Hronisks enterīts - Diagnoze

Laboratorijas un instrumentālie dati

• _{Vispārēja asins analīze:} diezgan bieži tiek konstatēta dzelzs deficīta hipohroma, B12 deficīta hiperhroma vai polifaktoriāla anēmija.
• Vispārēja urīna analīze: bez būtiskām izmaiņām. Attīstoties hipotalāma-hipofīzes nepietiekamībai un bezcukura diabēta sindromam, urīna blīvums samazinās. Smagos hroniska enterīta gadījumos iespējama neliela proteinūrija un mikrohematūrija; ar pūšanas zarnu dispepsiju palielinās indicānu izdalīšanās.
• Bioķīmiskā asins analīze: samazināts kopējā olbaltumvielu, albumīna, kalcija, nātrija, dzelzs līmenis asinīs; bieži hipoglikēmija; attīstoties reaktīvam hepatītam, paaugstināts bilirubīna, alanīna aminotransferāzes, holesterīna līmenis.
• Hormonu līmenis asinīs: hipotireozes gadījumā - pazemināts tiroksīna, trijodtironīna līmenis; hipokorticisma gadījumā - pazemināts kortizola līmenis; hipotalāma-hipofīzes nepietiekamības gadījumā - pazemināts somatotropīna, gonadotropīnu, tireotropīna, kortikotropīna līmenis; dzimumdziedzeru hipofunkcijas gadījumā - pazemināts dzimumhormonu līmenis asinīs.
• Koproloģiskā analīze: hroniskam enterītam raksturīgas šādas izmaiņas fekālijās (koprocitogrammās):
  • polifekālija (fekāliju daudzums palielinās līdz 300 g vai vairāk dienā);
  • izkārnījumu krāsa ir salmu dzeltena vai zaļgani dzeltena;
  • ir nesagremotas pārtikas gabaliņi;
  • gļotas (nelielos daudzumos);
  • steatoreja (taukskābes un ziepes tiek konstatētas lielos daudzumos - zarnu tipa steatoreja);
  • kreatoreja (izkārnījumos tiek konstatētas nesagremotas muskuļu šķiedras);
  • amiloreja (nesagremota ciete);
  • gāzes burbuļi, putojoši izkārnījumi fermentatīvas dispepsijas gadījumā;
  • skāba izkārnījumu reakcija (pH zem 5,5) norāda uz ogļhidrātu gremošanas traucējumiem;
  • palielināta enterokināzes un sārmainās fosfatāzes izdalīšanās ar fekālijām.
  • Fekāliju bakterioloģiskā izmeklēšana atklāj disbakteriozi.
• Zarnu funkcionālās kapacitātes izpēte:
  • Zarnu absorbcijas funkcijas izpēte.

Zarnu absorbcijas spēju novērtē pēc dažādu iekšķīgi uzņemtu vai caur caurulīti divpadsmitpirkstu zarnā ievadītu vielu ātruma un daudzuma, kas parādās asinīs, siekalās, urīnā un fekālijās. Visbiežāk izmantotais tests ir D-ksiloze. D-ksilozi iekšķīgi lieto 5 g daudzumā, pēc tam 5 stundu laikā nosaka tās izdalīšanos ar urīnu. Hroniska enterīta gadījumā D-ksilozes izdalīšanās ar urīnu ir samazināta (parasti tiek izvadīti 30% no visas iekšķīgi uzņemtās D-ksilozes).

Lai izslēgtu nieru ietekmi uz testa rezultātiem, ieteicams noteikt D-ksilozes līmeni asinīs 60 un 120 minūtes pēc 25 g D-ksilozes iekšķīgas lietošanas. Parasti D-ksilozes saturs asinīs pēc 60 minūtēm ir 0,15±0,03 g/l, pēc 120 minūtēm - 0,11+0,02 g/l.

Hroniska enterīta gadījumā šie rādītāji ir samazināti.

D-ksilozes tests ļauj novērtēt tievās zarnas proksimālās daļas funkcionālo kapacitāti.

Laktozes testu izmanto, lai diagnosticētu laktozes sadalīšanās un absorbcijas traucējumus. Parasti pēc 50 g laktozes iekšķīgas lietošanas glikozes līmenis asinīs palielinās vismaz par 20%, salīdzinot ar sākotnējo vērtību. Glikoze veidojas pēc tam, kad laktāze noārda laktozi. Hroniska enterīta gadījumā laktozes sadalīšanās un absorbcija ir traucēta, un glikozes līmenis palielinās par mazāk nekā 20%, salīdzinot ar sākotnējo līmeni.

Kālija jodīda tests ir vienkāršs indikatīvs tests zarnu absorbcijas funkcijas stāvokļa, jo īpaši sāļu absorbcijas, novērtēšanai.

Pacients iekšķīgi lieto 0,25 g kālija jodīda, pēc tam joda parādīšanās laiku siekalās nosaka reakcija ar 10% cietes šķīdumu (kad parādās jods, pievienojot cieti, siekalas kļūst zilas). Parasti jods siekalās parādās ne vēlāk kā 6–12 minūšu laikā, ar hronisku enterītu un tievās zarnas absorbcijas funkcijas traucējumiem šis laiks palielinās.

Kalcija hlorīda tests. Pacients iekšķīgi lieto 20 ml 5% kalcija hlorīda šķīduma, pēc tam pēc 2 stundām nosaka kalcija saturu asinīs. Ar normālu absorbcijas funkciju kalcija līmenis asinīs paaugstinās, ar hronisku enterītu tas praktiski nemainās.

Tests ar albumīna devu, kas marķēta ar¹¹ I. Tests ļauj novērtēt olbaltumvielu uzsūkšanos tievajās zarnās. Absorbcijas traucējumu gadījumā tievajās zarnās tiek novērota plakana asins radioaktivitātes līkne, samazināta ¹¹ I izdalīšanās ar urīnu un palielināta izdalīšanās ar fekālijām.

Van de Kamera tests tiek izmantots tauku absorbcijas izpētei. Pacientam tiek noteikta diēta, kas satur 50–100 g tauku, pēc tam tiek noteikts tauku saturs ikdienas fekālijās. Veseliem cilvēkiem tauku zudums ar fekālijām dienā nepārsniedz 5–7 g. Traucētas tauku absorbcijas gadījumā ar fekālijām dienā izvadītais tauku daudzums var būt 10 g vai vairāk.

^{Ar 11} I iezīmēta lipīdu slodzes tests. Pacients iekšķīgi lieto saulespuķu eļļu vai ar ¹¹ I iezīmētu trioleātglicerīnu; pēc tam tiek noteikta asiņu, urīna un fekāliju radioaktivitāte. Ja lipīdu absorbcija zarnās ir traucēta, asiņu un urīna radioaktivitāte samazinās, bet fekāliju radioaktivitāte palielinās.

Ūdeņraža tests. Testa būtība ir noteikt ūdeņradi izelpotajā gaisā. Ūdeņradis parasti veidojas resnajā zarnā floras aktivitātes rezultātā, uzsūcas asinīs un izdalās no plaušām. Ja disaharīdu (laktozes, laktulozes) sadalīšanās un absorbcija tievajā zarnā ir traucēta, tie nonāk resnajā zarnā, tos sadala baktērijas, veidojas liels daudzums ūdeņraža un līdz ar to tā daudzums izelpotajā gaisā strauji palielinās.

• Tievās zarnas ekskrēcijas funkcijas izpēte.

Zarnu ekskrēcijas funkcijas izpēte ir ļoti svarīga, īpaši eksudatīvas hipoproteinēmiskas enteropātijas gadījumā. Vienkāršākais tests olbaltumvielu izdalīšanās noteikšanai ir Triboulē tests. Tas sastāv no tāda paša daudzuma piesātināta dzīvsudraba hlorīda šķīduma pievienošanas 6 ml 10% fekāliju emulsijas. Palielinoties olbaltumvielu izdalīšanai, šķīdums pēc šķīduma sakratīšanas un nostādināšanas istabas temperatūrā kļūst dzidrāks virs nogulsnēm.

Precīzākas metodes zarnu ekskrēcijas funkcijas noteikšanai ir fekāliju elektroferogramma šķīstošo olbaltumvielu noteikšanai, kā arī radionuklīdu metode (cilvēka seruma albumīna, kas iezīmēts ar ¹¹ I, intravenoza ievadīšana, kam seko asins plazmas, zarnu sulas un fekāliju radioaktivitātes noteikšana).

• Zarnu kustīguma izpēte.

Zarnu motorās funkcijas izpētei tiek izmantota radiotelemetrijas metode (izmantojot radionuklīdus un endoradiozondi); zarnās tiek ievadītas radioaktīvas vielas, kas netiek absorbētas zarnās - rozes bengālijas, marķētas ar ³¹ I utt., pēc tam pētot to kustību caur zarnām.

Pieejama metode zarnu motorās aktivitātes novērtēšanai ir radiopagnētiskās vielas bārija sulfāta caurlaidības noteikšana. Parasti bārijs aizpilda tukšo zarnu 25–30 minūtēs, ileumu 3–4 stundās, visu resno zarnu aizpilda 34 stundās, un pilnīga resnās zarnas iztukšošanās notiek 48–72 stundu laikā.

Hroniska enterīta gadījumā tievās zarnas motoriskā funkcija parasti ir palielināta.

• Tievās zarnas gremošanas funkcijas izpēte.

Lai pētītu tievās zarnas gremošanas funkciju, nosaka enterokināzes un sārmainās fosfatāzes aktivitāti zarnu sulā, fekālijās un tievās zarnas gļotādā. Parasti enterokināzes saturs divpadsmitpirkstu zarnas saturā ir 48–225 U/ml, sārmainās fosfatāzes — 10–45 U/ml. Hroniska enterīta gadījumā šie rādītāji ir ievērojami samazināti.

Parietālo gremošanu novērtē, pamatojoties uz zarnu gremošanas enzīmu noteikšanu tievās zarnas gļotādas biopsijas skalošanas paraugos pēc zarnu sulas noņemšanas no virsmas un secīgas biopsijas desorbcijas.

Hroniska enterīta gadījumā ir traucēta parietālā gremošana.

• Rentgena izmeklēšana: tievās zarnas rentgena izmeklēšana atklāj hroniska enterīta pazīmes:
  • gļotādas reljefs ir nevienmērīgi sabiezējis, deformēts, krokas ir izlīdzinātas;
  • šķidruma un gāzu uzkrāšanās absorbcijas funkcijas traucējumu dēļ (smagas enterīta formas gadījumā);
  • palielināta tievās zarnas kustīgums (smagos enterīta gadījumos ir iespējama tievās zarnas kustīguma samazināšanās).
• Tievās zarnas gļotādas endoskopiskā izmeklēšana: divpadsmitpirkstu zarnu var izmeklēt, izmantojot fibrogastroduodenoskopu, bet atlikušās tievās zarnas daļas - ar zarnu fibroskopu. Elastīgs zarnu endoskops ļauj izmeklēt gan tievās zarnas proksimālo, gan distālo daļu. Tomēr izmeklēšana tehniski ir diezgan sarežģīta un nedaudz apgrūtinoša pacientam.

Hroniska enterīta gadījumā (īpaši saasinājuma periodā) tievās zarnas gļotāda ir fokāli vai difūzi hiperēmiska, tūskaina, asinsvadi ir piepūsti, krokas ir platas, sabiezētas, dažreiz deformētas. Ilgstoša hroniska enterīta gadījumā gļotāda ir bāla, atrofiska, tās krokas ir plānākas, izlīdzinātas.

Šaubīgos gadījumos tiek veikta gļotādas biopsija, lai apstiprinātu hroniska enterīta diagnozi un izslēgtu citas tievās zarnas slimības. Hronisku enterītu raksturo tievās zarnas gļotādas iekaisuma-distrofiskas izmaiņas, dažādas smaguma pakāpes atrofija.

Diferenciālā diagnoze

Hroniska enterīta formu diferenciācija atkarībā no tievās zarnas bojājuma lokalizācijas

Hroniska enterīta gadījumā ir liela klīniska interese noteikt jejunuma vai ileuma dominējošā bojājuma lokalizāciju.

Hroniska enterīta un zarnu tuberkulozes diferenciāldiagnostika

Zarnu tuberkulozi var diagnosticēt, pamatojoties uz šādām pazīmēm:

• iepriekšējā tuberkulozes procesa pazīmju klātbūtne anamnēzē;
• dominējošs ileocekālā reģiona bojājums (ileotiflits);
• raksturīgas paliatīvas izmaiņas ileuma un cecuma gala daļā - sāpes, sablīvēšanās, mezglains izskats un slikta šo zarnu daļu kustīgums;
• ilgstoša ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, ko pavada svīšana, īpaši naktī;
• palpācijas sāpes mezentērija saknes projekcijā un mezentērija limfmezglu palielināšanās, kas noteikta pa kreisi virs nabas un labajā gūžas rajonā;
• pozitīvi tuberkulīna testi;
• pozitīva reakcija uz slēptām asinīm fekālijās un mikobaktēriju noteikšana fekālijās;
• kalcificētu mezentērijas limfmezglu noteikšana radioloģiskās izmeklēšanas laikā;
• tuberkulozes čūlu atklāšana anālajā zonā, kurām nav tendence dziedēt;
• gļotādas zarnu čūlu, rētaudu stenozes, dažreiz aklās zarnas aizpildīšanas defektu, šaura čūlaina gala ileuma, patoloģiska saīsināšanās aklās zarnas un augšupejošās resnās zarnas rajonā noteikšana rentgena izmeklēšanas laikā;
• ovālu vai apaļu čūlu, pseidopolipu noteikšana kolonoskopijas laikā;
• Mycobacterium tuberculosis un epithelioid granulomu noteikšana ar Pirogova-Langhansa milzu šūnām zarnu gļotādas biopsijās;
• palielināto mezentērijas limfmezglu noteikšana ultraskaņas laikā, kā arī skartā dobā orgāna simptoms - ovālas vai apaļas formas ultraskaņas attēls ar anehoģisku perifēriju un ehogēnu centru; perifērā daļa atspoguļo patoloģiski mainīto zarnu sienu, ehogēnu centru - gļotādas saturu un krokas.

Hroniska enterīta un zarnu amiloidozes diferenciāldiagnoze

Zarnu amiloidozei raksturīgi šādi simptomi:

• amiloidozes attīstību izraisošās pamatslimības simptomu klātbūtne (tuberkuloze, bronhektāze, reimatoīdais artrīts, periodiska slimība utt.).
• pastāvīga, bieži vien bagātīga caureja, kas nereaģē uz aktīvu ārstēšanu ar diētu, antibakteriāliem, savelkošiem, adsorbentiem līdzekļiem;
• citu orgānu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā - aknas, liesa, nieres, aizkuņģa dziedzeris, sirds;
• _{paaugstināts α2- un γ-globulīnu līmenis} asinīs;
• ievērojams ESR pieaugums;
• pozitīvs Bengola tests (vairāk nekā 60% Kongo sarkanās krāsvielas absorbcija vēnā);
• amiloidozes noteikšana smaganu, tukšās zarnas, divpadsmitpirkstu zarnas un taisnās zarnas biopsijās.

Hroniska enterīta un ileīta diferenciāldiagnoze Krona slimības gadījumā

Krona slimības ileīta gadījumā raksturīgi šādi simptomi:

• sistēmiskas izpausmes (erythema nodosum, acu bojājumi episklerīta, uveīta, keratīta, irīta veidā; poliartrīts ar lielu locītavu bojājumiem; nieru bojājumi);
• mutes dobuma un mēles gļotādas aftozas čūlas;
• kolikiskas sāpes vēdera labajā pusē, lokalizētas palpācijas sāpes un audzējam līdzīga veidojuma palpācija labajā gūžas rajonā;
• mīksti, šķidri vai ūdeņaini izkārnījumi;
• polifekālu masu un steatorejas trūkums (atšķirībā no hroniska enterīta);
• tievās zarnas rentgena izmeklēšanas laikā (ieteicams ievadīt bāriju caur caurulīti aiz Treica saites) tiek atklātas striktūras, fistulas, pseidodivertikula, dažāda lieluma gļotādas čūlas, sašaurināšanās (“nabas” simptoms) un izmainīto zarnu daļu saīsināšanās;
• Laparoskopijas laikā ileuma gala daļa šķiet hiperēmiska un atslābināta, mezentērija un limfmezgli ir sablīvēti un tiem ir sarkanīga nokrāsa.

Hroniska enterīta un fermentatīvo enteropātiju diferenciāldiagnostika

Visbiežāk ir nepieciešams diferencēt hronisku enterītu no glutēna un disaharīdu enteropātijas.

Diferenciāldiagnozē ar celiakiju galvenā nozīme tiek piešķirta stāvokļa uzlabošanai un caurejas izzušanai pēc bezglutēna diētas lietošanas, cirkulējošo antivielu noteikšanai pret glutēnu asinīs, pozitīvam gliadīna slodzes testam (straujš glutamīna līmeņa paaugstināšanās asinīs pēc iekšķīgas 350 mg gliadīna lietošanas uz 1 kg ķermeņa masas); ilga slimības vēsture, kas sākusies bērnībā.

Disaharidāzes enteropātijas diagnostikā galvenā nozīme tiek piešķirta piena, saharozes nepanesības pazīmēm un enterālo simptomu (caurejas, vēdera uzpūšanās) samazināšanās vai izzušana pēc piena un pienu un saharozi saturošu produktu izslēgšanas no uztura.

Hroniska enterīta diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzi (etioloģiskā faktora klātbūtni), klīnisko ainu, izmeklēšanas datiem, kā arī laboratorijas un instrumentālajiem pētījumiem. Klīniskajā ainā īpaša nozīme ir zarnu simptomu kombinācijai ar malabsorbcijas sindromu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]