Hroniskas granulomatozas slimības ārstēšana

Hroniskas granulomatozes slimības ārstēšana ietver:

• Infekciju profilakse, izmantojot imunizāciju un izvairoties no saskares ar iespējamiem infekcijas avotiem.
• Profilaktiska nepārtraukta trimetoprima-sulfametoksazola lietošana devā 5 mg/kg dienā trimetoprima un pretsēnīšu līdzekļu (itrakonazola 200 mg/dienā per os, bet ne vairāk kā 400 mg/dienā) veidā.
• Pēc iespējas agrāk, ja rodas infekcijas komplikācijas, parenterāli lielās devās jāuzsāk antibakteriāla un pretsēnīšu terapija. Terapijas ilgums ir atkarīgs no slimības smaguma pakāpes un var būt no vairākām nedēļām (strutojoša limfadenīta gadījumā) līdz vairākiem mēnešiem (aknu abscesa gadījumā).

Aspergilozes gadījumā iepriekš tika izmantota ilgstoša terapija ar amfotericīnu (vēlams liposomu) devā 1–1,5 mg/kg dienā. Tomēr aspergilozes rezistences pret amfotericīnu biežums joprojām ir augsts, turklāt zāļu drošības profils ir ierobežojošs faktors to lietošanai. Tāpēc pēdējos gados arvien plašāk izplatās jauni pretsēnīšu līdzekļi, kas daudzos klīniskajos pētījumos ir pierādījuši savu aktivitāti dažādām imūndeficīta pacientu grupām ar sistēmiskām mikozēm – vorikonazols (no jauno azolu grupas) un kaspofungīns (no ehinokandīnu grupas). Dažos gadījumos ieteicama kombinēta terapija ar abām zālēm (piemēram, sēnīšu infekcijas izpausmes gadījumā pēc HSCT).

Nokardiozes ( Nocardia asteroides ) gadījumā - lielas TMP/SMK devas, ja neefektīvi - minociklīns vai amikacīns+IMP. Nocardia brasiliensis - AMK/CL vai amikacīns+ceftriaksons.

4. Ķirurģiska ārstēšana virspusēju abscesu (strutojoša limfadenīta) gadījumā - šīs metodes izmantošana ir ievērojami ierobežota. Aknu un plaušu abscesu gadījumā vairumā gadījumu efektīva ir konservatīva ārstēšana ar lielām antibiotiku un pretsēnīšu zāļu devām, un ķirurģiska atvēršana bieži vien notiek ar pēcoperācijas brūces strutošanu un jaunu perēkļu veidošanos. Šajā gadījumā iespējama abscesa punkcijas drenāža ultraskaņas kontrolē.
5. Granulocītu masas izmantošana, kas iegūta no donoriem, stimulētiem ar G-CSF.
6. Lielu g-interferona devu lietošana (pieaugušajiem deva 50 mcg/m2 ^subkutāni 3 reizes nedēļā, bērniem: ar ķermeņa virsmas laukumu <0,5 m2 ^- 1,5 mcg/kg subkutāni 3 reizes nedēļā, ar ķermeņa virsmas laukumu >0,5 m2 ^- 50 mcg/m2 ^subkutāni 3 reizes nedēļā) dažiem pacientiem samazina infekcijas izpausmju biežumu un smagumu.
7. Obstrukcijas granulomu veidošanās gadījumā - glikokortikoīdi kopā ar antibakteriālu terapiju.

Kaulu smadzeņu transplantācija/hematopoētisko cilmes šūnu transplantācija

Iepriekš kaulu smadzeņu transplantācija (BMT) vai hematopoētisko cilmes šūnu transplantācija (HSCT) pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību bija saistīta ar diezgan augstu neveiksmju līmeni. Turklāt tas bieži bija saistīts ar neapmierinošu pacientu pirmstransplantācijas stāvokli, jo īpaši ar sēnīšu infekciju, kas, kā zināms, līdztekus GVHD ieņem vienu no vadošajām vietām pēctransplantācijas mirstības struktūrā. Tomēr nesen, pateicoties efektīvo pretsēnīšu zāļu arsenāla paplašināšanai un letālu mikožu biežuma samazināšanās, kā arī pašas HSCT tehnoloģijas attīstībai (tas attiecas, piemēram, uz jaunām orgānus saglabājošām, nemieloablatīvām kondicionēšanas shēmām, kā arī HLA tipizēšanas uzlabošanu un šajā sakarā plašāku un efektīvāku HSCT izmantošanu no saderīgiem nesaistītiem donoriem), saskaņā ar jaunākajām publikācijām, var atrisināt ar HSCT saistītās mirstības problēmas pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību. Daudzos gadījumos HSCT jāuzskata par izvēles terapiju pacientiem ar CGD, kas ļauj novērst pašu tās rašanās cēloni. Vislabākie rezultāti tiek sasniegti, ja HSCT tiek veikta no HLA saderīga radniecīga donora, savukārt agrīns pacienta vecums ir saistīts ar labāku prognozi (zemāks infekcijas komplikāciju un GVHD risks).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gēnu terapija

Pašlaik tiek veikti aktīvi pētījumi, ne tikai eksperimentāli, bet arī klīniski, kas ir parādījuši gēnu terapijas izmantošanas fundamentālas iespējas gan ar X hromosomu saistītās, gan autosomāli recesīvās hroniskas granulomatozas slimības formās. Ir parādījušies pirmie ziņojumi par veiksmīgiem gēnu terapijas gadījumiem pacientiem ar hronisku granulomatozu slimību.

Prognoze

Pēdējo 20 gadu laikā hroniskas granulomatozas slimības pacientu prognoze ir ievērojami uzlabojusies. Vidējais paredzamais dzīves ilgums ir 20–25 gadi, un mirstība ir 2–3% gadā. Pacientu, kuriem pirmie simptomi parādījās pēc viena gada, prognoze ir ievērojami labāka nekā tiem, kuru slimība sākusies agrā bērnībā. Visaugstākā mirstība novērojama agrā bērnībā. Infekcijas komplikācijas ir visbiežākais nāves cēlonis. Jāatzīmē, ka hroniska granulomatoza slimība ir klīniski heterogēna slimība, un tās smaguma pakāpe ir ļoti dažāda. Jo īpaši tā ir atkarīga no slimības iedzimtības veida: ir vispārpieņemts, ka pacientiem ar X hromosomu saistītām hroniskas granulomatozas slimības formām a priori ir sliktāka prognoze salīdzinājumā ar pacientiem ar autosomāli recesīvām formām, taču ir aprakstīti arī izņēmumi no šī noteikuma.

[ 8 ], [ 9 ]