Holestāze - ārstēšana

Holestāzes ārstēšana ar medikamentiem

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Niezes ārstēšana

Žultsceļu drenāža. Nieze pacientiem ar žultsceļu obstrukciju izzūd vai ievērojami samazinās 24–48 stundu laikā pēc žultsceļu ārējās vai iekšējās drenāžas.

Holestiramīns. Lietojot šos jonu apmaiņas sveķus pacientiem ar daļēju žultsceļu nosprostojumu, nieze izzūd pēc 4-5 dienām. Tiek pieņemts, ka holestiramīns mazina niezi, saistot žults sāļus zarnu lūmenā un izvadot tos ar fekālijām, taču šis darbības mehānisms ir tikai hipotētisks, jo niezes cēlonis holestāzes gadījumā joprojām nav skaidrs. Lietojot holestiramīnu 4 g devā (1 paciņa) pirms un pēc brokastīm, zāļu parādīšanās divpadsmitpirkstu zarnā sakrīt ar žultspūšļa kontrakcijām. Ja nepieciešams, devu var vēl vairāk palielināt (4 g pirms pusdienām un vakariņām). Uzturošā deva parasti ir 12 g dienā. Zāles var izraisīt sliktu dūšu un nepatiku pret tām. Zāļu lietošana ir īpaši efektīva niezes apkarošanā pacientiem ar primāro biliāro cirozi, primāro sklerozējošo holangītu, atrēziju un žultsvadu striktūrām. Tiek novērota žultsskābju un holesterīna līmeņa pazemināšanās serumā, ksantomu samazināšanās vai izzušana.

Holestiramīns palielina tauku saturu fekālijās pat veseliem cilvēkiem. Zāles jālieto minimālās efektīvās devās. Hipoprotrombinēmija var attīstīties K vitamīna uzsūkšanās pasliktināšanās dēļ, kas ir indikācija tā intramuskulārai ievadīšanai.

Holestiramīns var saistīties ar kalciju, citiem taukos šķīstošiem vitamīniem un zālēm, kas iesaistītas enterohepātiskajā cirkulācijā, īpaši digitoksīnu. Holestiramīns un citas zāles jālieto atsevišķi.

Ursodeoksiholskābe (13–15 mg/kg dienā) var mazināt niezi pacientiem ar primāru biliāro cirozi, pateicoties tās holerētiskajai iedarbībai vai samazinātai toksisko žultsskābju veidošanās. Ursodeoksiholskābes lietošana ir saistīta ar bioķīmisko parametru uzlabošanos zāļu izraisītas holestāzes gadījumā, taču zāļu pretniezes iedarbība dažādos holestāzes stāvokļos nav pierādīta.

Niezes ārstēšana ar medikamentiem

Tradicionāls	Holestiramīns
Efekts nav pastāvīgs.	Antihistamīni; ursodeoksiholskābe; fenobarbitāls
Nepieciešama piesardzība	Rifampicīns
Efektivitāte tiek pētīta	Naloksons, nalmefēns; ondansetrons;

S-adenozilmetionīns; propofols

Antihistamīni tiek lietoti tikai to nomierinošās iedarbības dēļ.

Fenobarbitāls var mazināt niezi pacientiem, kuri ir rezistenti pret citām ārstēšanas metodēm.

Randomizētā kontrolētā pētījumā ir pierādīts, ka opiātu antagonists naloksons, ievadīts intravenozi, mazina niezi, taču tas nav piemērots ilgstošai lietošanai. Perorālais opiātu antagonists nalmefēns ir uzrādījis iepriecinošus rezultātus. Tiek gaidīti turpmāku kontrolētu pētījumu rezultāti; pašlaik nav pieejama komerciāla zāļu forma.

5-hidroksitriptamīna receptoru 3. tipa antagonists ondansetrons randomizētā pētījumā mazināja niezi. Blakusparādības ir aizcietējums un izmaiņas aknu funkcionālajos testos. Nepieciešami turpmāki šo zāļu pētījumi.

Intravenozi ievadītais hipnotiķis propofols mazināja niezi 80% pacientu. Efekts tika pētīts tikai īslaicīgas lietošanas gadījumā.

S-adenozil-L-metionīns, kas uzlabo membrānas plūstamību un kam piemīt antioksidanta un daudzas citas īpašības, tiek lietots holestāzes ārstēšanai. Ārstēšanas rezultāti ir pretrunīgi, un zāļu lietošana pašlaik nepārsniedz eksperimentālos pētījumus.

Rifampicīns (300–450 mg/dienā) mazina niezi 5–7 dienas, kas var būt saistīts ar enzīmu indukciju vai žultsskābju uzņemšanas inhibīciju. Iespējamās blakusparādības ir žultsakmeņu veidošanās, samazināts 25-OH-holekalciferola līmenis, ietekme uz zāļu metabolismu un antibiotikām rezistentas mikrofloras rašanās. Rifampicīna ilgstošas lietošanas drošība vēl nav noteikta, tāpēc ārstēšanai ar šīm zālēm nepieciešama rūpīga pacientu atlase un uzraudzība.

Steroīdi: glikokortikoīdi mazina niezi, bet tie arī ievērojami pasliktina kaulu audu stāvokli, īpaši sievietēm pēcmenopauzes periodā.

Metiltestosterons 25 mg/dienā sublingvāli mazina niezi 7 dienas un tiek lietots vīriešiem. Anaboliskie steroīdi, piemēram, stanazolols (5 mg/dienā), ar tādu pašu efektivitāti, ir mazāk virilizējoši. Šīs zāles pastiprina dzelti un veseliem cilvēkiem var izraisīt intrahepatisku holestāzi. Tās neietekmē aknu darbību, taču tās jālieto tikai refraktāras niezes gadījumā un viszemākajās efektīvajās devās.

Plazmaferēzi lieto refraktāras niezes gadījumā, kas saistīta ar hiperholesterinēmiju un ksantomatozo neiropātiju. Procedūra nodrošina īslaicīgu efektu, ir dārga un darbietilpīga.

Fototerapija: UV apstarošana 9–12 minūtes dienā var mazināt niezi un pigmentāciju.

Dažiem pacientiem ar rezistentu niezi aknu transplantācija var būt vienīgā ārstēšanas metode.

Žultsceļu dekompresija

Ķirurģiskas vai konservatīvas ārstēšanas indikācijas nosaka obstrukcijas cēlonis un pacienta stāvoklis. Holedoholitiāzes gadījumā tiek izmantota endoskopiska papilosfinkterotomija un akmeņu izņemšana. Operējamiem pacientiem, ja žultsceļu obstrukciju izraisa ļaundabīgs audzējs, tiek novērtēta tā rezecējamība. Ja ķirurģiska ārstēšana un audzēja izņemšana nav iespējama, žultsvadus drenē, izmantojot endoskopiski uzstādītu endoprotēzi vai, ja tā nav veiksmīga, perkutāni. Alternatīva ir biliodigestīvu anastomožu uzlikšana. Ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no pacienta stāvokļa un tehniskajām iespējām.

Pacienta sagatavošana jebkurai no šīm ārstēšanas metodēm ir svarīga, lai novērstu komplikācijas, tostarp nieru mazspēju, kas rodas 5–10 % pacientu, un sepsi. Asinsreces traucējumus koriģē ar parenterālu K vitamīna ievadīšanu. Lai novērstu dehidratāciju un arteriālu hipotensiju, kas var izraisīt akūtu tubulāru nekrozi, tiek ievadīti intravenozi šķidrumi (parasti 0,9 % nātrija hlorīda šķīdums) un tiek kontrolēts šķidruma līdzsvars. Mannītu lieto nieru darbības uzturēšanai, taču pirms tā lietošanas pacientam nedrīkst būt dehidratācijas. Jaunākie pētījumi ir radījuši šaubas par mannīta efektivitāti. Pēcoperācijas nieru darbības traucējumi var būt daļēji saistīti ar cirkulējošo endotoksīnu, kas intensīvi uzsūcas no zarnām. Lai samazinātu endotoksīna uzsūkšanos, iekšķīgi tiek ievadīta deoksiholskābe vai laktuloze, kas acīmredzot novērš nieru bojājumus pēcoperācijas periodā. Šīs zāles ir neefektīvas gadījumos, kad nieru mazspēja bija pirms operācijas.

Lai mazinātu septisku komplikāciju risku pēc operācijām un ārstēšanas, kā arī diagnostiskām manipulācijām, antibiotikas tiek izrakstītas iepriekš.Ārstēšanas ilgums pēc manipulācijām ir atkarīgs no tā, cik izteiktas ir septisku komplikāciju pazīmes un cik veiksmīga bija žultsceļu dekompresija.

Svarīgi faktori, kas nosaka augstu pēcoperācijas mirstību un komplikāciju līmeni, ir sākotnējais hematokrīts 30% vai mazāk, bilirubīna līmenis, kas pārsniedz 200 μmol/l (12 mg%), un žultsceļu obstrukcija ļaundabīga audzēja dēļ. Smagu preoperatīvu dzelti var mazināt ar perkutānu ārējo žultsceļu drenāžu vai endoskopisku endoprotezēšanu, taču šo procedūru efektivitāte nav apstiprināta randomizētos kontrolētos pētījumos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diēta holestāzes ārstēšanai

Atsevišķa problēma ir žultsskābju deficīts zarnu lūmenā. Uztura ieteikumi ietver pietiekamu olbaltumvielu uzņemšanu un nepieciešamā kaloriju satura uzturēšanu pārtikā. Steatorejas gadījumā neitrālu tauku, kas ir slikti panesami, nepietiekami uzsūcas un pasliktina kalcija uzsūkšanos, uzņemšana ir ierobežota līdz 40 g/dienā. Papildu tauku avots var būt vidējas ķēdes triglicerīdi (MCT) emulsijas veidā (piemēram, piena kokteilis). MCT tiek sagremoti un absorbēti kā brīvās taukskābes pat tad, ja zarnu lūmenā nav žultsskābju. Ievērojams daudzums MCT ir atrodams zālēs "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, Apvienotā Karaliste) un kokosriekstu eļļā cepšanai un salātiem. Nepieciešama arī papildu kalcija uzņemšana.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hroniskas holestāzes ārstēšana

• Uztura tauki (ja ir steatoreja)
• Neitrālo tauku ierobežojums (40 g/dienā)
• Papildu MCT uzņemšana (līdz 40 g/dienā)
• Taukos šķīstošie vitamīni*
  • iekšķīgi: K (10 mg/dienā), A (25 000 SV/dienā), D (400–4000 SV/dienā).
  • intramuskulāri: K (10 mg reizi mēnesī), A (100 000 SV 3 reizes mēnesī), D (100 000 SV reizi mēnesī).
• Kalcijs: vājpiens, iekšķīgi lietojams kalcijs.

* Sākotnējās devas un ievadīšanas veids ir atkarīgs no hipovitaminozes smaguma pakāpes, holestāzes smaguma pakāpes, sūdzību klātbūtnes; uzturošās devas - no ārstēšanas efektivitātes.

Akūtas holestāzes gadījumā protrombīna laika palielināšanās var liecināt par K hipovitaminozes klātbūtni. Ieteicama K vitamīna parenterāla ievadīšana 10 mg dienā 2-3 dienas; protrombīna laiks parasti normalizējas 1-2 dienu laikā.

Hroniskas holestāzes gadījumā jākontrolē protrombīna laiks un A un D vitamīna līmenis serumā. Ja nepieciešams, A, D un K vitamīnu aizstājterapija jāievada iekšķīgi vai parenterāli atkarībā no hipovitaminozes smaguma pakāpes, dzeltes un steatorejas klātbūtnes un ārstēšanas efektivitātes. Ja seruma vitamīnu līmeni nevar noteikt, aizstājterapija tiek ievadīta empīriski, īpaši dzeltes gadījumā. Viegli radušies zilumi liecina par protrombīna un K vitamīna deficītu.

Krēslas redzes traucējumus labāk koriģē, iekšķīgi lietojot A vitamīnu, nevis intramuskulāri ievadot. E vitamīns netiek absorbēts, tāpēc bērniem ar hronisku holestāzi nepieciešama tokoferola acetāta parenterāla ievadīšana 10 mg dienā. Citos gadījumos iespējama iekšķīga lietošana 200 mg dienā.

Kaulu bojājumu ārstēšana holestāzes gadījumā

Osteopēnija holestātisku slimību gadījumā galvenokārt izpaužas kā osteoporoze. Retāk sastopama ir D vitamīna uzsūkšanās traucējumi ar osteomalācijas attīstību. Nepieciešama 25-hidroksivitamīna D līmeņa kontrole serumā un densitometrija, lai noteiktu osteopēnijas pakāpi.

Ja tiek konstatēta D hipovitaminoze, aizstājterapija tiek nozīmēta ar 50 000 SV D vitamīna devu iekšķīgi 3 reizes nedēļā vai 100 000 SV intramuskulāri vienu reizi mēnesī. Ja, lietojot iekšķīgi, D vitamīna līmenis serumā nenormalizējas, nepieciešama vitamīna devas palielināšana vai parenterāla ievadīšana. Dzeltes vai ilgstošas holestāzes gadījumā bez dzeltes ieteicams profilaktiski ievadīt D vitamīnu; ja vitamīna koncentrāciju serumā nav iespējams noteikt, profilaktiska ārstēšana tiek nozīmēta empīriski. Apstākļos, kad D vitamīna līmenis serumā netiek kontrolēts, parenterāla ievadīšana ir vēlamāka nekā iekšķīga.

Simptomātiskas osteomalācijas ārstēšanā izvēles ārstēšana ir 1,25-dihidroksivitamīna D3, bioloģiski ārkārtīgi aktīva D vitamīna metabolīta ar īsu pussabrukšanas periodu, perorāla vai parenterāla ievadīšana _. Alternatīva ir 1a-D3 vitamīns _, taču tā metaboliskā aktivitāte ir redzama tikai pēc 25-hidroksilēšanas aknās.

Osteoporozes profilakses problēma hroniskas holestāzes gadījumā ir pētīta nelielā skaitā pētījumu. Uzturs jāsabalansē, uzņemot kalcija piedevas. Kalcija dienas devai jābūt vismaz 1,5 g šķīstošā kalcija vai kalcija glikonāta veidā. Pacientiem ieteicams dzert vājpienu un dozēti uzturēties saulē vai UV starojumā. Ir nepieciešams palielināt fizisko aktivitāti pat smagas osteopēnijas gadījumā (šādos gadījumos ieteicams veikt mērenas slodzes un veikt īpašas vingrojumu programmas).

Jāizvairās no kortikosteroīdiem, kas pasliktina osteoporozi. Sievietēm pēcmenopauzes periodā ieteicama estrogēnu aizstājterapija. Nelielai pacientu grupai ar primāro biliāro cirozi estrogēnu terapija nepastiprināja holestāzi, un bija tendence samazināt kaulu masas zudumu.

Nav pierādīta bisfosfonātu un kalcitonīna ieguvuma kaulu slimību ārstēšanā pacientiem ar holestāzi. Pacientiem ar primāro biliāro cirozi nelielā pētījumā tika konstatēta kaulu blīvuma palielināšanās, ārstējot ar fluorīdu, taču lielākos pētījumos nav konstatēta lūzumu samazināšanās pēcmenopauzes osteoporozes gadījumā, un šo zāļu efektivitāte joprojām ir pretrunīga.

Smagu kaulu sāpju gadījumā efektīva ir kalcija intravenoza ievadīšana (15 mg/kg dienā kalcija glikonāta veidā 500 ml 5% glikozes šķīduma 4 stundu laikā) katru dienu apmēram 7 dienas. Ja nepieciešams, ārstēšanas kursu atkārto.

Pēc aknu transplantācijas kaulu audu bojājumi pasliktinās, tāpēc nepieciešams turpināt ārstēšanu ar kalcija un D vitamīna preparātiem.

Pašlaik nav specifiskas ārstēšanas pret sāpēm, ko izraisa periostāla reakcija. Parasti tiek lietoti pretsāpju līdzekļi. Fizioterapija var būt efektīva artropātijas gadījumos.