Holera - simptomi

Holērai ir inkubācijas periods, kas ilgst no vairākām stundām līdz 5 dienām, parasti 2–3 dienas, pēc kura parādās tipiski holēras simptomi.

Holēras simptomi dod pamatu holēras iedalīšanai šādās formās: latentā, vieglā, vidēji smagā, smagā un ļoti smagā, ko nosaka dehidratācijas pakāpe.

V. I. Pokrovskis identificē šādas dehidratācijas pakāpes:

• I stadija, kad pacienti zaudē šķidruma tilpumu, kas vienāds ar 1-3% no ķermeņa masas (abrazīvās un vieglās formas);
• II pakāpe - zaudējumi sasniedz 4-6% (vidēja smaguma pakāpe);
• III pakāpe - 7-9% (smaga);
• IV pakāpes dehidratācija ar zudumu virs 9% atbilst ļoti smagai holēras gaitai.

Pašlaik I pakāpes dehidratācija rodas 50–60 % pacientu, II pakāpes — 20–25 %, III pakāpes — 8–10 % un IV pakāpes — 8–10 %.

Dehidratācijas smaguma novērtēšana pieaugušajiem un bērniem

	Izdzēsts un gaišs	Vidēja smaguma pakāpe	Smags	Ļoti smags
	1–3	4-6	7.–9.	10 un vairāk
Krēsls	Pirms (0 reizes)	Līdz pat 20 reizēm	Vairāk nekā 20 reizes	Bez skaitīšanas
Vemšana	Līdz 5 reizēm	Līdz pat 10 reizēm	Līdz pat 20 reizēm	Vairāki (nepieradināti)
Slāpes	Vāja	Mēreni izteikts	Asi izteikts	Nepiesātināma (jeb nespējīga dzert)
Diurēze	Norma	Samazināts	Oligūrija	Anūrija

Tiek uzskatīts, ka holēras simptomi būtībā nav atkarīgi no patogēna veida (tā serotipa un biovara); tomēr, kā liecina novērojumi, El-Tor V holēras biovars bieži izraisa vieglākas slimības formas.

Holēras klīniskās gaitas iezīmes atkarībā no patogēna biovara

Klīniskās formas	V. cholerae
	Klasiskā (Āzijas)	El Tor
Smags	11%	2%
Vidēji smags	15%	5%
Plaušas	15%	18%
Neredzams	59%	75%

Ar holēru tiek novērotas dažādas slimības attīstības klīniskās formas - no asimptomātiskas vibrio un subklīnisko formu nēsāšanas līdz ārkārtīgi smagām un pat fulminantām formām ar strauji attīstošu dehidratāciju un iespējamu pacientu nāvi 4-6 stundu laikā no slimības sākuma.

Dažos gadījumos (10–15%) slimības akūtu sākumu ievada holēras prodromālie simptomi, kas ilgst no vairākām stundām līdz dienai. Šajā periodā pacienti atzīmē vājuma, nespēka, reiboņa, galvassāpju, veģetatīvo traucējumu parādīšanos svīšanas, sirdsklauves, aukstu ekstremitāšu veidā.

Tipiskos gadījumos holēra sākas akūti, bez drudža vai prodromāliem simptomiem. Pirmie holēras simptomi ir pēkšņa vēlme izkārnīties un mīksta vai sākotnēji ūdeņaina vēdera izeja. Pēc tam šī obligātā vēlme atkārtojas. Fēces zaudē savu fekālo raksturu un bieži izskatās kā rīsu buljons: caurspīdīgas, duļķaini baltas, dažreiz ar peldošām pelēkām pārslām, bez smaržas vai ar svaiga ūdens smaržu. Pacients atzīmē rūkoņu un diskomfortu nabas apvidū.

Pacientiem ar vieglu holēras formu defekācija tiek atkārtota ne vairāk kā 3-5 reizes dienā, vispārējais veselības stāvoklis saglabājas apmierinošs, vājuma sajūtas, slāpes, sausums mutē ir nenozīmīgas. Slimības ilgums ir ierobežots līdz 1-2 dienām.

Vidēji smagākos gadījumos (otrās pakāpes dehidratācija) slimība progresē, caurejai pievienojas vemšana, kuras biežums palielinās. Vemšanai ir tāds pats rīsu buljona izskats kā fekālijām. Raksturīgi, ka vemšanu nepavada sasprindzinājums vai slikta dūša. Pievienojoties vemšanai, ekssikoze strauji progresē. Slāpes kļūst mokošas, mēle ir sausa, ar "krītainu pārklājumu", āda, acu gļotādas un orofarinkss kļūst bāli, samazinās ādas turgors. Fēces līdz 10 reizēm dienā, bagātīgas, apjoms nesamazinās, bet palielinās. Rodas vienreizēji ikru muskuļu, roku, pēdu, košļāšanas muskuļu krampji, nestabila lūpu un pirkstu cianoze, balss aizsmakums. Attīstās mērena tahikardija, hipotensija, oligūrija, hipokaliēmija.

Šajā formā holera ilgst 4–5 dienas. Smagai holēras formai (III pakāpes dehidratācija) raksturīgas izteiktas ekssikozes pazīmes bagātīgas (līdz 1–1,5 litriem vienā vēdera izejā) vēdera izejas dēļ, kas tāda kļūst jau slimības pirmajās stundās, un tikpat bagātīgas un atkārtotas vemšanas. Slimniekus mocī sāpīgi ekstremitāšu un vēdera muskuļu krampji, kas, slimībai progresējot, pāriet no retām kloniskām uz biežām un pat pāriet toniskām krampjiem. Balss ir vāja, plāna, bieži tik tikko dzirdama. Ādas turgors samazinās, krokā savāktā āda ilgstoši neiztaisnojas. Roku un kāju āda kļūst grumbaina ("veļas mazgātājas roka"). Seja iegūst holērai raksturīgu izskatu: asinātas sejas vaibsti, iekritušas acis, lūpu, ausu priekškameru, ausu ļipiņu, deguna cianoze.

Palpējot vēderu, var konstatēt šķidruma plūsmu caur zarnām un šķidruma šļakstīšanos. Palpācija ir nesāpīga. Parādās tahipneja, tahikardija palielinās līdz 110–120 sitieniem minūtē. Pulss ir vājš ("diegveida"), sirds toņi ir apslāpēti. Arteriālais spiediens progresīvi pazeminās zem 90 mm Hg, vispirms sasniedzot maksimālo, tad minimālo un pulsu. Ķermeņa temperatūra ir normāla, urinēšana samazinās un drīz apstājas. Asins sabiezēšana ir mērena. Relatīvā plazmas blīvuma, hematokrīta indeksa un asins viskozitātes rādītāji ir normas augšējā robežā vai mēreni paaugstināti. Izteikta plazmas un eritrocītu hipokaliēmija, hipohlorēmija, mērena kompensējoša plazmas un eritrocītu hipernatriēmija.

Ļoti smagai holēras formai (agrāk sauktai par algīdu) raksturīga vardarbīga, pēkšņa slimības attīstība, kas sākas ar masīvu, nepārtrauktu vēdera izeju un spēcīgu vemšanu. Pēc 3–12 stundām pacientam attīstās smags algīda stāvoklis, kam raksturīga ķermeņa temperatūras pazemināšanās līdz 34–35,5 °C, ekstremāla dehidratācija (pacienti zaudē līdz 12% no ķermeņa masas – IV pakāpes dehidratācija), elpas trūkums, anūrija un hemodinamiski traucējumi, piemēram, hipovolēmisks šoks. Līdz brīdim, kad pacienti tiek ievietoti slimnīcā, viņiem attīstās kuņģa un zarnu muskuļu parēze, kā rezultātā pacientiem apstājas vemšana (to aizstāj konvulsīvas žagas) un caureja (atvērta anālā atvere, brīva "zarnu ūdens" izplūšana no anālās atveres ar vieglu spiedienu uz vēdera priekšējo sienu). Caureja un vemšana atkārtojas rehidratācijas laikā vai pēc tās beigām. Pacienti ir noguruma stāvoklī. Elpošana ir bieža, sekla, dažos gadījumos novērojama Kusmaula elpošana. Šādu pacientu ādas krāsa iegūst pelnu nokrāsu (pilnīga cianoze). Parādās "tumšas brilles ap acīm", acis ir iekritušas, sklēra ir blāva. Skatiens nemirkšķina, balss nav. Āda ir auksta un lipīga uz tausti, viegli savelkas krokā un ilgstoši (dažreiz stundu) neiztaisnojas ("holēras kroka").

Smagas holēras formas biežāk novērojamas epidēmijas sākumā un kulminācijā. Uzliesmojuma beigās un starpepidēmiskajā periodā dominē vieglas un latentas formas, kas neatšķiras no citu etioloģiju caurejas formām. Bērniem līdz 3 gadu vecumam holēras simptomi ir vissmagākie: viņi sliktāk panes dehidratāciju. Turklāt bērniem attīstās sekundāri centrālās nervu sistēmas bojājumi: tiek novērota adinamija, kloniski krampji, apziņas traucējumi un pat koma. Bērniem ir grūti noteikt sākotnējo dehidratācijas pakāpi. Šādos gadījumos nav iespējams paļauties uz plazmas relatīvo blīvumu lielā ārpusšūnu šķidruma tilpuma dēļ. Tāpēc ieteicams pacientus nosvērt uzņemšanas laikā, lai visdrošāk noteiktu dehidratācijas pakāpi. Holēras klīniskajai ainai bērniem ir dažas iezīmes: bieži paaugstinās ķermeņa temperatūra, izteiktāka ir apātija, adinamija un tendence uz epileptiformiem krampjiem straujās hipokaliēmijas attīstības dēļ.

Slimības ilgums svārstās no 3 līdz 10 dienām, tās turpmākās izpausmes ir atkarīgas no elektrolītu aizstājterapijas atbilstības.

Tā kā svarīgākās holēras primārās klīniskās pazīmes ir šķidra, ūdeņaina vēdera izeja un vemšana, kas izraisa dehidratāciju, slimības smagumu un prognozi nosaka tās smaguma pakāpe. Viena no galvenajām holēras pazīmēm ir strauja dehidratācijas attīstība, kas nav raksturīga citām akūtām caurejas infekcijas slimībām. IV pakāpes dehidratācija pacientiem var attīstīties jau slimības pirmajā dienā.

Pašlaik praksē tiek izmantota V. I. Pokrovska u.c. (1978) ierosinātā holēras klīniskā klasifikācija, saskaņā ar kuru atkarībā no ūdens zuduma daudzuma attiecībā pret ķermeņa svaru un attiecīgi atspoguļojot slimības smagumu, tiek izdalītas četras (I-IV) dehidratācijas pakāpes.

1. pakāpes dehidratācija. Šķidruma zuduma līmenis nepārsniedz 3% no ķermeņa masas. Pacientiem rodas pēkšņa vēlme izkārnīties, ko pavada mīksti vai ūdeņaini izkārnījumi. Pēc tam šādas vēlmes atkārtojas, bet zarnās nav sāpju. Visbiežāk vēdera izejas biežums 1. pakāpes dehidratācijas gadījumā nepārsniedz 5–10 reizes dienā. Vemšana tiek reģistrēta ne vairāk kā pusei pacientu, un tā nepārsniedz 1–2 reizes dienā. Pacienti atzīmē tikai sausumu mutē, slāpes un nelielu vājumu, viņu vispārējais stāvoklis un labsajūta saglabājas apmierinoša.

II pakāpes dehidratācija. Šķidruma zudumi ir no 4 līdz 6% no ķermeņa masas. Intensīvāki ūdens un elektrolītu zudumi izpaužas ar biežu ūdeņainu vēdera izeju (vairāk nekā 10 reizes dienā) un atkārtotu vemšanu (5 līdz 10 reizes dienā). Raksturīga rīsu-ūdens tipa vēdera izeja tiek reģistrēta ne vairāk kā 1/3 pacientu. Dažos gadījumos klīniskajā ainā var dominēt vemšana, savukārt šiem pacientiem vēdera izeja paliks fekāla.

Pacienti sūdzas par šādiem holēras simptomiem: sausām orofarinksa gļotādām, stiprām slāpēm, vājumu. Objektīvā pārbaudē atklājas bāla āda, bet ceturtdaļā gadījumu - nazolabiālā trīsstūra cianoze un akrocianoze. Mēle ir sausa un aplikumusi. Tiek novērota tahikardija, pazemināts asinsspiediens un oligūrija. Apmēram trešdaļā gadījumu pacientiem rodas īslaicīga ekstremitāšu muskuļu konvulsīva raustīšanās.

III pakāpes dehidratācija. Šķidruma zudums atbilst 7–9% no ķermeņa masas. Tā kā ūdens un elektrolītu zudumi rodas asinsvadu gultnes dēļ, šādiem pacientiem dehidratācijas klīniskās pazīmes ir izteiktas. Sakarā ar sirds un asinsvadu sistēmas dzīvības uzturēšanas funkciju minimālu saglabāšanu, šo posmu dažreiz sauc par subkompensētu.

Jau no pirmajām slimības stundām pacientiem rodas bagātīga, atkārtota vēdera izeja un nekontrolējama vemšana, kas ātri noved pie dehidratācijas. Agrīni parādās ilgstoši, atkārtoti, sāpīgi krampji ekstremitātēs, iespējams, izplatoties uz citām muskuļu grupām (piemēram, vēdera sienas muskuļiem). BCC samazināšanās dēļ novēro progresējošu arteriālā spiediena pazemināšanos, tahikardiju un oligūrijas attīstību.

Ceturtās pakāpes dehidratācija. Ūdens un elektrolītu traucējumu smagums ir maksimāls, šķidruma zudums atbilst 10% vai vairāk no ķermeņa masas. Holēras gaitas variantam ar ceturtās pakāpes dehidratāciju raksturīga ļoti strauja slimības klīniskā attēla attīstība, kā rezultātā lielākajai daļai pacientu pieaugošas dehidratācijas pazīmes tiek atklātas jau pēc 6–12 stundām no slimības sākuma. Iepriekš šī dehidratācijas pakāpe tika klasificēta kā algidīta, jo pacientiem tika atklāta hipotermija. Pacientu stāvoklis ir ārkārtīgi nopietns. Elektrolītu traucējumu dēļ dažreiz attīstās kuņģa-zarnu trakta gludo muskuļu parēze, ko pavada vemšanas pārtraukšana un žagas parādīšanās. Anālās atveres tonusa samazināšanās izpaužas kā brīva zarnu šķidruma aizplūšana, kas pastiprinās pat ar vieglu vēdera palpāciju. Raksturīgi ir ģeneralizēti krampji. Pirmajās stundās ar ceturtās pakāpes dehidratāciju pacienti ir pie samaņas, bet viņi ir miegaini, apātiski, verbāls kontakts ar viņiem ir apgrūtināts smaga vājuma un afonijas dēļ. Progresējot ūdens-elektrolītu un skābju-bāzes līdzsvara traucējumiem, var attīstīties stupors, kas pārvēršas komā. Neskatoties uz to, ka pacientiem ir kritisks ūdens-elektrolītu zudums, kas izpaužas kā strauja asinsspiediena pazemināšanās, pulsa neesamība perifērajās artērijās, anūrija, visas izmaiņas ir atgriezeniskas, un ārstēšanas panākumi ir atkarīgi no rehidratācijas terapijas uzsākšanas laika un tās atbilstības.

Papildus klīniski izteiktām formām, kad holēras simptomi ir skaidri izteikti, slimība var noritēt subklīniskā formā un vibrio nēsāšanas veidā. Vibrio nēsāšana var būt atveseļojoša (pēc klīniski izteiktām vai subklīniskām formām) un "asimptomātiska", kurā infekcijas procesa attīstība aprobežojas tikai ar nēsāšanas veidošanos. "Asimptomātisku" nesēju klīniskā un laboratoriskā izmeklēšana liecina, ka lielākajā daļā gadījumu (95%) pacientiem ir slimības subklīniska forma.

El-Tor biotipa izraisītas holēras klīniskās un epidemioloģiskās pazīmes:

• latento, subklīnisko formu skaita palielināšanās un vibrio nēsāšana;
• vibrioļu atveseļošanās perioda pagarināšana;
• etiotrola terapijas efektivitātes samazināšanās vibrio celmu antibiotiku rezistences pieauguma dēļ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Holēras komplikācijas

Hemostāzes un mikrocirkulācijas traucējumu dēļ gados vecākiem pacientiem novēro miokarda infarktu, mezentērijas trombozi un akūtu smadzeņu asinsrites mazspēju. Iespējams flebīts (venozās kateterizācijas laikā), un smagiem pacientiem bieži rodas pneimonija.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]