Hroniskas granulomatozas slimības simptomi

Pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību ir smagas atkārtotas bakteriālas un sēnīšu infekcijas, kas galvenokārt skar orgānus, kas nonāk saskarē ar ārējo vidi (plaušas, kuņģa-zarnu traktu, ādu un limfmezglus, kas drenē šos orgānus). Pēc tam hematogēna infekcijas izplatīšanās var skart arī citus orgānus, visbiežāk aknas, kaulus, nieres un smadzenes.

Pirmie simptomi 2/3 pacientu ar hronisku granulomatozu slimību parādās pirmajā dzīves gadā (limfadenīts, pneimonija, taisnās zarnas abscesi un osteomielīts), strutaini ādas bojājumi (dažreiz jau no dzimšanas) un komplikācijas no kuņģa-zarnu trakta (vemšana kuņģa antrās daļas aizsprostojuma dēļ ar granulomu, atkārtota asiņošana hroniska kolīta fonā), lai gan ir aprakstīti arī vēlāki slimības klīnisko izpausmju sākuma gadījumi. A. Luns un līdzautori novēroja 43 gadus vecu sievieti ar tipisku hroniskas granulomatozas slimības klīnisko ainu, tostarp aspergilozi un zarnu granulomas veidošanos, kurai pirmās slimības pazīmes attīstījās 17 gadu vecumā. Pacientes ģenētiskā izmeklēšana atklāja gp91-phox gēna mutāciju ar nerandomizētu X hromosomas lionizāciju.

Klīniskās izpausmes var būt ļoti dažādas, dažiem bērniem ar hronisku granulomatozu slimību var būt vairākas no iepriekš minētajām komplikācijām, savukārt citiem var būt minimālas slimības izpausmes. Dažos gadījumos hroniskas granulomatozas slimības pirmās izpausmes var sajaukt ar citiem stāvokļiem, piemēram, pylorus stenozi, alerģiju pret govs piena olbaltumvielām, dzelzs deficīta anēmiju. Izmeklējot bērnus ar hronisku granulomatozu slimību, bieži var atzīmēt fiziskās attīstības aizkavēšanos un anēmiju, īpaši slimības X hromosomā saistītā formā. Parasti bērni ar hroniskas granulomatozas slimības X hromosomā saistītu formu saslimst agrāk un daudz smagāk nekā bērni ar autosomāli recesīvu mantojuma veidu, īpaši ar p47-phox deficītu.

Staphylococcus aureus, Aspergillus sēnītes, zarnu gramnegatīvā flora, Burkholderia cepacia (agrāk saukta par Pseudomonas cepacia) ir visbiežāk sastopamie patogēni, kas izraisa infekcijas komplikācijas HGD gadījumā. Lielākā daļa šo mikrobu ražo katalāzi. Katalāze iznīcina ūdeņraža peroksīdu, kas veidojas mikroba paša dzīvības aktivitātes procesā, tādējādi neļaujot neitrofilam "aizņemties" brīvos radikāļus iznīcināšanai. Tajā pašā laikā katalāzes negatīvie mikroorganismi, piemēram, streptokoki, mirst hroniskas granulomatozas slimības pacientu neitrofilos, tos iznīcina to pašu vielmaiņas produkti - ūdeņraža peroksīds.

Sēnīšu infekcijas tiek atklātas 20% pacientu ar hronisku granulomatozu slimību, galvenokārt aspergilozi.

Plaušu bojājums ir visizplatītākā infekcijas komplikācija, ar ko saskaras visās vecuma grupās pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību. Tās ir atkārtotas pneimonijas, plaušu hilāro limfmezglu bojājumi, pleirīts, pleiras empiēma, plaušu abscesi, ko izraisa Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., zarnu gramnegatīvās baktērijas (Escherichia coli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Ne vienmēr krēpās ir iespējams identificēt iekaisuma attīstības izraisītāju, tāpēc, konstatējot plaušu rentgenogrāfiskas izmaiņas, tiek nozīmēta empīriska antibakteriāla terapija, kas aptver iepriekš aprakstīto mikroorganismu spektru. Parasti tā ir aminoglikozīdu kombinācija ar ceftazidīmu. Gadījumā, ja empīriska ārstēšana nereaģē, tiek izmantotas invazīvākas diagnostikas metodes (bronhoskopija, plaušu tievās adatas biopsija, atvērta plaušu biopsija), jo, atklājot tādus mikroorganismus kā, piemēram, Nokardia, nepieciešama specifiska antibakteriāla terapija. Viens no svarīgākajiem plaušu komplikāciju izraisītājiem pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību ir Burkholderia cepacia un radniecīgās baktērijas B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei un B. pickettii. Šīs baktērijas ir neparasti virulentas pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību un ir viens no galvenajiem letāla pneimonijas cēloņiem viņiem. Lielākā daļa Burkholderia baktēriju ir rezistentas pret aminoglikozīdiem un ceftazidīmu. Turklāt ar Burkholderia inficētu pacientu krēpu kultūras bieži aug ļoti lēni, kas ļauj patogēnam vairoties pacienta organismā, līdz attīstās endotoksiskais šoks. Gadījumos, kad patogēnu var identificēt pirms procesa izplatīšanās, efektīvas ir lielas intravenozas trimetoprima-sulfametoksazola devas.

Ādas abscesi un limfadenīts ir nākamās biežākās hroniskas granulomatozas slimības infekcijas komplikācijas, ko visbiežāk izraisa S. aureus un gramnegatīvi organismi, tostarp B. cepatia un Serratia morcescens. Šīm infekcijām pilnīgai izārstēšanai nepieciešama ilgstoša antibiotiku terapija un bieži vien drenāža.

Aknu un subdiafragmas abscesi ir arī bieža hroniskas granulomatozas slimības komplikācija, ko visbiežāk izraisa S. aureus. Pacientiem parasti ir drudzis, nespēks, svara zudums un apetītes zudums. Parasti nav sāpju, pat palpējot skarto orgānu, un aknu funkcijās bieži vien nav laboratorisku noviržu. Šie stāvokļi arī reaģē uz ilgstošu masīvu antibakteriālu terapiju; retos gadījumos ir indicēta ķirurģiska iejaukšanās.

Vissmagākā hroniskas granulomatozas slimības infekcijas komplikācija ir aspergiloze. Aspergilozes ārstēšanas protokoli hroniskas granulomatozas slimības gadījumā ietver ilgstošu amfotericīna B lietošanu un, ja iespējams, aspergilomas izņemšanu. Tomēr ķirurģiska ārstēšana ne vienmēr tiek izmantota, jo bojājuma lokalizācija plaušās, skriemeļa ķermenī, ribās un smadzenēs izslēdz šo metodi. Tādējādi galvenā aspergilozes ārstēšanas metode pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību ir ilgstoša (4–6 mēneši) konservatīva terapija, lietojot amfotericīnu B devā 1,5 mg/kg pacienta svara un tā kombināciju ar griazola pretsēnīšu līdzekļiem (itrakonazolu, vorikonazolu). Turklāt ir svarīgi noteikt un, ja iespējams, likvidēt aspergilozes avotu pacienta vidē, jo ir iespējams samazināt atkārtotas inficēšanās risku.

Osteomielīts un pararektāli abscesi ir raksturīgi arī pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību, un, tāpat kā citas infekcijas komplikācijas, tiem nepieciešama ilgstoša intensīva antibakteriāla un pretsēnīšu terapija.

Gļotādas bojājumi ir čūlainais stomatīts, gingivīts, persistējošs rinīts un konjunktivīts. Enterītu un kolītu, kas bieži sastopami pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību, var būt grūti atšķirt no Krona slimības. Aments un Ohss (1973) aprakstīja arī perianālas fistulas, B12 vitamīna malabsorbciju un steatoreju. Vairumam šo pacientu taisnās zarnas un jejunālās gļotādas biopsijās tika atrasti histiocīti.

Papildus infekcijas komplikācijām dažiem pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību ir aprakstītas autoimūnas slimības. Sistēmiskā un diskoīdā vilkēde ir aprakstīta pacientiem gan ar X hromosomu saistītu, gan autosomāli recesīvu slimības tipu. Meitenei ar p47 deficītu ir aprakstīts juvenīls reimatoīdais artrīts ar pozitīvu reimatoīdo faktoru.

Pacienti ar hronisku granulomatozu slimību parasti ir īsāka auguma nekā viņu vecāki vai veseli brāļi un māsas. Šādu pacientu fiziskās attīstības aizkavēšanās var būt sekundāra smagu hronisku infekciju gadījumā (augšanas ātrumam palielinoties slimības asimptomātiskajā periodā), kuņģa-zarnu trakta iesaistes dēļ uztura deficīta dēļ, un tā var būt arī slimības ģenētiska iezīme, kas atspoguļo membrānas defektu ne tikai hematopoētiskajās šūnās, bet arī citās šūnās pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]