HIV infekcijas / AIDS ārstēšana

HIV infekcijas ārstēšanas mērķis ir pēc iespējas pagarināt pacienta dzīvi un saglabāt tās kvalitāti. Dzīves ilgums bez ārstēšanas bērniem 30% gadījumu ir mazāks par 6 mēnešiem; ar terapiju 75% bērnu izdzīvo līdz 6 gadiem un 50% - līdz 9 gadiem.

Ir nepieciešams veikt kompleksu, stingri individualizētu HIV infekcijas pacientu terapiju, rūpīgi izvēloties antiretrovīrusu zāles, savlaicīgi ārstējot sekundārās slimības. Ārstēšanas plāns tiek veidots, ņemot vērā patoloģiskā procesa stadiju un pacientu vecumu.

Ārstēšana tiek veikta trīs virzienos:

• ietekme uz vīrusu ar pretretrovīrusu zāļu palīdzību (etiotropiskas);
• oportūnistisku infekciju ķīmijprofilakse;
• sekundāro slimību ārstēšana.

Antiretrovīrusu zāļu izrakstīšanas pamatā ir ietekme uz HIV replikācijas mehānismiem, kas ir tieši saistīti ar vīrusa dzīves periodiem.

Ir četras antiretrovīrusu zāļu klases, kas kavē vīrusa replikāciju dažādos tā dzīves cikla posmos. Pirmās divas klases ietver nukleozīdu un nenukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitorus. Šīs zāles traucē vīrusa enzīma, reversās transkriptāzes, darbību, kas pārvērš HIV RNS DNS. Trešajā klasē ietilpst proteāzes inhibitori, kas darbojas jaunu vīrusu daļiņu montāžas stadijā, novēršot pilnvērtīgu virionu veidošanos, kas spēj inficēt citas saimniekšūnas. Visbeidzot, ceturtajā klasē ietilpst zāles, kas novērš vīrusa piesaisti mērķa šūnām - saplūšanas inhibitori, interferoni, interferona induktori - cikloferons (meglumīna akridonacetāts).

Monoterapija tiek izmantota tikai kā vīrusa pārnešanas no mātes bērnam ķīmijprofilakse pirmajās 6 dzīves nedēļās. Šajā gadījumā bērna, kas dzimis HIV inficētai sievietei, ķīmijprofilakse sākas pirmajās 8–12 dzīves stundās un tiek veikta ar azidotimidīnu. Zāles sīrupā ievada iekšķīgi devā 2 mg/kg ik pēc 6 stundām. Ja to nav iespējams lietot iekšķīgi, azidotimidīnu ievada intravenozi ar ātrumu 1,6 mg/kg ik pēc 6 stundām. Ķīmijprofilaksi var veikt arī ar nevirapīnu sīrupā pirmajās 72 dzīves stundās ar ātrumu 2 mg/kg (ja māte grūtniecības un/vai dzemdību laikā nesaņēma ķīmijprofilaksi – no pirmās dienas).

Visos pārējos gadījumos HIV inficētu bērnu ārstēšanā jālieto dažādu klašu antiretrovīrusu zāļu kombinācijas. Priekšroka tiek dota kombinētai ļoti aktīvai (agresīvai) terapijai ar trim zālēm, tostarp dažādām reversās transkriptāzes inhibitoru un proteāzes inhibitoru kombinācijām.

Antiretrovīrusu terapija tiek uzsākta akūtas HIV infekcijas gadījumā manifestā formā, kā arī HIV infekcijas klīniskajās izpausmēs (B, C kategorijas saskaņā ar CDC) neatkarīgi no vecuma un vīrusu slodzes.

Papildus klīnisko simptomu attīstībai, augsts vai pieaugošs HIV RNS līmenis un strauja CD4+ T limfocītu procentuālā daudzuma samazināšanās līdz līmenim, kas atbilst mērenai imūnsupresijai (2. imūnkategorija, CDC), var būt terapijas indikācijas. Tomēr HIV RNS līmenis, ko varētu uzskatīt par absolūtu ārstēšanas indikāciju maziem bērniem, nav noteikts.

Terapijas efektivitātes kritērijs ir CD4+ T-limfocītu skaita palielināšanās vismaz par 30% no sākotnējā līmeņa pēc 4 mēnešiem no terapijas sākuma pacientiem, kuri iepriekš nav saņēmuši pretretrovīrusu zāles, un vīrusu slodzes samazināšanās 10 reizes pēc 1-2 mēnešu ārstēšanas. Līdz 4 mēnešiem vīrusu slodzei jāsamazinās vismaz 1000 reižu un līdz 6 mēnešiem - līdz nenosakāmam līmenim. Runājot par ārstēšanas efektivitātes klīniskajiem kritērijiem, HIV infekcijas lēnās dinamikas dēļ slimības progresēšana vai sekundāras slimības parādīšanās pirmajās 4-8 terapijas nedēļās ne vienmēr liecina par tās nepietiekamību un nevar būt pietiekami objektīva.

Tikpat svarīgs uzdevums HIV inficēto pacientu ārstēšanā ir oportūnistiskās floras nomākšana, kas sarežģī pamata slimības gaitu un apdraud pacienta dzīvību. Šim nolūkam plaši tiek izmantotas antibakteriālas zāles, tostarp dažādas antibiotikas, sulfonamīdi utt.

HIV infekcijas ārstēšanai tiek izmantota specifiska antiretrovīrusu terapija. Kombinētās (augsti aktīvās) antiretrovīrusu terapijas (HAART) mērķis HIV infekcijas gadījumā ir maksimāla vīrusu replikācijas nomākšana līdz nenosakāmam līmenim pēc iespējas ilgākā laika periodā, imūnsistēmas funkciju saglabāšana vai atjaunošana, kā arī slimības progresēšanas un HIV infekcijas komplikāciju (oportūnistisku infekciju) attīstības novēršana.

Pareizi izvēlēta pirmā ārstēšanas shēma dod vislabāko efektu, un bērns to var lietot daudzus gadus. Ja zāles ir nepareizi izvēlētas, ir nepieciešams mainīt terapiju. Ar katru nākamo zāļu maiņu antiretrovīrusu terapijas efektivitāte samazinās par 20–30%.

Tas ir īpaši svarīgi HIV inficētu bērnu ārstēšanā, jo pretretrovīrusu zāļu skaits pediatriskajā praksē ir ierobežots.

Pašlaik visā pasaulē pastāv šādi galvenie ieteikumi bērnu ar HIV infekciju ārstēšanai:

• "Ieteikumi pretvīrusu terapijai HIV infekcijas ārstēšanai bērniem", ASV, Atlanta, CDC 24.03.2005.;
• "Ieteikumi pretvīrusu terapijai HIV infekcijas ārstēšanai bērniem", PENTA, 2004. gads — Eiropas ieteikumi;
• "PVO protokoli NVS valstīm par aprūpes un ārstēšanas nodrošināšanu HIV infekcijas un AIDS gadījumā", 2004. gada marts.

Balstoties uz pieredzi, par progresīvākajiem no iepriekšminētajiem tiek uzskatīti amerikāņu ieteikumi, kas balstīti uz jaunāko klīnisko pētījumu rezultātiem. Eiropas ieteikumi apkopo Eiropas valstīs uzkrāto pieredzi HIV infekcijas ārstēšanā bērniem. Amerikas un Eiropas ieteikumos izmantotās pieejas HIV infekcijas ārstēšanas taktikai ir ļoti līdzīgas.

Absolūta indikācija HAART uzsākšanai ir HIV infekcijas un/vai smaga imūndeficīta klīniskās izpausmes.

Lemjot par specifiskas terapijas lietošanu, ārstam jāņem vērā, ka HAART bērnam tiek nozīmēts uz mūžu (nepārtraukta ārstēšana), ietver vismaz trīs zāles ar shēmu 2-3 reizes dienā. Tāpēc HAART jānozīmē tikai atbilstoši indikācijām, ņemot vērā katra bērna individuālās īpašības un HIV infekcijas gaitu katrā atsevišķā gadījumā.

Tādēļ HAART drīkst nozīmēt kvalificēts speciālists tikai absolūtu indikāciju gadījumā, kad bērna ģimene ir gatava terapijas uzsākšanai. Antiretrovīrusu terapijas panākumu atslēga ir vecāku vēlme ārstēt savu bērnu un stingra ārsta norādījumu ievērošana.

Nepamatota HAART izrakstīšana var ievērojami samazināt bērna dzīves kvalitāti.

Pirmā dzīves gada bērniem galvenais terapijas noteikšanas kritērijs ir imūnsupresijas pakāpe. Vīrusu slodzes līmenis zīdaiņiem nav indikācija HAART nozīmēšanai.

HIV RNS daudzums zīdaiņiem ir ievērojami lielāks nekā vecākiem bērniem un pieaugušajiem, un HIV infekcijas klīniskās izpausmes var būt diezgan niecīgas. HIV vīrusa slodzes līmenis nav prognostisks kritērijs slimības gaitai bērniem pirmajā dzīves gadā.

Tajā pašā laikā smaga imūndeficīta forma, neatkarīgi no vīrusu slodzes līmeņa, ir prognostiski nelabvēlīga pazīme un liecina par HAART iecelšanu.

HAART indikācijas bērniem, kas jaunāki par 12 mēnešiem (Vadlīnijas par antiretrovīrusu terapiju HIV infekcijas gadījumā bērniem, CDC 2005)

Klīniskās kategorijas	CD4 limfocīti	Vīrusu slodze	Ieteikumi
Simptomu klātbūtne (A, B vai C klīniskā kategorija)	< 25% (imunoloģiskā 2. kategorija un pi 3)	Jebkurš	Ārstēt
Asimptomātiska stadija (I kategorija)	> 25% (1. imunoloģiskā kategorija)	Jebkurš	Tiek apsvērta terapijas iespējamība

Indikācijas HAART uzsākšanai bērniem, kas vecāki par 1 gadu

Kategorija: Ķīniešu	CD4 limfocīti	Vīrusu slodze	Ieteikumi
AIDS (klīniskā kategorija C)	< 15% (2. vai 3. imunoloģiskā kategorija)	Jebkurš	Ārstēt
Simptomu klātbūtne (A, B vai C klīniskā kategorija)	15–25 % (2. imunoloģiskā kategorija)	> 100 000 kopiju/ml	Tiek apsvērta terapijas iespējamība
Asimptomātiska stadija (N kategorija)	> 25% (I imunoloģiskā kategorija)	< 100 000 kopiju/ml	Nav nepieciešama terapija

Bērniem, kas vecāki par 1 gadu, nozīmējot HAART, papildus imūnsupresijas pakāpei tiek ņemts vērā arī vīrusu slodzes līmenis. Saskaņā ar ASV un Eiropas datiem, AIDS attīstības un nāves risks gada laikā šajā vecuma kategorijā strauji palielinās, ja vīrusu slodzes līmenis pārsniedz 100 000 kopijas/ml.

Kombinēta pretvīrusu terapija bērniem ar HIV tiek veikta kopš 1997. gada.

HIV infekcijas medikamentozā terapija ietver pamata terapiju (ko nosaka slimības stadija un CD4 limfocītu līmenis), kā arī sekundāro un vienlaicīgo slimību terapiju.

Pašlaik galvenā HIV ārstēšanas sastāvdaļa ir antiretrovīrusu terapija, kas var palīdzēt sasniegt kontrolētu slimības gaitu, t. i., stāvokli, kurā, neskatoties uz pilnīgas izārstēšanas neiespējamību, ir iespējams apturēt slimības progresēšanu. Antiretrovīrusu terapija jāveic visu mūžu, nepārtrauktā kursā.

HAART izrakstīšanas nosacījumi (PENTA vadlīnijas pretretrovīrusu terapijai, 2004. g.)

Zīdaiņi

1. Klīniskā
   • Sākt visiem zīdaiņiem ar CDC B vai C stadiju (AIDS)
2. Surogātmarķieri
   • Sāciet terapiju visiem zīdaiņiem ar CD4 < 25–35 %
   • Ieteicams sākt ar vīrusu slodzi > 1 miljons kopiju/ml.

Bērni vecumā no 1 līdz 3 gadiem

1. Klīniskā
   • Sākt visiem bērniem C stadijā (AIDS)
2. Surogātmarķieri
   • Sākt ārstēšanu visiem bērniem ar CD4 < 20%
   • Ieteicams sākt ar vīrusu slodzi > 250 000 kopijām/ml.

Bērni vecumā no 4 līdz 8 gadiem

1. Klīniskā
   • Sākt visiem bērniem C stadijā (AIDS)
2. Surogātmarķieri
   • Sākt ārstēšanu visiem bērniem ar CD4 < 15%
   • Ieteicams sākt ar vīrusu slodzi > 250 000 kopijām/ml.

Bērni vecumā no 9 līdz 12 gadiem

1. Klīniskā
   • Sākt visiem bērniem C stadijā (AIDS)
2. Surogātmarķieri
   • Sākt ārstēšanu visiem bērniem ar CD4 < 15%
   • Ieteicams sākt ar vīrusu slodzi > 250 000 kopijām/ml.

Pusaudži vecumā no 13 līdz 17 gadiem

1. Klīniskā
   • Sākt visiem bērniem C stadijā (AIDS)
2. Surogātmarķieri
   • Sākt visiem pusaudžiem ar CD4 absolūto skaitu 200–350 šūnas/ ^mm3

Ārstēšanas laikā tiek veiktas pārbaudes, lai uzraudzītu tās efektivitāti un drošību. Šīs pārbaudes regulāri tiek veiktas 4 un 12 nedēļas pēc ārstēšanas sākuma un pēc tam ik pēc 12 nedēļām.

Tiek izmantotas šādas pretretrovīrusu zāļu grupas:

1. Zāles, kas bloķē reversās transkripcijas procesu (vīrusu DNS sintēzi uz vīrusu RNS matricas), ir reversās transkriptāzes inhibitori. Starp tām izšķir divas zāļu grupas:
   • nukleozīdu analogi (NRTI) (modificētas nukleozīdu molekulas), kas tiek iekļautas sintezētajā DNS ķēdē un aptur tās tālāku montāžu: azidotimidīns (AZT), fosfazīds (F-AZT), stavudīns (d4T), didazonīns (ddl), zalcitabīns (ddC), lamivudīns (ZTC), abzkavirs (ABC), kombivirs;
   • nenukleozīdu analogi (NNRTI), kas bloķē reversajai transkripcijai nepieciešamo vīrusa enzīmu – reverso transkriptāzi: efavirenzs (EFV), nevirapīns (NVP).
2. Zāles, kas bloķē pilnīgu HIV olbaltumvielu veidošanās procesu un galu galā jaunu vīrusu veidošanos, ir HIV proteāzes inhibitori (PI): sakvinavīrs (SQV), indinavīrs (IDV), nelfinavīrs (NFV), ritonavīrs (RTV), lopinavīrs/ritonavīrs (LPV/RTV).
3. Zāles, kas iedarbojas uz receptoriem, kurus vīruss izmanto, lai iekļūtu saimniekšūnā, ir saplūšanas inhibitori.

Daudzas no šīm zālēm tiek lietotas dažādās zāļu formās (tostarp tās, kas paredzētas mazu bērnu ārstēšanai). Turklāt ir reģistrētas kombinētas zāles, kas satur divas vai vairākas zāles vienā tabletē (kapsulā).

Divu NRTI zāļu kombinācija ir dažādu antiretrovīrusu terapijas shēmu pamatā.

Bērniem ieteicamas shēmas, kas ietver 2 NRTI un 1 PI vai 2 NRTI un 1 NNRT.

Izvēloties optimālu ārstēšanas shēmu konkrētam pacientam, tiek ņemta vērā: zāļu efektivitāte un toksicitāte, iespēja tās kombinēt savā starpā, pacienta zāļu tolerance, zāļu lietošanas ērtums - devas īsums, antiretrovīrusu zāļu kombinācija ar zālēm, kuras lieto (vai var lietot) pacienta sekundāro un vienlaicīgo slimību ārstēšanai.

HAART efektivitātes novērtēšanai tiek izmantoti klīniskie un laboratoriskie kritēriji.

No laboratorijas kritērijiem ārstēšanas efektivitātes novērtēšanai visinformatīvākie ir CD4 limfocītu līmenis un HIV RNS koncentrācija.

Pareizi izvēlētas HAART terapijas gadījumā 4–3 nedēļas pēc tās uzsākšanas ir sagaidāms HIV RNS līmeņa samazinājums aptuveni 10 reizes, bet 12–24 ārstēšanas nedēļas – zem noteikšanas robežas (zem 400 vai 50 kopijām ml). Arī CD4 limfocītu skaits palielinās 12–24 nedēļas pēc HAART uzsākšanas.

Nākotnē, lietojot efektīvu HAART, HIV RNS līmenim vajadzētu būt zem noteikšanas robežas, taču ir iespējams pieaugums, kas nepārsniedz 1000 kopijas/ml. Palielinoties CD4 limfocītu līmenim, sekundārās slimības regresē.

Ja HAART ir neefektīva un tas nav saistīts ar zāļu režīma pārkāpumiem, antagonistu zāļu lietošanu utt., ieteicams veikt vīrusa rezistences testu un, pamatojoties uz šī testa rezultātiem, noteikt jaunu ārstēšanas shēmu.

Prognoze

Ļoti smaga. Klīniski izteiktās formās mirstība ir aptuveni 50%. No diagnozes noteikšanas līdz nāvei paiet no 2-3 mēnešiem līdz 2 gadiem vai ilgāk. Nekādā gadījumā normālas imūnsistēmas funkcijas netiek atjaunotas spontāni vai ārstēšanas ietekmē. Starp pacientiem, kas identificēti pirms 1982. gada, aptuveni 90% līdz šim ir miruši. Tomēr pēdējā laikā ir ziņots par labvēlīgāku prognozi, īpaši HIV 2. tipa infekcijas gadījumā. Pacientiem ar Kapoši sarkomu ir labāka prognoze nekā pacientiem ar oportūnistiskām infekcijām. Tiek uzskatīts, ka pacientiem ar Kapoši sarkomu ir mazāks imūnsistēmas bojājums.

Bērniem prognoze ir nopietnāka nekā pieaugušajiem. Bērni mirst no oportūnistiskām infekcijām un reti no Kapoši sarkomas un citām blastomatozes formām.