Hroniska mieloleikēmija

Hroniska mieloleikoze (hroniska granulocitāra leikēmija, hroniska mieloleikoze, hroniska mieloleikoze) attīstās, kad pluripotentu cilmes šūnu ļaundabīgas transformācijas un klonālas mieloproliferācijas rezultātā sākas ievērojama nenobriedušu granulocītu hiperprodukcija.

Slimība sākotnēji ir asimptomātiska. Hroniskas mieloleikozes progresēšana norit latenti ar nespecifisku, "labdabīgu" slimības stadiju (nespēks, apetītes zudums, svara zudums), pakāpeniski pārejot paātrinājuma fāzē un krīzē ar izteiktākiem slimības simptomiem, piemēram, splenomegāliju, bālumu, asiņošanu, tieksmi uz zemādas asiņošanu, drudzi, limfadenopātiju un ādas izmaiņām. Lai noteiktu diagnozi, nepieciešams pārbaudīt perifēro asiņu uztriepi, kaulu smadzeņu aspirātu un noteikt Filadelfijas hromosomu. Imatiniba lietošana ir ievērojami uzlabojusi ārstēšanas reakciju un pacientu izdzīvošanu. Pašlaik tiek pētīta imatiniba spēja izraisīt izārstēšanu. Ārstēšanai tiek izmantoti arī mielosupresīvi medikamenti (piemēram, hidroksiurīnviela), cilmes šūnu transplantācija, interferons a.

Hroniska mieloleikoze veido aptuveni 15% no visām leikēmijām pieaugušajiem. Tā var rasties jebkurā vecumā, bet reti attīstās pirms 10 gadu vecuma, un vidējais vecums diagnozes noteikšanas laikā ir 45–55 gadi. Tā ir vienlīdz izplatīta gan vīriešiem, gan sievietēm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hroniskas mielogēnas leikēmijas patofizioloģija

Lielāko daļu hroniskas mieloleikozes gadījumu acīmredzot izraisa translokācija, kas pazīstama kā Filadelfijas hromosoma, kas ir sastopama 95% pacientu. Tā ir reciprokā translokācija t(9;22), kurā 9. hromosomas daļa, kas satur c-abl onkogēnu, tiek translokēta uz 22. hromosomu un saplūst ar BCR gēnu. Saplūstošajam ABL-BCR gēnam ir svarīga loma hroniskas mieloleikozes patogenezē un tā rezultātā tiek ražota specifiska tirozīnkināze. Hroniska mieloleikoze rodas no granulocītu hiperprodukcijas, ko veic patoloģiska pluripotenta hematopoētiska šūna, sākotnēji kaulu smadzenēs un pēc tam ekstramedulāri (piemēram, aknās, liesā). Lai gan dominē granulocītu ražošana, neoplastiskajā klonā ietilpst arī eritrocītu, megakariocītu, monocītu un pat daži T un B limfocītu. Normālas cilmes šūnas tiek saglabātas un var būt aktīvas pēc hroniskas mieloleikozes klona inhibīcijas ar zālēm.

Hroniska mieloleikoze sākotnēji izpaužas kā neaktīva, hroniska fāze, kas var ilgt no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem. Dažos gadījumos pēc tam attīstās akselerācijas fāze, kas izpaužas kā terapijas efekta trūkums, pieaugoša anēmija un progresējoša trombocitopēnija, kam seko termināla fāze, blastu krīze, kad blastu audzēja šūnas attīstās ekstramedulārās zonās (piemēram, kaulos, centrālajā nervu sistēmā, limfmezglos, ādā). Slimības progresēšana, tāpat kā akūtas leikēmijas gadījumā, noved pie straujas komplikāciju attīstības, tostarp sepses un asiņošanas. Dažiem pacientiem hroniskā fāze tieši pāriet blastu krīzes fāzē.

Hroniskas mieloleikozes simptomi

Sākumā slimība bieži ir nemanāma, pakāpeniski attīstoties nespecifiskiem simptomiem (piemēram, nogurumam, vājumam, anoreksijai, svara zudumam, drudzim, nakts svīšana, pilnuma sajūta vēderā), kas var rosināt izmeklēšanu. Bālums, asiņošana, vieglas zemādas asiņošanas un limfadenopātija slimības sākumā nav raksturīgas, bet bieži novēro vidēji smagu vai smagu splenomegāliju (sastopama 60–70 % pacientu). Slimībai progresējot, splenomegālija var pastiprināties, var rasties bālums un asiņošana. Drudzis, ievērojama limfadenopātija un izsitumi uz ādas ir bīstami priekšvēstneši.

Hroniskas mieloleikozes diagnoze

Hroniska mieloleikoze bieži tiek diagnosticēta, pamatojoties uz pilnu asins ainu, kas iegūta nejauši vai splenomegālijas izmeklēšanas laikā. Granulocītu skaits ir paaugstināts, parasti mazāks par 50 000/μL asimptomātiskiem pacientiem un 200 000–1 000 000/μL simptomātiskiem pacientiem; trombocītu skaits ir normāls vai nedaudz paaugstināts; hemoglobīna līmenis parasti ir lielāks par 100 g/L.

Perifēro asiņu uztriepe var palīdzēt atšķirt hronisku mieloleikozi no citas etioloģijas leikocitozes. Hroniskas mieloleikozes gadījumā uztriepē galvenokārt ir redzami nenobrieduši granulocīti, absolūtā eozinofilija un bazofilija, lai gan pacientiem ar leikocītu skaitu mazāku par 50 000/μl nenobriedušu granulocītu skaits var būt neliels. Leikocitozi pacientiem ar mielofibrozi parasti pavada kodolīgu sarkano asins šūnu, asaras formas sarkano asins šūnu, anēmijas un trombocitopēnijas klātbūtne. Leikēmoīdās mieloīdās reakcijas, ko izraisa vēzis vai infekcijas, reti pavada absolūtā eozinofilija un bazofilija.

Sārmainās fosfatāzes līmenis parasti ir zems hroniskas mieloleikozes gadījumā un paaugstināts leikēmisko reakciju gadījumā. Lai novērtētu kariotipu, šūnu skaitu (parasti paaugstināts) un mielofibrozes izplatību, jāveic kaulu smadzeņu izmeklēšana.

Diagnozi apstiprina Ph hromosomas noteikšana ar citogēnētisku vai molekulāru analīzi, lai gan 5% pacientu tā nav konstatēta.

Akcelerācijas fāzē parasti attīstās anēmija un trombocitopēnija. Var palielināties bazofilu līmenis un traucēta granulocītu nobriešana. Palielinās nenobriedušu šūnu īpatsvars un leikocītu sārmainās fosfatāzes līmenis. Kaulu smadzenēs var attīstīties mielofibroze, un mikroskopijā var redzēt sideroblastus. Neoplastiskā klona evolūciju var pavadīt jaunu patoloģisku kariotipu attīstība, bieži tiek identificēta papildu 8. hromosoma vai 17. izohromosoma.

Turpmāka progresēšana var izraisīt blastu krīzes attīstību, parādoties mieloblastiem (60% pacientu), limfoblastiem (30%) un megakarioblastiem (10%). Papildu hromosomu anomālijas tiek konstatētas 80% pacientu.

[ 6 ], [ 7 ]

Hroniskas mieloleikozes prognoze

Pirms imatiniba lietošanas 5–10 % pacientu nomira 2 gadu laikā pēc diagnozes noteikšanas; katru nākamo gadu nomira 10–15 % pacientu. Vidējā dzīvildze bija no 4 līdz 7 gadiem. Lielākā daļa pacientu mirst blastu krīzes vai akcelerācijas fāzes laikā. Vidējā dzīvildze pēc blastu krīzes ir no 3 līdz 6 mēnešiem, bet remisijas sasniegšanas tā var palielināties līdz 12 mēnešiem.

Ph-negatīvai hroniskai mieloleikozei un hroniskai mielomonocitārai leikēmijai ir mazāk labvēlīga prognoze nekā Ph-pozitīvai hroniskai mieloleikozei. To klīniskās pazīmes ir līdzīgas mielodisplastiskajam sindromam.