Hroniska nieru mazspēja - ārstēšana

Hroniskas nieru mazspējas konservatīvā ārstēšana ir sadalīta simptomātiskajā un patogenētiskajā. Tās uzdevumi ietver:

• hroniskas nieru mazspējas progresēšanas kavēšana (nefroprotektīva iedarbība);
• palēninot kreisā kambara hipertrofijas veidošanos (kardioprotektīvs efekts);
• urēmiskās intoksikācijas, hormonālo un vielmaiņas traucējumu likvidēšana;
• hroniskas nieru mazspējas infekcijas komplikāciju likvidēšana.

Šīs zāles ir optimālas hroniskas nieru mazspējas monoterapijai; tām piemīt nefroprotektīva un kardioprotektīva iedarbība, tās ir metaboliski neitrālas un tām nav blakusparādību.

Hroniskas nieru mazspējas konservatīvās ārstēšanas galvenie virzieni ir slāpekļa un ūdens-elektrolītu homeostāzes korekcija, arteriālas hipertensijas un anēmijas ārstēšana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Homeostāzes un vielmaiņas traucējumu korekcija

Zema proteīna satura diēta (LPD) novērš urēmiskās intoksikācijas simptomus, mazina azotēmiju, podagras simptomus, hiperkaliēmiju, acidozi, hiperfosfatēmiju, hiperparatireoīdismu, stabilizē atlikušo nieru funkciju, kavē terminālas urēmijas attīstību, uzlabo labsajūtu un lipīdu profilu. Zema proteīna satura diētas ietekme ir izteiktāka, ja to lieto hroniskas nieru mazspējas agrīnās stadijās un sākotnēji lēni progresējot hroniskai nieru mazspējai. Zema proteīna satura diēta, ierobežojot dzīvnieku olbaltumvielu, fosfora, nātrija uzņemšanu, uztur seruma albumīna līmeni, saglabā uztura stāvokli, pastiprina farmakoterapijas (AKE inhibitoru) nefroprotektīvo un kardioprotektīvo iedarbību. Savukārt ārstēšana ar epoetīna zālēm, kurām ir anaboliska iedarbība, veicina ilgstošu zema proteīna satura diētas ievērošanu.

Zema proteīna satura diētas izvēle kā viena no prioritārajām hroniskas nieru mazspējas ārstēšanas metodēm ir atkarīga no nefropātijas etioloģijas un hroniskas nieru mazspējas stadijas.

• Hroniskas nieru mazspējas agrīnās stadijās (kreatinīns mazāks par 0,25 mmol/l) ir pieņemama diēta ar mērenu olbaltumvielu ierobežojumu (1,0 g/kg ķermeņa masas) un kaloriju saturu vismaz 35–40 kcal/kg. Šajā gadījumā priekšroka dodama augu izcelsmes sojas proteīniem (līdz 85%), kas bagātināti ar fitoestrogēniem, antioksidantiem un satur mazāk fosfora nekā gaļa, zivis un piena proteīns – kazeīns. Šajā gadījumā jāizvairās no produktiem, kas iegūti no ģenētiski modificētas sojas.
• Hroniskas nieru mazspējas gadījumā ar kreatinīna līmeni 0,25–0,5 mmol/l ir indicēts lielāks olbaltumvielu (0,6–0,7 g/kg), kālija (līdz 2,7 g/dienā), fosfora (līdz 700 mg/dienā) ierobežojums ar tādu pašu kaloriju saturu (35–40 kcal/kg). Lai droši lietotu diētu ar zemu olbaltumvielu saturu, novērstu uztura traucējumus, ieteicams lietot neaizvietojamo aminoskābju ketoanalogus [ketosterils devā 0,1–0,2 g/(kg x dienā)].
• Smagas hroniskas nieru mazspējas gadījumā (kreatinīns virs 0,5 mmol/l) olbaltumvielu un enerģijas kvotas tiek uzturētas 0,6 g olbaltumvielu uz 1 kg pacienta ķermeņa masas, 35–40 kcal/kg, bet kālija daudzums ir ierobežots līdz 1,6 g/dienā un fosfora daudzums līdz 400–500 mg/dienā. Turklāt tiek pievienots pilns neaizvietojamo keto/aminoskābju klāsts [ketosteril 0,1–0,2 g/(kg x dienā)]. "Ketosteril" ne tikai samazina hiperfiltrāciju un PTH veidošanos, novērš negatīvu slāpekļa līdzsvaru, bet arī samazina insulīna rezistenci.
• Hroniskas nieru mazspējas gadījumā pacientiem ar podagras nefropātiju un 2. tipa cukura diabētu (NIDDM) ieteicams lietot diētu ar zemu olbaltumvielu saturu un hipolipidēmiskām īpašībām, kas modificēta ar pārtikas piedevām ar kardioprotektīvu efektu. Diēta ir bagātināta ar PUFA: jūras veltēm (omega-3), augu eļļu (omega-6), sojas produktiem, pārtikas holesterīna sorbentiem (klijas, graudaugi, dārzeņi, augļi), folskābi (5-10 mg/dienā). Svarīgs veids, kā pārvarēt urēmisko insulīna rezistenci, ir fizisko vingrinājumu kopuma izmantošana, kas normalizē lieko ķermeņa svaru. Vienlaikus epoetīna terapija nodrošina fiziskās aktivitātes tolerances palielināšanos (skatīt zemāk).
• Lai samazinātu fosfora uzņemšanu, papildus dzīvnieku olbaltumvielām jāierobežo pākšaugu, sēņu, baltmaizes, sarkanā kāposta, piena, riekstu, rīsu un kakao patēriņš. Ja ir tendence uz hiperkaliēmiju, jāizslēdz žāvēti augļi (žāvēti aprikozes, dateles), kraukšķīgi, cepti un cepti kartupeļi, šokolāde, kafija un žāvētas sēnes; ierobežojiet sulu, banānu, apelsīnu, tomātu, ziedkāpostu, pākšaugu, riekstu, aprikožu, plūmju, vīnogu, rupjmaizes, vārītu kartupeļu un rīsu patēriņu.
• Straujš fosfātus saturošu produktu (tostarp piena produktu) ierobežojums hroniskas nieru mazspējas pacienta uzturā noved pie nepietiekama uztura. Tāpēc kopā ar diētu ar zemu olbaltumvielu saturu, kas mēreni ierobežo fosfātu uzņemšanu, tiek lietotas zāles, kas saista fosfātus kuņģa-zarnu traktā (kalcija karbonāts vai kalcija acetāts). Papildu kalcija avots ir neaizvietojamās keto/aminoskābes kalcija sāļu veidā. Ja šajā gadījumā sasniegtais fosfātu līmenis asinīs pilnībā nenomāc PTH hiperprodukciju, ārstēšanai jāpievieno D3 vitamīna aktīvie metabolīti kalcitriols, kā arī jākoriģē metaboliskā acidoze. Ja pilnīga acidozes korekcija ar diētu ar zemu olbaltumvielu saturu nav iespējama, citrāti vai nātrija bikarbonāts tiek nozīmēti iekšķīgi, lai uzturētu SB līmeni 20-22 mEq/l robežās.

1 g pārtikas porcija satur 5 g olbaltumvielu

Produkti	Porcijas svars, g
Maize	60
Rīsi	75
Graudaugi (griķi, auzu pārslas)	55–75
Vistas ola (viena)	50
Gaļa	25
Zivis	25
Biezpiens	30
Siers	15.–25. gads
Cūku tauki (cūku tauki)	300
Piens	150
Skābais krējums, krējums	200
Sviests	500
Kartupelis	300
Pupas	25
Svaigi zirņi	75
Svaigas sēnes	150
Šokolāde	75
Saldējums	150

Enterosorbenti (povidons, hidrolītiskais lignīns, aktivētā ogle, oksidētā ciete, oksiceluloze) vai zarnu dialīze tiek izmantoti hroniskas nieru mazspējas agrīnās stadijās vai tad, ja nav iespējams (nevēlas) ievērot diētu ar zemu olbaltumvielu saturu. Zarnu dialīze tiek veikta, perfuzējot zarnas ar īpašu šķīdumu (nātrija hlorīds, kalcijs, kālijs kopā ar nātrija bikarbonātu un mannītu). Lietojot povidonu 1 mēnesi, slāpekļa atkritumu un fosfātu līmenis samazinās par 10–15%. Lietojot iekšķīgi 3–4 stundas pirms procedūras, 6–7 litri zarnu dialīzes šķīduma izvada līdz 5 g neolbaltumvielu slāpekļa. Rezultātā urīnvielas līmenis asinīs samazinās par 15–20% uz vienu procedūru un samazinās acidoze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Arteriālās hipertensijas ārstēšana

Hroniskas nieru mazspējas ārstēšana sastāv no arteriālas hipertensijas korekcijas. Optimālais arteriālā spiediena līmenis, kas hroniskas nieru mazspējas gadījumā uztur pietiekamu nieru asins plūsmu un neizraisa hiperfiltrāciju, svārstās 130/80-85 mm Hg robežās, ja nav smagas koronāras vai cerebrālas aterosklerozes. Vēl zemākā līmenī - 125/75 mm Hg - nepieciešams uzturēt arteriālo spiedienu pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, ja proteinūrija pārsniedz 1 g/dienā. Jebkurā hroniskas nieru mazspējas stadijā gangliju blokatori ir kontrindicēti; guanetidīns, sistemātiska nātrija nitroprusīda, diazoksīda lietošana nav ieteicama. Salurētiķi, AKE inhibitori, angiotenzīna II receptoru blokatori, beta blokatori un centrālas darbības medikamenti vislabāk atbilst hipotensīvās terapijas mērķiem hroniskas nieru mazspējas konservatīvā stadijā.

Centrālas darbības zāles

Centrālās darbības zāles pazemina asinsspiedienu, stimulējot adrenerģiskos receptorus un imidazolīna receptorus centrālajā nervu sistēmā, kas noved pie perifērās simpātiskās inervācijas blokādes. Klonidīnu un metildopu daudzi pacienti ar hronisku nieru mazspēju slikti panes depresijas pasliktināšanās, ortostatiskas un intradialītiskas hipotensijas indukcijas dēļ. Turklāt nieru iesaistīšanās šo zāļu metabolismā nosaka nepieciešamību pielāgot devu hroniskas nieru mazspējas gadījumā. Klonidīnu lieto, lai atvieglotu hipertensijas krīzi hroniskas nieru mazspējas gadījumā, bloķē caureju kuņģa-zarnu trakta autonomās urēmiskās neiropātijas gadījumā. Moksonidīnam, atšķirībā no klonidīna, piemīt kardioprotektīva un antiproteinuriska iedarbība, mazāka centrālā (nomācošā) iedarbība un tas pastiprina citu grupu zāļu hipotensīvo iedarbību, netraucējot centrālās hemodinamikas stabilitāti. Moksonidīna deva jāsamazina, progresējot hroniskai nieru mazspējai, jo 90% zāļu izdalās caur nierēm.

Salurētiķi

Salurētiķi normalizē asinsspiedienu, koriģējot hipervolēmiju un izvadot lieko nātriju. Spironolaktons, ko lieto hroniskas nieru mazspējas sākumstadijā, piemīt nefroprotektīva un kardioprotektīva iedarbība, novēršot urēmisko hiperaldosteronismu. Ja CF ir mazāks par 50 ml/min, cilpas un tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi ir efektīvāki un drošāki. Tie palielina kālija izdalīšanos, tiek metabolizēti aknās, tāpēc hroniskas nieru mazspējas gadījumā to devas netiek mainītas. No tiazīdu grupas diurētiskajiem līdzekļiem indapamīds ir visdaudzsološākais hroniskas nieru mazspējas gadījumā. Indapamīds kontrolē hipertensiju gan diurētiskās iedarbības dēļ, gan vazodilatācijas ceļā, samazinot OPSS. Smagas hroniskas nieru mazspējas gadījumā (CF mazāks par 30 ml/min) efektīva ir indapamīda kombinācija ar furosemīdu. Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi pagarina cilpas diurētisko līdzekļu nātrijurētisko efektu. Turklāt indapamīds, pateicoties cilpas diurētisko līdzekļu izraisītās hiperkalciūrijas inhibīcijai, koriģē hipokalcēmiju un tādējādi palēnina urēmiskā hiperparatireoīdisma attīstību. Tomēr salurētiskie līdzekļi netiek lietoti hipertensijas monoterapijai hroniskas nieru mazspējas gadījumā, jo ilgstoša lietošana saasina hiperurikēmiju, insulīna rezistenci un hiperlipidēmiju. No otras puses, salurētiskie līdzekļi pastiprina centrālo antihipertensīvo līdzekļu, beta blokatoru, AKE inhibitoru hipotensīvo iedarbību un nodrošina spironolaktona drošību hroniskas nieru mazspējas agrīnās stadijās - kālija izdalīšanās dēļ. Tāpēc periodiska (1-2 reizes nedēļā) salurētisko līdzekļu lietošana, pastāvīgi lietojot iepriekš minētās antihipertensīvo zāļu grupas, ir labvēlīgāka. Augsta hiperkaliēmijas riska dēļ spironolaktons ir kontrindicēts pacientiem ar diabētisku nefropātiju hroniskas nieru mazspējas sākumposmā un pacientiem ar nediabētisku nefropātiju - ar CF mazāku par 50 ml/min. Pacientiem ar diabētisku nefropātiju ieteicams lietot cilpas diurētiskos līdzekļus, indapamīdu, ksipamīdu. Hroniskas nieru mazspējas politiskajā stadijā cilpas diurētisko līdzekļu lietošana bez atbilstošas ūdens un elektrolītu līdzsvara kontroles bieži noved pie dehidratācijas ar akūtu-hronisku nieru mazspēju, hiponatriēmiju, hipokaliēmiju, hipokalciēmiju, sirds aritmijām un tetāniju. Cilpas diurētiskie līdzekļi izraisa arī smagus vestibulārus traucējumus. Ototoksicitāte strauji palielinās, kombinējot salurētiskus līdzekļus ar aminoglikozīdu antibiotikām vai cefalosporīniem. Hipertensijas gadījumā, kas saistīta ar ciklosporīna nefropātiju, cilpas diurētiskie līdzekļi var pasliktināt stāvokli, un spironolaktons var samazināt ciklosporīna nefrotoksicitāti.

AKE inhibitori un angiotenzīna II receptoru blokatori

AKE inhibitoriem un angiotenzīna II receptoru blokatoriem ir visizteiktākā nefro- un kardioprotektīvā iedarbība. Angiotenzīna II receptoru blokatori, salurētiķi, kalcija kanālu blokatori un statīni pastiprina, bet acetilsalicilskābe un NPL vājina AKE inhibitoru hipotensīvo iedarbību. Ja AKE inhibitori ir slikti panesami (sāpīgs klepus, caureja, angioedēma), tos aizstāj ar angiotenzīna II receptoru blokatoriem (losartānu, valsartānu, eprosartānu). Losartānam piemīt urikozūriska iedarbība, kas koriģē hiperurikēmiju. Eprosartānam piemīt perifēra vazodilatatora īpašības. Priekšroka tiek dota ilgstošas darbības zālēm, kas metabolizējas aknās, un tāpēc pacientiem ar hronisku nieru mazspēju tiek nozīmētas nedaudz mainītās devās: fosinoprils, benazeprils, spiraprils, losartāns, valsartāns, eprosartāns. Enalaprila, lizinoprila, perindoprila, cilazaprila devas jāsamazina atbilstoši cistiskās fibrozes (CF) samazināšanās pakāpei; Tie ir kontrindicēti išēmiskas nieru slimības, smagas nefroangiosklerozes, hiperkaliēmijas, terminālas hroniskas nieru mazspējas (kreatinīna līmenis asinīs virs 6 mg/dl) un pēc transplantācijas - hipertensijas gadījumā, ko izraisa ciklosporīna nefrotoksicitāte. AKE inhibitoru lietošana smagas dehidratācijas apstākļos (ilgstoša lielu salurētisko līdzekļu devu lietošanas fonā) izraisa prerenālu akūtu nieru mazspēju. Turklāt AKE inhibitori dažkārt samazina epoetīna zāļu antianēmisko iedarbību.

[ 11 ], [ 12 ]

Kalcija kanālu blokatori

Kalcija kanālu blokatoru priekšrocības ietver kardioprotektīvu efektu ar koronāro artēriju kalcifikācijas inhibīciju, normalizējošu ietekmi uz arteriālā spiediena diennakts ritmu hroniskas nieru mazspējas gadījumā un Na un urīnskābes aiztures neesamību. Tajā pašā laikā, pateicoties negatīvajai inotropiskajai iedarbībai, kalcija kanālu blokatori nav ieteicami hroniskas sirds mazspējas gadījumā. Hipertensijas un ciklosporīna nefrotoksicitātes gadījumā noderīga ir to spēja ietekmēt aferentu vazokonstrikciju un inhibēt glomerulu hipertrofiju. Lielākā daļa zāļu (izņemot izradipīnu, verapamilu un nifedipīnu) hroniskas nieru mazspējas gadījumā tiek lietotas normālās devās, jo tās galvenokārt metabolizējas aknās. Dihidropiridīnu sērijas kalcija kanālu blokatori (nifedipīns, amlodipīns, izradipīns, felodipīns) samazina endotelīna-1 veidošanos, bet, salīdzinot ar AKE inhibitoriem, tiem ir mazāka ietekme uz glomerulārās autoregulācijas traucējumiem, proteinūriju un citiem hroniskas nieru mazspējas progresēšanas mehānismiem. Tāpēc hroniskas nieru mazspējas konservatīvā stadijā dihidropiridīnu kalcija kanālu blokatori jālieto kombinācijā ar AKE inhibitoriem vai angiotenzīna II receptoru blokatoriem. Monoterapijai piemērotāki ir verapamils vai diltiazems, kam piemīt izteikta nefroprotektīva un antiangināla iedarbība. Šīs zāles, tāpat kā felodipīns, ir visefektīvākās un drošākās hipertensijas ārstēšanā ciklosporīna un takrolīma akūtas un hroniskas nefrotoksicitātes gadījumā. Tām piemīt arī imūnmodulējoša iedarbība, kas normalizē fagocitozi.

Nieru hipertensijas antihipertensīvā terapija atkarībā no hroniskas nieru mazspējas etioloģijas un klīniskajām pazīmēm

Hroniskas nieru mazspējas etioloģija un raksturojums	Kontrindicēts	Parādīts
IHD	Gangliju blokatori, perifērie vazodilatatori	Beta blokatori, kalcija kanālu blokatori, nitroglicerīns
Išēmiska nieru slimība	AKE inhibitori, angiotenzīna II receptoru blokatori	Beta blokatori, kalcija kanālu blokatori, perifērie vazodilatatori
Hroniska sirds mazspēja	Neselektīvie beta blokatori, kalcija kanālu blokatori	Cilpas diurētiskie līdzekļi, spironolaktons, AKE inhibitori, beta blokatori, karvedilols
Diabētiskā nefropātija	Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, spironolaktons, neselektīvie beta blokatori, gangliju blokatori, metildopa	Cilpas diurētiskie līdzekļi, tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, AKE inhibitori, angiotenzīna II receptoru blokatori, kalcija kanālu blokatori, moksonidīns, nebivolols, karvedilols
Podagras nefropātija	Tiazīdu diurētiskie līdzekļi	AKE inhibitori, angiotenzīna II receptoru blokatori, beta blokatori, cilpas diurētiskie līdzekļi, kalcija kanālu blokatori
Labdabīga prostatas hiperplāzija	Gangliju blokatori	A1-adrenerģiskie blokatori
Ciklosporīna nefropātija	Cilpas, tiazīdu diurētiskie līdzekļi, AKE inhibitori	Kalcija kanālu blokatori, spironolaktons, beta blokatori
Hiperparatireoze ar nekontrolētu hiperkalciēmiju	Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, beta blokatori	Cilpas diurētiskie līdzekļi, kalcija kanālu blokatori

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beta blokatori, perifērie vazodilatatori

Beta blokatori, perifērie vazodilatatori, tiek lietoti smagas renīnatkarīgas nieru hipertensijas gadījumā, un AKE inhibitoru un angiotenzīna II receptoru blokatoru lietošana ir kontrindicēta. Lielākā daļa beta blokatoru, kā arī karvedilols, prazosīns, doksazosīns, terazolīns, tiek nozīmēti hroniskas nieru mazspējas gadījumā normālās devās, un propranololu lieto hipertensijas krīzes mazināšanai pat devās, kas ir ievērojami lielākas par vidējām terapeitiskajām. Atenolola, acebutolola, nadolola, betaksolola, hidralazīna devas jāsamazina, jo to farmakokinētika hroniskas nieru mazspējas gadījumā ir traucēta. Beta blokatoriem ir izteikta antiangināla un antiaritmiska iedarbība, tāpēc tos lieto hipertensijas ārstēšanai pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, ko sarežģī koronārā sirds slimība un supraventrikulāras aritmijas. Beta selektīvie medikamenti (atenolols, betaksolols, metoprolols, bisoprolols) ir indicēti sistemātiskai lietošanai hroniskas nieru mazspējas gadījumā. Diabētiskās nefropātijas gadījumā nebivolols un karvedilols ir vēlamāki, jo tie maz ietekmē ogļhidrātu metabolismu, normalizē arteriālā spiediena dienas ritmu un NO sintēzi endotēlijā. Metoprolols, bisoprolols un karvedilols efektīvi aizsargā miokardu no paaugstināta simpātiskās inervācijas tonusa un kateholamīnu iedarbības. Smagas urēmiskas kardiomiopātijas gadījumā (izsviedes frakcija mazāka par 30%) tie samazina sirds mirstību par 30%. Nozīmējot alfa1 adrenerģiskos blokatorus (doksazosīnu, alfuzosīnu, terazosīnu), jāņem vērā, ka līdztekus hipotensīvajam efektam tie aizkavē labdabīgas prostatas hiperplāzijas attīstību.

Kontrindikācijas beta blokatoru lietošanai, papildus labi zināmajām (smaga bradikardija, traucēta atrioventrikulāra vadīšana, nestabils cukura diabēts), hroniskas nieru mazspējas gadījumā ir hiperkaliēmija, dekompensēta metaboliskā acidoze un smaga urēmiska hiperparatireoze, kad pastāv augsts sirds vadīšanas sistēmas kalcifikācijas risks.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Imūnsupresīvā terapija

To lieto pacientiem ar primāro un sekundāro nefrītu.

Hroniskas nieru mazspējas gadījumā sekundāra glomerulonefrīta ekstrarenālās sistēmiskās pazīmes bieži vien nav vai neatspoguļo nieru procesa aktivitāti. Tādēļ, strauji palielinoties nieru mazspējai pacientiem ar primāru vai sekundāru glomerulonefrītu un normālu nieru izmēru, jādomā par nefrīta saasināšanos hroniskas nieru mazspējas fonā. Smagas glomerulonefrīta saasināšanās pazīmju noteikšanai nieru biopsijas laikā nepieciešama aktīva imūnsupresīva terapija. Hroniskas nieru mazspējas gadījumā jāpielāgo ciklofosfamīda deva. Arī glikokortikosteroīdi un ciklosporīns, ko galvenokārt metabolizē aknas, hroniskas nieru mazspējas gadījumā jāsamazina devās, jo pastāv hipertensijas pasliktināšanās un intrarenālu hemodinamikas traucējumu risks.

Anēmijas ārstēšana

Tā kā ne diēta ar zemu olbaltumvielu saturu, ne antihipertenzīvi līdzekļi nekoriģē nieru anēmiju (AKE inhibitori to dažreiz pasliktina), hroniskas nieru mazspējas konservatīvajā stadijā bieži vien ir nepieciešama epoetīna zāļu lietošana. Indikācijas ārstēšanai ar epoetīnu. Hroniskas nieru mazspējas konservatīvajā stadijā epoetīnu ievada subkutāni 20–100 V/kg devā vienu reizi nedēļā. Jācenšas panākt pilnīgu anēmijas agrīnu korekciju (Ht virs 40%, Hb 125–130 g/l). Dzelzs deficīts, kas attīstījies uz epoetīna terapijas fona hroniskas nieru mazspējas konservatīvajā stadijā, parasti tiek koriģēts, iekšķīgi lietojot dzelzs fumarātu vai dzelzs sulfātu kopā ar askorbīnskābi. Novēršot anēmiju, epoetīnam ir izteikta kardioprotektīva iedarbība, palēninot kreisā kambara hipertrofiju un mazinot miokarda išēmiju koronārās sirds slimības gadījumā. Epoetīns normalizē apetīti un palielina albumīna sintēzi aknās. Vienlaikus palielinās zāļu saistīšanās ar albumīnu, kas normalizē to iedarbību hroniskas nieru mazspējas gadījumā. Tomēr uztura traucējumu gadījumā var attīstīties hipoalbuminēmija, rezistence pret antianēmiskiem un citiem medikamentiem, tāpēc ieteicams ātri koriģēt šos traucējumus ar neaizvietojamām keto/aminoskābēm. Ja hipertensija tiek pilnībā kontrolēta, epoetīnam piemīt nefroprotektīva iedarbība, samazinot nieru išēmiju un normalizējot sirds izsviedi. Nepietiekamas asinsspiediena kontroles gadījumā epoetīna izraisīta hipertensija paātrina hroniskas nieru mazspējas progresēšanas ātrumu. Attīstoties relatīvai rezistencei pret epoetīnu, ko izraisa AKE inhibitori vai angiotenzīna II receptoru blokatori, ārstēšanas taktika jāizvēlas individuāli. Ja AKE inhibitorus lieto arteriālas hipertensijas korekcijai, ieteicams tos aizstāt ar kalcija kanālu blokatoriem vai beta blokatoriem. Ja AKE inhibitorus (vai angiotenzīna II receptoru blokatorus) lieto diabētiskas nefropātijas vai urēmiskas kardiomiopātijas ārstēšanai, ārstēšanu turpina, vienlaikus palielinot epoetīna devu.

Infekcijas komplikāciju ārstēšana

Akūtas pneimonijas un urīnceļu infekcijas gadījumā priekšroka dodama daļēji sintētiskiem penicilīniem vai otrās un trešās paaudzes cefalosporīniem, kas nodrošina baktericīdu koncentrāciju asinīs un urīnā un kam ir mērena toksicitāte. Var lietot makrolīdus (eritromicīnu, azitromicīnu, klaritromicīnu), rifampicīnu un sintētiskus tetraciklīnus (doksiciklīnu), kas metabolizējas aknās un kuriem nav nepieciešama būtiska devas pielāgošana. Policistisko slimību gadījumā ar cistu infekciju lieto tikai parenterāli ievadītus lipofīlus medikamentus (hloramfenikolu, makrolīdus, doksiciklīnu, fluorhinolonus, klindamicīnu, ko-trimoksazolu). Ģeneralizētu infekciju gadījumā, ko izraisa oportūnistiska (parasti gramnegatīva) flora, lieto fluorhinolonu grupas medikamentus vai aminoglikozīdu antibiotikas (gentamicīnu, tobramicīnu), kam raksturīga augsta vispārējā un nefrotoksicitāte. Šo nieru metabolizēto medikamentu devas jāsamazina atbilstoši hroniskas nieru mazspējas smagumam, un to lietošanas ilgums jāierobežo līdz 7-10 dienām. Daudzām pretvīrusu (aciklovira, ganciklovira, ribavirīna) un pretsēnīšu (amfotericīna B, flukonazola) zālēm ir nepieciešama devas pielāgošana.

Hroniskas nieru mazspējas ārstēšana ir ļoti sarežģīts process, un tajā nepieciešama daudzu specialitāšu ārstu iesaistīšanās.