Hroniska pankreatīta ārstēšana

Hroniska pankreatīta ārstēšanas mērķis ir radīt aizkuņģa dziedzera funkcionālu atpūtu, mazināt sāpes, nomākt aizkuņģa dziedzera sekrēciju un novērst komplikāciju attīstību.

Indikācijas hospitalizācijai

Hroniska pankreatīta izpausme un saasināšanās jāuzskata par indikācijām hospitalizācijai.

Hroniska pankreatīta ārstēšana bez medikamentiem

Hroniskas pankreatīta ārstēšanas pamatprincipi ietver obligātu terapeitiskās uztura izrakstīšanu ar samazinātu tauku saturu un fizioloģisko olbaltumvielu normu, lai nodrošinātu aizkuņģa dziedzera funkcionālo atpūtu.

Terapeitiskā uztura hroniska pankreatīta gadījumā pamatā ir aizkuņģa dziedzera mehāniska, termiska un ķīmiska saudzēšana, hiperfermentēmijas nomākšana, sastrēguma mazināšana kanālos un divpadsmitpirkstu zarnā, kā arī žultspūšļa refleksīvās uzbudināmības mazināšana.

Līdz šim ir izstrādāta pankreatīta uztura atbalsta koncepcija, pārskatīta attieksme pret "badošanās" diētas ilgumu, parenterālo (PP) un enterālo uzturu (EN). Ir pierādīts, ka bads palielina lipolīzes ātrumu, provocē hipo- un disproteinēmiju, metabolisko acidozi un saasina deģeneratīvas izmaiņas aizkuņģa dziedzerī.

Uztura atbalsts ietver pilnvērtīgu barošanu ar daļēju vai pilnīgu parenterālu un enterālu uzturu. Metodes galvenais mērķis ir nodrošināt organismu ar augstas enerģijas vielām (ogļhidrātiem, lipīdiem), plastmasu (aminoskābēm), kā arī koriģēt vielmaiņas traucējumus un atjaunot pacienta trofoloģisko stāvokli. Agrīna parenterāla barošana un enterāla barošana paātrina reparatīvos procesus kuņģa-zarnu traktā. Uztura atbalsta algoritms tiek pielāgots, ņemot vērā pacienta stāvokli; ir indicēta 5.a diēta. Terapeitiskā barošana ir dažādu vielmaiņas traucējumu farmakoterapija - galvenais veids, kā kvalitatīvi nodrošināt pacienta enerģētiski plastiskās vajadzības.

Smagos hroniska pankreatīta gadījumos tiek nozīmēta pilnīga parenterāla barošana – vienīgais veids, kā šādā situācijā nodrošināt olbaltumvielu-enerģijas uzturu. Mūsdienu parenterālas barošanas medikamenti ļauj normalizēt slāpekļa, enerģijas un ūdens-sāls metabolismu; tie ietver plastmasas materiālu donorus olbaltumvielu sintēzei (aminoskābju šķīdumi), ogļhidrātu šķīdumus (maltodekstroze) un tauku emulsijas, kas veicina asinīs cirkulējošās aizkuņģa dziedzera lipāzes imobilizāciju un neaizvietojamo omega-3 un omega-6 taukskābju deficīta papildināšanu.

Aminoskābju šķīdumus (aminosterilu, aminosolu, poliamīnu u. c.) ievada intravenozi; bērniem nepieciešamā olbaltumvielu dienas deva ir 2–4 g/kg. Aminosola šķīdumu ievada 600 kcal devā intravenozi pilienveidā ar ātrumu 20–40 pilieni minūtē, 500–1000 ml/dienā, jaundzimušajiem, kuru svars ir līdz 5 kg, — 100–200 ml/dienā, bērniem, kuru svars pārsniedz 5 kg, — 1000 ml/dienā.

Tauku emulsijām intralipidam vai lipofundīnam10-20% jāveido 5-10% no uztura kaloriju vērtības. 10% lipofundīna šķīdumu ievada intravenozi pilienveidā, ievadot ar ātrumu 20-30 minūtes ar ātrumu 1-2 g/kg dienā (10-20 ml/kg dienā), 20% šķīdumu - 5-10 ml/kg dienā, maksimālā dienas deva ir 4 g/kg.

Glikoze nodrošina galveno parenterālo uztura maisījumu kaloritāti. Pirmā dzīves gada bērniem glikozes dienas nepieciešamība sasniedz 25–30 g/kg dienā. Parenterālo uztura šķīdumi ietver arī ūdeni, elektrolītus, minerālvielas un vitamīnus. Parenterālās uztura efektivitāti novērtē pēc bērna ķermeņa masas stabilizēšanās, seruma albumīna un hemoglobīna līmeņa paaugstināšanās un kuņģa-zarnu trakta kustīguma atjaunošanās.

Kad sāpju sindroms un dispepsijas traucējumi mazinās, bērns tiek pārnests uz enterālo uzturu caur nazogastrisko zondi (uzstādīta tukšajā zarnā) vai perorālu maisījumu. Ja tiek saglabātas kuņģa-zarnu trakta galvenās funkcijas, priekšroka tiek dota agrīnai enterālai barošanai, kurai ir vairākas priekšrocības. Ja ar parenterālu barošanu kuņģa-zarnu trakts tiek izslēgts no gremošanas, kas noved pie gremošanas enzīmu satura samazināšanās un to aktīvās cirkulācijas pārtraukšanas "tievās zarnas-asinis-audi" sistēmā, tad ar enterālo barošanu barības vielu iekļūšanas ātrumu šūnā regulē mehānismi, kas uztur homeostāzi.

Pankreatīta gadījumā bērniem tiek izrakstīti maisījumi "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" un citi. Maisījumu taukus pārstāv triglicerīdi, kas satur vidējas ķēdes taukskābes, kuras viegli hidrolizējas ar pankreasa lipāzi un uzsūcas portālās vēnas asinsvados, apejot limfātisko sistēmu. Vidējas ķēdes taukskābes maisījuma sastāvā enterālai barošanai samazina osmolaritāti, palielina makroelementu uzsūkšanos un samazina izkārnījumu daudzumu. Specializētus maisījumus var lietot kokteiļu vai dzērienu veidā (otrās brokastis vai pēcpusdienas uzkoda).

Hroniska pankreatīta ārstēšana ar medikamentiem

Akūtā pankreatīta periodā sāpju mazināšanai ir ārkārtīgi liela nozīme, un visbiežāk tiek izmantota pretsāpju un spazmolītisku līdzekļu kombinācija. Metamizola nātriju iekšķīgi ordinē bērniem vecumā no 2 līdz 3 gadiem pa 50–100 mg: 4–5 gadi - 100–200 mg; 6–7 gadi - 200 mg. 8–14 gadi - 250–300 mg 2–3 reizes dienā, intramuskulāri vai intravenozi 50% šķīduma veidā pa 0,1–0,2 ml/10 kg, bet ne vairāk kā 2 g dienā. Paracetamolu iekšķīgi bērniem vecumā no 6 līdz 12 mēnešiem ordinē 0,0025–0,05 g; 2–5 gadi - 0,1–0,15 g; 6–12 gadi - 0,15–0,25 g 2–3 reizes dienā; vecākiem par 12 gadiem - 0,5 g 2–3 reizes dienā. Papaverīnu ordinē iekšķīgi, subkutāni, intramuskulāri un intravenozi. Bērniem no 6 mēnešu līdz 1 gada vecumam - 10 mg; 1-2 gadi - 20 mg; 3-4 gadi - 30 mg; 5-6 gadi - 40 mg; 7-10 gadi - 50 mg; 10-14 gadi - 100-200 mg dienā. Drotaverīnu iekšķīgi ievada bērniem no 1 līdz 6 gadu vecumam pa 0,001-0,02 g 1-2 reizes dienā, 6-12 gadi - 0,02 g 1-2 reizes dienā. 2% zāļu šķīdumu ievada intramuskulāri vai intravenozi bērniem no 1 līdz 4 gadu vecumam pa 0,5 ml: 5-6 gadi - 0,75 ml; 7-9 gadi - 1,0 ml; 10-14 gadi - 1,5 ml 1-3 reizes dienā.

M-antiholīnerģiskos līdzekļus lieto arī sāpju mazināšanai. Platifilīnu ordinē iekšķīgi, subkutāni, intramuskulāri pa 0,2-3 mg devā atkarībā no vecuma: lielākā vienreizējā deva ir 0,01 g, dienā - 0,03 g. Hioscīna butilbromīdu iekšķīgi ordinē bērniem līdz 6 gadu vecumam - 10 mg 3-5 reizes dienā, vecākiem par 6 gadiem - 1-20 mg 3-5 reizes dienā subkutāni, intramuskulāri vai intravenozi: bērniem līdz 3 gadu vecumam 5 mg 3-4 reizes dienā; 3-6 gadi - 10 mg 3-4 reizes dienā; vecāki par 6 gadiem - 20 mg 3 reizes dienā.

Lai radītu aizkuņģa dziedzera funkcionālu atpūtu un nomāktu kuņģa sekrēciju, tiek izmantoti antisekretoriski līdzekļi: selektīvi H2-histamīna receptoru blokatori _, protonu sūkņa inhibitori. Šīs zāles ir indicētas 1-2 reizes dienā vai vienu reizi naktī 2-3 nedēļas. Ranitidīnu bērniem ordinē iekšķīgi, intramuskulāri vai intravenozi pa 2-8 mg/kg 2-3 reizes dienā (ne vairāk kā 300 mg dienā) 14-21 dienu. Famotidīnu bērniem līdz 7 gadu vecumam ordinē iekšķīgi pa 20 mg dienā: vecākiem par 7 gadiem - 20-40 mg dienā 14-21 dienu. Omeprazolu ordinē iekšķīgi vai intravenozi pa 20 mg dienā 7-10 dienas.

Kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas un žultsvadu motorās funkcijas korekcija tiek panākta, izrakstot zāles, kas normalizē evakuācijas aktivitāti. Domperidonu iekšķīgi ordinē bērniem, kas vecāki par 5 gadiem, 5 mg 2 reizes dienā, vecākiem par 10 gadiem - 10 mg 2 reizes dienā 7-10 dienas. Cisaprīdu iekšķīgi ordinē bērniem līdz 1 gada vecumam 1-2 mg 2 reizes dienā; 1-5 gadi - 2,5 mg; 6-12 gadi - 5 mg; vecāki par 12 gadiem - 5-10 mg 3 reizes dienā 7-14 dienas.

Galvenās zāles, ko lieto aizkuņģa dziedzera hiperfermentēmijas nomākšanai pankreatīta saasināšanās laikā, ir oktreotīds, endogēnā somatostatīna analogs. Oktreotīda ievadīšana ātri mazina sāpes, ievērojami kavē aizkuņģa dziedzera, kuņģa, aknu, tievās zarnas sekrēciju, kavē kuņģa-zarnu trakta kustīgumu, samazina intraduktālo hipertensiju, nomāc bioloģiski aktīvo vielu (sekretīna, holecistokinīna, pankreozīmīna, sālsskābes, pepsīna) sekrēciju. Oktreotīda pretiekaisuma iedarbība ir saistīta ar šūnu membrānu stabilizāciju, citokinogenēzes blokādi, prostaglandīnu veidošanos. Zāļu darbības ilgums ir 10-12 stundas, tās ievada subkutāni un intravenozi, bērniem līdz 7 gadu vecumam tiek izrakstīti 25-50 mcg, vecākiem par 7 gadiem - 50-100 mcg 2-3 reizes dienā 5-10 dienas.

Aizkuņģa dziedzera enzīmi tiek plaši izmantoti, lai atvieglotu intensīvu sāpju sindromu. To pretsāpju iedarbība ir saistīta ar to, ka, proteolītiskajiem enzīmiem (tripsīnam) nonākot divpadsmitpirkstu zarnā, tiek kavēta sekretīna un holecistokinīna sekrēcija, tiek kavēta aizkuņģa dziedzera sekrēcija, samazinās spiediens dziedzera kanālos un parenhīmā, kā arī samazinās sāpju intensitāte.

Enzīmu aizstājterapija hroniska pankreatīta gadījumā ir vērsta uz tauku, olbaltumvielu un ogļhidrātu gremošanas traucējumu novēršanu. Pediatrijas praksē priekšroka tiek dota fermentu preparātiem, kas ir izturīgi pret sālsskābi, pateicoties skābes izturīgajam apvalkam, kuru lipāzes aktivitāte ir vismaz 25 000 U devā, optimāla iedarbība pH diapazonā no 5 līdz 7, vienmērīgi un ātri sajaucas ar pārtiku, ietver mikrokapsulas, kuru diametrs nepārsniedz 2 mm, ātri atbrīvojot fermentus divpadsmitpirkstu zarnā. Visefektīvākie mikrogranulētie fermenti ir Kreons un Pancitrāts.

Enzīmu preparāti, kas apstiprināti lietošanai dažāda vecuma bērniem, ir Creon 10 000 un Creon 25 000. Enzīmu deva tiek izvēlēta individuāli, līdz tiek sasniegts terapeitiskais efekts, ņemot vērā klīnisko un laboratorisko parametru dinamiku. Pēc remisijas sasniegšanas pacients tiek pārcelts uz uzturošo terapiju ar aizkuņģa dziedzera enzīmiem. Kreons 10 000 (2500–3333 U lipāzes) tiek ordinēts iekšķīgi bērniem līdz 1 gada vecumam uz katriem 120 ml mātes piena vai maisījuma – 1/4–1/3 kapsulas, maksimālā deva nedrīkst pārsniegt 10 000 U uz 1 kg ķermeņa masas dienā, bērniem, kas vecāki par 1 gadu, un pieaugušajiem – 1–2 kapsulas vienā ēdienreizē, 1/2–1 kapsula ar vieglu uzkodu, maksimālā deva nepārsniedz 15 000–20 000 U uz 1 kg ķermeņa masas dienā. Pankreatīns tiek ordinēts iekšķīgi bērniem līdz 1 gada vecumam pa 0,1–0,15 g; 1-2 gadi - 0,2 g, 3-4 gadi - 0,25 g; 5-6 gadi - 0,3 g; 7-9 gadi - 0,4 g; 10-14 gadi - 0,5 g 3-6 reizes dienā.

Ir pierādīts, ka, ievadot jebkuru eksogēnu enzīmu divpadsmitpirkstu zarnā, atgriezeniskās saites mehānisms bloķē aizkuņģa dziedzera enzīmu ražošanu, samazina aizkuņģa dziedzera sekrēciju, pazemina intraduktālo spiedienu un mazina sāpes. Atbilstošas gremošanas enzīmu devas kritēriji ir bērna ķermeņa masas palielināšanās, vēdera uzpūšanās samazināšanās, izkārnījumu un koprogrammas rādītāju normalizēšanās.

Lai sasniegtu maksimālu aizstājterapijas terapeitisko efektu, ieteicams izrakstīt antacīdus, kas nomāc sālsskābes darbību kuņģa sulā. Ieteicams lietot neabsorbējamus antacīdus, kas satur alumīnija un magnija savienojumus (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Kalcija karbonāta un magnija oksīda lietošana tiek uzskatīta par nepiemērotu, šīs zāles var saasināt steatoreju. Alumīnija fosfātu iekšķīgi ordinē bērniem līdz 6 mēnešu vecumam pa 4 g (1/4 paciņas vai 1 tējkarote) līdz 6 reizēm dienā, pēc 6 mēnešiem - 8 g (1/2 paciņas vai 2 tējkarotes) līdz 4 reizēm dienā, bērniem, kas vecāki par 6 gadiem - 16-32 g (1-2 paciņas) 2-3 reizes dienā, 1 stundu pēc ēšanas 14-21 dienu. Alumīnija hidroksīdu iekšķīgi ordinē bērniem līdz 7 gadu vecumam pa 5 ml 3 reizes dienā, vecākiem par 7 gadiem - 10-15 ml 3 reizes dienā (1 stundu pēc ēšanas un naktī).

Smagas hroniska pankreatīta paasinājuma gadījumā pacientam ievada reopoliglucīnu, glikozes-sāls šķīdumus, 10-20% albumīna šķīdumu, FFP. Albumīnu lieto kā 10% šķīdumu, ievadot intravenozi pa pilienam pa 100 ml dienā, kopā 3-5 reizes. FFP lieto intravenozi pa pilienam pa 100-200 ml dienā, kopā 3-5 reizes. Antibakteriāla ārstēšana ir indicēta sekundāras infekcijas profilaksei, ja pastāv cistu, fistulu, peritonīta veidošanās un citu komplikāciju attīstības risks. Amoksicilīnu/klavulānskābi iekšķīgi ordinē bērniem līdz 1 gada vecumam 0,187-0,234 g; 1-7 gadi - 0,375-0,468 g; 7–14 gadi — 0,750–0,936 g 3 devās, intravenozi no 1 mēneša līdz 12 gadu vecumam ievada 90 mg/kg ķermeņa masas dienā, vecākiem par 12 gadiem — 3,6–4,8 g dienā vienā lietošanas reizē. Cefotaksīmu lieto intramuskulāri un intravenozi pa 50–100 mg/kg dienā 2–4 lietošanas reizēs.

Eksokrīnas aizkuņģa dziedzera nepietiekamības gadījumā patogēniski pamatota ir taukos šķīstošo vitamīnu (A, D, E, K), kā arī C vitamīna un B grupas satura korekcija. Hroniska pankreatīta ārstēšanas efektivitāti novērtē pēc sāpju un dispepsijas sindromu dinamikas, enzīmu aktivitātes normalizēšanās asinīs un urīnā, koprogrammas indikatoriem, fekāliju elastāzes satura un bērna ķermeņa masas palielināšanās.

Hroniska pankreatīta ķirurģiska ārstēšana

Gastroduodenoholedohopankreatiskās zonas orgānu attīstības anomāliju, destruktīva pankreatīta un dažādu hroniska pankreatīta komplikāciju gadījumā ir indicēta ķirurģiska ārstēšana.

Turpmāka pārvaldība

Hroniska pankreatīta pacientu stāvoklis ilgstoši jāuzrauga; novērošanas ilgums ir atkarīgs no pankreatīta formas, ārējās un iekšējās sekrēcijas funkcijas traucējumu gaitas un pakāpes. Svarīgs faktors hroniska pankreatīta kompleksā ārstēšanā ir kūrorta ārstēšana, tostarp balneoloģiskajos kūrortos.

Prognoze

Bērniem pankreatīta kompleksā ārstēšana ļauj stabilizēt procesu un kompensēt kuņģa-zarnu trakta traucētās funkcijas. Dažiem pacientiem ar smagu slimības gaitu uz divpadsmitpirkstu zarnas, žultsvadu, aizkuņģa dziedzera struktūras anomāliju fona, patoloģijas iedzimtības, komplikāciju attīstības fona prognoze ir mazāk labvēlīga. Veiksmīgus ārstēšanas rezultātus var sasniegt, pareizi organizējot pacientu rehabilitāciju, kas novērš hroniska pankreatīta progresēšanu, uzlabo dzīves kvalitāti un bērna medicīnisko un sociālo adaptāciju.