Hronisks meningīts

Hronisks meningīts ir iekaisuma slimība, kas atšķirībā no akūtas formas attīstās pakāpeniski vairāku nedēļu laikā (dažreiz vairāk nekā mēneša). Slimības simptomi ir līdzīgi akūta meningīta simptomiem: pacientiem rodas galvassāpes, paaugstināta temperatūra un dažreiz neiroloģiski traucējumi. Ir arī raksturīgas patoloģiskas izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā.

Epidemioloģija

Viens no izteiktākajiem meningīta uzliesmojumiem notika 2009. gadā epidēmiski bīstamajos Rietumāfrikas apgabalos – "meningīta jostas" reģionā, kas atrodas uz dienvidiem no Sahāras, starp Senegālu un Etiopiju. Uzliesmojums skāra tādas valstis kā Nigērija, Mali, Nigēra: tika reģistrēti gandrīz 15 tūkstoši gadījumu. Šādi uzliesmojumi šajos reģionos notiek regulāri, aptuveni ik pēc 6 gadiem, un slimības izraisītājs visbiežāk ir meningokoku infekcija.

Meningītam, tostarp hroniskam meningītam, raksturīgs diezgan augsts nāves risks. Bieži attīstās komplikācijas, gan tūlītējas, gan attālas.

Eiropas valstīs šī slimība tiek reģistrēta daudz retāk – aptuveni 1 gadījums uz simts tūkstošiem iedzīvotāju. Bērni slimo biežāk (aptuveni 85% gadījumu), lai gan kopumā var saslimt jebkura vecuma cilvēki. Meningīts īpaši bieži ir zīdaiņiem.

Patoloģiju pirmo reizi aprakstīja Hipokrāts. Pirmie oficiāli reģistrētie meningīta uzliesmojumi notika 19. gadsimtā Šveicē, Ziemeļamerikā, pēc tam Āfrikā un Krievijā. Tolaik slimības mirstība pārsniedza 90%. Šis rādītājs ievērojami samazinājās tikai pēc specifiskas vakcīnas izgudrošanas un ieviešanas praksē. Arī antibiotiku atklāšana veicināja mirstības samazināšanos. Līdz 20. gadsimtam epidēmiskie uzliesmojumi tika reģistrēti arvien retāk. Taču pat tagad akūts un hronisks meningīts tiek uzskatīts par letālu slimību, kam nepieciešama tūlītēja diagnostika un ārstēšana.

Cēloņi hronisks meningīts

Hronisku meningītu parasti izraisa infekcijas izraisītājs. Starp daudzajiem dažādajiem mikroorganismiem visbiežāk sastopamie slimības "vaininieki" ir:

• tuberkulozes mikobaktērijas; [ 1 ]
• Laima slimības izraisītājs (Borrelia burgdorferi);
• sēnīšu infekcija (tostarp Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomycetes).

Tuberkulozes mikobaktērijas var izraisīt strauji progresējošu hronisku meningītu. Slimība attīstās pacienta primārās inficēšanās laikā, bet dažiem cilvēkiem patogēns paliek organismā "snaudošā" stāvoklī, aktivizējoties labvēlīgos apstākļos un izraisot meningīta attīstību. Aktivācija var notikt, lietojot zāles, kas nomāc imūnsistēmu (piemēram, imūnsupresantus, ķīmijterapijas zāles), vai arī ar citiem straujiem imūnās aizsardzības samazinājumiem.

Laima slimības izraisītais meningīts var būt akūts vai hronisks. Lielākajai daļai pacientu slimība progresē lēni.

Sēnīšu infekcija izraisa hroniska smadzeņu apvalka iekaisuma attīstību galvenokārt cilvēkiem ar vāju imunitāti, kas cieš no dažādiem imūndeficīta stāvokļiem. Dažreiz sēnīšu infekcija norit viļņveidīgi: simptomi lēnām pastiprinās, pēc tam izzūd un atkal parādās.

Retāk sastopamie hroniska meningīta izraisītāji ir:

• bālā treponēma; [ 2 ]
• vienšūņi (piemēram, Toxoplasma gondii);
• vīrusi (īpaši enterovīrusi).

Hronisks meningīts bieži tiek diagnosticēts HIV inficētiem pacientiem, īpaši uz bakteriālu un sēnīšu infekciju fona. [ 3 ] Turklāt slimībai var būt neinfekcioza etioloģija. Tādējādi hronisks meningīts dažreiz tiek konstatēts pacientiem ar sarkoidozi, [ 4 ] sistēmisku sarkano vilkēdi, [ 5 ] reimatoīdo artrītu, Šegrena sindromu, Behčeta slimību, limfomu, leikēmiju. [ 6 ]

Hronisks sēnīšu meningīts var attīstīties pēc kortikosteroīdu injekcijas epidurālajā telpā, pārkāpjot aseptikas noteikumus: šādas injekcijas lieto sāpju mazināšanai pacientiem ar radikulītu. Šajā gadījumā slimības pazīmes parādās vairāku mēnešu laikā pēc injekcijas. [ 7 ], [ 8 ]

Cerebrālā aspergiloze rodas aptuveni 10–20 % pacientu ar invazīvu slimību un rodas organisma hematogēnas izplatīšanās vai tiešas rinosinusīta izplatīšanās rezultātā.[ 9 ]

Dažos gadījumos cilvēkiem tiek diagnosticēts hronisks meningīts, bet testu laikā infekcija netiek konstatēta. Šādā situācijā viņi runā par idiopātisku hronisku meningītu. Jāatzīmē, ka šāda veida slimība slikti reaģē uz ārstēšanu, bet bieži vien izzūd pati no sevis - notiek pašdziedināšanās.

Riska faktori

Gandrīz jebkura infekcijas patoloģija, kas izraisa iekaisumu, var kļūt par provocējošiem faktoriem hroniska meningīta attīstībā. Vāja imunitāte vēl vairāk palielina risku.

Cilvēks var inficēties ar infekcijas slimību no slima cilvēka vai baktēriju nesēja (vīrusa nesēja) - šķietami vesela cilvēka, kas ir lipīgs citiem. Infekciju var pārnest ar gaisā esošām pilieniņām vai kontakta ceļā ikdienas apstākļos - piemēram, lietojot kopīgus galda piederumus, skūpstoties, kā arī kopdzīves laikā (nometnē, kazarmās, kopmītnēs utt.).

Hroniska meningīta attīstības risks ievērojami palielinās bērniem ar nenobriedušu imūnsistēmu (zīdaiņa vecumā), cilvēkiem, kas ceļo uz epidēmiski bīstamiem reģioniem, pacientiem ar imūndeficīta stāvokli. Smēķēšanai un alkohola lietošanai ir arī nelabvēlīga ietekme.

Pathogenesis

Hroniska meningīta attīstības patogenētiskajā mehānismā vadošo lomu spēlē infekciozi toksiski procesi. Tos izraisa liela mēroga bakteriēmija ar izteiktu baktēriju sabrukšanu un toksisku produktu izdalīšanos asinīs. Endotoksīnu iedarbību izraisa toksīnu izdalīšanās no patogēna šūnu sieniņām, kas izraisa hemodinamikas, mikrocirkulācijas traucējumus un izraisa intensīvus vielmaiņas traucējumus: pakāpeniski palielinās skābekļa deficīts un acidoze, pasliktinās hipokaliēmija. Cieš asins koagulācijas un antikoagulācijas sistēmas. Patoloģiskā procesa pirmajā posmā novēro hiperkoagulāciju, palielinoties fibrinogēna un citu koagulācijas faktoru līmenim, bet otrajā posmā fibrīns izkrīt mazos traukos, veidojas asins recekļi. Turpmāk samazinoties fibrinogēna līmenim asinīs, palielinās asiņošanas, asiņošanas iespējamība dažādos ķermeņa orgānos un audos.

Patogēna iekļūšana smadzeņu membrānās ierosina hroniska meningīta simptomu un patomorfoloģiskās ainas attīstību. Sākumā iekaisuma process skar mīkstās un arahnoidālās membrānas, pēc tam tas var izplatīties uz smadzeņu vielu. Iekaisuma veids pārsvarā ir serozs, un bez ārstēšanas tas pārvēršas strutainā formā. Raksturīga hroniska meningīta pazīme ir pakāpeniski pieaugošs muguras smadzeņu saknīšu un galvaskausa nervu bojājums.

Simptomi hronisks meningīts

Hroniska meningīta galvenie simptomi ir pastāvīgas galvassāpes (iespējams, kombinācijā ar pakauša muskuļu sasprindzinājumu un hidrocefāliju), radikulopātija ar galvaskausa nervu neiropātiju, personības traucējumi, atmiņas un garīgo spēju pasliktināšanās, kā arī citi kognitīvo funkciju traucējumi. Šīs izpausmes var rasties vienlaicīgi vai atsevišķi viena no otras.

Smadzeņu apvalku nervu galu ierosmes dēļ stipras sāpes galvā papildina sāpes kaklā un mugurā. Var attīstīties hidrocefālija un paaugstināts intrakraniālais spiediens, kas savukārt izraisa pastiprinātas galvassāpes, vemšanu, apātiju, miegainību, aizkaitināmību. Tiek atzīmēta redzes nervu tūska, redzes funkcijas pasliktināšanās, augšupvērsta skatiena parēze. Iespējami sejas nerva bojājumi.

Pievienojoties asinsvadu traucējumiem, parādās kognitīvas problēmas, uzvedības traucējumi un krampji. Var attīstīties akūti cerebrovaskulāri negadījumi un mielopātijas.

Attīstoties bazālajam meningītam uz redzes pasliktināšanās fona, tiek atklāts sejas muskuļu vājums, dzirdes un ožas pasliktināšanās, maņu traucējumi un košļājamo muskuļu vājums.

Palielinoties iekaisuma procesam, var attīstīties komplikācijas smadzeņu tūskas un pietūkuma veidā, infekciozi toksisks šoks ar DIC sindroma attīstību.

Pirmās pazīmes

Tā kā hronisks meningīts progresē lēni, pirmās patoloģijas pazīmes neparādās uzreiz. Infekcijas process izpaužas kā pakāpeniska temperatūras paaugstināšanās, galvassāpes, vispārējs vājums, apetītes zudums, kā arī iekaisuma reakcijas simptomi ārpus centrālās nervu sistēmas. Cilvēkiem ar imūndeficīta stāvokli ķermeņa temperatūras rādītāji var būt normas robežās.

Ja pacientam ir pastāvīgas, nepārejošas galvassāpes, hidrocefālija, progresējoši kognitīvi traucējumi, radikulārs sindroms, kraniāla neiropātija, vispirms jāizslēdz hronisks meningīts. Ja ir šīs pazīmes, jāveic mugurkaula punkcija vai vismaz MRI vai KT skenēšana.

Visticamākie hroniska meningīta sākotnējie simptomi ir:

• temperatūras paaugstināšanās (stabili rādījumi 38–39°C robežās);
• galvassāpes;
• psihomotoriski traucējumi;
• gaitas pasliktināšanās;
• dubultota redze;
• konvulsīva muskuļu raustīšanās;
• redzes, dzirdes, ožas problēmas;
• dažādas intensitātes meningeālas pazīmes;
• sejas muskuļu, cīpslu un periosteālo refleksu traucējumi, spastisku timiānu un paraparēzes parādīšanās, reti - paralīze ar hiper- vai hipoestēziju, koordinācijas traucējumi;
• kortikālie traucējumi garīgo traucējumu, daļējas vai pilnīgas amnēzijas, dzirdes vai redzes halucināciju, eiforisku vai depresīvu stāvokļu veidā.

Hroniska meningīta simptomi var ilgt mēnešus vai pat gadus. Dažos gadījumos pacienti var pamanīt redzamu uzlabojumu, pēc kura atkal notiek recidīvs.

Komplikācijas un sekas

Hroniska meningīta sekas ir gandrīz neiespējami paredzēt. Vairumā gadījumu tās attīstās vēlīnā periodā un var izpausties šādos traucējumos:

• neiroloģiskas komplikācijas: epilepsija, demence, fokālie neiroloģiskie defekti;
• sistēmiskas komplikācijas: endokardīts, tromboze un trombembolija, artrīts;
• neiralģija, galvaskausa nervu paralīze, kontralaterāla hemiparēze, redzes traucējumi;
• dzirdes zudums, migrēna.

Daudzos gadījumos komplikāciju iespējamība ir atkarīga no hroniska meningīta pamatcēloņa un cilvēka imunitātes stāvokļa. Meningītu, ko izraisa parazitāra vai sēnīšu infekcija, ir grūtāk izārstēt, un tam ir tendence atkārtoties (īpaši HIV inficētiem pacientiem). Hroniskam meningītam, kas attīstās uz leikēmijas, limfomas vai vēža audzēju fona, ir īpaši nelabvēlīga prognoze.

Diagnostika hronisks meningīts

Ja ir aizdomas par hronisku meningītu, nepieciešama vispārēja asins analīze un mugurkaula punkcija, lai pārbaudītu cerebrospinālo šķidrumu (ja nav kontrindikāciju). Pēc mugurkaula punkcijas tiek veikta asiņu analīze, lai novērtētu glikozes līmeni.

Papildu testi:

• bioķīmiskā asins analīze;
• leikocītu formulas noteikšana;
• Asins kultūras tests ar PCR.

Ja nav kontrindikāciju, pēc iespējas ātrāk tiek veikta mugurkaula punkcija. Uz laboratoriju tiek nosūtīts cerebrospinālā šķidruma paraugs: šī procedūra ir būtiska hroniska meningīta diagnosticēšanai. Standarta procedūras ir šādas:

• šūnu skaits, olbaltumvielas, glikoze;
• Grama krāsošana, kultivēšana, PCR.

Sekojošas pazīmes var liecināt par meningīta klātbūtni:

• augsts asinsspiediens;
• šķidruma duļķainība;
• palielināts leikocītu (galvenokārt polimorfonukleāro neitrofilu) skaits;
• paaugstināts olbaltumvielu līmenis;
• zema glikozes līmeņa attiecība cerebrospinālajā šķidrumā un asinīs.

Baktēriju kultūrai var savākt citus bioloģiskos materiālus, piemēram, urīna vai krēpu paraugus.

Instrumentālā diagnostika var ietvert magnētiskās rezonanses attēlveidošanu un datortomogrāfiju, izmainītas ādas biopsiju (ar kriptokokozi, sistēmisku sarkano vilkēdi, Laima slimību, tripanosomiāzi) vai palielinātu limfmezglu (ar limfomu, tuberkulozi, sarkoidozi, sekundāru sifilisu vai HIV infekciju).

Tiek veikta rūpīga oftalmologa pārbaude. Ir iespējams atklāt uveītu, sausu keratokonjunktivītu, iridociklītu un redzes funkcijas pasliktināšanos hidrocefālijas dēļ.

Vispārējā pārbaudē var atklāt aftozu stomatītu, hipopionu vai čūlainus bojājumus, īpaši tos, kas raksturīgi Behčeta slimībai.

Aknu un liesas palielināšanās var liecināt par limfomas, sarkoidozes, tuberkulozes, brucelozes klātbūtni. Turklāt hronisku meningītu var aizdomas, ja ir papildu infekcijas avoti strutaina vidusauss iekaisuma, sinusīta, hronisku plaušu patoloģiju vai provocējošu faktoru veidā intrapulmonālas asins šuntēšanas veidā.

Ir ļoti svarīgi pareizi un pilnībā apkopot epidemioloģisko informāciju. Vissvarīgākie anamnētiskie dati ir šādi:

• tuberkulozes klātbūtne vai kontakts ar tuberkulozes pacientu;
• ceļojumi uz epidemioloģiski nelabvēlīgiem reģioniem;
• imūndeficīta stāvokļu klātbūtne vai strauja imūnsistēmas pavājināšanās. [ 10 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar dažādiem meningīta veidiem (vīrusu, tuberkulozo, boreliozi, sēnīšu, ko izraisa vienšūņi), kā arī:

• ar aseptisku meningītu, kas saistīts ar sistēmiskām patoloģijām, neoplastiskiem procesiem, ķīmijterapiju;
• ar vīrusu encefalītu;
• ar smadzeņu abscesu, subarahnoidālu asiņošanu;
• ar centrālās nervu sistēmas neoblastozēm.

Hroniska meningīta diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz cerebrospinālā šķidruma pētījuma rezultātiem, kā arī uz informāciju, kas iegūta etioloģiskās diagnostikas laikā (kultūra, polimerāzes ķēdes reakcija). [ 11 ]

Profilakse

Preventīvie pasākumi hroniska meningīta attīstības novēršanai ietver šādus ieteikumus:

• personīgās higiēnas noteikumu ievērošana;
• izvairoties no cieša kontakta ar slimiem cilvēkiem;
• iekļaušana uzturā pārtikas produktus, kas bagāti ar vitamīniem un mikroelementiem;
• sezonālu slimību uzliesmojumu laikā, izvairoties no vietām ar lielu cilvēku pūļu skaitu (īpaši iekštelpām);
• dzerot tikai vārītu vai pudelēs pildītu ūdeni;
• termiski apstrādātas gaļas, piena produktu un zivju produktu patēriņš;
• izvairīties no peldēšanās stāvošos ūdeņos;
• dzīvojamo telpu mitrā tīrīšana vismaz 2-3 reizes nedēļā;
• vispārēja ķermeņa sacietēšana;
• izvairīties no stresa un hipotermijas;
• uzturēt aktīvu dzīvesveidu, uzturēt fiziskās aktivitātes;
• savlaicīga dažādu slimību, īpaši infekcijas izcelsmes, ārstēšana;
• atmest smēķēšanu, alkohola lietošanu un narkotiku lietošanu;
• pašārstēšanās atteikums.

Daudzos gadījumos hronisku meningītu var novērst, savlaicīgi diagnosticējot un ārstējot sistēmiskas slimības.