Hroniska nieru mazspēja - cēloņi un patoģenēze

Galvenie hroniskas nieru mazspējas cēloņi ir endokrīnās un asinsvadu slimības. Pacientu ar diabētisko nefropātiju, aterosklerotisko un hipertensisko nefroangiosklerozi procentuālais daudzums starp visiem pacientiem, kuriem tiek veikta hroniska dialīze, pastāvīgi pieaug.

Hroniskas nieru mazspējas cēloņi:

• Iekaisīgs: hronisks glomerulonefrīts, hronisks pielonefrīts, nieru bojājumi sistēmisku saistaudu slimību gadījumā (sistēmiskā sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts, sklerodermija, nekrotizējošs vaskulīts, hemorāģiskais vaskulīts), tuberkuloze, HIV nefropātija, HCV nefrīts, HBV nefrīts, malārijas nefropātija, šistosomāla nefropātija.
• Metabolisma un endokrīnās sistēmas traucējumi: 1. un 2. tipa cukura diabēts, podagra, amiloidoze (AA, AL), idiopātiska hiperkalciūrija, oksaloze, cistinoze.
• Asinsvadu slimības: ļaundabīga hipertensija, išēmiska nieru slimība, hipertensija.
• Iedzimtas un iedzimtas slimības: policistisko slimību, segmentālo hipoplaziju, Alporta sindromu, refluksa nefropātijas, Fankoni nefronoftizi, iedzimtu onihoartrozes, Fabri slimību.
• Obstruktīva nefropātija: nefrolitiāze, urīnceļu audzēji, hidronefroze, uroģenitālā šistosomiāze.
• Toksiska un zāļu izraisīta nefropātija: pretsāpju līdzeklis, ciklosporīns, kokaīns, heroīns, alkohols, svins, kadmijs, radiācija, ko izraisa germānija dioksīds.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hroniskas nieru mazspējas patoģenēze

Hronisku nieru mazspēju galvenokārt izraisa ūdens un mazmolekulāru vielu aizture nierēs, kas izjauc homeostāzi. Svarīgākie homeostāzes traucējumi ir:

• hiperhidratācija;
• nātrija aizture;
• tilpuma-Ca ⁺ atkarīga arteriāla hipertensija;
• hiperkaliēmija;
• hiperfosfatēmija;
• hipermagnesēmija;
• vielmaiņas acidoze;
• Azotēmija ar hiperurikēmiju.

Vienlaikus hroniska nieru mazspēja izraisa urēmisko toksīnu uzkrāšanos no "vidējo molekulu" frakcijām, kas izraisa urēmisku encefalopātiju un polineiropātiju, kā arī beta2 mikroglobulīnu, glikozilētu olbaltumvielu un daudzu citokīnu uzkrāšanos. Reaģējot uz filtrācijas funkcijas samazināšanos ar nātrija, kālija, fosfora un H ⁺ jonu aizturi organismā, palielinās aldosterona, antidiurētiskā (ADH), nātrijurētiskā un parathormona (PTH) hormonu ražošana, iegūstot urēmisko toksīnu īpašības.

Nieru parenhīmas saraušanās izraisa eritropoetīna (epoetīna), D3 vitamīna metabolītu _, vazodepresoru prostaglandīnu deficītu un nieru RAAS aktivāciju, kā rezultātā attīstās anēmija, renīnatkarīga hipertensija un urēmiska hiperparatireoze. Hipertensijas patoģenēze hroniskas nieru mazspējas gadījumā ir saistīta arī ar nieru simpātiskās nervu sistēmas aktivāciju, urēmisko NO-sintetāzes inhibitoru (asimetriskā dimetilarginīna) un digoksīnam līdzīgu metabolītu uzkrāšanos, kā arī rezistenci pret insulīnu un leptīnu. Nakts asinsspiediena pazemināšanās neesamība nieru hipertensijas gadījumā ir saistīta ar urēmisku polineiropātiju.

Hroniskas nieru mazspējas simptomi, ko izraisa ūdens-elektrolītu un hormonālā nelīdzsvarotība

Sistēmas	Klīniskās pazīmes
Sirds un asinsvadu	Hipertensija, kreisā kambara hipertrofija, kardiomiopātija, hroniska sirds mazspēja, akūts koronārais sindroms
Endotēlija	Progresējoša sistēmiska ateroskleroze
Hematopoēze	Anēmija, hemorāģiskais sindroms
Kauls	Fibrozais osteīts, osteomalācija
Kuņģa-zarnu trakts	Peptiskas čūlas, kuņģa-zarnu trakta gļotādas angiodisplāzija, malabsorbcijas sindroms
Imūnsistēma	Vīrusu un baktēriju pārnēsāšana, infekcijas un onkoloģiskās slimības, disbakterioze
Seksuāls	Hipogonādisms, ginekomastija
Olbaltumvielu metabolisms	Hiperkatabolisms, nepietiekama uztura sindroms*
Lipīdu metabolisms	Hiperlipidēmija, oksidatīvais stress
Ogļhidrātu metabolisms	Insulīna rezistence. de novo diabēts

* Nepietiekams uzturs — olbaltumvielu-enerģijas deficīta sindroms.

Sirds un asinsvadu patoloģija ieņem pirmo vietu starp nāves cēloņiem hroniskas nieru mazspējas gadījumā.

• Urēmisko kardiomiopātiju, ko izraisa hipertensija, raksturo koncentriska kreisā kambara hipertrofija (KKH). Urēmiskās kardiomiopātijas gadījumā, ko izraisa tilpuma pārslodze (hipervolēmija, anēmija), attīstās ekscentriska kreisā kambara hipertrofija ar tā pakāpenisku paplašināšanos. Smagu urēmisko kardiomiopātiju raksturo sistoliska vai diastoliska disfunkcija ar hronisku sirds mazspēju (SSM).
• Aterosklerozes progresēšanu hroniskas nieru mazspējas gadījumā izraisa ģeneralizēta endotēlija disfunkcija, hipertensija, hiperfosfatēmija, aterogēnā hiperlipidēmija, hiperinsulinēmija, aminoskābju nelīdzsvarotība (arginīna deficīts, homocisteīna pārpalikums). Hiperfosfatēmija ne tikai paātrina hroniskas nieru mazspējas progresēšanu un izraisa epitēlijķermenīšu hiperplāziju, bet arī darbojas kā riska faktors mirstībai no hroniskas nieru mazspējas sirds un asinsvadu komplikācijām, neatkarīgi no urēmiskā hiperparatireoīdisma.

Progresēšana: nespecifisku mehānismu vadošā loma

Hroniskas nieru mazspējas progresēšanas ātrums ir proporcionāls nieru parenhīmas sklerozes ātrumam un lielā mērā ir atkarīgs no nefropātijas etioloģijas.

• Hroniskas nieru mazspējas progresēšana hroniska nefrīta gadījumā ir atkarīga no tās klīniskā varianta un morfoloģiskā tipa (skatīt "Glomerulonefrīts"). Hroniska nieru mazspēja nefrotiskā vai jauktā nefrīta (FSGS vai mezangiokapilārā) gadījumā, kā likums, attīstās slimības 3.-5. gadā.
• Hroniska nieru mazspēja AA amiloidozes gadījumā progresēšanas ātrumā ir salīdzināma ar difūzo nefrītu. Tā attīstās uz pastāvīga nefrotiskā sindroma fona hepatosplēniskā sindroma, malabsorbcijas sindroma, virsnieru mazspējas ietvaros. Dažreiz rodas akūta nieru vēnu tromboze.
• Hroniska nieru mazspēja diabētiskās nefropātijas gadījumā progresē ātrāk nekā latenta nefrīta un hroniska pielonefrīta gadījumā. Filtrācijas funkcijas samazināšanās ātrums mēnesī diabētiskās nefropātijas gadījumā ir tieši proporcionāls hiperglikēmijas pakāpei, hipertensijas smagumam un proteinūrijas daudzumam. 20% pacientu ar 2. tipa cukura diabētu novērojama īpaši strauja hroniskas nieru mazspējas attīstība neatgriezeniskas akūtas nieru mazspējas attīstības dēļ: prerenāla, renāla, postrenāla (skatīt "akūta nieru mazspēja").
• Hroniska nieru mazspēja hroniska pielonefrīta un policistisko slimību gadījumā progresē lēni, tāpēc osteodistrofija un urēmiskā polineiropātija dažreiz rodas pat hroniskas nieru mazspējas konservatīvā stadijā, un pirmie hroniskas nieru mazspējas klīniskie simptomi ir poliūrija un sāļus izšķiežošs nieru sindroms.

Nespecifiski, neiekaisuma mehānismi, kas iesaistīti hroniskas nieru mazspējas progresēšanā:

• hipertensija;
• proteinūrija (vairāk nekā 1 g/l);
• divpusēja nieru artēriju stenotiska ateroskleroze;
• pārtikas pārslodze ar olbaltumvielām, fosforu, nātriju;

Faktori, kas veicina hroniskas nieru mazspējas progresēšanas paātrināšanos

Glomerulārās asinsrites autoregulācijas traucējumi	Glomerulu bojājumu izraisīšana, attīstoties glomerulosklerozei
Samazināta nieru parenhīmas funkcionēšana Nātrija hlorīda slodze Nieru RAAS aktivācija Hiperglikēmija, ketonēmija NO, prostaglandīnu, augšanas hormona hiperprodukcija Smēķēšana Alkohola, kokaīna lietošana Oksidatīvais stress	Hipertensija ar diennakts ritma traucējumiem Iekraušana ar olbaltumvielām, fosfātiem Angiotenzīna II, aldosterona, hiperprodukcija Albumīna, glomerulu bazālās membrānas olbaltumvielu, glikozilēšana Hiperparatireoze (CachP >60) Nieru artēriju ateroskleroze Proteinūrija > 1 g/l Hiperlipidēmija

• smēķēšana;
• atkarība;
• hiperparatireoīdisms;
• RAAS aktivācija;
• hiperaldosteronisms;
• audu olbaltumvielu glikozilēšana (diabētiskās nefropātijas gadījumā).

Faktori, kas saasina hroniskas nieru mazspējas gaitu, ir arī interkurentas akūtas infekcijas (tostarp urīnceļu infekcijas), akūta urīnvada obstrukcija, grūtniecība. Turklāt glomerulārās asinsrites autoregulācijas urēmiskā defekta apstākļos ūdens-elektrolītu līdzsvara traucējumi viegli izraisa aferentās arteriolas spazmu. Tādēļ prerenāla akūta nieru mazspēja īpaši bieži attīstās hroniskas nieru mazspējas gadījumā. Hroniskas nieru mazspējas gadījumā ievērojami palielinās zāļu izraisītu nieru bojājumu risks, attīstoties nieru akūtai nieru mazspējai.

Reaģējot uz progresējošu funkcionējošas nieru parenhīmas samazināšanos, rodas angiotenzīna II atkarīgā eferentās glomerulārās arteriolas spazma kopā ar prostaglandīna atkarīgu aferentās arteriolas vazodilatāciju, kas veicina hiperfiltrāciju. Pastāvīga hiperfiltrācija un intraglomerulāra hipertensija izraisa glomerulāru hipertrofiju ar glomerulu bojājumiem, glomerulosklerozi un hroniskas nieru mazspējas progresēšanu.