veidošanās. Turklāt hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanas zemā efektivitāte ir saistīta ar novēlotu vēršanos pie ārsta, kad jau ir redzamas elpošanas mazspējas pazīmes un neatgriezeniskas izmaiņas plaušās.

Tomēr mūsdienīga adekvāta kompleksa hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšana daudzos gadījumos ļauj samazināt slimības progresēšanas ātrumu, kas noved pie bronhu obstrukcijas un elpošanas mazspējas palielināšanās, samazināt paasinājumu biežumu un ilgumu, palielināt sniegumu un fizisko aktivitāšu toleranci.

Hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšana ietver:

• hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšana bez medikamentiem;
• bronhodilatatoru lietošana;
• mukoregulējošas terapijas iecelšana;
• elpošanas mazspējas korekcija;
• pretinfekcijas terapija (slimības saasināšanās laikā);
• pretiekaisuma terapija.

Lielākā daļa pacientu ar HOPS jāārstē ambulatori, saskaņā ar individuālu programmu, ko izstrādā ārstējošais ārsts.

Indikācijas hospitalizācijai ir:

1. HOPS paasinājums, kas netiek kontrolēts ambulatorā vidē, neskatoties uz gaitu (drudža, klepus, strutainas krēpas, intoksikācijas pazīmju, pieaugošas elpošanas mazspējas u. c. saglabāšana).
2. Akūta elpošanas mazspēja.
3. Paaugstināta arteriāla hipoksēmija un hiperkapnija pacientiem ar hronisku elpošanas mazspēju.
4. Pneimonijas attīstība HOPS fona apstākļos.
5. Sirds mazspējas pazīmju parādīšanās vai progresēšana pacientiem ar hronisku plaušu sirds slimību.
6. Nepieciešamība veikt relatīvi sarežģītas diagnostikas procedūras (piemēram, bronhoskopiju).
7. Nepieciešamība pēc ķirurģiskas iejaukšanās, izmantojot anestēziju.

Galvenā loma atveseļošanās procesā neapšaubāmi pieder pašam pacientam. Pirmkārt, ir jāatsakās no kaitīgā ieraduma smēķēt cigaretes. Kairinošā iedarbība, ko nikotīns atstāj uz plaušu audiem, samazinās līdz nullei visus mēģinājumus "atbloķēt" bronhu darbu, uzlabos asins piegādi elpošanas orgānos un to audos, novērsīs klepus lēkmes un atjaunos normālu elpošanu.

Mūsdienu medicīna piedāvā apvienot divas ārstēšanas iespējas - pamata un simptomātisku. Hroniska obstruktīva bronhīta pamata ārstēšanas pamatā ir zāles, kas mazina kairinājumu un sastrēgumus plaušās, veicina krēpu izdalīšanos, paplašina bronhu lūmenu un uzlabo asinsriti tajos. Tās ietver ksantīna grupas zāles, kortikosteroīdus.

Simptomātiskas ārstēšanas stadijā mukolītiskie līdzekļi tiek izmantoti kā galvenais līdzeklis klepus un antibiotiku apkarošanai, lai novērstu sekundāru infekciju un komplikāciju attīstību.

Ir norādītas periodiskas fizioterapijas procedūras un terapeitiskie vingrinājumi krūšu kurvja zonai, kas ievērojami atvieglo viskozās krēpas aizplūšanu un plaušu ventilāciju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hronisks obstruktīvs bronhīts - ārstēšana ar nemedikamentiem

Nemedikamentozo ārstēšanas pasākumu komplekss pacientiem ar HOPS ietver beznosacījumu smēķēšanas pārtraukšanu un, ja iespējams, citu slimības ārējo cēloņu likvidēšanu (tostarp saskari ar sadzīves un rūpnieciskajiem piesārņotājiem, atkārtotām elpceļu vīrusu infekcijām utt.). Liela nozīme ir infekcijas perēkļu, galvenokārt mutes dobumā, sanitārijai un deguna elpošanas atjaunošanai utt. Vairumā gadījumu hroniska obstruktīva bronhīta klīniskās izpausmes (klepus, krēpas un elpas trūkums) samazinās dažu mēnešu laikā pēc smēķēšanas atmešanas, un FEV1 un citu ārējās elpošanas funkcijas rādītāju samazināšanās temps palēninās.

Hroniska bronhīta pacientu uzturam jābūt sabalansētam un jāsatur pietiekams daudzums olbaltumvielu, vitamīnu un minerālvielu. Īpaši svarīgi ir papildus uzņemt antioksidantus, piemēram, tokoferolu (E vitamīnu) un askorbīnskābi (C vitamīnu).

Pacientu ar hronisku obstruktīvu bronhītu uzturā jāiekļauj arī palielināts polinepiesātināto taukskābju (eikozatapentaēnskābes un dokozaheksaēnskābes) daudzums, kas atrodamas jūras veltēs un kurām piemīt unikāla pretiekaisuma iedarbība arahidonskābes metabolisma samazināšanās dēļ.

Elpošanas mazspējas un skābju-bāzes nelīdzsvarotības gadījumā ieteicams ievērot hipokalorisku diētu un ierobežot vienkāršo ogļhidrātu uzņemšanu, jo tie paātrinātās metabolisma dēļ palielina oglekļa dioksīda veidošanos un attiecīgi samazina elpošanas centra jutību. Saskaņā ar dažiem datiem, hipokaloriskas diētas lietošana smagas HOPS pacientiem ar elpošanas mazspējas un hroniskas hiperkapnijas pazīmēm ir salīdzināma ar ilgstošas zemas plūsmas skābekļa terapijas lietošanas rezultātiem šiem pacientiem.

[ 8 ], [ 9 ]

Hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšana ar medikamentiem

Bronhodilatatori

Bronhu gludo muskuļu tonusu regulē vairāki neirohumorāli mehānismi. Jo īpaši bronhu paplašināšanās attīstās, stimulējot:

1. beta2 adrenerģiskos receptorus ar adrenalīnu un
2. NANH (neadrenerģiskās, neholīnerģiskās nervu sistēmas) VIP receptori ar vazoaktīvo zarnu polipeptīdu (VIP).

Gluži pretēji, bronhu lūmena sašaurināšanās notiek ar stimulāciju:

1. M-holīnerģiskie receptori acetilholīns,
2. P-vielas receptori (NANH sistēmas)
3. alfa adrenerģiskie receptori.

Turklāt daudzām bioloģiski aktīvām vielām, tostarp iekaisuma mediatoriem (histamīnam, bradikinīnam, leikotriēniem, prostaglandīniem, trombocītu aktivācijas faktoram - PAF, serotonīnam, adenozīnam utt.), ir arī izteikta ietekme uz bronhu gludo muskuļu tonusu, galvenokārt veicinot bronhu lūmena samazināšanos.

Tādējādi bronhodilatējošo efektu var panākt vairākos veidos, no kuriem pašlaik visplašāk tiek izmantota M-holīnerģisko receptoru bloķēšana un bronhu beta2-adrenoreceptoru stimulēšana. Attiecīgi hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanā tiek izmantoti M-holīnerģiskie līdzekļi un beta2-agonisti (simpatomimētiķi). Trešā bronhodilatatoru grupa, ko lieto pacientiem ar HOPS, ietver metilksantīna atvasinājumus, kuru darbības mehānisms uz bronhu gludajiem muskuļiem ir sarežģītāks.

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām, bronhodilatatoru sistemātiska lietošana ir hroniska obstruktīva bronhīta un HOPS pacientu pamatterapijas pamatā. Šāda hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšana ir efektīvāka, jo izteiktāka ir bronhu obstrukcijas atgriezeniskā komponente. Tomēr bronhodilatatoru lietošanai HOPS pacientiem acīmredzamu iemeslu dēļ ir ievērojami mazāka pozitīva ietekme nekā pacientiem ar bronhiālo astmu, jo vissvarīgākais HOPS patogenētiskais mehānisms ir progresējoša neatgriezeniska elpceļu obstrukcija, ko izraisa emfizēmas veidošanās tajos. Vienlaikus jāņem vērā, ka dažiem mūsdienu bronhodilatatoriem ir diezgan plašs darbības spektrs. Tie palīdz mazināt bronhu gļotādas tūsku, normalizē mukociliāro transportu un samazina bronhu sekrēciju un iekaisuma mediatoru veidošanos.

Jāuzsver, ka pacientiem ar HOPS iepriekš aprakstītie funkcionālie testi ar bronhodilatatoriem bieži vien ir negatīvi, jo FEV1 pieaugums pēc vienreizējas M-antiholīnerģisko līdzekļu un pat beta2-simpatomimētisko līdzekļu lietošanas ir mazāks par 15% no paredzētās vērtības. Tomēr tas nenozīmē, ka ir jāatsakās no hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanas ar bronhodilatatoriem, jo to sistemātiskas lietošanas pozitīvā ietekme parasti rodas ne agrāk kā 2-3 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma.

Bronhodilatatoru ievadīšana inhalācijās

Vēlams lietot bronhodilatatoru inhalācijas formas, jo šis zāļu ievadīšanas veids veicina zāļu ātrāku iekļūšanu elpceļu gļotādā un ilgstošu pietiekami augstas lokālas zāļu koncentrācijas uzturēšanu. Pēdējo efektu nodrošina jo īpaši atkārtota zāļu iekļūšana plaušās, kas absorbētas caur bronhu gļotādu asinīs un nonāk sirds labajās daļās caur bronhu vēnām un limfvadiem, un no turienes atkal plaušās.

Svarīga bronhodilatatoru inhalācijas ceļa priekšrocība ir selektīva ietekme uz bronhiem un ievērojams blakusparādību sistēmiskās iedarbības riska ierobežojums.

Bronhodilatatoru inhalācijas ievadīšana tiek nodrošināta, izmantojot pulvera inhalatorus, starplikas, smidzinātājus utt. Lietojot dozēto inhalatoru, pacientam ir nepieciešamas noteiktas prasmes, lai nodrošinātu pilnīgāku zāļu iekļūšanu elpceļos. Lai to izdarītu, pēc vienmērīgas, mierīgas izelpas cieši satveriet inhalatora iemutni ar lūpām un sāciet lēnām un dziļi ieelpot, vienu reizi nospiediet baloniņu un turpiniet dziļi ieelpot. Pēc tam 10 sekundes aizturiet elpu. Ja paredzētas divas inhalatora devas (inhalācijas), jāgaida vismaz 30–60 sekundes un pēc tam procedūra jāatkārto.

Gados vecākiem pacientiem, kuriem var būt grūti pilnībā apgūt dozētā inhalatora lietošanas prasmes, ir ērti lietot tā sauktos starplikas, kurās zāles aerosola veidā tiek iesmidzinātas speciālā plastmasas flakonā, nospiežot uz baloniņa tieši pirms ieelpošanas. Šajā gadījumā pacients dziļi ieelpo, aiztur elpu, izelpo starplikas iemutnī un pēc tam vēlreiz dziļi ieelpo, nespiežot uz baloniņa.

Visefektīvākais ir kompresoru un ultraskaņas smidzinātāju (no latīņu valodas: nebula — migla) izmantošana, kas nodrošina šķidru zāļu vielu izsmidzināšanu smalki izkliedētu aerosolu veidā, kuros zāles atrodas daļiņu veidā no 1 līdz 5 mikroniem. Tas ļauj ievērojami samazināt medicīniskā aerosola zudumus, kas neiekļūst elpceļos, kā arī nodrošināt ievērojamu aerosola iekļūšanas dziļumu plaušās, tostarp vidējos un pat mazos bronhos, savukārt, lietojot tradicionālos inhalatorus, šāda iekļūšana aprobežojas ar proksimālajiem bronhiem un traheju.

Zāļu ieelpošanas priekšrocības, izmantojot smidzinātājus, ir šādas:

• medicīniskā smalkā aerosola iekļūšanas dziļums elpceļos, ieskaitot vidējos un pat mazos bronhos;
• inhalāciju veikšanas vienkāršība un ērtības;
• nav nepieciešams saskaņot ieelpošanu ar ieelpošanu;
• iespēja ievadīt lielas zāļu devas, kas ļauj lietot smidzinātājus, lai atvieglotu vissmagākos klīniskos simptomus (smagu elpas trūkumu, astmas lēkmes utt.);
• iespēja iekļaut smidzinātājus ventilatoru un skābekļa terapijas sistēmu ķēdē.

Šajā sakarā zāļu ievadīšana, izmantojot smidzinātājus, galvenokārt tiek izmantota pacientiem ar smagu obstruktīvu sindromu, progresējošu elpošanas mazspēju, gados vecākiem un seniliem cilvēkiem utt. Caur smidzinātājiem elpceļos var ievadīt ne tikai bronhodilatatorus, bet arī mukolītiskus līdzekļus.

Antiholīnerģiskas zāles (M-antiholīnerģiskie līdzekļi)

Pašlaik M-antiholīnerģiskie līdzekļi tiek uzskatīti par pirmās izvēles zālēm pacientiem ar HOPS, jo šīs slimības bronhu obstrukcijas atgriezeniskās komponentes vadošais patogenētiskais mehānisms ir holīnerģiska bronhu konstrukcija. Ir pierādīts, ka pacientiem ar HOPS antiholīnerģiskie līdzekļi bronhodilatējošās darbības ziņā nav zemāki par beta2-adrenomimetikiem un ir pārāki par teofilīnu.

Šo bronhodilatatoru iedarbība ir saistīta ar acetilholīna konkurētspējīgu inhibīciju uz bronhu gludo muskuļu, gļotu dziedzeru un tuklo šūnu postsinaptisko membrānu receptoriem. Kā zināms, pārmērīga holīnerģisko receptoru stimulācija noved ne tikai pie gludo muskuļu tonusa palielināšanās un bronhu gļotu sekrēcijas palielināšanās, bet arī pie tuklo šūnu degranulācijas, kas noved pie liela skaita iekaisuma mediatoru izdalīšanās, kas galu galā pastiprina iekaisuma procesu un bronhu hiperreaktivitāti. Tādējādi antiholīnerģiskie līdzekļi nomāc gludo muskuļu un gļotu dziedzeru reflekso reakciju, ko izraisa vagusa nerva aktivācija. Tāpēc to iedarbība izpaužas gan lietojot zāles pirms kairinātāju iedarbības sākuma, gan jau attīstītā procesā.

Jāatceras arī, ka antiholīnerģisko līdzekļu pozitīvā ietekme galvenokārt izpaužas trahejas un lielo bronhu līmenī, jo tieši šeit tiek konstatēts maksimālais holīnerģisko receptoru blīvums.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atcerieties:

1. Antiholīnerģiskie līdzekļi ir pirmās izvēles zāles hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanā, jo parasimpātiskais tonuss šajā slimībā ir vienīgā atgriezeniskā bronhu obstrukcijas sastāvdaļa.
2. M-antiholīnerģisko līdzekļu pozitīvā ietekme ir šāda:
   1. samazinot bronhu gludo muskuļu tonusu,
   2. bronhu gļotu sekrēcijas samazināšana un
   3. samazinot tuklo šūnu degranulācijas procesu un ierobežojot iekaisuma mediatoru izdalīšanos.
3. Antiholīnerģisko līdzekļu pozitīvā ietekme galvenokārt izpaužas trahejas un lielo bronhu līmenī.

Pacientiem ar HOPS parasti lieto inhalējamas antiholīnerģisko līdzekļu formas - tā sauktos kvaternāros amonija savienojumus, kas slikti iekļūst elpceļu gļotādā un praktiski neizraisa sistēmiskas blakusparādības. Visizplatītākie no tiem ir ipratropija bromīds (atrovents), oksitropija bromīds, ipratropija jodīds, tiotropija bromīds, ko galvenokārt lieto dozēto aerosolu veidā.

Bronhodilatējošā iedarbība sākas 5–10 minūtes pēc ieelpošanas, sasniedzot maksimumu pēc aptuveni 1–2 stundām. Ipratropija jodīda darbības ilgums ir 5–6 stundas, ipratropija bromīda (Atrovent) – 6–8 stundas, oksitropija bromīda – 8–10 stundas un tiotropija bromīda – 10–12 stundas.

Blakusparādības

M-holinoblokatoru nevēlamās blakusparādības ir sausa mute, iekaisis kakls, klepus. M-holinoblokatoru sistēmiskās blakusparādības, tostarp kardiotoksiska iedarbība uz sirds un asinsvadu sistēmu, praktiski nav.

Ipratropija bromīds (Atrovent) ir pieejams kā dozēts aerosols. Izrakstītas 2 inhalācijas (40 mcg) 3-4 reizes dienā. Atrovent inhalācijas, pat īsos kursos, ievērojami uzlabo bronhu caurlaidību. Ilgstoša Atrovent lietošana ir īpaši efektīva HOPS gadījumā, kas droši samazina hroniska bronhīta paasinājumu skaitu, ievērojami uzlabo skābekļa piesātinājumu (SaO2) arteriālajās asinīs un normalizē miegu pacientiem ar HOPS.

Vieglas HOPS formas gadījumā ir pieņemams Atrovent vai citu M-antiholīnerģisku līdzekļu inhalācijas kurss, parasti slimības saasināšanās periodos kursa ilgums nedrīkst būt mazāks par 3 nedēļām. Vidēji smagas un smagas HOPS formas gadījumā antiholīnerģiskie līdzekļi tiek lietoti nepārtraukti. Ir svarīgi, lai ilgstošas terapijas laikā ar Atrovent nerastos tolerance pret zālēm un tahifilakse.

Kontrindikācijas

M-antiholīnerģiskie līdzekļi ir kontrindicēti glaukomas gadījumā. Jāievēro piesardzība, ordinējot tos pacientiem ar prostatas adenomu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Selektīvie beta2 adrenerģiskie agonisti

Beta2 adrenerģiskie agonisti pamatoti tiek uzskatīti par visefektīvākajiem bronhodilatatoriem, kurus pašlaik plaši izmanto hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanai. Mēs runājam par selektīviem simpatomimētiskiem līdzekļiem, kas selektīvi stimulē bronhu beta2 adrenerģiskos receptorus un gandrīz neietekmē beta1 adrenerģiskos receptorus un alfa receptorus, kas bronhos ir tikai nelielā daudzumā.

Alfa adrenoreceptori galvenokārt atrodas asinsvadu, miokarda, centrālās nervu sistēmas, liesas, trombocītu, aknu un taukaudu gludajos muskuļos. Plaušās relatīvi neliels skaits no tiem ir lokalizēti galvenokārt elpceļu distālajās daļās. Alfa adrenoreceptoru stimulācija papildus izteiktām reakcijām no sirds un asinsvadu sistēmas, centrālās nervu sistēmas un trombocītu puses izraisa bronhu gludo muskuļu tonusa palielināšanos, gļotu sekrēcijas palielināšanos bronhos un histamīna izdalīšanos no tuklajām šūnām.

Beta1-adrenoreceptori ir plaši pārstāvēti sirds priekškambaru un kambaru miokardā, sirds vadīšanas sistēmā, aknās, muskuļu un taukaudos, asinsvados un gandrīz nav sastopami bronhos. Šo receptoru stimulēšana izraisa izteiktu sirds un asinsvadu sistēmas reakciju pozitīvu inotropisku, hronotropisku un dromotropisku efektu veidā, ja nav lokālas elpošanas ceļu reakcijas.

Visbeidzot, beta2 adrenoreceptori ir atrodami asinsvadu gludajos muskuļos, dzemdē, taukaudos, kā arī trahejā un bronhos. Jāuzsver, ka beta2 adrenoreceptoru blīvums bronhu kokā ievērojami pārsniedz visu distālo adrenoreceptoru blīvumu. Beta2 adrenoreceptoru stimulāciju ar kateholamīniem pavada:

• bronhu gludo muskuļu relaksācija;
• samazināta histamīna izdalīšanās no tuklajām šūnām;
• mukociliārā transporta aktivizēšana;
• bronhu relaksācijas faktoru ražošanas stimulēšana epitēlija šūnās.

Atkarībā no spējas stimulēt alfa, beta1 un/vai beta2 adrenerģiskos receptorus, visi simpatomimētiskie līdzekļi tiek iedalīti:

• universāli simpatomimētiķi, kas iedarbojas gan uz alfa, gan beta adrenerģiskajiem receptoriem: adrenalīns, efedrīns;
• neselektīvi simpatomimētiķi, kas stimulē gan beta1, gan beta2 adrenerģiskos receptorus: izoprenalīns (novodrins, izadrīns), orciprenalīns (alupepts, astmopents), heksaprenalīns (ipradols);
• selektīvi simpatomimētiķi, kas selektīvi iedarbojas uz beta2 adrenerģiskajiem receptoriem: salbutamols (Ventolin), fenoterols (Berotec), terbutalīns (Bricanil) un dažas ilgstošas formas.

Pašlaik universālie un neselektīvie simpatomimētiķi praktiski netiek izmantoti hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanai, jo to izteiktā alfa un/vai beta1 aktivitāte izraisa lielu blakusparādību un komplikāciju skaitu.

Mūsdienās plaši lietotie selektīvie beta2-adrenomimētiķi gandrīz nekad neizraisa nopietnas sirds un asinsvadu sistēmas un centrālās nervu sistēmas komplikācijas (trīci, galvassāpes, tahikardiju, ritma traucējumus, arteriālu hipertensiju utt.), kas raksturīgas neselektīviem un īpaši universāliem simpatomimētiskiem līdzekļiem. Tomēr jāpatur prātā, ka dažādu beta2-adrenomimētiķu selektivitāte ir relatīva un pilnībā neizslēdz beta1 aktivitāti.

Visi selektīvie beta2 adrenerģiskie agonisti ir iedalīti īslaicīgas un ilgstošas darbības medikamentos.

Īsas darbības zāles ir salbutamols (ventolīns, fenoterols (berotek), terbutalīns (brikanils) utt. Šīs grupas zāles ievada ieelpojot un tiek uzskatītas par izvēles zālēm galvenokārt akūtas bronhu obstrukcijas lēkmju mazināšanai (piemēram, pacientiem ar bronhiālo astmu) un hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanai. To darbība sākas 5–10 minūtes pēc ieelpošanas (dažos gadījumos agrāk), maksimālā iedarbība parādās pēc 20–40 minūtēm, darbības ilgums ir 4–6 stundas.

Visizplatītākā šīs grupas zāle ir salbutamols (Ventolin), kas tiek uzskatīts par vienu no drošākajiem beta adrenerģiskajiem agonistiem. Šīs zāles visbiežāk lieto inhalācijas veidā, piemēram, izmantojot spinhaleru, 200 mm devā ne vairāk kā 4 reizes dienā. Neskatoties uz tā selektivitāti, pat lietojot salbutamolu inhalācijas veidā, dažiem pacientiem (apmēram 30%) rodas nevēlamas sistēmiskas reakcijas trīces, sirdsklauves, galvassāpju u. c. veidā. Tas izskaidrojams ar to, ka lielākā daļa zāļu nogulsnējas augšējos elpceļos, pacients tās norij un uzsūcas asinīs kuņģa-zarnu traktā, izraisot aprakstītās sistēmiskās reakcijas. Pēdējās savukārt ir saistītas ar minimālu reaktivitāti zālē.

Fenoterolam (berotekam) ir nedaudz augstāka aktivitāte un ilgāks eliminācijas pusperiods salīdzinājumā ar salbutamolu. Tomēr tā selektivitāte ir aptuveni 10 reizes mazāka nekā salbutamolam, kas izskaidro šo zāļu sliktāko panesamību. Fenoterolu ordinē inhalāciju veidā pa 200–400 mcg (1–2 inhalācijas) 2–3 reizes dienā.

Ilgstošai beta2 adrenerģisko agonistu lietošanai novēro blakusparādības. Tās ir tahikardija, ekstrasistole, palielināts stenokardijas lēkmju biežums pacientiem ar koronāro sirds slimību, paaugstināts sistēmiskais arteriālais spiediens un citas, ko izraisa zāļu nepilnīga selektivitāte. Ilgstoša šo zāļu lietošana noved pie beta2 adrenerģisko receptoru jutības samazināšanās un to funkcionālās blokādes attīstības, kas var izraisīt slimības saasināšanos un iepriekš nozīmētās hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanas efektivitātes strauju samazināšanos. Tādēļ pacientiem ar HOPS, ja iespējams, ieteicams lietot tikai sporādisku (ne regulāru) šīs grupas zāles.

Ilgstošas darbības beta2 adrenerģiskie agonisti ir formoterols, salmeterols (Sereven), Saltos (ilgstošas darbības salbutamols) un citi. Šo zāļu ilgstošā iedarbība (līdz pat 12 stundām pēc ieelpošanas vai iekšķīgas lietošanas) ir saistīta ar to uzkrāšanos plaušās.

Atšķirībā no īslaicīgas darbības beta2 agonistiem, uzskaitīto ilgstošas darbības zāļu iedarbība notiek lēni, tāpēc tās galvenokārt lieto ilgstošai nepārtrauktai (vai kursa) bronhodilatatora terapijai, lai novērstu bronhu obstrukcijas progresēšanu un slimības saasināšanos. Pēc dažu pētnieku domām, ilgstošas darbības beta2 adrenomimetikiem ir arī pretiekaisuma iedarbība, jo tie samazina asinsvadu caurlaidību, novērš neitrofilu, limfocītu, makrofāgu aktivāciju, kavējot histamīna, leikotriēnu un prostaglandīnu izdalīšanos no tuklajām šūnām un eozinofiliem. Ieteicama ilgstošas darbības beta2 adrenomimetiķu kombinācija ar inhalējamiem glikokortikoīdiem vai citiem pretiekaisuma līdzekļiem.

Formoterolam ir ievērojams bronhodilatējošās darbības ilgums (līdz 8-10 stundām), arī lietojot ieelpojot. Zāles tiek izrakstītas ieelpojot devā 12-24 mcg 2 reizes dienā vai tablešu veidā pa 20, 40 un 80 mcg.

Volmax (salbutamols SR) ir ilgstošas darbības salbutamola preparāts, kas paredzēts iekšķīgai lietošanai. Zāles tiek izrakstītas pa 1 tabletei (8 mg) 3 reizes dienā. Iedarbības ilgums pēc vienas zāļu devas ir 9 stundas.

Salmeterols (Serevent) ir arī relatīvi jauns ilgstošas darbības beta2 simpatomimētiķis ar 12 stundu darbības ilgumu. Bronhodilatējošā efekta ziņā tas pārsniedz salbutamola un fenoterola iedarbību. Zāļu atšķirīga iezīme ir ļoti augsta selektivitāte, kas ir vairāk nekā 60 reizes augstāka nekā salbutamolam, kas nodrošina minimālu blakusparādību attīstības risku.

Salmeterolu ordinē 50 mcg devā 2 reizes dienā. Smagos bronhu obstruktīva sindroma gadījumos devu var palielināt 2 reizes. Ir pierādījumi, ka ilgstoša terapija ar salmeterolu ievērojami samazina HOPS paasinājumu biežumu.

Selektīvu beta2-adrenerģisko agonistu lietošanas taktika pacientiem ar HOPS

Apsverot jautājumu par selektīvo beta2-adrenomimetiķu lietošanas lietderību hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanā, jāuzsver vairāki svarīgi apstākļi. Neskatoties uz to, ka šīs grupas bronhodilatatori pašlaik tiek plaši izrakstīti HOPS pacientu ārstēšanai un tiek uzskatīti par šo pacientu pamatterapijas zālēm, jāatzīmē, ka reālajā klīniskajā praksē to lietošana saskaras ar ievērojamām, dažkārt nepārvaramām, grūtībām, kas galvenokārt saistītas ar izteiktu blakusparādību klātbūtni lielākajai daļai no tām. Papildus sirds un asinsvadu sistēmas traucējumiem (tahikardija, aritmija, tendence paaugstināt sistēmisko arteriālo spiedienu, trīce, galvassāpes utt.), šīs zāles, lietojot ilgstoši, var saasināt arteriālo hipoksēmiju, jo tās veicina slikti ventilētu plaušu daļu perfūzijas palielināšanos un vēl vairāk izjauc ventilācijas-perfūzijas attiecības. Ilgstoša beta2-adrenerģisko agonistu lietošana ir saistīta arī ar hipokapniju, ko izraisa kālija pārdale šūnā un ārpus tās, ko pavada elpošanas muskuļu vājuma pieaugums un ventilācijas pasliktināšanās.

Tomēr galvenais bēta2-adrenerģisko agonistu ilgstošas lietošanas trūkums pacientiem ar bronhu obstruktīvu sindromu ir dabiska tahifilakses attīstība - bronhodilatatora efekta stipruma un ilguma samazināšanās, kas laika gaitā var izraisīt atsitiena bronhokonstrikcijas reakciju un ievērojamu elpceļu caurlaidību raksturojošo funkcionālo parametru samazināšanos. Turklāt bēta2-adrenerģiskie agonisti palielina bronhu hiperreaktivitāti pret histamīnu un metaholīnu (acetilholīnu), tādējādi izraisot parasimpātisko bronhokonstriktora efektu saasināšanos.

No teiktā izriet vairāki svarīgi praktiski secinājumi.

1. Ņemot vērā beta2-adrenerģisko agonistu augsto efektivitāti akūtu bronhu obstrukcijas epizožu mazināšanā, to lietošana pacientiem ar HOPS galvenokārt ir indicēta slimības saasināšanās laikā.
2. Ieteicams lietot mūsdienīgus ilgstošas darbības ļoti selektīvus simpatomimētiskus līdzekļus, piemēram, salmeterolu (Serevent), lai gan tas nepavisam neizslēdz īslaicīgas darbības beta2 adrenerģisko agonistu (piemēram, salbutamola) sporādiskas (ne regulāras) lietošanas iespēju.
3. Ilgstoša regulāra beta2-agonistu lietošana monoterapijas veidā pacientiem ar HOPS, īpaši gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, nevar tikt ieteikta kā pastāvīga pamata terapija.
4. Ja pacientiem ar HOPS joprojām ir jāsamazina bronhu obstrukcijas atgriezeniskā komponente, un monoterapija ar tradicionālajiem M-antiholīnerģiskajiem līdzekļiem nav pilnībā efektīva, ieteicams pāriet uz modernu kombinēto bronhodilatatoru lietošanu, tostarp M-holīnerģiskajiem inhibitoriem kombinācijā ar beta2-adrenomimetikiem.

Kombinētie bronhodilatatori

Pēdējos gados kombinētie bronhodilatatori ir arvien vairāk izmantoti klīniskajā praksē, tostarp ilgstošai HOPS pacientu terapijai. Šo zāļu bronhodilatējošais efekts tiek panākts, stimulējot perifēro bronhu beta2 adrenerģiskos receptorus un inhibējot lielo un vidējo bronhu holīnerģiskos receptorus.

Berodual ir visizplatītākais kombinētais aerosola preparāts, kas satur antiholīnerģisko ipratropija bromīdu (Atrovent) un beta2 adrenerģisko agonistu fenoterolu (Berotec). Katra Berodual deva satur 50 mkg fenoterola un 20 mkg atroventa. Šī kombinācija ļauj panākt bronhodilatējošu efektu ar minimālu fenoterola devu. Zāles lieto gan akūtu astmas lēkmju mazināšanai, gan hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanai. Parastā deva ir 1-2 aerosola devas 3 reizes dienā. Zāļu iedarbība sākas pēc 30 sekundēm, maksimālā iedarbība ir pēc 2 stundām, darbības ilgums nepārsniedz 6 stundas.

Combivent ir otrais kombinētais aerosola preparāts, kas satur 20 mkg antiholīnerģiskā ipratropija bromīda (Atrovent) un 100 mkg salbutamola. Combivent lieto 1-2 devas 3 reizes dienā.

Pēdējos gados ir uzkrāta pozitīva pieredze antiholīnerģisko līdzekļu un ilgstošas darbības beta2-agonistu kombinētā lietošanā (piemēram, atrovents ar salmeterolu).

Šī abu aprakstīto grupu bronhodilatatoru kombinācija ir diezgan izplatīta, jo kombinētajām zālēm ir spēcīgāka un ilgstošāka bronhodilatējoša iedarbība nekā abām sastāvdaļām atsevišķi.

Kombinētām zālēm, kas satur M-holīnerģiskos inhibitorus kombinācijā ar beta2-adrenomimetiķiem, raksturīgs minimāls blakusparādību risks relatīvi nelielas simpatomimētiskā līdzekļa devas dēļ. Šīs kombinēto zāļu priekšrocības ļauj tās ieteikt ilgstošai pamata bronhodilatatora terapijai pacientiem ar HOPS, ja Atrovent monoterapija nav pietiekami efektīva.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Metilksantīna atvasinājumi

Ja holiolītisko līdzekļu vai kombinēto bronhodilatatoru lietošana nav efektīva, hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanai var pievienot metilksantīna grupas zāles (teofilīnu utt.). Šīs zāles jau daudzus gadu desmitus veiksmīgi lieto kā efektīvas zāles bronhoobstruktīva sindroma pacientu ārstēšanai. Teofilīna atvasinājumiem ir ļoti plašs darbības spektrs, kas sniedzas daudz tālāk par tikai bronhodilatējošo efektu.

Teofilīns inhibē fosfodiesterāzi, kā rezultātā bronhu gludo muskuļu šūnās uzkrājas cAMP. Tas atvieglo kalcija jonu transportēšanu no miofibrilām uz sarkoplazmatisko retikulu, ko pavada gludo muskuļu relaksācija. Teofilīns bloķē arī bronhu purīnu receptorus, novēršot adenozīna bronhokonstrikcijas efektu.

Turklāt teofilīns kavē tuklo šūnu degranulāciju un iekaisuma mediatoru izdalīšanos no tām. Tas arī uzlabo nieru un smadzeņu asinsriti, palielina diurēzi, palielina sirds kontrakciju spēku un biežumu, pazemina spiedienu plaušu asinsritē un uzlabo elpošanas muskuļu un diafragmas darbību.

Īslaicīgas darbības teofilīna grupas zālēm ir izteikta bronhodilatatora iedarbība; tās lieto, lai atvieglotu akūtas bronhu obstrukcijas epizodes, piemēram, pacientiem ar bronhiālo astmu, kā arī ilgstošai terapijai pacientiem ar hronisku bronhu obstruktīvu sindromu.

Eufilīns (teofilīna un etilēndiamīna savienojums) ir pieejams 10 ml ampulās ar 2,4% šķīdumu. Eufilīnu ievada intravenozi 10–20 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā 5 minūšu laikā. Ātra ievadīšana var izraisīt asinsspiediena pazemināšanos, reiboni, sliktu dūšu, troksni ausīs, sirdsklauves, sejas pietvīkumu un karstuma sajūtu. Intravenozi ievadīts eifilīns iedarbojas aptuveni 4 stundas. Ievadot intravenozi pilienveidā, var panākt ilgāku darbības laiku (6–8 stundas).

Ilgstošas darbības teofilīni pēdējos gados ir plaši izmantoti hroniska obstruktīva bronhīta un bronhiālās astmas ārstēšanai. Tiem ir ievērojamas priekšrocības salīdzinājumā ar īsas darbības teofilīniem:

• zāļu lietošanas biežums ir samazināts;
• palielinās zāļu dozēšanas precizitāte;
• tiek nodrošināta stabilāka terapeitiskā iedarbība;
• astmas lēkmju novēršana, reaģējot uz fizisku slodzi;
• Šīs zāles var veiksmīgi lietot, lai novērstu nakts un rīta nosmakšanas uzbrukumus.

Ilgstoši lietotiem teofilīniem piemīt bronhodilatējoša un pretiekaisuma iedarbība. Tie ievērojami nomāc gan agrīno, gan vēlīno astmatiskās reakcijas fāzi, kas rodas pēc alergēna ieelpošanas, kā arī tiem piemīt pretiekaisuma iedarbība. Ilgstoša hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšana ar ilgstoši lietotiem teofilīniem efektīvi kontrolē bronhu obstrukcijas simptomus un uzlabo plaušu darbību. Tā kā zāles izdalās pakāpeniski, tām ir ilgāks darbības ilgums, kas ir svarīgi slimības nakts simptomu ārstēšanai, kas saglabājas, neskatoties uz hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanu ar pretiekaisuma līdzekļiem.

Ilgstošas darbības teofilīna preparāti ir iedalīti divās grupās:

1. Pirmās paaudzes medikamentu iedarbība ilgst 12 stundas; tos izraksta divas reizes dienā. Tie ir: teodurs, teotards, teopeks, durofilīns, ventakss, teogards, teobīds, slobids, eufilīns SR utt.
2. Otrās paaudzes medikamentu iedarbība ilgst aptuveni 24 stundas; tos izraksta vienu reizi dienā. Tie ir: Theodur-24, Unifil, Dilatran, Euphylong, Filocontin u.c.

Diemžēl teofilīni darbojas ļoti šaurā terapeitiskās koncentrācijas diapazonā – 15 mcg/ml. Palielinot devu, rodas liels skaits blakusparādību, īpaši gados vecākiem pacientiem:

• kuņģa-zarnu trakta traucējumi (slikta dūša, vemšana, anoreksija, caureja utt.);
• sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi (tahikardija, ritma traucējumi, līdz pat kambaru fibrilācijai);
• CNS disfunkcija (roku trīce, bezmiegs, uzbudinājums, krampji utt.);
• vielmaiņas traucējumi (hiperglikēmija, hipokaliēmija, metaboliskā acidoze utt.).

Tādēļ, lietojot metilksantīnus (īslaicīgas un ilgstošas darbības), hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanas sākumā, ik pēc 6–12 mēnešiem un pēc devu un zāļu maiņas ieteicams noteikt teofilīna līmeni asinīs.

Racionālākā bronhodilatatoru lietošanas secība pacientiem ar HOPS ir šāda:

Bronhodilatatora terapijas secība un apjoms hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā

• Vieglu un nepastāvīgu bronhoobstruktīva sindroma simptomu gadījumā:
  • inhalējamie M-antiholīnerģiskie līdzekļi (atrovents), galvenokārt slimības akūtā fāzē;
  • ja nepieciešams - inhalējami selektīvi beta2 adrenerģiskie agonisti (sporādiski - saasinājumu laikā).
• Pastāvīgāku simptomu gadījumā (viegli līdz vidēji smagi):
  • pastāvīgi ieelpojot M-antiholīnerģiskos līdzekļus (atroventu);
  • ja neefektīvi - kombinēti bronhodilatatori (berodual, combivent) pastāvīgi;
  • ja efektivitāte ir nepietiekama — papildus metilksantīni.
• Ja ārstēšana ir neefektīva un bronhu obstrukcija progresē:
  • apsveriet beroduala vai kombinētā medikamenta aizstāšanu ar ļoti selektīvu ilgstošas darbības beta2 adrenerģisko agonistu (salmeterolu) un tā kombināciju ar M-antiholīnerģisku līdzekli;
  • modificēt zāļu piegādes metodes (spenseri, nebulizatori),
  • turpiniet lietot metilksantīnus, parenterālu teofilīnu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mukolītiski un mukoregulējoši līdzekļi

Bronhu drenāžas uzlabošana ir vissvarīgākais uzdevums hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanā. Šim nolūkam jāņem vērā jebkura iespējamā ietekme uz ķermeni, tostarp ārstēšana bez medikamentiem.

1. Daudzu siltu šķidrumu dzeršana palīdz samazināt krēpu viskozitāti un palielināt bronhu gļotu sola slāni, kas atvieglo ciliārā epitēlija darbību.
2. Krūšu vibrācijas masāža 2 reizes dienā.
3. Pozicionālā bronhu drenāža.
4. Atkrēpošanas līdzekļi ar vemšanas-refleksa darbības mehānismu (termopsisa zāle, terpīna hidrāts, ipekaka sakne utt.) stimulē bronhu dziedzerus un palielina bronhu sekrēciju daudzumu.
5. Bronhodilatatori, kas uzlabo bronhu drenāžu.
6. Acetilcisteīns (fluimucīns) palielina krēpu viskozitāti, pateicoties krēpu mukopolisaharīdu disulfīda saišu pārraušanai. Piemīt antioksidanta īpašības. Palielina glutationa sintēzi, kas piedalās detoksikācijas procesos.
7. Ambroksols (Lazolvan) stimulē zemas viskozitātes traheobronhiālā sekrēta veidošanos, pateicoties bronhu gļotu skābo mukopolisaharīdu depolimerizācijai un neitrālu mukopolisaharīdu ražošanai kausveida šūnās. Palielina virsmaktīvās vielas sintēzi un sekrēciju un bloķē tās sadalīšanos nelabvēlīgu faktoru ietekmē. Uzlabo antibiotiku iekļūšanu bronhu sekrētā un bronhu gļotādā, palielinot antibakteriālās terapijas efektivitāti un samazinot tās ilgumu.
8. Karbocisteīns normalizē skābo un neitrālo sialomucīnu kvantitatīvo attiecību bronhu sekrētos, samazinot krēpu viskozitāti. Veicina gļotādas atjaunošanos, samazinot kausveida šūnu skaitu, īpaši terminālajos bronhos.
9. Bromheksīns ir mukolītisks un mukoregulējošs līdzeklis. Stimulē virsmaktīvo vielu veidošanos.

Hroniska obstruktīva bronhīta pretiekaisuma ārstēšana

Tā kā hroniska bronhīta veidošanās un progresēšana balstās uz lokālu bronhu iekaisuma reakciju, pacientu, tostarp pacientu ar HOPS, ārstēšanas panākumus galvenokārt nosaka spēja nomākt iekaisuma procesu elpceļos.

Diemžēl tradicionālie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL) nav efektīvi pacientiem ar HOPS un nevar apturēt slimības klīnisko izpausmju progresēšanu un pastāvīgo FEV1 samazināšanos. Tiek pieņemts, ka tas ir saistīts ar ļoti ierobežoto, vienpusējo NPL ietekmi uz arahidonskābes metabolismu, kas ir vissvarīgāko iekaisuma mediatoru - prostaglandīnu un leikotriēnu - avots. Kā zināms, visi NPL, inhibējot ciklooksigenāzi, samazina prostaglandīnu un tromboksānu sintēzi. Vienlaikus, pateicoties arahidonskābes metabolisma ciklooksigenāzes ceļa aktivācijai, palielinās leikotriēnu sintēze, kas, iespējams, ir vissvarīgākais NPL neefektivitātes iemesls HOPS gadījumā.

Glikokortikoīdu pretiekaisuma darbības mehānisms ir atšķirīgs, tie stimulē olbaltumvielu sintēzi, kas kavē fosfolipāzes A2 aktivitāti. Tas noved pie prostaglandīnu un leikotriēnu paša avota - arahidonskābes - ražošanas ierobežošanas, kas izskaidro glikokortikoīdu augsto pretiekaisuma aktivitāti dažādos iekaisuma procesos organismā, tostarp HOPS.

Pašlaik glikokortikoīdus ieteicams lietot hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanai, kurā citu ārstēšanas metožu lietošana ir izrādījusies neefektīva. Tomēr tikai 20–30 % HOPS pacientu var uzlabot bronhu caurlaidību ar šīm zālēm. Vēl biežāk no sistemātiskas glikokortikoīdu lietošanas ir jāatsakās to daudzo blakusparādību dēļ.

Lai lemtu par kortikosteroīdu ilgstošas un nepārtrauktas lietošanas lietderību pacientiem ar HOPS, ieteicams veikt izmēģinājuma terapiju: 20–30 mg/dienā ar ātrumu 0,4–0,6 mg/kg (pamatojoties uz prednizolonu) 3 nedēļas (kortikosteroīdu iekšķīga lietošana). Kortikosteroīdu pozitīvas ietekmes uz bronhu caurlaidību kritērijs ir bronhodilatatoru reakcijas palielināšanās bronhodilatatora testā par 10% no paredzamajām FEV1 vērtībām vai FEV1 palielināšanās vismaz par 200 ml. Šie rādītāji var kalpot par pamatu šo zāļu ilgstošai lietošanai. Vienlaikus jāuzsver, ka pašlaik nav vispārpieņemta viedokļa par sistēmisku un inhalējamu kortikosteroīdu lietošanas taktiku HOPS gadījumā.

Pēdējos gados hroniska obstruktīva bronhīta un dažu augšējo un apakšējo elpceļu iekaisuma slimību ārstēšanai veiksmīgi tiek izmantots jauns pretiekaisuma līdzeklis fenspirīds (erespal). Tas efektīvi ietekmē elpceļu gļotādu. Zāles spēj nomākt histamīna izdalīšanos no tuklajām šūnām, samazināt leikocītu infiltrāciju, samazināt eksudāciju un tromboksānu izdalīšanos, kā arī asinsvadu caurlaidību. Tāpat kā glikokortikoīdi, fepspirīds kavē fosfolipāzes A2 aktivitāti, bloķējot kalcija jonu transportēšanu, kas nepieciešami šī enzīma aktivācijai.

Tādējādi fepspirīds samazina daudzu iekaisuma mediatoru (prostaglandīnu, leikotriēnu, tromboksānu, citokīnu utt.) veidošanos, izraisot izteiktu pretiekaisuma iedarbību.

Fenspirīdu ieteicams lietot gan saasinājumu laikā, gan hroniska obstruktīva bronhīta ilgstošai ārstēšanai, jo tas ir drošs un ļoti labi panesams medikaments. Slimības saasinājumu laikā zāles tiek ordinētas 80 mg devā 2 reizes dienā 2-3 nedēļas. Stabilas HOPS gadījumā (relatīvas remisijas stadijā) zāles tiek ordinētas tādā pašā devā 3-6 mēnešus. Ir ziņojumi par labu fenspirīda panesamību un augstu efektivitāti, nepārtraukti ārstējot vismaz 1 gadu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Elpošanas mazspējas korekcija

Elpošanas mazspējas korekcija tiek panākta, izmantojot skābekļa terapiju un trenējot elpošanas muskuļus.

Ilgstošas (līdz 15–18 stundām dienā) zemas plūsmas (2–5 litri minūtē) skābekļa terapijas indikācijas gan slimnīcā, gan mājās ir:

• arteriālo asiņu PaO2 samazināšanās < 55 mm Hg;
• SaO2 samazināšanās < 88% miera stāvoklī vai < 85% standarta 6 minūšu iešanas testa laikā;
• PaO2 samazināšanās līdz 56-60 mm Hg papildu stāvokļu klātbūtnē (tūska, ko izraisa labā kambara mazspēja, plaušu sirds slimības pazīmes, P-pulmonale klātbūtne EKG vai eritrocitoze ar hematokrītu virs 56%)

Lai trenētu elpošanas muskuļus pacientiem ar HOPS, tiek noteikti dažādi individuāli izvēlēti elpošanas vingrinājumi.

Intubācija un mehāniskā ventilācija ir indicēta pacientiem ar smagu progresējošu elpošanas mazspēju, pieaugošu arteriālu hipoksēmiju, respiratoro acidozi vai hipoksisku smadzeņu bojājumu pazīmēm.

[ 31 ], [ 32 ]

Hroniska obstruktīva bronhīta antibakteriāla ārstēšana

Antibakteriāla terapija nav indicēta stabilas HOPS gaitas laikā. Antibiotikas tiek izrakstītas tikai hroniska bronhīta saasināšanās periodā, ja ir klīniskas un laboratoriskas strutaina endobronhīta pazīmes, ko pavada ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, leikocitoze, intoksikācijas simptomi, krēpu daudzuma palielināšanās un strutainu elementu parādīšanās tajās. Citos gadījumos, pat slimības saasināšanās un bronhoobstruktīva sindroma saasināšanās laikā, antibiotiku ieguvums pacientiem ar hronisku bronhītu nav pierādīts.

Iepriekš jau tika minēts, ka hroniska bronhīta paasinājumus visbiežāk izraisa Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis vai Pseudomonas aeruginosa asociācija ar Moraxella (smēķētājiem). Gados vecākiem, novājinātiem pacientiem ar smagu HOPS formu bronhu saturā var dominēt stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa un Klebsiella. Turpretī jaunākiem pacientiem bronhu iekaisuma procesa izraisītājs bieži vien ir intracelulāri (atipiski) patogēni: hlamīdijas, legionella vai mikoplazma.

Hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšana parasti sākas ar empīriskām antibiotikām, ņemot vērā visbiežāk sastopamo bronhīta paasinājumu izraisošo patogēnu spektru. Antibiotiku izvēle, pamatojoties uz in vitro floras jutību, tiek veikta tikai tad, ja empīriska antibiotiku terapija ir neefektīva.

Pirmās izvēles zāles hroniska bronhīta saasināšanās gadījumā ir aminopenicilīni (ampicilīns, amoksicilīns), kas ir aktīvi pret Haemophilus influenzae, pneimokokiem un Moraxella. Šīs antibiotikas ieteicams kombinēt ar ß-laktamāzes inhibitoriem (piemēram, ar klavulānskābi vai sulbaktāmu), kas nodrošina šo zāļu augstu aktivitāti pret laktamāzes producējošiem Haemophilus influenzae un Moraxella celmiem. Atcerieties, ka aminopenicilīni nav efektīvi pret intracelulāriem patogēniem (hlamīdijām, mikoplazmu un riketsiju).

Otrās un trešās paaudzes cefalosporīni ir plaša spektra antibiotikas. Tie ir aktīvi ne tikai pret grampozitīvām, bet arī gramnegatīvām baktērijām, tostarp Haemophilus influenzae celmiem, kas ražo ß-laktamāzes. Vairumā gadījumu zāles ievada parenterāli, lai gan vieglu vai vidēji smagu paasinājumu gadījumā var lietot iekšķīgi lietojamus otrās paaudzes cefalosporīnus (piemēram, cefuroksīmu).

Makrolīdi. Jaunie makrolīdi, jo īpaši azitromicīns, ko var lietot tikai vienu reizi dienā, ir ļoti efektīvi elpceļu infekciju ārstēšanā pacientiem ar hronisku bronhītu. Trīs dienu azitromicīna kurss tiek noteikts 500 mg devā dienā. Jaunie makrolīdi iedarbojas uz pneimokokiem, Haemophilus influenzae, Moraxella un intracelulāriem patogēniem.

Fluorhinoloni ir ļoti efektīvi pret gramnegatīviem un grampozitīviem mikroorganismiem, īpaši pret "elpošanas" fluorhinoloniem (levofloksacīnu, cifloksacīnu utt.) - zālēm ar paaugstinātu aktivitāti pret pneimokokiem, hlamīdijām un mikoplazmu.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanas taktika

Saskaņā ar Nacionālās federālās programmas “Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības” ieteikumiem hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanai ir divi režīmi: paasinājuma ārstēšana (uzturošā terapija) un HOPS paasinājuma ārstēšana.

Remisijas stadijā (ārpus HOPS paasinājuma) īpaša uzmanība tiek pievērsta bronhodilatatoru terapijai, uzsverot nepieciešamību pēc individuālas bronhodilatatoru izvēles. Tajā pašā laikā HOPS 1. stadijā (viegla smaguma pakāpe) sistemātiska bronhodilatatoru lietošana netiek nodrošināta, un pēc nepieciešamības ieteicami tikai ātras darbības M-antiholīnerģiskie līdzekļi vai beta2-agonisti. Sākot ar slimības 2. stadiju, ieteicams sistemātiski lietot bronhodilatatorus, priekšroku dodot ilgstošas darbības medikamentiem. Visās slimības stadijās ieteicama ikgadēja gripas vakcinācija, kuras efektivitāte ir diezgan augsta (80–90%). Attieksme pret atkrēpošanas līdzekļiem ārpus paasinājuma ir rezervēta.

Pašlaik nav medikamentu, kas varētu ietekmēt HOPS galveno būtisko pazīmi: pakāpenisku plaušu funkciju zudumu. HOPS ārstēšanai paredzētie medikamenti (īpaši bronhodilatatori) tikai mazina simptomus un/vai samazina komplikāciju biežumu. Smagos gadījumos īpaša loma ir rehabilitācijas pasākumiem un ilgstošai zemas intensitātes skābekļa terapijai, savukārt, ja iespējams, jāizvairās no ilgstošas sistēmisku glikokortikosteroīdu lietošanas, aizstājot tos ar inhalējamiem glikokortikoīdiem vai lietojot fenspirīdu.

HOPS paasinājuma laikā, neatkarīgi no tā cēloņa, mainās dažādu patogēno mehānismu nozīme slimības simptomu kompleksa veidošanā, palielinās infekcijas faktoru nozīme, kas bieži vien nosaka nepieciešamību pēc antibakteriāliem līdzekļiem, palielinās elpošanas mazspēja, un ir iespējama plaušu sirds slimības dekompensācija. HOPS paasinājuma ārstēšanas galvenie principi ir bronhodilatatoru terapijas intensifikācija un antibakteriālu līdzekļu izrakstīšana atbilstoši indikācijām. Bronhodilatatoru terapijas intensifikācija tiek panākta gan palielinot devas, gan mainot zāļu ievadīšanas metodes, izmantojot starplikas, smidzinātājus un smagas obstrukcijas gadījumā zāļu intravenozu ievadīšanu. Paplašinās kortikosteroīdu izrakstīšanas indikācijas, priekšroka tiek dota to sistēmiskai lietošanai (iekšķīgi vai intravenozi) īsos kursos. Smagas un vidēji smagas paasinājuma gadījumā bieži nepieciešams izmantot paaugstinātas asins viskozitātes korekcijas metodes - hemodilūciju. Tiek veikta dekompensētas plaušu sirds slimības ārstēšana.

Hronisks obstruktīvs bronhīts - ārstēšana ar tautas metodēm

Ārstēšana ar dažiem tautas līdzekļiem palīdz atvieglot hronisku obstruktīvu bronhītu. Timiāns ir visefektīvākais augs bronhopulmonālu slimību apkarošanai. To var lietot kā tēju, novārījumu vai uzlējumu. Jūs varat pagatavot ārstniecības augu mājās, audzējot to savās dārza dobēs vai, lai ietaupītu laiku, iegādāties gatavo produktu aptiekā. Kā brūvēt, uzliet vai vārīt timiānu, ir norādīts uz aptiekas iepakojuma.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Timiāna tēja

Ja šādas instrukcijas nav, varat izmantot vienkāršāko recepti – pagatavot timiāna tēju. Lai to izdarītu, ņemiet 1 ēdamkaroti sasmalcinātu timiāna garšaugu, ievietojiet to porcelāna tējkannā un pārlejiet ar verdošu ūdeni. Dzeriet 100 ml šīs tējas 3 reizes dienā pēc ēdienreizēm.

Priežu pumpuru novārījums

Lieliski mazina bronhu sastrēgumus, jau piektajā lietošanas dienā samazina sēkšanas daudzumu plaušās. Šādu novārījumu pagatavot nav grūti. Priežu pumpuri nav jāvāc pašam, tie ir pieejami jebkurā aptiekā.

Labāk ir dot priekšroku ražotājam, kurš ir parūpējies uz iepakojuma norādīt pagatavošanas recepti, kā arī visas pozitīvās un negatīvās sekas, kas var rasties, lietojot priežu pumpuru novārījumu. Lūdzu, ņemiet vērā, ka priežu pumpurus nedrīkst lietot cilvēki ar asins slimībām.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Maģiskā lakricas sakne

Ārstniecības maisījumus var noformēt eliksīra vai krūšu kolekcijas veidā. Abi tiek iegādāti gatavi aptiekā. Eliksīru lieto pilienos, 20-40 stundas pirms ēšanas 3-4 reizes dienā.

Krūškurvja kolekcija tiek pagatavota kā uzlējums un tiek iedzerta pa pusei glāzes 2-3 reizes dienā.Uzlējums jālieto pirms ēdienreizēm, lai ārstnieciskā garšaugu iedarbība varētu iedarboties un tiem būtu laiks ar asins plūsmu "sasniegt" problemātiskos orgānus.

Ārstēšana ar mūsdienu un tradicionālās medicīnas līdzekļiem, apvienojumā ar neatlaidību un ticību pilnīgai atveseļošanai, palīdzēs pārvarēt hronisku obstruktīvu bronhītu. Turklāt nevajadzētu norakstīt veselīgu dzīvesveidu, darba un atpūtas maiņu, kā arī vitamīnu kompleksu un augstas kaloritātes pārtikas produktu lietošanu.