Hronisks meningīts

Hronisks meningīts ir iekaisuma slimība, kas atšķirībā no akūtas formas attīstās pakāpeniski vairāku nedēļu laikā (dažreiz ilgāk par vienu mēnesi). Slimības simptomatoloģija ir līdzīga akūta meningīta simptomiem: pacientiem ir sāpes galvā, paaugstināts drudzis, dažreiz neiroloģiski traucējumi. Ir arī raksturīgas patoloģiskas izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā.

Epidemioloģija

Viens no visizteiktākajiem meningīta uzliesmojumiem notika 2009. Gadā epidēmijas pakļautajos apgabalos Rietumāfrikā, "meningīta jostas" reģionā uz dienvidiem no Sahāras, starp Senegālu un Etiopiju. Uzliesmojums skāra tādas valstis kā Nigērija, Mali, Nigēra: tika reģistrēti gandrīz 15 tūkstoši slimo cilvēku. Šādi uzliesmojumi šajos reģionos notiek regulāri, aptuveni ik pēc 6 gadiem, un slimības izraisītājs visbiežāk ir meningokoku infekcija.

Meningītu, tostarp hronisku meningītu, raksturo diezgan augsts nāves risks. Bieži attīstās tūlītējas un attālas komplikācijas.

Eiropas valstīs slimība tiek reģistrēta daudz retāk - aptuveni 1 gadījums uz simts tūkstošiem iedzīvotāju. Biežāk tiek skarti bērni (apmēram 85% gadījumu), lai gan cilvēki jebkurā vecumā parasti var saslimt ar šo slimību. Meningīts ir īpaši izplatīts zīdaiņiem.

Patoloģiju pirmais aprakstīja Hipokrāts. Pirmie oficiāli reģistrētie meningīta uzliesmojumi notika 19. Gadsimtā Šveicē, Ziemeļamerikā, pēc tam Āfrikā un Krievijā. Tolaik slimības letalitāte bija vairāk nekā 90%. Šis skaitlis ievērojami samazinājās tikai pēc konkrētas vakcīnas izgudrošanas un ieviešanas praksē. Antibiotiku atklāšana arī veicināja mirstības samazināšanos. Līdz 20. Gadsimtam epidēmijas uzliesmojumi tika reģistrēti arvien retāk. Taču arī šobrīd akūts un hronisks meningīts tiek uzskatīts par letālām slimībām, kurām nepieciešama tūlītēja diagnostika un ārstēšana.

Cēloņi Hronisks meningīts

Hronisku meningītu parasti provocē infekcijas izraisītājs. Starp daudzajiem dažādiem mikroorganismiem slimības attīstības "vaininieki" visbiežāk kļūst:

• Mycobacterium tuberculosis;[1]
• Laima slimības (Borrelia burgdorferi) izraisītājs;
• Sēnīšu infekcija (tostarp Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis var provocēt strauji progresējošu hronisku meningītu. Slimība attīstās, kad pacients sākotnēji ir inficēts, bet daļai cilvēku patogēns paliek organismā "miega" stāvoklī, aktivizējoties labvēlīgos apstākļos un izraisot meningīta attīstību. Aktivizācija var notikt, ja tiek lietotas zāles, kas nomāc imunitāti (piemēram, imūnsupresori, ķīmijpreventīvie līdzekļi) vai citi spēcīgi imūnās aizsardzības samazinājumi.

Meningīts, ko izraisa Laima slimība, ir gan akūts, gan hronisks. Lielākajai daļai pacientu ir lēna patoloģijas progresēšana.

Sēnīšu infekcija provocē hroniska smadzeņu membrānu iekaisuma attīstību galvenokārt cilvēkiem ar novājinātu imūnsistēmu, kas cieš no dažādiem imūndeficīta stāvokļiem. Dažreiz sēnīšu infekcija iegūst viļņveidīgu gaitu: simptomi lēnām palielinās, tad pazūd un pēc tam atkal parādās.

Retāk sastopami hroniska meningīta patoloģiskie izraisītāji ir:

• treponēma;[2]
• vienšūņi (piemēram, Toxoplasma gondii);
• vīrusi (īpaši enterovīrusi).

Hronisks meningīts bieži tiek diagnosticēts HIV inficētiem pacientiem, īpaši uz baktēriju un sēnīšu infekciju fona. [3]Turklāt slimībai var būt neinfekcioza etioloģija. Tādējādi hronisks meningīts dažkārt tiek konstatēts pacientiem ar sarkoidozi, [4]sistēmisku sarkano vilkēdi, [5]reimatoīdo artrītu, Šegrena sindromu, Behčeta slimību, limfomu, leikēmiju.[6]

Sēnīšu hronisks meningīts var attīstīties pēc kortikosteroīdu zāļu injekcijas epidurālajā telpā, pārkāpjot aseptikas noteikumus: šādas injekcijas tiek praktizētas, lai kontrolētu sāpju sindromu pacientiem ar išiass. Šajā gadījumā slimības pazīmes parādās vairākus mēnešus pēc injekcijas.[7], [8]

Smadzeņu aspergiloze rodas aptuveni 10-20% pacientu ar invazīvu slimību un rodas hematogēnas organisma izplatīšanās vai tiešas rinosinusīta izplatīšanās rezultātā.[9]

Dažos gadījumos cilvēkiem tiek diagnosticēts hronisks meningīts, bet pārbaužu laikā infekcija netiek konstatēta. Šādā situācijā tiek runāts par idiopātisku hronisku meningītu. Ievērības cienīgs ir fakts, ka šāda veida slimība slikti reaģē uz ārstēšanu, bet bieži vien pāriet pati no sevis - notiek pašatveseļošanās.

Riska faktori

Provocējoši faktori hroniska meningīta attīstībā var kļūt par gandrīz jebkuru infekcijas patoloģiju, kas izraisa iekaisumu. Imūnsistēmas vājums palielina risku vēl vairāk.

Cilvēks var saslimt ar infekcijas slimību no slima cilvēka vai baktēriju nesēja (vīrusa nēsātāja) - šķietami vesela cilvēka, kas ir lipīgs citiem. Infekcija var tikt pārnesta ar gaisā esošām pilieniņām vai sadzīves kontakta ceļā ierastos ikdienas apstākļos – piemēram, izmantojot kopīgus galda piederumus, skūpstoties vai dzīvojot kopā (nometnē, kazarmās, kopmītnēs u.c.).

Hroniska meningīta risks ievērojami palielinās bērniem ar nenobriedušu imūno aizsardzību (zīdaiņa vecumā), personām, kas ceļo uz epidēmiski bīstamiem reģioniem, kā arī pacientiem ar imūndeficītu. Smēķēšanai un pārmērīgai alkohola lietošanai ir arī nelabvēlīga ietekme.

Pathogenesis

Hroniska meningīta patoģenētiskajā mehānismā vadošā loma hroniska meningīta attīstībā ir infekciozi toksiskiem procesiem. Tos izraisa liela mēroga bakteriēmija ar izteiktu baktēriju sabrukšanu un toksisku produktu izdalīšanos asinīs. Endotoksīna efektu izraisa toksīnu izdalīšanās no patogēna šūnu sienām, kas izraisa hemodinamikas, mikrocirkulācijas pārkāpumu, izraisa intensīvus vielmaiņas traucējumus: pakāpeniski palielinās skābekļa deficīts un acidoze, pastiprinās hipokaliēmija. Cieš koagulācijas un antikoagulācijas asins sistēmas. Patoloģiskā procesa pirmajā posmā ir hiperkoagulācija ar fibrinogēna un citu asinsreces faktoru līmeņa paaugstināšanos, un otrajā posmā mazos traukos nokrīt fibrīns, veidojas trombi. Ar turpmāku fibrinogēna līmeņa pazemināšanos asinīs palielinās asiņošanas iespējamība, asiņošana dažādos ķermeņa orgānos un audos.

Patogēna iekļūšana smadzeņu membrānās kļūst par sākumu hroniska meningīta simptomu un patomorfoloģiskā attēla attīstībai. Sākumā iekaisuma process ietekmē mīksto un zirnekļa membrānu, pēc tam tas var pāriet uz smadzeņu vielu. Iekaisuma veids pārsvarā ir serozs, un ārstēšanas neesamības gadījumā tas pāriet strutainā formā. Hroniska meningīta raksturīga pazīme ir pakāpeniski pieaugošs mugurkaula sakņu un galvaskausa nervu bojājums.

Simptomi Hronisks meningīts

Galvenie hroniskā meningīta simptomi ir pastāvīgas galvas sāpes (iespējams, kopā ar pakauša muskuļu sasprindzinājumu un hidrocefāliju), radikulopātija ar galvaskausa nerva neiropātiju, personības traucējumi, atmiņas un garīgās darbības traucējumi un citi kognitīvie traucējumi. Šīs izpausmes var rasties vienlaikus vai atsevišķi viena no otras.

Smadzeņu membrānu nervu galu uzbudinājuma dēļ izteiktās sāpes galvā papildina sāpes kaklā un mugurā. Var attīstīties hidrocefālija un paaugstināts intrakraniālais spiediens, kas savukārt izraisa pastiprinātas galvassāpes, vemšanu, apātiju, miegainību, aizkaitināmību. Ir redzes nervu tūska, redzes funkciju pasliktināšanās, skatīšanās uz augšu parēze. Iespējamās sejas nerva bojājumu parādības.

Pievienojoties asinsvadu traucējumiem, parādās kognitīvās problēmas, uzvedības traucējumi, krampji. Var attīstīties akūti smadzeņu asinsrites traucējumi un mielopātijas.

Attīstoties bazālajam meningītam uz redzes pasliktināšanās fona, tiek konstatēts mīmikas muskuļu vājums, dzirdes un ožas pasliktināšanās, jušanas traucējumi, košļājamo muskuļu vājums.

Ar iekaisuma procesa saasināšanos var attīstīties komplikācijas smadzeņu tūskas un pietūkuma veidā, infekciozs toksisks šoks ar DIC attīstību.

Pirmās pazīmes

Tā kā hronisks meningīts progresē lēni, pirmās patoloģijas pazīmes neparādās uzreiz. Infekcijas process izpaužas kā pakāpeniska temperatūras paaugstināšanās, galvassāpes, vispārējs vājums, ēstgribas pasliktināšanās, kā arī iekaisuma reakcijas simptomi ārpus centrālās nervu sistēmas. Personām ar imūndeficītu ķermeņa temperatūras rādījumi var būt normas robežās.

Hronisks meningīts vispirms jāizslēdz, ja pacientam ir nepārejošas galvassāpes, hidrocefālija, progresējoši kognitīvie traucējumi, radikulārais sindroms vai galvaskausa nerva neiropātija. Ja šīs pazīmes ir, jāveic mugurkaula pieskāriens vai vismaz MRI vai CT skenēšana.

Visticamākie sākotnējie hroniskā meningīta simptomi:

• Paaugstināta temperatūra (stabilas vērtības starp 38-39°C);
• sāpes galvā;
• psihomotoriskie traucējumi;
• gaitas pasliktināšanās;
• dubultā redze;
• spastiskas muskuļu raustīšanās;
• redzes, dzirdes, ožas problēmas;
• dažādas intensitātes meningeālās pazīmes;
• mīmisko muskuļu, cīpslu un periosteālo refleksu traucējumi, spastiskas paraparēzes un paraparēzes parādīšanās, reti - paralīze ar hiper vai hipostēziju, koordinācijas traucējumi;
• garozas traucējumi garīgu traucējumu veidā, daļēja vai pilnīga amnēzija, dzirdes vai redzes halucinācijas, eiforiski vai depresīvi stāvokļi.

Simptomatoloģija hroniska meningīta gadījumā var ilgt mēnešus vai pat gadus. Dažos gadījumos pacientiem var būt acīmredzams uzlabojums, kam seko recidīvs.

Komplikācijas un sekas

Hroniska meningīta sekas ir gandrīz neiespējami paredzēt. Vairumā gadījumu tie attīstās attālā periodā un var izpausties šādos traucējumos:

• neiroloģiskas komplikācijas: epilepsija, demence, fokālie neiroloģiski defekti;
• sistēmiskas komplikācijas: endokardīts, tromboze un trombembolija, artrīts;
• neiralģija, galvaskausa nervu paralīze, kontralaterālā hemiparēze, redzes traucējumi;
• dzirdes zudums, migrēna.

Daudzos gadījumos komplikāciju iespējamība ir atkarīga no hroniskā meningīta pamatcēloņa un cilvēka imunitātes stāvokļa. Parazītu vai sēnīšu infekcijas izraisīts meningīts ir grūtāk izārstējams un mēdz atkārtoties (īpaši HIV inficētiem pacientiem). Īpaši slikta prognoze ir hroniskam meningītam, kas attīstījās uz leikēmijas, limfomas vai vēža audzēju fona.

Diagnostika Hronisks meningīts

Ja ir aizdomas par hronisku meningītu, jāveic vispārēja asins analīze un jāveic mugurkaula krāns, lai pārbaudītu dzērienu (ja vien tas nav kontrindicēts). Pēc mugurkaula piesitiena tiek pārbaudītas asinis, lai novērtētu glikozes līmeni.

Papildu testi:

• asins ķīmija;
• balto asins šūnu skaita noteikšana;
• asins kultūra ar PCR.

Ja nav kontrindikāciju, pēc iespējas ātrāk tiek veikta mugurkaula pieskāriens. Cerebrospinālā šķidruma paraugs tiek nosūtīts uz laboratoriju: šī procedūra ir būtiska hroniska meningīta diagnosticēšanai. Standarta noteikšana ir:

• šūnu skaits, olbaltumvielas, glikoze;
• Grama krāsošana, kultūra, PCR.

Sekojošās pazīmes var liecināt par meningīta klātbūtni:

• paaugstināts asinsspiediens;
• dzēriena duļķainība;
• Palielināts leikocītu skaits (galvenokārt polimorfonukleārie neitrofīli);
• paaugstināts olbaltumvielu līmenis;
• zema glikozes rādītāju attiecības vērtība šķidrumā un asinīs.

Citus bioloģiskos materiālus, piemēram, urīna vai krēpu paraugus, var savākt baktēriju sēšanai mikroflorai.

Instrumentālā diagnoze var ietvert magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, datortomogrāfiju, izmainītas ādas biopsijas (kriptokokozes, sistēmiskās sarkanās vilkēdes, Laima slimības, tripanosomiāzes gadījumā) vai palielinātus limfmezglus (limfomas, tuberkulozes, sarkoidozes, sekundārā sifilisa vai HIV infekcijas gadījumā).

Tiek veikta rūpīga oftalmologa pārbaude. Var konstatēt uveītu, sausu keratokonjunktivītu, iridociklītu, redzes funkciju pasliktināšanos hidrocefālijas dēļ.

Vispārējā pārbaudē atklāj aftozu stomatītu, hipopionu vai čūlainus bojājumus, īpaši tos, kas raksturīgi Behčeta slimībai.

Aknu un liesas palielināšanās var liecināt par limfomas, sarkoidozes, tuberkulozes, brucelozes klātbūtni. Turklāt par hronisku meningītu var būt aizdomas, ja ir papildu infekcijas avoti strutaina vidusauss iekaisuma, sinusīta, hronisku plaušu patoloģiju veidā vai provocējoši faktori intrapulmonālas asins manevrēšanas veidā.

Ir ļoti svarīgi vākt epidemioloģisko informāciju kompetentā un vispusīgā veidā. Svarīgākie anamnēzes dati ir:

• Tuberkuloze vai kontakts ar tuberkulozes slimnieku;
• ceļot uz epidemioloģiski nelabvēlīgiem reģioniem;
• Imūndeficīta stāvokļu klātbūtne vai nopietna imūnsistēmas vājināšanās.[10]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnozi veic ar dažāda veida meningītu (vīrusu, tuberkulozes, boreliozi, sēnīšu, vienšūņu provocētu), kā arī:

• ar aseptisku meningītu, kas saistīts ar sistēmiskām patoloģijām, neoplastiskiem procesiem, ķīmijterapiju;
• ar vīrusu encefalītu;
• ar smadzeņu abscesu, subarahnoidālu asiņošanu;
• ar centrālās nervu sistēmas neoblastozi.

Hroniska meningīta diagnoze balstās uz cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanas rezultātiem, kā arī etioloģiskās diagnostikas laikā iegūto informāciju (kultūra, polimerāzes ķēdes reakcija).[11]

Profilakse

Profilaktiski pasākumi, lai novērstu hroniska meningīta attīstību, ietver šādus ieteikumus:

• Personīgā higiēna;
• izvairoties no cieša kontakta ar slimiem cilvēkiem;
• ar vitamīniem un mikroelementiem bagātas pārtikas iekļaušana uzturā;
• Sezonālu slimību uzliesmojumu periodos izvairieties uzturēties pārpildītās vietās (īpaši telpās);
• Dzert tikai vārītu vai pudelēs pildītu ūdeni;
• Termiski apstrādātas gaļas, piena un zivju produktu patēriņš;
• Izvairīšanās no peldēšanas stāvošā ūdenī;
• dzīvojamo telpu mitrā tīrīšana vismaz 2-3 reizes nedēļā;
• vispārēja ķermeņa sacietēšana;
• izvairoties no stresa, hipotermijas;
• vadīt aktīvu dzīvesveidu, atbalstīt motorisko aktivitāti;
• savlaicīga dažādu slimību, īpaši infekcijas izcelsmes, ārstēšana;
• atmest smēķēšanu, alkoholu un narkotiskās vielas;
• nav pašārstēšanās.

Daudzos gadījumos hronisku meningītu var novērst, savlaicīgi diagnosticējot un ārstējot sistēmiskas slimības.