Hroniskas nieru mazspējas patoģenēze

Ir noskaidrots, ka lielākajai daļai pacientu ar SCF aptuveni 25 ml/min un mazāk, termināla hroniska nieru mazspēja neizbēgami rodas neatkarīgi no slimības rakstura. Pastāv adaptīva intrarenālās hemodinamikas reakcija uz funkcionējošu nefronu masas zudumu: samazinās rezistence funkcionējošu nefronu aferentajās (izteiktākajās) un eferentajās arteriolās, kā rezultātā palielinās intraglomerulārās plazmas plūsmas ātrums, t.i., glomerulu hiperperfūzija un hidrauliskā spiediena palielināšanās to kapilāros. Tas izraisa hiperfiltrāciju un vēlāk - glomerulosklerozi. Tubulārā epitēlija (galvenokārt proksimālā) disfunkcija ir cieši saistīta ar tubulointersticiālas fibrozes attīstību. Tubulārais epitēlijs spēj sintezēt plašu citokīnu un augšanas faktoru klāstu. Reaģējot uz traumu vai pārslodzi, tas pastiprina adhēzijas molekulu ekspresiju, endotelīna un citu citokīnu sintēzi, kas veicina tubulointersticiālu iekaisumu un sklerozi. Vienlaicīgas arteriālas hipertensijas gadījumā, ja ir traucēta intrarenālās hemodinamikas autoregulācija, sistēmiskais arteriālais spiediens ietekmē glomerulu kapilārus, saasinot hiperperfūziju un palielinot intraglomerulāro hidraulisko spiedienu. Kapilāru sieniņas sasprindzinājums noved pie bazālās membrānas integritātes un caurlaidības pārkāpuma un pēc tam pie olbaltumvielu molekulu ekstravazācijas mezangijā. Mehānisks bojājums ir saistīts ar glomerulu šūnu disfunkciju, izdalot citokīnus un augšanas faktorus, kuru darbība stimulē mezangija proliferāciju, mezangiālās matricas sintēzi un paplašināšanos un galu galā noved pie glomerulosklerozes. Jebkurš asinsvada sieniņas bojājums stimulē trombocītu agregāciju, izdalot tromboksānu, spēcīgu vazokonstriktoru, kam ir būtiska loma arteriālas hipertensijas attīstībā. Paaugstinātu reaktivitāti un trombocītu agregāciju stimulē hiperlipidēmija, kuras kombinācija ar arteriālu hipertensiju ir saistīta ar vēl izteiktākām izmaiņām glomerulos.

Hroniskas nieru mazspējas morfoloģiskais substrāts ir glomeruloskleroze, ko neatkarīgi no primārās nieru patoloģijas raksturo glomerulu noplicināšanās, mezangiālā skleroze un ārpusšūnu matrices paplašināšanās, kas ietver laminīnu, fibronektīnu, heparāna sulfāta proteoglikānu, IV tipa kolagēnu un intersticiālo kolagēnu (parasti nav glomerulos). Āršūnu matrices palielināšanās, aizstājot funkcionāli aktīvos audus, ir sarežģīts process, kurā iesaistīti dažādi augšanas faktori, citokīni un karstuma šoka proteīni.

Hroniskas nieru mazspējas progresēšanas faktori: arteriāla hipertensija, funkcionējošu nefronu masas samazināšanās par vairāk nekā 50%, fibrīna veidošanās glomerulos, hiperlipidēmija, persistējošais nefrotiskais sindroms. Hroniskas nieru mazspējas gadījumā tiek pārkāpta osmo- un tilpuma regulācija, asins jonu sastāvs, skābju-bāzes līdzsvars. Vienlaikus tiek traucēta slāpekļa metabolisma gala produktu, svešķermeņu, olbaltumvielu, ogļhidrātu un lipīdu metabolisma izdalīšanās un palielinās organisko vielu un bioloģiski aktīvo vielu pārpalikuma sekrēcija.

Glomerulārās filtrācijas samazināšanās hroniskas nieru mazspējas gadījumā līdz 30-20 ml/min noved pie acidoamonioģenēzes pārkāpuma un sārmu rezervju izsīkuma. Sakarā ar ūdeņraža jonu izdalīšanās samazināšanos amonija veidā apstākļos, kad saglabājas spēja paskābināt urīnu, attīstās acidoze un bikarbonātu reabsorbcijas procesu pārkāpums nieru kanāliņos. Skābju-bāzes līdzsvara izmaiņas veicina osteopātijas, hiperkaliēmijas un anoreksijas attīstību. Nieru darbības pasliktināšanos pavada hiperfosfatēmija un hipokalcēmija, sārmainās fosfatāzes aktivitātes palielināšanās un parathormona hipersekrēcija parathormonā.

Nieru darbībai pasliktinoties, samazinās D vitamīna aktīvo metabolītu veidošanās. Tā rezultātā samazinās kalcija uzsūkšanās zarnās un reabsorbcija nierēs, kas noved pie hipokalciēmijas attīstības. Ir konstatēta tieša korelācija starp nieru darbības pasliktināšanos un 1,25(OH) ₂ D3 vitamīna koncentrācijas samazināšanos _asinīs.

Augstās koncentrācijās fosfāts darbojas kā urēmisks toksīns, kas nosaka nelabvēlīgu prognozi. Hiperfosfatēmija veicina arī hipokalciēmijas, sekundāra hiperparatireoīdisma, osteoporozes, arteriālas hipertensijas un aterosklerozes attīstību. Hiperparatireoīdisms kombinācijā ar D vitamīna aktīvā metabolīta [1,25(OH) ₂ vitamīns D3 _] ražošanas traucējumiem veicina osteoklastu aktivitātes palielināšanos kaulos, kas noved pie kalcija izskalošanās no tiem un nieru osteodistrofijas attīstības.

Nieres ir endogēnā eritropoetīna avots (apmēram 90%), tāpēc hroniska nieru mazspēja noved pie patogēni nozīmīga nieru eritropoetīna deficīta. Šajā gadījumā tiek traucēta eritroblastu veidošanās un globīna sintēze, un attīstās anēmija. Ir konstatēta tieša saistība starp kreatinīna un hemoglobīna līmeni asinīs. Pieaugušajiem anēmija rodas vēlākās hroniskas nieru mazspējas stadijās nekā bērniem. Turklāt pēdējiem biežāk rodas augšanas aizturi, un jo agrāk rodas hroniska nieru mazspēja, jo izteiktāka tā ir. Visnozīmīgākās fiziskās attīstības novirzes novērojamas bērniem ar iedzimtu urīnceļu patoloģiju.

Augšanas traucējumu patogeneze nav pilnībā izprasta. To iespējamie cēloņi hroniskas nieru mazspējas gadījumā:

• endogēns (nieru slimība vai sindroms);
• olbaltumvielu trūkums vai pārtikas samazināta enerģētiskā vērtība;
• ūdens-elektrolītu nelīdzsvarotība;
• acidoze;
• nieru osteodistrofija;
• nieru anēmija;
• hormonālie traucējumi.

Ir pierādīts, ka augšanas aizkavēšanās hroniskas nieru mazspējas gadījumā bērniem nav saistīta ar augšanas hormona sekrēcijas samazināšanos vai insulīnam līdzīgā augšanas faktora-1 deficītu. Tiek pieņemts, ka tas ir saistīts ar olbaltumvielu satura palielināšanos, kas saistās ar pēdējo glomerulārās filtrācijas samazināšanās dēļ, kas savukārt noved pie insulīnam līdzīgā augšanas faktora-1 bioloģiskās aktivitātes samazināšanās.

Aizkavēta pubertāte un hipogonādisms ir konstatēti 50% no visiem pubertātes vecuma bērniem ar hronisku nieru mazspēju. Urēmija, kas rodas pirms un pubertātes laikā, izraisa izteiktākas izmaiņas eksokrīnajā sēklinieku funkcijā nekā hroniska nieru mazspēja, kas attīstās pēc dzimumdziedzeru nobriešanas.

Neveselīgs bērnu uzturs ātri noved pie olbaltumvielu-enerģijas deficīta attīstības, kas parasti tiek kombinēts ar osteodistrofijas pazīmēm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]