Hroniska pankreatīta diagnostika

Pankreatīta agrīna diagnostika balstās uz laboratorisko un instrumentālo pētījumu metožu kompleksu izmantošanu gan sāpju krīzes laikā, gan turpmākās novērošanas laikā, lai noskaidrotu etioloģiju, slimības stadiju, orgāna morfoloģiskās iezīmes, kanālu sistēmas stāvokli, ārējās un iekšējās sekrēcijas funkcijas traucējumu pakāpi, komplikāciju diagnostiku, blakus esošo gremošanas orgānu stāvokļa novērtēšanu un efektīvas ārstēšanas taktikas izvēli.

Anamnēze

Anamnēze ietver bērna attīstības raksturlielumu analīzi dažādos dzīves periodos, uztura stāvokli, iedzimtību un slimības agrīno simptomu rašanās laiku.

Fiziskā apskate

Ir nepieciešams novērtēt pacienta trofisko stāvokli, slimības klīniskos simptomus un izkārnījumu raksturu.

Laboratorijas pētījumi

• Asins bioķīmija:
  • amilāzes, lipāzes, tripsīna aktivitāte asins serumā;
  • kreatinīna, urīnvielas, glikozes un kalcija saturs;
  • transamināžu, sārmainās fosfatāzes, γ-glutamiltranspeptidāzes aktivitāte, akūtas fāzes olbaltumvielu koncentrācija;
  • insulīna, C-peptīda, glikagona saturs.
• Klīniskā asins analīze.
• Klīniskā urīna analīze (amilāze, lipāze, glikozes aktivitāte).

Paaugstināta amilāzes, lipāzes, tripsīna un to inhibitoru koncentrācija asins serumā, kā arī amilāzes, lipāzes koncentrācija urīnā atspoguļo iekaisuma procesa aktivitāti aizkuņģa dziedzerī un norāda uz pankreatītu. Amilāze pieder pie indikatorenzīmu grupas. Veseliem bērniem amilāzes līmenis ir nemainīga vērtība. Amilāzes aktivitātes indikatoru uztur enzīma eliminācija caur nierēm un ārpus nierēm, tas praktiski nav atkarīgs no citu enzīmus producējošo orgānu funkcionālā stāvokļa. Amilāzes aktivitātes noteikšana urīnā ir informatīvs un ērts skrīninga tests aizkuņģa dziedzera slimību noteikšanai. Ilgstoši reģistrēts amilāzes aktivitātes pieaugums urīnā, pat uz normālas enzīmu koncentrācijas asinīs fona, var liecināt par sarežģītu hroniska pankreatīta gaitu vai viltus cistas veidošanos. Akūta pankreatīta gadījumā amilāzes saturs asinīs un urīnā palielinās 10 vai vairāk reizes. Hiperfermentēmijas noteikšanas biežums ir atkarīgs no slimības fāzes un pacienta uzņemšanas laika slimnīcā. Amilāzes izoenzīmu pētījums ir informatīvs, īpaši ar normālu kopējo amilāzes aktivitāti.

Normāla vai nedaudz paaugstināta enzīmu aktivitāte pacientu asinīs un urīnā neizslēdz hronisku procesu aizkuņģa dziedzerī. Šajā gadījumā hroniska pankreatīta diagnosticēšanai izmanto provokatīvos testus: seruma enzīmu aktivitāti pārbauda tukšā dūšā un pēc stimulācijas. Hiperfermentēmija ("izvairīšanās fenomens") pēc kairinātāju ievadīšanas var liecināt par patoloģisku procesu dziedzerī vai aizkuņģa dziedzera sulas aizplūšanas aizsprostojumu. Ir pierādīts elastāzes aktivitātes pētījumā asinīs iegūtais augstais diagnostiskās informācijas saturs, kas palielinās agrāk un saglabājas ilgāk nekā citu aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivitātes izmaiņas.

Eksokrīno aizkuņģa dziedzera nepietiekamību raksturo neitrālu tauku (steatorejas) un nesagremotu muskuļu šķiedru (kreatorejas) palielināšanās fekāliju uztriepes mikroskopiskā izmeklēšanā. Vieglos aizkuņģa dziedzera bojājumu gadījumos koprogramma var nemainīties.

Pašlaik plaši tiek izmantota fekāliju elastāzes-1 noteikšana, kas iekļauta aizkuņģa dziedzera izmeklēšanas standarta metožu grupā. Elastāze-1 netiek iznīcināta, pārvietojoties caur zarnām, šo rādītāju neietekmē aizkuņģa dziedzera enzīmu noteikšana. Enzīmu imūnanalīzes metode elastāzes-1 diagnosticēšanai ir informatīvāka, ļoti specifiska (93%) un ļauj novērtēt eksokrīnās funkcijas traucējumu pakāpi. Elastāzes-1 saturs parasti ir 200–550 μg/g fekāliju, ar mērenu eksokrīno nepietiekamību 100–200 μg/g. Ar smagu pakāpi – mazāk nekā 100 μg/g.

Aizkuņģa dziedzera funkcionālās izmeklēšanas metodes

Vadošā loma dziedzera stāvokļa izpētē pieder funkcionālajām metodēm, visbiežāk izmantojot tiešos testus ārējās sekrēcijas novērtēšanai. Tiešās metodes aizkuņģa dziedzera sekrēcijas pētīšanai - aizkuņģa dziedzera enzīmu, bikarbonātu koncentrācijas noteikšana divpadsmitpirkstu zarnas sekrētā vai aizkuņģa dziedzera sulā bazālos apstākļos (tukšā dūšā) un pēc dažādu stimulantu ieviešanas, kas ļauj novērtēt orgāna rezerves kapacitāti.

Vispilnīgāko priekšstatu par aizkuņģa dziedzera eksokrīno aktivitāti sniedz pētījums ar zarnu hormoniem (sekrēcijas stimulatoriem) sekretīnu (1 U/kg) un pankreozīmīnu (1 U/kg). Sekretīna-pankreozīmīna tests ir "zelta standarts" aizkuņģa dziedzera patoloģiju diagnosticēšanā, kas nepieciešams hroniska pankreatīta diagnozes pārbaudei.

Sekrēcijas funkcijas traucējumus var raksturot ar 3 patoloģiskiem aizkuņģa dziedzera sekrēcijas veidiem:

• hipersekrēcijas tips - aizkuņģa dziedzera enzīmu koncentrācijas palielināšanās ar normālu vai palielinātu sekrēcijas apjomu un bikarbonātu saturu. Rodas pankreatīta saasināšanās laikā, atspoguļo sākotnējās seklās iekaisuma izmaiņas aizkuņģa dziedzerī, kas saistītas ar acināro šūnu hiperfunkciju;
• hiposekretorais tips - samazināta enzīmu aktivitāte uz normāla vai samazināta sulas un bikarbonātu tilpuma fona, kas norāda uz aizkuņģa dziedzera sekrēcijas kvalitatīvu nepietiekamību. Bieži rodas hroniska pankreatīta gadījumā, kas rodas ar šķiedru izmaiņām orgānā;
• obstruktīvs tips - aizkuņģa dziedzera sulas daudzuma samazināšanās ar jebkuru enzīmu un bikarbonātu saturu. Šāda veida sekrēcija rodas ar aizkuņģa dziedzera kanālu obstrukciju (stenotisks papilīts, duodenīts, Oddi sfinktera spazmas, holedoholitiāze, Vatera ampulas obstrukcija, kanālu anomālijas utt.).

Pirmos divus veidus var uzskatīt par pārejas posmiem, kas atspoguļo dažādus iekaisuma izmaiņu progresēšanas posmus dziedzerī. Bērniem biežāk tiek novērota aizkuņģa dziedzera enzīmu sintezējošās funkcijas pārkāpums, bikarbonātu satura un sekrēcijas samazināšanos var novērot tikai smagas aizkuņģa dziedzera mazspējas gadījumā.

Visi uzskaitītie patoloģiskie sekrēcijas veidi atspoguļo dažādas pakāpes funkcionālās un morfoloģiskās izmaiņas aizkuņģa dziedzerī, kas nodrošina diferencētu pieeju ārstēšanai.

Netieša metode aizkuņģa dziedzera sekrēcijas pētīšanai, tostarp aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivitātes noteikšana divpadsmitpirkstu zarnas sulā pēc pārtikas stimulācijas (Lunda tests) un ieviešot aizkuņģa dziedzera kairinātājus iekšķīgi, pediatrijas praksē nav kļuvusi plaši izplatīta tehnikas zemās jutības un galīgo hidrolīzes produktu novērtēšanas sarežģītības dēļ.

Instrumentālie pētījumi

Aizkuņģa dziedzera instrumentālās izmeklēšanas metodes ietver transabdominālo ultraskaņu, endoskopisko ultrasonogrāfiju, datortomogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, endoskopisko retrogrādo holangiopankreatogrāfiju. Vēdera dobuma rentgenogrāfija (kalcifikāciju diagnostika aizkuņģa dziedzera projekcijā) un augšējā kuņģa-zarnu trakta radiokontrasta izmeklēšana - viens no gastroduodenoholedohopankreatiskā kompleksa orgānu anatomisko un topogrāfisko attiecību novērtēšanas posmiem - nav zaudējušas savu nozīmi.

Aizkuņģa dziedzera ultraskaņa ir vadošā dziedzera morfoloģisko izmaiņu diagnostikas metode, kas ļauj noteikt izmēra izmaiņas, ehogēno blīvumu, hipo- un hiperehogēnu veidojumu klātbūtni, vadu sistēmas stāvokli. Recidivējoša hroniska pankreatīta gadījumā dziedzera kontūra bieži ir nevienmērīga, parenhīma ir sablīvēta, satur hiperehogēnus apgabalus (fibrozi vai mikrokalcinozi). Bieži tiek diagnosticētas cistas. Atkārtotas ultraskaņas izmeklējumi ļauj novērtēt ārstēšanas efektivitāti, atklāt komplikācijas un noteikt prognozi. Pankreatīta ultraskaņas semiotika ir atkarīga no patoloģiskā procesa pakāpes un stadijas.

Ir izstrādāta jauna metode aizkuņģa dziedzera morfoloģiskās struktūras kvalitatīvai novērtēšanai, izmantojot fizioloģisko slodzi (patents Nr. 2163464, 2001). Šim nolūkam tiek aprēķināta dziedzeru izmēru summas attiecība pēc pārtikas slodzes pret šo rādītāju summu tukšā dūšā. Aizkuņģa dziedzera lineāro izmēru summas palielināšanās pēc standarta brokastīm par mazāk nekā 5 % norāda uz augstu hroniska pankreatīta varbūtību. Palielinoties izmēram par 6–15 %, tiek diagnosticēts reaktīvs pankreatīts. Attiecība virs 16 % liecina par normālu aizkuņģa dziedzera reakciju pēc ēšanas.

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija detalizēti pēta aizkuņģa dziedzera vadu sistēmu un žultsvadus. Holangiopankreatogrammās var redzēt dažādas dziedzera vadu attīstības anomālijas, nelīdzenas kontūras stenozes un paplašināšanās veidā, aizkavētu kontrastvielas ievadīšanu vai paātrinātu vadu iztukšošanos, kalcija nogulsnēšanos vadu iekšpusē un aizkuņģa dziedzera parenhīmas kalcifikāciju. Vienlaikus tiek diagnosticētas arī žultsvadu izmaiņas.

Endoskopiskā ultrasonogrāfija ļauj izmeklēt divpadsmitpirkstu zarnu, lai atklātu erozijas, čūlas vai divertikulus, Vatera ampulas laukumu, lai diagnosticētu papilītu, un novērtētu žults un aizkuņģa dziedzera vadu stāvokli.

Galvenās indikācijas datortomogrāfijai un magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfijai ir sarežģīts hronisks pankreatīts un aizdomas par tilpuma procesu aizkuņģa dziedzerī un blakus esošajos gremošanas orgānos.

Diferenciālā diagnostika

Nepieciešams un sarežģīts hroniska pankreatīta diagnostikas posms bērniem ir vairāku slimību ar līdzīgiem simptomiem izslēgšana: cistiskā fibroze, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozīvi un čūlaini bojājumi, žultsceļu slimības (žultsakmeņu slimība, holangīts, attīstības anomālijas). Grūtības rodas diferenciāldiagnozē ar tievās zarnas slimībām, ar smagu malabsorbcijas sindromu (celiakija, disaharidāzes deficīts, hronisks enterīts utt.). Galīgo diagnozi ir iespējams noteikt, konsekventi ieviešot diagnostikas protokolu, kas apstiprina aizkuņģa dziedzera patoloģiju. Hronisku pankreatītu raksturo sāpju sindroms, eksokrīnā nepietiekamība, iekaisuma-distrofisks process (pozitīvi amilāzes, elastāzes un citi testi) un izmaiņas aizkuņģa dziedzera struktūrā (ultraskaņa, datortomogrāfija, endoskopiskā retrogradā holangiopankreatogrāfija utt.).

Dispankreatīta, reaktīvā un hroniskā pankreatīta diferenciāldiagnoze

Zīme	Dispankreatisms	Reaktīvs pankreatīts	Hronisks pankreatīts
Definīcija	Atgriezeniska disfunkcija bez morfoloģiskām izmaiņām	Intersticiāla OP uz kuņģa-zarnu trakta vai žultsceļu slimību fona	Iekaisuma-deģeneratīvs process ar fibrozes un eksokrīnās nepietiekamības attīstību
Sāpes	Nestabils, izlijis	Intensīva, virs nabas un pa kreisi, izstaro pa kreisi un uz aizmuguri	Sāpju atkārtošanās vai vieglas pastāvīgas sāpes
Sāpīgums	Epigastrijs, hipohondrijs, Mejo-Robsona punkts	Zonas: Šofara, Gubergritsa; Punkti: Kacha, Mayo-Robson	Zonas: Šofārs, Gubergrits; punkti Kach, Mayo-Robson
Dispepsijas traucējumi	Slikta dūša, vēdera uzpūšanās, atraugas	Slikta dūša, vemšana, vēdera uzpūšanās, dažreiz īslaicīga caureja	Polifekālija, mīksti, spīdīgi izkārnījumi, dažreiz pārmaiņus caureja un aizcietējums
Koprogramma	Norma	Normāla vai periodiska steatoreja	Steatoreja ar neitrāliem taukiem, retāk ar kreatoreju
Asins un urīna amilāze	Nepārtraukti paaugstināts	Palielināts	Var būt paaugstināts vai normāls
Ultraskaņa	Aizkuņģa dziedzera daļu palielināšanās (var būt normāla)	Palielināta aizkuņģa dziedzera, izplūdušas kontūras, samazināta ehogenitāte	Aizkuņģa dziedzera hiperehogenitāte, formas, izmēra, kontūru izmaiņas, Virsungas kanāla paplašināšanās
OLAS	Duodenīta, papilīta pazīmes	Duodenīta, papilīta pazīmes	Ir iespējami varianti

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Smaga hroniska pankreatīta pacienta stāvokļa, pastāvīga vēdera sāpju sindroma, komplikāciju attīstības gadījumā ir indicēta konsultācija ar bērnu ķirurgu, endokrinologu. Tilpuma procesa klātbūtne dziedzerī prasa konsultāciju ar bērnu onkologu. Lai apstiprinātu pankreatīta iedzimto raksturu, ieteicams konsultēties ar ģenētiķi.

Vienlaicīgu citu orgānu un sistēmu slimību gadījumā nepieciešama konsultācija ar attiecīgo specialitāšu ārstiem (pulmonologu, endokrinologu, nefrologu, neirologu utt.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]