Hronisks bronhīts - ārstēšana

Hronisks bronhīts ir hronisks iekaisuma process bronhos, kam vismaz 3 mēnešus gadā 2 vai vairāk gadus pavada klepus ar krēpu izdalīšanos, kamēr nav bronhopulmonālās sistēmas un LOR orgānu slimību, kas varētu izraisīt šos simptomus.

Hroniska bronhīta ārstēšanu lielā mērā nosaka slimības klīniskā forma un tās gaitas raksturojums.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hroniska bronhīta ārstēšanas programma

1. Hroniska bronhīta etioloģisko faktoru likvidēšana.
2. Stacionāra ārstēšana un gultas režīms noteiktu indikāciju gadījumā.
3. Terapeitiskā uztura.
4. Antibakteriāla terapija strutaina hroniska bronhīta saasināšanās periodā, ieskaitot zāļu endobronhiālās ievadīšanas metodes.
5. Bronhu drenāžas funkcijas uzlabošana: atkrēpošanas līdzekļi, bronhodilatatori, pozicionālā drenāža, krūškurvja masāža, augu izcelsmes zāles, heparīna terapija, ārstēšana ar kalcitrīnu.
6. Detoksikācijas terapija strutaina bronhīta saasināšanās laikā.
7. Elpošanas mazspējas korekcija: ilgstoša zemas plūsmas skābekļa terapija, hiperbariska oksigenācija, asiņu ekstrakorporāla membrānas oksigenācija, mitrināta skābekļa ieelpošana.
8. Plaušu hipertensijas ārstēšana pacientiem ar hronisku obstruktīvu bronhītu.
9. Imūnmodulējoša terapija un lokālās bronhopulmonālās aizsardzības sistēmas funkcijas uzlabošana.
10. Paaugstināta ķermeņa nespecifiskā pretestība.
11. Fizioterapija, vingrojumu terapija, elpošanas vingrinājumi, masāža.
12. Sanatoriju un kūrortu ārstēšana.

Etioloģisko faktoru likvidēšana

Hroniska bronhīta etioloģisko faktoru likvidēšana lielā mērā palēnina slimības progresēšanu, novērš slimības saasināšanos un komplikāciju attīstību.

Pirmkārt, ir kategoriski jāatsakās no smēķēšanas. Liela nozīme tiek piešķirta arodslimību apdraudējumu (dažādu veidu putekļu, skābju tvaiku, sārmu u.c.) likvidēšanai, hroniskas infekcijas perēkļu (LOR orgānos u.c.) rūpīgai sanitārijai. Ir ļoti svarīgi radīt optimālu mikroklimatu darba vietā un mājās.

Ja slimības sākuma un tās turpmāko saasinājumu atkarība no nelabvēlīgiem laika apstākļiem ir izteikta, ieteicams pārcelties uz reģionu ar labvēlīgu sausu un siltu klimatu.

Pacientiem ar lokālas bronhektāzes attīstību bieži tiek parādīta ķirurģiska ārstēšana. Strutainas infekcijas avota likvidēšana samazina hroniska bronhīta paasinājumu biežumu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hroniska bronhīta stacionāra ārstēšana un gultas režīms

Stacionāra ārstēšana un gultas režīms ir indicēts tikai noteiktām pacientu grupām, ja ir šādi stāvokļi:

• smaga hroniska bronhīta paasināšanās ar pieaugošu elpošanas mazspēju, neskatoties uz aktīvu ambulatoro ārstēšanu;
• akūtas elpošanas mazspējas attīstība;
• akūta pneimonija vai spontāns pneimotorakss;
• labā kambara mazspējas izpausme vai pasliktināšanās;
• nepieciešamība veikt noteiktas diagnostikas un terapeitiskās procedūras (jo īpaši bronhoskopiju);
• nepieciešamība pēc ķirurģiskas iejaukšanās;
• ievērojama intoksikācija un izteikta vispārējā stāvokļa pasliktināšanās pacientiem ar strutainu bronhītu.

Pārējie pacienti ar hronisku bronhītu ārstējas ambulatori.

Terapeitiskā diēta hroniska bronhīta ārstēšanai

Pacientiem ar hronisku bronhītu ieteicams sabalansēts uzturs ar pietiekamu vitamīnu saturu. Ieteicams uzturā iekļaut neapstrādātus dārzeņus un augļus, sulas, rauga dzērienus.

Hroniska bronhīta gadījumā, atdalot lielu daudzumu krēpu, rodas olbaltumvielu zudums, un dekompensētas plaušu sirds slimības gadījumā tiek atzīmēts palielināts albumīna zudums no asinsvadu gultnes zarnu lūmenā. Šiem pacientiem tiek parādīts olbaltumvielām bagāts uzturs, kā arī albumīna un aminoskābju preparātu (poliamīna, neframīna, alvezīna) intravenoza pilienveida pārliešana.

Dekompensētas plaušu sirds slimības gadījumā tiek noteikta diēta Nr. 10 ar enerģētiskās vērtības, sāls un šķidruma ierobežojumu un palielinātu kālija saturu.

Smagas hiperkapnijas gadījumā ogļhidrātu slodze var izraisīt akūtu respiratoro acidozi pastiprinātas ogļskābās gāzes veidošanās un elpošanas centra jutības samazināšanās dēļ. Šajā gadījumā ieteicams 2–8 nedēļas ievērot hipokalorisku diētu 600 kcal ar ogļhidrātu ierobežošanu (30 g ogļhidrātu, 35 g olbaltumvielu, 35 g tauku). Pozitīvi rezultāti tika novēroti pacientiem ar lieko un normālu ķermeņa svaru. Pēc tam tiek noteikta diēta 800 kcal dienā. Hroniskas hiperkapnijas diētas ārstēšana ir diezgan efektīva.

Antibiotikas hroniska bronhīta ārstēšanai

Antibakteriāla terapija tiek veikta strutaina hroniska bronhīta saasināšanās periodā 7-10 dienas( dažreiz ar smagu un ilgstošu saasināšanos 14 dienas).Turklāt antibakteriāla terapija tiek nozīmēta akūtas pneimonijas attīstībā hroniska bronhīta fonā.

Izvēloties antibakteriālu līdzekli, tiek ņemta vērā arī iepriekšējās terapijas efektivitāte. Antibakteriālās terapijas efektivitātes kritēriji saasinājuma laikā:

• pozitīva klīniskā dinamika;
• krēpu gļotainais raksturs;

Aktīva infekcijas un iekaisuma procesa rādītāju samazināšana un izzušana (ESR normalizēšana, leikocītu skaita, iekaisuma bioķīmisko rādītāju normalizēšana).

Hroniska bronhīta gadījumā var lietot šādas antibakteriālo līdzekļu grupas: antibiotikas, sulfonamīdus, nitrofurānus, trihopolu (metronidazolu), antiseptiskus līdzekļus (dioksidīnu), fitoncīdus.

Antibakteriālas zāles var ievadīt aerosolu veidā, iekšķīgi, parenterāli, endotraheāli un endobronhiāli. Pēdējās divas antibakteriālo zāļu lietošanas metodes ir visefektīvākās, jo tās ļauj antibakteriālajai vielai iekļūt tieši iekaisuma vietā.

Antibiotikas tiek izrakstītas, ņemot vērā krēpu floras jutību pret tām (krēpas jāpārbauda, izmantojot Muldera metodi, vai bronhoskopijas laikā iegūtās krēpas jāpārbauda uz floru un jutību pret antibiotikām). Lai nozīmētu antibakteriālo terapiju pirms bakterioloģiskā pētījuma rezultātu saņemšanas, noderīga ir krēpu mikroskopija ar Grama krāsošanu. Parasti infekcijas un iekaisuma procesa saasināšanos bronhos izraisa nevis viens infekcijas izraisītājs, bet gan mikrobu asociācija, kas bieži vien ir rezistenti pret lielāko daļu zāļu. Bieži vien starp patogēniem ir gramnegatīvā flora un mikoplazmas infekcija.

Pareizo antibiotiku izvēli hroniska bronhīta ārstēšanai nosaka šādi faktori:

• infekcijas mikrobu spektrs;
• infekcijas izraisītāja jutība pret infekciju;
• antibiotikas izplatīšanās un iekļūšana krēpās, bronhu gļotādā, bronhu dziedzeros un plaušu parenhīmā;
• citokinētika, t. i., zāļu spēja uzkrāties šūnas iekšienē (tas ir svarīgi infekciju ārstēšanai, ko izraisa "intracelulāri infekcijas izraisītāji" - hlamīdijas, legionellas).

Ju. B. Belousovs un līdzautori (1996) sniedz šādus datus par akūta un hroniska bronhīta saasināšanās etioloģiju:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria vai Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Citi 3%

Saskaņā ar Ju. Novikova (1995) teikto, galvenie hroniska bronhīta saasināšanās patogēni ir:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mikoplazma 4,9%
• Neidentificēts patogēns 14%

Diezgan bieži hroniska bronhīta gadījumā tiek atklāta jaukta infekcija: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Saskaņā ar Z. V. Bulatovas (1980) datiem, jauktas infekcijas īpatsvars hroniska bronhīta saasināšanās gadījumā ir šāds:

• mikrobi un mikoplazma - 31% gadījumu;
• mikrobi un vīrusi - 21% gadījumu;
• mikrobi, mikoplazmas vīrusi - 11% gadījumu.

Infekcijas izraisītāji izdala toksīnus (piemēram, H. influenzae - peptidglikānus, lipooligosaharīdus; Str. pneumoniae - pneimolizīnu; P. aeruginosae - piocianīnu, ramnolipīdus), kas bojā ciliāro epitēliju, palēnina ciliārās svārstības un pat izraisa bronhu epitēlija atmiršanu.

Nosakot antibakteriālu terapiju pēc patogēna veida noteikšanas, tiek ņemti vērā šādi apstākļi.

H. influenzae ir rezistenta pret beta-laktāma antibiotikām (penicilīnu un ampicilīnu), jo tiek ražots enzīms TEM-1, kas iznīcina šīs antibiotikas. Eritromicīns ir neaktīvs arī pret H. influenzae.

Nesen ir ziņots par ievērojamu Str. pneumoniae celmu izplatību, kas ir rezistenti pret penicilīnu un daudzām citām beta-laktāma antibiotikām, makrolīdiem un tetraciklīnu.

M. catarrhal ir normāla saprofītiska flora, bet bieži var izraisīt hroniska bronhīta saasināšanos. Moraxella iezīme ir tās augstā spēja pielipt orofaringālām šūnām, un tas ir īpaši raksturīgi cilvēkiem, kas vecāki par 65 gadiem, ar hronisku obstruktīvu bronhītu. Moraxella visbiežāk ir hroniska bronhīta saasināšanās cēlonis apgabalos ar augstu gaisa piesārņojumu (metalurģijas un ogļu rūpniecības centros). Apmēram 80% Moraxella celmu ražo beta-laktamāzes. Kombinēti ampicilīna un amoksicilīna preparāti ar klavulānskābi un sulbaktāmu ne vienmēr ir aktīvi pret beta-laktamāzes producējošiem Moraxella celmiem. Šis patogēns ir jutīgs pret septrimu, baktrimu, biseptolu, kā arī ir ļoti jutīgs pret 4-fluorhinoloniem un eritromicīnu (tomēr 15% Moraxella celmu nav pret to jutīgi).

Jauktas infekcijas (Moraxella + Haemophilus influenzae) gadījumā, kas producē β-laktamāzes, ampicilīns, amoksicilīns, cefalosporīni (ceftriaksons, cefuroksīms, cefaklors) var nebūt efektīvi.

Izvēloties antibiotiku pacientiem ar hroniska bronhīta saasināšanos, var izmantot P. Vilsona (1992) ieteikumus. Viņš iesaka identificēt šādas pacientu grupas un attiecīgi antibiotiku grupas.

• 1. grupa — iepriekš veseli indivīdi ar postvīrusu bronhītu. Šiem pacientiem parasti ir viskozas, strutainas krēpas, antibiotikas slikti iesūcas bronhu gļotādā. Šai pacientu grupai ieteicams dzert daudz šķidruma, lietot atkrēpošanas līdzekļus un augu uzlējumus ar baktericīdām īpašībām. Tomēr, ja efekta nav, tiek lietotas antibiotikas, piemēram, amoksicilīns, ampicilīns, eritromicīns un citi makrolīdi, kā arī tetraciklīni (doksiciklīns).
• 2. grupa — pacienti ar hronisku bronhītu, smēķētāji. Uz viņiem attiecas tie paši ieteikumi, kas uz 1. grupas cilvēkiem.
• 3. grupa - Pacienti ar hronisku bronhītu ar vienlaicīgām smagām somatiskām slimībām un augstu patogēnu rezistentu formu klātbūtnes varbūtību( moraksella, hemofīlais bacilis).Šai grupai ieteicams lietot beta-laktamāzes izturīgus cefalosporīnus( cefaklors, cefiksīms), fluorhinolonus( ciprofloksacīnu, ofloksacīnu utt.), amoksicilīnu ar klavulānskābi.
• 4. grupa - Pacienti ar hronisku bronhītu ar bronhektāzi vai hronisku pneimoniju, izdalot strutainas krēpas. Tiek lietotas tās pašas zāles, kas tika ieteiktas 3. grupas pacientiem, kā arī ampicilīns kombinācijā ar sulbaktāmu. Papildus ieteicama aktīva drenāžas terapija un fizioterapija. Bronhektāzes gadījumā visbiežāk bronhos atrodamais patogēns ir Haemophylus influenzae.

Daudziem pacientiem ar hronisku bronhītu slimības saasināšanos izraisa hlamīdijas, legionellas un mikoplazma.

Šādos gadījumos makrolīdi un mazākā mērā doksiciklīns ir ļoti aktīvi. Īpaši jāatzīmē ļoti efektīvie makrolīdi ozitromicīns (sumameds) un roksitromicīns (rulids), rovamicīns (spiramicīns). Pēc iekšķīgas lietošanas šīs zāles labi iekļūst bronhu sistēmā, ilgstoši saglabājas audos pietiekamā koncentrācijā un uzkrājas polimorfonukleārajos neitrofilos un alveolārajos makrofāgos. Fagocīti nogādā šīs zāles infekcijas un iekaisuma procesa vietā. Roksitromicīnu (rulids) ordinē pa 150 mg 2 reizes dienā, azitromicīnu (sumameds) - pa 250 mg 1 reizi dienā, rovamicīnu (spiramicīnu) - pa 3 miljoniem SV 3 reizes dienā iekšķīgi. Ārstēšanas kursa ilgums ir 5-7 dienas.

Izrakstot antibiotikas, jāņem vērā individuālā zāļu tolerance, tas jo īpaši attiecas uz penicilīnu (to nedrīkst parakstīt smaga bronhu spazmolītiska sindroma gadījumā).

Antibiotikas aerosolos pašlaik tiek lietotas reti (antibiotiku aerosols var izraisīt bronhu spazmas, turklāt šīs metodes ietekme nav liela). Visbiežāk antibiotikas lieto iekšķīgi un parenterāli.

Atklājot grampozitīvu koku floru, visefektīvākā ārstēšana ir ar pussintētiskiem penicilīniem, galvenokārt kombinētiem (ampioks 0,5 g 4 reizes dienā intramuskulāri vai iekšķīgi), vai cefalosporīniem (kefzols, cefaleksīns, klaforāns 1 g 2 reizes dienā intramuskulāri), ar gramnegatīvu koku floru - aminoglikozīdiem (gentamicīns 0,08 g 2 reizes dienā intramuskulāri vai amikacīns 0,2 g 2 reizes dienā intramuskulāri), karbenicilīnu (1 g intramuskulāri 4 reizes dienā) vai jaunākās paaudzes cefalosporīniem (fortum 1 g 3 reizes dienā intramuskulāri).

Dažos gadījumos efektīvas var būt plaša spektra antibiotikas, makrolīdi (eritromicīns 0,5 g 4 reizes dienā iekšķīgi, oleandomicīns 0,5 g 4 reizes dienā iekšķīgi vai intramuskulāri, ericiklīns - eritromicīna un tetraciklīna kombinācija - kapsulās pa 0,25 g, 2 kapsulas 4 reizes dienā iekšķīgi), tetraciklīni, īpaši ilgstošas darbības (metaciklīns vai rondomicīns 0,3 g 2 reizes dienā iekšķīgi, doksiciklīns vai vibramicīns kapsulās pa 0,1 g 2 reizes dienā iekšķīgi).

Tādējādi saskaņā ar mūsdienu koncepcijām pirmās izvēles zāles hroniska bronhīta saasināšanās ārstēšanā ir ampicilīns (amoksicilīns), arī kombinācijā ar beta-laktamāzes inhibitoriem (klavulānskābi Augmentin, Amoxiclav vai sulbaktāmu Unasin, Sulacillin), otrās vai trešās paaudzes perorāliem cefalosporīniem, fluorhinolonu grupas medikamentiem. Ja ir aizdomas par mikoplazmu, hlamīdiju, legionellu lomu hroniska bronhīta saasināšanās gadījumā, ieteicams lietot makrolīdu grupas antibiotikas (īpaši azitromicīnu - sumamedu, roksitromicīnu - rulidu) vai tetraciklīnus (doksiciklīnu utt.). Iespējama arī makrolīdu un tetraciklīnu kombinēta lietošana.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamīda zāles hroniska bronhīta ārstēšanai

Sulfanilamīda grupas zāles plaši lieto akūta hroniska bronhīta gadījumos. Tām piemīt ķīmijterapeitiskā aktivitāte pret grampozitīvu un nenegatīvu floru. Parasti tiek izrakstītas ilgstošas darbības zāles.

Biseptols tabletēs pa 0,48 g. Iekšķīgi lietojamas, 2 tabletes 2 reizes dienā.

Sulfatons 0,35 g tabletēs. Pirmajā dienā no rīta un vakarā tiek izrakstītas 2 tabletes, nākamajās dienās - 1 tablete no rīta un vakarā.

Sulfamonometoksīns 0,5 g tabletēs. Pirmajā dienā no rīta un vakarā tiek izrakstīts 1 g, nākamajās dienās - 0,5 g no rīta un vakarā.

Sulfadimetoksīnu ordinē tāpat kā sulfamonometoksīnu.

Nesen ir konstatēta sulfonamīdu negatīva ietekme uz cilijveida epitēlija funkciju.

Nitrofurāna zāles

Nitrofurāna zālēm ir plašs darbības spektrs. Furazolidonu galvenokārt ordinē pa 0,15 g 4 reizes dienā pēc ēdienreizēm. Metronidazolu (Trichopolum), plaša spektra zāles, var lietot arī tabletēs pa 0,25 g 4 reizes dienā.

Antiseptiķi

Starp plaša spektra antiseptiķiem vislielāko uzmanību ir pelnījuši dioksidīns un furacilīns.

Dioksidīns (0,5% šķīdums 10 un 20 ml intravenozai ievadīšanai, 1% šķīdums 10 ml ampulās dobuma un endobronhiālai ievadīšanai) ir zāles ar plašu antibakteriālu iedarbību. 10 ml 0,5% šķīduma 10-20 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā lēnām ievada intravenozi. Dioksidīnu plaši lieto arī aerosolu inhalāciju veidā - 10 ml 1% šķīduma vienā inhalācijā.

[ 12 ], [ 13 ]

Fitoncīdie preparāti

Fitoncīdu vidū ir hlorofilipts, preparāts, kas izgatavots no eikalipta lapām un kam ir izteikta antistafilokoku iedarbība. 1% spirta šķīdumu lieto iekšķīgi, 25 pilienus 3 reizes dienā. To var ievadīt intravenozi lēnām, 2 ml 0,25% šķīduma 38 ml sterila izotoniska nātrija hlorīda šķīduma.

Fitoncīdi ietver arī ķiplokus (ieelpojot vai lietojot iekšķīgi).

Endobronhiālā sanitārija

Endobronhiālā sanācija tiek veikta ar endotraheālas infūzijas un fibrobronhoskopijas palīdzību. Endotraheālas infūzijas, izmantojot balsenes šļirci vai gumijas katetru, ir vienkāršākā endobronhiālās sanācijas metode. Infūziju skaitu nosaka procedūras efektivitāte, krēpu daudzums un to supurācijas smagums. Parasti sākumā trahejā ievada 30–50 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma, kas uzsildīts līdz 37 °C. Pēc krēpu atkrēpošanas ievada antiseptiskus līdzekļus:

• furacilīna šķīdums 1:5000 - nelielās porcijās pa 3-5 ml ieelpošanas laikā (kopā 50-150 ml);
• dioksidīna šķīdums - 0,5% šķīdums;
• Kalančo sula, atšķaidīta 1:2;
• Ja ir bronhekāzes, var ievadīt 3–5 ml antibiotiku šķīduma.

Efektīva ir arī šķiedru bronhoskopija lokālā anestēzijā. Bronhu koka dezinfekcijai izmanto: furacilīna šķīdumu 1:5000; 0,1% furagīna šķīdumu; 1% rivanola šķīdumu; 1% hlorofilipta šķīdumu 1:1 atšķaidījumā; dimeksīda šķīdumu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosolterapija

Aerosola terapiju ar fitoncīdiem un antiseptiķiem var veikt, izmantojot ultraskaņas inhalatorus. Tie rada vienmērīgus aerosolus ar optimālu daļiņu izmēru, kas iekļūst bronhu koka perifērajās daļās. Zāļu lietošana aerosolu veidā nodrošina to augstu lokālo koncentrāciju un vienmērīgu zāļu sadalījumu bronhu kokā. Ar aerosolu palīdzību var ieelpot antiseptiskus līdzekļus furacilīnu, rivanolu, hlorofiliptu, sīpolu vai ķiploku sulu (atšķaidītu ar 0,25% novokaīna šķīdumu proporcijā 1:30), egļu uzlējumu, brūkleņu lapu kondensātu, dioksidīnu. Pēc aerosola terapijas tiek veikta stājas drenāža un vibrācijas masāža.

Pēdējos gados hroniska bronhīta ārstēšanai ieteicams aerosola preparāts bioparoksokobtāls. Tas satur vienu aktīvo komponentu - fusafungīnu, sēnīšu izcelsmes preparātu, kam piemīt antibakteriāla un pretiekaisuma iedarbība. Fusanfungīns ir aktīvs galvenokārt pret grampozitīviem kokiem (stafilokokiem, streptokokiem, pneimokokiem), kā arī pret intracelulāriem mikroorganismiem (mikoplazmu, legionellu). Turklāt tam piemīt pretsēnīšu aktivitāte. Saskaņā ar Vaita (1983) datiem, fusafungīna pretiekaisuma iedarbība ir saistīta ar skābekļa radikāļu ražošanas nomākšanu makrofāgos. Bioparoksu lieto dozētu inhalāciju veidā - 4 ieelpas ik pēc 4 stundām 8-10 dienas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Bronhu drenāžas funkcijas uzlabošana

Bronhu drenāžas funkcijas atjaunošanai vai uzlabošanai ir liela nozīme, jo tā veicina klīniskās remisijas iestāšanos. Pacientiem ar hronisku bronhītu bronhos palielinās gļotas veidojošo šūnu un krēpu skaits, mainās to daba, tās kļūst viskozākas un biezākas. Liels krēpu daudzums un to viskozitātes palielināšanās izjauc bronhu drenāžas funkciju, ventilācijas-perfūzijas attiecības, samazina lokālās bronhopulmonālās aizsardzības sistēmas aktivitāti, tostarp lokālos imunoloģiskos procesus.

Lai uzlabotu bronhu drenāžas funkciju, tiek izmantoti atkrēpošanas līdzekļi, posturāla drenāža, bronhodilatatori (bronhospastiska sindroma klātbūtnē) un masāža.

Atkrēpošanas līdzekļi, augu izcelsmes zāles

Saskaņā ar BE Votchal definīciju, atkrēpošanas līdzekļi ir vielas, kas maina krēpu īpašības un atvieglo to izdalīšanos.

Nav vispārpieņemtas atkrēpošanas līdzekļu klasifikācijas. Ieteicams tos klasificēt pēc darbības mehānisma (V. G. Kukes, 1991).

Atkrēpošanas līdzekļu klasifikācija

1. Līdzekļi, kas veicina atkrēpošanu:
   • zāles, kas darbojas refleksīvi;
   • rezorbcijas zāles.
2. Mukolītiskas (vai sekretolītiskas) zāles:
   • proteolītiskās zāles;
   • aminoskābju atvasinājumi ar SH grupu;
   • mukoregulatori.
3. Gļotu sekrēciju rehidratētāji.

Krēpas sastāv no bronhu sekrētiem un siekalām. Parasti bronhu gļotām ir šāds sastāvs:

• ūdens ar izšķīdušu nātrija, hlora, fosfora, kalcija joniem (89–95%); krēpu konsistence ir atkarīga no ūdens satura, krēpu šķidrā daļa ir nepieciešama mukociliārā transporta normālai darbībai;
• nešķīstoši makromolekulāri savienojumi (augstas un zemas molekulmasas, neitrāli un skābi glikoproteīni - mucīni), kas nosaka sekrēcijas viskozo raksturu - 2-3%;
• kompleksie plazmas proteīni - albumīni, plazmas glikoproteīni, A, G, E klases imūnglobulīni;
• antiproteolītiskie enzīmi - 1-anthimotrilsīns, 1-α-antitripsīns;
• lipīdi (0,3–0,5%) — alveolu un bronhiolu virsmaktīvās vielas fosfolipīdi, glicerīdi, holesterīns, brīvās taukskābes.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronhodilatatori hroniska bronhīta ārstēšanai

Bronhodilatatorus lieto hroniska obstruktīva bronhīta ārstēšanai.

Hronisks obstruktīvs bronhīts ir hronisks difūzs nealerģisks bronhu iekaisums, kas noved pie progresējošiem plaušu ventilācijas un obstruktīva tipa gāzu apmaiņas traucējumiem un izpaužas kā klepus, elpas trūkums un krēpu izdalīšanās, kas nav saistīta ar citu orgānu un sistēmu bojājumiem (Krievijas Pulmonologu kongresa konsenss par hronisku obstruktīvu bronhītu, 1995). Progresējot hroniskam obstruktīvam bronhītam, attīstās plaušu emfizēma, kuras cēloņi ir izsīkums un proteāzes inhibitoru ražošanas traucējumi.

Galvenie bronhu obstrukcijas mehānismi:

• bronhu spazmas;
• iekaisuma tūska, bronhu sienas infiltrācija slimības saasināšanās laikā;
• bronhu muskuļu hipertrofija;
• hiperkrīnija (palielināts krēpu daudzums) un diskrīnija (izmaiņas krēpu reoloģiskajās īpašībās, tās kļūst viskozas, biezas);
• mazo bronhu sabrukšana izelpas laikā plaušu elastīgo īpašību samazināšanās dēļ;
• bronhu sienas fibroze, to lūmena iznīcināšana.

Bronhodilatatori uzlabo bronhu caurlaidību, novēršot bronhu spazmas. Turklāt metilksantīni un beta2-agonisti stimulē ciliārā epitēlija funkciju un palielina krēpu izdalīšanos.

Bronhodilatatori tiek nozīmēti, ņemot vērā bronhu caurlaidības dienas ritmus. Kā bronhodilatatori tiek izmantoti simpatomimētiski līdzekļi (beta adrenerģisko receptoru stimulanti), antiholīnerģiskas zāles, purīna atvasinājumi (fosfodiesterāzes inhibitori) - metilksantīni.

Simpatomimētiskie līdzekļi stimulē beta-adrenerģiskos receptorus, kas izraisa adenilciklāzes aktivitātes palielināšanos, cAMP uzkrāšanos un pēc tam bronhodilatējošu efektu. Lieto efedrīnu (stimulē beta-adrenerģiskos receptorus, kas nodrošina bronhodilatāciju, kā arī alfa-adrenerģiskos receptorus, kas samazina bronhu gļotādas pietūkumu) 0,025 g 2-3 reizes dienā, kombinēto medikamentu teofedrīnu 1/2 tabletes 2-3 reizes dienā, bronholitīnu (kombinēto medikamentu, no kuriem 125 g satur glaucīnu 0,125 g, efedrīnu 0,1 g, salvijas eļļu un citronskābi 0,125 g katra) 1 ēdamkaroti 4 reizes dienā. Bronholitīns izraisa bronhodilatējošu, pretklepus un atkrēpošanas efektu.

Īpaši svarīgi ir izrakstīt efedrīnu, teofedrīnu un bronholitīnu agrās rīta stundās, jo tieši šajā laikā bronhu obstrukcija sasniedz maksimumu.

Ārstējot ar šīm zālēm, ir iespējamas blakusparādības, kas saistītas gan ar beta1 (tahikardija, ekstrasistole), gan alfa adrenerģisko receptoru (arteriāla hipertensija) stimulāciju.

Šajā sakarā vislielākā uzmanība tiek pievērsta selektīviem beta2 adrenerģiskiem stimulatoriem (selektīvi stimulē beta2 adrenerģiskos receptorus un praktiski neietekmē beta1 adrenerģiskos receptorus). Parasti tiek lietots solbutamols, terbutalīns, ventolīns, beroteks, kā arī daļēji beta2 selektīvais stimulants astmopents. Šīs zāles lieto dozētu aerosolu veidā, 1-2 inhalācijas 4 reizes dienā.

Ilgstoši lietojot beta-adrenerģiskos receptoru stimulantus, attīstās tahifilakse - bronhu jutības samazināšanās pret tiem un efekta samazināšanās, ko izskaidro beta2-adrenerģisko receptoru skaita samazināšanās bronhu gludo muskuļu membrānās.

Pēdējos gados lietošanā nonāk ilgstošas darbības beta2 adrenerģiskie stimulanti (darbības ilgums aptuveni 12 stundas) - salmeterols, fortemols dozētu aerosolu veidā 1-2 inhalācijas 2 reizes dienā, spiropent 0,02 mg 2 reizes dienā iekšķīgi. Šīs zāles retāk izraisa tahifilaksi.

Purīna atvasinājumi (metilksantīni) inhibē fosfodiesterāzi (tas veicina cAMP uzkrāšanos) un bronhu adenozīna receptorus, kas izraisa bronhodilatāciju.

Smagas bronhu obstrukcijas gadījumā eufilīnu intravenozi ļoti lēni ievada 10 ml 2,4% šķīduma 10 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma, intravenozi pilienveidā, lai pagarinātu tā darbību - 10 ml 2,4% eufilīna šķīduma 300 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma.

Hroniskas bronhu obstrukcijas gadījumā ir iespējams lietot eufilīna preparātus tabletēs pa 0,15 g 3-4 reizes dienā iekšķīgi pēc ēdienreizēm vai spirta šķīdumu veidā, kas labāk uzsūcas (eufilīns - 5 g, 70% etilspirts - 60 g, destilēts ūdens - līdz 300 ml, lietot 1-2 ēdamkarotes 3-4 reizes dienā).

Īpaši interesanti ir ilgstošas darbības teofilīna preparāti, kas iedarbojas 12 stundas (lietojot divas reizes dienā) vai 24 stundas (lietojot vienu reizi dienā). Theodur, theolong, theobilong, theotard tiek nozīmēti pa 0,3 g divas reizes dienā. Unifilīns nodrošina vienmērīgu teofilīna līmeni asinīs visas dienas garumā un tiek nozīmēts pa 0,4 g vienu reizi dienā.

Papildus bronhodilatējošajai iedarbībai ilgstošās darbības teofilīni bronhu obstrukcijas gadījumā izraisa arī šādas sekas:

• samazināt spiedienu plaušu artērijā;
• stimulēt mukociliāro klīrensu;
• uzlabot diafragmas un citu elpošanas muskuļu kontraktilitāti;
• stimulēt glikokortikoīdu izdalīšanos no virsnieru dziedzeriem;
• ir diurētiska iedarbība.

Nesmēķētājiem vidējā teofilīna dienas deva ir 800 mg, smēķētājiem - 1100 mg. Ja pacients iepriekš nav lietojis teofilīna preparātus, ārstēšana jāsāk ar mazākām devām, pakāpeniski (pēc 2-3 dienām) tās palielinot.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Antiholīnerģiski līdzekļi

Tiek izmantoti perifērie M-antiholīnerģiskie līdzekļi; tie bloķē acetilholīna receptorus un tādējādi veicina bronhodilatāciju. Priekšroka tiek dota antiholīnerģisko līdzekļu inhalācijas formām.

Argumenti par labu antiholīnerģisko līdzekļu plašākai lietošanai hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā ir šādi apstākļi:

• Antiholīnerģiskie līdzekļi izraisa bronhodilatāciju tādā pašā mērā kā beta2 adrenerģiskie stimulanti, un dažreiz pat izteiktāk;
• antiholīnerģisko līdzekļu efektivitāte nemazinās pat ilgstošas lietošanas gadījumā;
• Pieaugot pacienta vecumam, kā arī attīstoties plaušu emfizēmai, bēta2 adrenerģisko receptoru skaits bronhos pakāpeniski samazinās un līdz ar to samazinās bēta2 adrenerģisko receptoru stimulantu efektivitāte, saglabājoties bronhu jutībai pret antiholīnerģisko līdzekļu bronhodilatējošo iedarbību.

Ipratropija bromīdu (Atrovent) lieto - dozēta aerosola veidā 1-2 inhalācijas 3 reizes dienā, oksitropija bromīdu (Oxyvent, Ventilate) - ilgstošas darbības antiholīnerģisku līdzekli, ko ordinē 1-2 inhalācijas devā 2 reizes dienā (parasti no rīta un pirms gulētiešanas), ja nav efekta - 3 reizes dienā. Zāles praktiski neizraisa blakusparādības. Tām piemīt bronhodilatējoša iedarbība pēc 30-90 minūtēm un tās nav paredzētas nosmakšanas lēkmes mazināšanai.

Antiholīnerģiskos līdzekļus (ja nav bronhodilatējošas iedarbības) var ordinēt kombinācijā ar beta2 adrenerģiskiem stimulatoriem. Atroventa kombinācija ar beta2 adrenerģisko stimulantu fenoterolu (berotek) ir pieejama dozēta aerosola beroduala veidā, ko lieto 1-2 devās (1-2 inhalācijas) 3-4 reizes dienā. Antiholīnerģisko līdzekļu un beta2 agonistu vienlaicīga lietošana pastiprina bronhodilatējošās terapijas efektivitāti.

Hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā ir nepieciešams individuāli izvēlēties pamata terapiju ar bronhodilatatoriem saskaņā ar šādiem principiem:

• sasniedzot maksimālu bronhodilatāciju visas dienas garumā, pamata terapija tiek izvēlēta, ņemot vērā bronhu obstrukcijas diennakts ritmus;
• Izvēloties pamata terapiju, tās vadās gan pēc subjektīviem, gan objektīviem bronhodilatatoru efektivitātes kritērijiem: forsētas izelpas tilpums 1 s laikā vai maksimālā izelpas plūsmas ātrums l/min (mērot, izmantojot individuālu maksimālās plūsmas mērītāju);

Vidējas bronhu obstrukcijas gadījumā bronhu caurlaidību var uzlabot ar kombinēto medikamentu teofedrīnu (kas kopā ar citiem komponentiem ietver teofilīnu, belladonna, efedrīnu) 1/2, 1 tableti 3 reizes dienā vai lietojot pulverus ar šādu sastāvu: efedrīns 0,025 g, platifimīns 0,003 g, eufilīns 0,15 g, papaverīns 0,04 g (1 pulveris 3-4 reizes dienā).

Hroniska obstruktīva bronhīta gadījumā ieteicama šāda ārstēšanas taktika.

Pirmās izvēles zāles ir ipratrotuma bromīds (atrovents) vai oksitropija bromīds; ja nav ietekmes uz ārstēšanu ar inhalējamiem antiholīnerģiskiem līdzekļiem, pievieno beta2 adrenerģiskos receptoru stimulantus (fenoterolu, salbutamolu utt.) vai lieto kombinēto medikamentu berodualu. Nākotnē, ja efekta nav, ieteicams iepriekšējiem posmiem secīgi pievienot ilgstošas darbības teofilīnus, pēc tam visefektīvākās un drošākās ir inhalējamās glikokortikoīdu formas (Ingacort (flunisolīda hemihidrāts)); ja tas nav pieejams, lieto Becotide, un visbeidzot, ja iepriekšējie ārstēšanas posmi nav efektīvi, lieto īsus perorālo glikokortikoīdu kursus. O. V. Aleksandrovs un Z. V. Vorobjova (1996) uzskata par efektīvu šādu shēmu: prednizolonu ordinē, pakāpeniski palielinot devu līdz 10–15 mg 3 dienu laikā, pēc tam sasniegto devu lieto 5 dienas, pēc tam to pakāpeniski samazina 3–5 dienu laikā. Pirms glikokortikoīdu izrakstīšanas posma bronhodilatatoriem ieteicams pievienot pretiekaisuma līdzekļus (Intal, Tayled), kas samazina bronhu sienas pietūkumu un bronhu obstrukciju.

Glikokortikoīdu iekšķīga lietošana, protams, nav vēlama, bet smagas bronhu obstrukcijas gadījumos, ja iepriekšminētā bronhodilatatora terapija nav efektīva, var būt nepieciešams tos lietot.

Šādos gadījumos vēlams lietot īslaicīgas darbības medikamentus, proti, prednizolonu, urbazonu, censties lietot nelielas dienas devas (3–4 tabletes dienā) īsu laiku (7–10 dienas), pēc tam pārejot uz uzturošajām devām, kuras ieteicams izrakstīt no rīta ar pārtraukumiem (dubulta uzturošā deva katru otro dienu). Daļu no uzturošās devas var aizstāt ar bekotīda, ingakorta inhalācijām.

Hroniska obstruktīva bronhīta diferencētu ārstēšanu ieteicams veikt atkarībā no ārējās elpošanas funkcijas traucējumu pakāpes.

Hroniska obstruktīva bronhīta smaguma pakāpes ir atkarīgas no forsētās izelpas tilpuma pirmajā sekundē (FEV1):

• viegla - FEV1 ir vienāds ar vai mazāks par 70%;
• vidēji - FEV1 50–69% robežās;
• smaga - FEV1 mazāks par 50%.

Pozicionālā drenāža

Pozicionālā (posturālā) drenāža ir noteikta ķermeņa stāvokļa izmantošana labākai atkrēpošanai. Pozicionālā drenāža tiek veikta pacientiem ar hronisku bronhītu (īpaši strutainās formās) ar samazinātu klepus refleksu vai pārāk viskozu krēpu. Tā ir ieteicama arī pēc endotraheālām infūzijām vai atkrēpošanas līdzekļu ievadīšanas aerosola veidā.

To veic divas reizes dienā (no rīta un vakarā, bet var darīt biežāk) pēc iepriekšējas bronhodilatatoru un atkrēpošanas līdzekļu (parasti termopses, māllēpes, mežrozmarīna, plantāna uzlējuma), kā arī karstas liepziedu tējas lietošanas. Pēc 20–30 minūtēm pacients pārmaiņus ieņem pozas, kas veicina maksimālu krēpu iztukšošanos no noteiktiem plaušu segmentiem gravitācijas ietekmē un “ieplūšanu” uz klepus refleksogēnajām zonām. Katrā pozā pacients vispirms veic 4–5 dziļas, lēnas elpošanas kustības, ieelpojot gaisu caur degunu un izelpojot caur sakniebtām lūpām; pēc tam pēc lēnas, dziļas ieelpas viņš klepo 3–4, 4–5 reizes. Labs rezultāts tiek sasniegts, kombinējot drenāžas pozas ar dažādām krūškurvja vibrācijas metodēm virs drenētajiem segmentiem vai tā saspiešanu ar rokām izelpas laikā, masāžu, kas tiek veikta pietiekami enerģiski.

Posturālā drenāža ir kontrindicēta hemoptīzes, pneimotoraksa vai ievērojamas aizdusas vai bronhu spazmu gadījumos, kas rodas procedūras laikā.

Masāža hroniska bronhīta gadījumā

Masāža ir daļa no hroniska bronhīta kompleksās terapijas. Tā veicina atkrēpošanu un tai piemīt bronhus relaksējoša iedarbība. Tiek izmantota klasiskā, segmentālā un punktu masāža. Pēdējais masāžas veids var izraisīt ievērojamu bronhus relaksējošu efektu.

Heparīna terapija

Heparīns novērš tuklo šūnu degranulāciju, palielina alveolāro makrofāgu aktivitāti, tam piemīt pretiekaisuma, antitoksiska un diurētiska iedarbība, tas mazina plaušu hipertensiju un veicina atkrēpošanu.

Galvenās indikācijas heparīna lietošanai hroniska bronhīta gadījumā ir:

• atgriezeniskas bronhu obstrukcijas klātbūtne;
• plaušu hipertensija;
• elpošanas mazspēja;
• aktīvs iekaisuma process bronhos;
• ICE-sivdrom;
• ievērojama krēpu viskozitātes palielināšanās.

Heparīnu ordinē 5000-10 000 SV 3-4 reizes dienā zem vēdera ādas. Šīs zāles ir kontrindicētas hemorāģiskā sindroma, hemoptīzes un peptiskās čūlas gadījumā.

Ārstēšanas ilgums ar heparīnu parasti ir 3-4 nedēļas, kam seko pakāpeniska atcelšana, samazinot vienreizējo devu.

Kalcitonīna lietošana

1987. gadā V. V. Namestņikova ierosināja hronisku bronhītu ārstēt ar kolcitrīnu (kalcitrīns ir injicējama kalcitonīna zāļu forma). Tam piemīt pretiekaisuma iedarbība, tas kavē mediatoru izdalīšanos no tuklajām šūnām un uzlabo bronhu caurlaidību. To lieto obstruktīva hroniska bronhīta gadījumā aerosolu inhalāciju veidā (1-2 U 1-2 ml ūdens uz 1 inhalāciju). Ārstēšanas kurss ir 8-10 inhalācijas.

Detoksikācijas terapija

Detoksikācijas nolūkos strutaina bronhīta saasināšanās laikā tiek izmantota 400 ml hemodeza intravenoza pilienveida infūzija (kontrindicēts smagas alerģijas, bronhospastiska sindroma gadījumā), izotonisks nātrija hlorīda šķīdums, Ringera šķīdums, 5% glikozes šķīdums. Turklāt ieteicams dzert daudz šķidruma (dzērveņu sulu, mežrozīšu novārījumu, liepziedu tēju, augļu sulas).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Elpošanas mazspējas korekcija

Hroniska obstruktīva bronhīta un plaušu emfizēmas progresēšana noved pie hroniskas elpošanas mazspējas attīstības, kas ir galvenais pacienta dzīves kvalitātes pasliktināšanās un invaliditātes cēlonis.

Hroniska elpošanas mazspēja ir organisma stāvoklis, kurā ārējās elpošanas sistēmas bojājumu dēļ vai nu netiek nodrošināta normāla asiņu gāzu sastāva uzturēšana, vai arī tas tiek panākts galvenokārt, aktivizējot pašas ārējās elpošanas sistēmas, sirds un asinsvadu sistēmas, asins transporta sistēmas un vielmaiņas procesu kompensācijas mehānismus audos.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]