Hronisks C hepatīts: cēloņi

Hroniska C hepatīta izraisītājs — C hepatīta vīruss (HCV) ir neliels vīruss, kura izmērs ir 30–38 nm, tam ir apvalks un iekšējā daļa — kodols. Apvalkā ir glikoproteīni E1 un E2, NS1. Iekšējā daļā atrodas vīrusa genoms — gara vienpavedienu lineāra RNS un C antigēna proteīns (C kodola proteīns).

Vīrusa genomā ir reģioni, kas kodē strukturālo un nestrukturālo olbaltumvielu sintēzi. Strukturālie proteīni ietver kodola C proteīnu un E1, E2 membrānas glikoproteīnus. Nestrukturālie proteīni ietver enzīmus, kas spēlē lomu vīrusa replikācijā, RNS atkarīgo RNS polimerāzi, NS2, NS4 proteīnus, NS3 helikāzi (metaloproteināzi). Galvenā loma C vīrusa replikācijā pieder NS3 proteināzei - enzīmam, kas katalizē vīrusa poliproteīna sintēzes pēdējo posmu. Asinīs cirkulējošās antivielas tiek ražotas pret katru no strukturālajiem un nestrukturālajiem proteīniem. Šīm antivielām nepiemīt vīrusu neitralizējošas īpašības.

Ir 6 C hepatīta vīrusa genotipi, kuru klasifikācija balstās uz nestrukturālā reģiona NS5 5'-terminālā reģiona analīzi (genotipi la, lb, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5, 6).

Ziemeļāfrikā ir izplatīti 4 genotipi, Ziemeļāzijā un Dienvidaustrumāzijā un Tālajos Austrumos - 1, 2, 6, ASV - 1.

Pasaulē ir vairāk nekā 500 000 000 C hepatīta vīrusa nesēju. 1.b genotips ir saistīts ar smagāku slimības gaitu, augstāku HCV RNS līmeni serumā, sliktāku reakciju uz pretvīrusu terapiju un lielāku nopietna C hepatīta recidīva iespējamību pēc aknu transplantācijas. 4. genotips ir saistīts ar vāju reakciju uz interferona terapiju.

Hroniska HCV infekcija parasti sākas vieglā formā, bet 50% pacientu slimība progresē 10 gadu laikā, 10-20% gadījumu attīstās aknu ciroze, retāk - aknu vēzis.

C hepatīta vīruss ir RNS vīruss. C hepatīta vīrusa seruma marķieri ir vīrusa RNS un antivielas pret HCV (HCVAb).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kā tiek pārnests C hepatīts?

Hronisks C hepatīts tiek pārnests vairākos veidos:

• parenterāla, īpaši transfūzija (asins pārliešana, tās sastāvdaļas - krioprecipitāts, fibrinogēns, VIII un IX faktori; dažādu zāļu parenterāla ievadīšana; hemodialīze); HCV ir galvenais pēctransfūzijas hepatīta cēlonis (85-95% no visiem gadījumiem);
• dzimumceļi;
• no mātes auglim (caur placentu).

Hroniska C hepatīta histoloģiskās izpausmes variē no CPH līdz CAH ar cirozi vai bez tās. C hepatīta izplatība lielā mērā ir atkarīga no vides faktoriem.

C hepatīta vīrusam ir divi galvenie aknu bojājumu mehānismi:

• vīrusa tieša citopātiska (citotoksiska) iedarbība uz hepatocītiem;
• imūnsistēmas mediēti aknu bojājumi, ko apstiprina dati, ka vīrusu C hepatīts var būt saistīts ar autoimūnām slimībām (Šegrena sindroms, krioglobulinēmija utt.), kā arī limfoīdo šūnu infiltrācijas, kas sastāv no B un T limfocītiem, noteikšana pacientu ar vīrusu C hepatītu aknu biopsijās.

C hepatīta vīrusa marķieri hematoloģijas nodaļu medicīnas personāla vidū tiek atklāti 12,8%, pacientiem ar asins slimībām - 22,6%, pacientiem ar hronisku hepatītu - 31,8%, pacientiem ar aknu cirozi - 35,1% gadījumu, Krievijas iedzīvotāju vidū - 1,5-5% iedzīvotāju.

C hepatīta imunitāte nav optimāla (to sauc par suboptimālu), kas nenodrošina drošu infekcijas procesa kontroli. Tāpēc akūts vīrushepatīts C tik bieži pārvēršas hroniskā, un tas arī izskaidro biežo atkārtotu inficēšanos ar C vīrusu. C hepatīta vīruss "izslīd" no imunoloģiskās uzraudzības. Tas izskaidrojams ar C hepatīta vīrusa unikālo spēju pastāvīgi mainīt antigēna struktūru, atjaunoties daudzas reizes pat vienas minūtes laikā. Šāda pastāvīga C hepatīta vīrusa mainība noved pie tā, ka 24 stundu laikā parādās 10 ^10-11 HCV antigēna varianti, kas ir līdzīgi, bet tomēr imunoloģiski atšķirīgi. Šādā situācijā imūnsistēmai nav laika nepārtraukti atpazīt arvien jaunus antigēnus un nepārtraukti ražot antivielas, kas tos neitralizē. HCV struktūrā maksimālā mainība ir novērojama membrānas antigēnos, kodola C proteīns maz mainās.

HCV infekcijas gaita ilgst daudzus gadus (līdzīgi kā lēna vīrusu infekcija). Klīniski izteikts hronisks hepatīts attīstās vidēji pēc 14 gadiem, aknu ciroze - pēc 18 gadiem, hepatokarcinoma - pēc 23-18 gadiem.

Akūta vīrusu hepatīta C īpatnība ir lēna, latenta vai ar vājiem simptomiem gaita, kas parasti ilgstoši paliek neatpazīta, vienlaikus pakāpeniski progresējot un pēc tam ātri novedot pie aknu cirozes attīstības ar hepatocelulāru karcinomu (C hepatīta vīruss ir "klusais slepkava").

C hepatīta vīrusa replikācijas fāzes marķieri ir anti-HCVcoreIgM un IgG noteikšana asinīs ar anti-HCVlgG/IgM koeficientu 3-4 U robežās bez aHTH-HCVNS4 un HCV-RNS noteikšana asinīs.

C hepatīta vīruss var vairoties arī ekstrahepatiski, tostarp monocītos.

Aknu bojājumu mehānismi hroniska C hepatīta gadījumā

Tiek uzskatīts, ka vīrusam ir tieša citopātiska iedarbība. Šī iedarbība atšķiras no HBV izraisītajiem bojājumiem, kas, domājams, ir imūnsistēmas mediēts. Arvien vairāk pierādījumu liecina, ka imūnsistēmas mehānismiem ir arī nozīme HCV infekcijas hroniskumā.

Citotoksiskie flavivīrusi mēdz izraisīt tiešus hepatocelulārus bojājumus bez ievērojama iekaisuma. Hroniskas HCV infekcijas gadījumā aknu histoloģija atklāj minimālu bojājumu, neskatoties uz progresēšanu. Limfocītu reakcija ir vāja, ar hepatocītu citoplazmatisko eozinofiliju. Atšķirībā no hroniska B hepatīta, hroniskas HCV infekcijas ārstēšanu ar IFN pavada strauja ALAT aktivitātes un HCV-RNS koncentrācijas samazināšanās.

Pastāv korelācija starp slimības smagumu un virēmijas līmeni. Pacientiem ar hronisku HCV infekciju pēc aknu transplantācijas tiek novērots ļoti augsts virēmijas līmenis un smagi aknu bojājumi.

Imūnreakcija pret HCV ir vāja, ko apliecina paaugstināta ALAT aktivitāte, ko pavada HCV-RNS titru palielināšanās. Ievadot ievērojamu skaitu vīrusu daļiņu (asins pārliešana), aknu slimība ir smagāka nekā ar mazāk masīvu vīrusu iekļūšanu organismā (intravenoza narkotiku lietošana).

HCVnesējiem ir pastāvīga HCV virēmija bez klīniski redzamas aknu slimības. Nav korelācijas starp HCV RNS līmeni aknu audos un histoloģisko aktivitāti.

Imūnsupresīva terapija samazina seruma transamināžu aktivitāti, lai gan virēmija palielinās.

Imūnelektronu mikroskopijas rezultāti liecina, ka intralobulāras citotoksiskas T šūnas atbalsta aknu bojājumus. Citotoksiskie limfocīti atpazīst HCV kodola un olbaltumvielu apvalka epitopus. In vitro autologi hepatocitotoksicitātes pētījumi ir pārliecinoši pierādījuši, ka HLA 1 ierobežojošā CD8 ⁺ T šūnu toksicitāte ir svarīgs patogenētisks mehānisms hroniskas HCV infekcijas gadījumā.

Seroloģiskie testi autoantivielu (antinukleāro, gludo muskuļu un reimatoīdā faktora) noteikšanai ir pozitīvi. Tomēr šīs autoantivielas neietekmē slimības smagumu un tām nav patogenētiskas nozīmes.

Hroniskas HCV infekcijas gadījumā ir iegūti pierādījumi par aknu citotoksicitāti. Arī imūnreakcija uz HCV ir skaidri dokumentēta, taču tās loma kā aizsargfaktoram un kā hronisku infekciju izraisošam faktoram joprojām nav skaidra.