Hipotireoīdisma cēloņi un patoģenēze

Lielākajā daļā gadījumu (90–95%) hipotireozi izraisa patoloģisks process pašā vairogdziedzerī, kas samazina hormonu ražošanas līmeni (primārais hipotireoze). Hipofīzes tireotropīna vai hipotalāma atbrīvojošā faktora (tireoliberīna) regulējošās un stimulējošās iedarbības traucējumi noved pie sekundāras hipotireozes, kas ir ievērojami retāk sastopama nekā primārā hipotireoze. Joprojām strīdīgs ir jautājums par perifēro hipotireozi, kas rodas vai nu vairogdziedzera hormonu metabolisma traucējumu dēļ perifērijā, jo īpaši neaktīva, reversā T3 veidošanās dēļ no _{T4, vai arī orgānu un audukodolreceptorujutības samazināšanās rezultātā} pret vairogdziedzera hormoniem. Joprojām strīdīgs ir jautājums par ar vecumu saistītu aktīvo vairogdziedzera hormonu līmeņa pazemināšanos perifērās metabolisma traucējumu un pašas vairogdziedzera izmaiņu rezultātā novecošanās laikā. Skrīninga laikā populācijām, kas vecākas par 60 gadiem, dažos pētījumos atklāta hipotireoze tika atklāta 3,4% pacientu, preklīniska hipotireoze - 5,2% pacientu, savukārt citos atklāšanas līmenis bija ievērojami zemāks.

Vairogdziedzera funkcijas un tās lomas novērtēšanu dažādos klīniskajos sindromos un slimībās var sarežģīt izmaiņas vairogdziedzera hormonu perifērajā metabolismā, kas izraisa T3 līmeņa samazināšanos vairākās slimībās un stāvokļos, piemēram, nefrotiskā sindroma, aknu cirozes un dažreiz grūtniecības laikā.

Acīmredzot perifērā vairogdziedzera hormonu nejutīguma sindroma nozīme hipotireozes attīstībā reālajā klīniskajā praksē tiek nepietiekami novērtēta.

Pašlaik primārā hipotireoze, kas rodas hroniska autoimūna tireoidīta pamatā, ir visizplatītākā pieaugušo vidū. Šajā sakarā ir būtiski mainījusies ideja par tā saukto idiopātisko hipotireozi kā galveno spontānas vairogdziedzera mazspējas variantu. Hroniska tireoidīta gadījumā vairogdziedzera audi, izgājuši limfoīdo infiltrācijas stadiju, pakāpeniski atrofējas un tiek aizstāti ar šķiedrainiem audiem. Dziedzeris var samazināties izmēros, būtiski nemainoties, un hipertrofēties TSH kompensējošas hiperstimulācijas dēļ (Hašimoto goiter).

Primārā hipotireoze dažādās kombinācijās ar virsnieru dziedzeru, dzimumdziedzeru, epitēlijķermenīšu un aizkuņģa dziedzera bojājumiem, kā arī jauniešiem un bērniem ar ādas sēnīšu slimībām, alopēciju un vitiligo ir pazīstama kā primārais poliendokrīnās deficīta sindroms, kura autoimūnais raksturs ir neapstrīdams. Vienlaikus līdztekus endokrīnās sistēmas bojājumiem pacientiem var būt arī citas imūnsistēmas slimības (bronhiālā astma, pernicioza anēmija, atrofisks gastrīts). Primārā hipotireoze rodas vairāku iemeslu dēļ.

1. Ārstēšanas komplikācijas pēc:
   • dažādu vairogdziedzera slimību ķirurģiska ārstēšana;
   • toksiskas goiteres ārstēšana ar radioaktīvo jodu;
   • staru terapija ļaundabīgu kakla orgānu slimību (limfomas, balsenes karcinomas) ārstēšanai;
   • slikti kontrolēta ārstēšana ar tireotoksikiem līdzekļiem (merkazolilu, litiju);
   • jodu saturošu zāļu, tostarp radiogrāfisko kontrastvielu, lietošana;
   • glikokortikoīdu, estrogēnu, androgēnu, sulfonamīdu zāļu lietošana.
2. Vairogdziedzera destruktīvi bojājumi: audzēji, akūtas un hroniskas infekcijas (tireoidīts, abscess, tuberkuloze, aktinomikoze un ļoti reti amiloidoze, sarkoidoze, cistinoze).
3. Vairogdziedzera disģenēze (aplāzija vai hipoplāzija) intrauterīnās attīstības defektu dēļ, parasti jaundzimušajiem un bērniem vecumā no 1 līdz 2 gadiem, bieži vien kombinējot ar kurlumu un kretīnismu. Dažreiz atlikušie vairogdziedzera audi atrodas sublingvālajā-tiroidālajā rajonā un mēles saknē. Vairogdziedzera malformāciju var izraisīt joda deficīts vidē, neārstēta mātes hipotireoze vai iedzimta predispozīcija.

Sekundāra hipotireoze attīstās ar hipofīzes un/vai hipotalāma iekaisuma, destruktīviem vai traumatiskiem bojājumiem (audzējs, asiņošana, nekroze, ķirurģiska un staru hipofizektomija) ar nepietiekamu TRH un TSH sekrēciju un sekojošu vairogdziedzera funkcionālās aktivitātes samazināšanos. Izolēti TSH sintēzes traucējumi tiek novēroti ļoti reti. Biežāk sekundāra hipotireoze rodas vispārējas hipofīzes patoloģijas (galvenokārt priekšējās daivas) ietvaros un tiek kombinēta ar hipogonādismu, hipokorticismu, somatotropā hormona pārmērīgu izdalīšanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hipotireozes patoģenēze

Hipotireozes patoģenēzi (īpaši primāro) nosaka vairogdziedzera hormonu līmeņa pazemināšanās, kuriem ir plaša ietekme uz fizioloģiskajām funkcijām un vielmaiņas procesiem organismā. Tā rezultātā tiek nomākti visi vielmaiņas veidi, kavēta skābekļa izmantošana audos, palēninātas oksidatīvās reakcijas un samazināta dažādu enzīmu sistēmu aktivitāte, gāzu apmaiņa un bazālais metabolisms. Olbaltumvielu un olbaltumvielu frakciju sintēzes un katabolisma, kā arī to izvadīšanas no organisma procesa palēnināšanās noved pie ievērojama olbaltumvielu sadalīšanās produktu palielināšanās orgānu un audu ekstravaskulārajās telpās, ādā, skeleta un gludajos muskuļos. Jo īpaši kreatīna fosfāts uzkrājas miokardā un citās muskuļu grupās. Tajā pašā laikā samazinās nukleīnskābju (DNS, RNS) saturs, mainās asins olbaltumvielu spektrs, palielinoties globulīnu frakcijām, un ievērojams albumīna daudzums koncentrējas intersticijā, mainās hemoglobīna struktūra. Hipotireozei raksturīgās palielinātās membrānas un transkapilārās caurlaidības olbaltumvielām patoģenēze lielākoties nav izpētīta. Tiek pieņemta iespējama vazoaktīvo vielu (piemēram, histamīna) iesaistīšanās; ticamāka saistība ir ar limfas drenāžas palēnināšanos, kas samazina olbaltumvielu atgriešanos asinsvadu gultnē.

Sirdī, plaušās, nierēs, serozās dobumos un, galvenokārt, visos ādas slāņos pārmērīgi nogulsnējas skābie glikozaminoglikāni (GAG), galvenokārt glikuronskābe un mazākā mērā hondroitīna sērskābe. Glikozaminoglikānu līmenis asins fibroblastos, kas atrodas tiešā vairogdziedzera hormonu ietekmē, reti paaugstinās. Pētījumos, ko autori veica kopā ar A. N. Nazarovu, tika pierādīts, ka glikozaminoglikānu līmenis paaugstinās līdz ar slimības ilgumu.

Pārmērīgs glikozaminoglikānu daudzums maina saistaudu koloidālo struktūru, palielina to hidrofilitāti un saista nātriju, kas sarežģītas limfas drenāžas apstākļos veido miksedēmu.

Nātrija un ūdens aiztures mehānismu audos var ietekmēt arī pārmērīgs vazopresīns, kura veidošanos kavē vairogdziedzera hormoni, kā arī priekškambaru nātrijurētiskā faktora līmeņa pazemināšanās. Līdz ar tendenci paaugstināt intracelulārā un intersticiālā nātrija līmeni, pastāv tendence uz hiponatriēmiju un intracelulārā kālija koncentrācijas pakāpes samazināšanos. Samazinās arī audu piesātinājums ar brīvajiem kalcija joniem. Lipolīzes produktu izmantošana un izvadīšana palēninās, palielinās holesterīna, triglicerīdu un beta-lipoproteīnu līmenis.

Vairogdziedzera hormonu deficīts kavē smadzeņu audu attīstību un nomāc augstāku nervu aktivitāti, kas ir īpaši izteikta bērnībā. Tomēr hipotireoze attīstās arī pieaugušajiem, kam raksturīga samazināta garīgā aktivitāte un intelekts, nosacītas un beznosacījuma refleksu aktivitātes pavājināšanās. Ierobežota ir citu endokrīno dziedzeru fizioloģiskā aktivitāte, galvenokārt virsnieru garozas, kas hipotermijas apstākļos strauji samazina savu funkciju. Ir traucēta arī kortikosteroīdu un dzimumhormonu perifērā metabolisms (pēdējais noved pie anovulācijas). Tomēr kateholamīnu līmenis kompensējoši palielinās, bet vairogdziedzera hormonu neesamības gadījumā to fizioloģiskā iedarbība netiek realizēta, jo samazinās beta-adrenerģisko receptoru jutība. Vairogdziedzera hormonu līmeņa pazemināšanās asinīs ar negatīvas atgriezeniskās saites mehānisma palīdzību palielina vairogdziedzeri stimulējošā hormona un bieži vien prolaktīna sekrēciju. TSH stimulē vairogdziedzera audu kompensējošu hiperplāziju, cistu, adenomu u.c. veidošanos.

Hipotireozes komas pamatā ir elpošanas centra nomākums un progresējoša sirds izsviedes samazināšanās, pieaugoša smadzeņu hipoksija un hipotermija vispārēja hipometabolisma rezultātā, ko izraisa pamata vielmaiņas reakciju ātruma un skābekļa izmantošanas samazināšanās. Līdz ar elpošanas centra nomākumu plaušu ventilāciju apgrūtina bronhu sekrētu uzkrāšanās un klepus refleksa samazināšanās. Vissvarīgākā saikne patogenezē, kas nosaka slimības smagumu un prognozi, ir hipokorticisms. Samaņas zudumam parasti seko prekomatozs periods, kad koncentrējas un pastiprinās galvenie hipotireozes simptomi. Smagas hipotermijas apstākļos (30 °C un pat zemāk) samazinās visu iekšējo orgānu, galvenokārt virsnieru dziedzeru, funkcijas. Tomēr ķermeņa temperatūra hipotireozes komā reti var būt normāla. Diagnoze un diferenciāldiagnoze var būt sarežģīta, ja anamnēzē nav hipotireozes vai radioaktīvā joda terapijas. Tieši šāda veida terapija noved pie vēlīnas hipotireozes, kuras galvenie simptomi stimulē ar vecumu saistītu involūciju.

Patoloģiskā anatomija

Vairogdziedzera darbības traucējumu cēlonis visbiežāk ir tā atrofiskas izmaiņas, kas izpaužas dažādās pakāpēs. Smagas atrofijas gadījumā dziedzeris sver ne vairāk kā 3–6 g, un to veido sabiezējusi kapsula ar labi attīstītiem saistaudu slāņiem un asinsvadiem, starp kuriem atrodas dažas vairogdziedzera audu saliņas no maziem folikuliem ar biezām koloīdām un plakanām folikulu šūnām vai Hirtles-Aškenazi šūnām. Stromā ir daži limfoīdi infiltrāti ar makrofāgu un citu šūnu piejaukumu. Dažreiz tiek atzīmēta izteikta taukaina infiltrācija. Šādas izmaiņas parasti rodas hipotireozes gadījumā, ko izraisa hipotalāma un/vai hipofīzes tireotropiskās funkcijas pārkāpums.

Ja iedzimta hipotireoze ir ģenētiski izraisīta un to pavada vairogdziedzera nespēja ražot hormonus, novēro goitera veidošanos. Dziedzeris palielinās izmēros vairogdziedzera epitēlija hiperplāzijas un hipertrofijas dēļ, veidojot dzīslas, cietus kopas, cauruļveida un reti folikulāras struktūras praktiski bez satura. Vairogdziedzera epitēlijs ir liels, bieži ar vieglu vakuolētu citoplazmu. Kodoli ir īpaši hipertrofēti. Tie var būt milzīgi un neglīti. Šāds epitēlijs intensīvi proliferē, kas noved pie straujas goitera augšanas. Šiem pacientiem veikta subtotāla vairogdziedzera rezekcija bieži vien izrādās neradikāla. Goiters ātri atkārtojas. Vairogdziedzera epitēlija sacietēšanas un displāzijas izmaiņas kļūst vēl izteiktākas. Bieži vien šie gadījumi tiek interpretēti kā vairogdziedzera vēzis. Tomēr angioinvazijas un dziedzera kapsulas augšanas fenomenu neesamība neļauj mums uzskatīt šo patoloģiju par ļaundabīgiem audzējiem. Recidīvus un pastiprinātu vairogdziedzera epitēlija proliferāciju šajos gadījumos izraisa to TSH hiperstimulācija. Šādos dziedzeros bieži veidojas daudzas dažādu struktūru adenomas, īpaši embrionālā tipa.

Skeleta muskuļos hipotireozi raksturo dažu muskuļu šķiedru hipertrofija ar šķērsvirziena svītru izzušanu, miofibrilu plīsumu, sarkolemmas integritātes traucējumiem, atsevišķu šķiedru tūsku un kodolu skaita palielināšanos ar to pārdali pa šķiedru. Dažreiz tiek novērota limfoplazmacītiska infiltrācija, tāpat kā polimiozīta gadījumā. Visas šīs izmaiņas ir raksturīgas miksedēmai un tiek uzskatītas par miksedēmisku miopātiju.

Miksedēmas pacientu sirdī bieži tiek konstatēta perikarda tūska, bet koronārajās artērijās - vairākas ateromas. Miokarda kapilāru bazālā membrāna parasti ir strauji sabiezējusi.

Hipofīze bieži ir palielināta, un tajā var konstatēt dažādas izmaiņas: strauju acidofilu granulācijas samazināšanos, vāji granulēto bazofilu skaita palielināšanos.

Virsnieru garoza ir atrofējusies. Autoimūna hipotireoze var būt kombinēta ar virsnieru garozas autoimūniem bojājumiem (Šmita sindroms).

Hipotireoīdo polineiropātiju galvenokārt izraisa neiroaksonālā deģenerācija, kas savukārt saasina miksedēmisko miopātiju.

Hipotireoze var būt saistīta ar dažāda veida mezglainu goiteru, galvenokārt koloīdu, kā arī ar vispārinātu vai izolētu vairogdziedzera amiloidozi, kurā tās parenhīmas atrofija rodas amiloīda masveida nogulsnēšanās dēļ folikulu bazālajā membrānā un dziedzera stromā.