Heroīns: heroīna atkarība, simptomi, pārdozēšana un ārstēšana

Opioīdus galvenokārt lieto sāpju sindromu ārstēšanai. Daži no smadzeņu mehānismiem, kas regulē sāpju uztveri, spēj izraisīt arī pašapmierinātības vai eiforijas stāvokli. Šajā sakarā opioīdus lieto arī ārpus medicīnas – lai radītu eiforijas jeb "kaifa" stāvokli. Spēja izraisīt eiforiju pārvēršas ļaunprātīgas izmantošanas bīstamībā, saistībā ar kuru ir veikti daudzi mēģinājumi atdalīt analgēzijas mehānismu no eiforijas attīstības mehānisma. Tomēr vēl nav izdevies izveidot opioīdu, kas izraisītu analgēziju bez eiforijas. Neskatoties uz to, šādu zāļu meklējumi ir ļāvuši mums labāk izprast sāpju fizioloģiskos mehānismus. Zāles, kas radītas pēc endogēno opioīdu peptīdu attēla un līdzības, ir specifiskākas, taču tās pašlaik nav pieejamas klīniskajai praksei. Zāles, kas neiedarbojas uz opioīdu receptoriem, piemēram, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (aspirīns, ibuprofēns utt.), spēlē svarīgu lomu dažu sāpju sindroma veidu, īpaši hronisku sāpju, ārstēšanā. Tomēr opioīdi joprojām ir visefektīvākā ārstēšanas metode stiprām sāpēm.

Opioīdus īpaši bieži lieto akūtu sāpju ārstēšanā. Daži pacienti izjūt prieku, kad zāles tiek ievadītas, ne tikai sāpju mazināšanas, bet arī relaksējošās, anksiolītiskās un eiforijas iedarbības dēļ. Tas ir īpaši izplatīts situācijās ar augstu trauksmi, piemēram, intensīvām sāpēm krūtīs pacientiem ar miokarda infarktu. Veseli brīvprātīgie, kuriem nav sāpju, ziņo par nepatīkamām sajūtām, kas saistītas ar zāļu blakusparādībām - sliktu dūšu, vemšanu vai sedāciju -, kad tiek ievadīti opioīdi. Pacientiem ar sāpēm reti attīstās opioīdu ļaunprātīga lietošana vai atkarība. Protams, nepārtraukti lietojot opioīdus, neizbēgami attīstās tolerance, un, ja zāļu lietošana pēkšņi tiek pārtraukta, attīstīsies abstinences sindroms. Tas nozīmē "fizisku atkarību", bet ne atkarību (t.i., "atkarību" saskaņā ar oficiālajām psihiatriskajām definīcijām).

Opioīdus nedrīkst liegt pacientiem ar vēzi, baidoties no atkarības attīstības. Ja nepieciešama ilgstoša opioīdu terapija, priekšroka dodama lēnas, bet ilgstošas darbības medikamentiem, ko lieto iekšķīgi. Tas samazina agrīnas eiforijas vai abstinences simptomu iespējamību, ja zāļu lietošana tiek pēkšņi pārtraukta. Šajā sakarā metadons ir izvēles medikaments stipru hronisku sāpju gadījumā. Var lietot arī iekšķīgi lietojamu morfīnu ar ilgstošu iedarbību (MS-Contin). Opioīdi ar ātru, bet īslaicīgu iedarbību (piemēram, hidromorfons vai oksikodons) galvenokārt ir indicēti akūtu sāpju īslaicīgai ārstēšanai (piemēram, pēcoperācijas periodā). Attīstoties tolerancei un fiziskai atkarībai, pacientiem starp devām var rasties abstinences simptomi, un šajā periodā sāpju slieksnis ir zemāks. Tādēļ, ja nepieciešama hroniska lietošana, lielākajai daļai pacientu priekšroka jādod ilgstošas darbības medikamentiem.

Opioīdu ļaunprātīgas lietošanas vai atkarības risks ir īpaši augsts pacientiem, kuri sūdzas par sāpēm, kurām nav skaidra fiziska iemesla vai kuras ir saistītas ar hronisku, dzīvībai neapdraudošu stāvokli. Piemēri ir hroniskas galvassāpes, muguras sāpes, sāpes vēderā vai sāpes perifēro neiropātiju dēļ. Šādos gadījumos opioīdus var lietot stipru sāpju īslaicīgai ārstēšanai, taču ilgstoša terapija nav ieteicama. Relatīvi retajos gadījumos, kad kontrolēta, legāla opioīdu lietošana pārvēršas opioīdu ļaunprātīgā lietošanā, pāreju bieži vien norāda pacienta atgriešanās pie ārsta agrāk nekā parasti, lai izrakstītu recepti, vai došanās uz "neatliekamās palīdzības nodaļu" citā slimnīcā, sūdzoties par stiprām sāpēm un pieprasot opioīdu injekciju.

Heroīns ir visbiežāk ļaunprātīgi izmantotais opioīds. Heroīnu Amerikas Savienotajās Valstīs nelieto klīniski. Daži apgalvo, ka heroīnam piemīt unikālas pretsāpju īpašības un to var lietot stipru sāpju ārstēšanai, taču tas nekad nav pierādīts dubultmaskētos pētījumos, salīdzinot heroīnu ar citiem parenterāli ievadītiem opioīdiem. Tomēr heroīns ir plaši izplatīts pa nelegāliem kanāliem, un tā cena par miligramu ievērojami samazinājās 20. gs. deviņdesmitajos gados. Daudzus gadus nelegālajam heroīnam bija zema iedarbība: 100 mg deva saturēja no 0 līdz 8 (vidēji 4) mg aktīvās vielas, bet pārējā daļa sastāvēja no inertām vai toksiskām piedevām. 20. gs. deviņdesmito gadu vidū lielākajās pilsētās izplatītā heroīna tīrība palielinājās līdz 45 %, bet dažos paraugos — līdz 85 %. Attiecīgi vidējā deva, ko heroīna lietotāji injicēja sev, kļuva lielāka, izraisot paaugstinātu fiziskās atkarības līmeni un smagākus abstinences simptomus, pārtraucot regulāru lietošanu. Lai gan iepriekš heroīns bija jāievada intravenozi, augstākas tīrības pakāpes preparātus varēja smēķēt. Tas noveda pie tā, ka heroīnu sāka lietot cilvēki, kuri iepriekš bija atturējušies no tā lietošanas intravenozas ievadīšanas bīstamības dēļ.

Lai gan nav iespējams precīzi novērtēt heroīna atkarīgo cilvēku skaitu Amerikas Savienotajās Valstīs, ja ņem vērā pārdozēšanas izraisītus nāves gadījumus, ārstēšanu un arestus par heroīna lietošanu, kopējo heroīna atkarīgo cilvēku skaitu var lēst no 750 000 līdz 1 000 000. Nav precīzi zināms, cik vēl cilvēku ir īslaicīgi heroīna lietotāji, kuri nekļūst par regulāriem lietotājiem. Mājsaimniecību aptauja atklāja, ka 1,5 % amerikāņu pieaugušo kādā dzīves brīdī ir lietojuši heroīnu, un 23 % no šiem gadījumiem atbilst atkarības kritērijiem.

[ 1 ], [ 2 ]

Heroīna atkarība

Pēc heroīna šķīduma intravenozas ievadīšanas rodas dažādas sajūtas, piemēram, izplatoša siltuma sajūta, eiforija un ārkārtēja bauda ("uzbudinājums" vai "kaifs"), kas ir salīdzinātas ar seksuālu orgasmu. Starp opioīdiem pastāv dažas atšķirības to akūtās iedarbības raksturā: morfīns izraisa izteiktāku histamīna atbrīvošanas efektu, bet meperidīns izraisa spēcīgāku uzbudinājumu.

Tomēr pat pieredzējuši atkarīgie dubultmaskētos pētījumos nav spējuši atšķirt heroīna un hidromorfona iedarbību. Turklāt nav zinātnisku pierādījumu tam, ka heroīns ir efektīvāks par hidromorfonu stipru sāpju mazināšanā, lai gan daži ārsti valstīs, kur heroīnu joprojām lieto kā pretsāpju līdzekli, uzskata, ka tas ir pārāks. Heroīna popularitāte Amerikas Savienotajās Valstīs ir saistīta ar tā pieejamību nelegālajā tirgū un tā ātro iedarbības sākumu.

Pēc heroīna intravenozas ievadīšanas reakcija notiek 1 minūtes laikā. Heroīns ir ļoti labi lipīdos šķīstošs un tāpēc ātri iekļūst hematoencefāliskā barjerā, pēc tam tas tiek deacetilēts, veidojot aktīvos metabolītus 6-monoacetilmorfīnu un morfīnu. Pēc intensīvas eiforijas, kas ilgst no 45 sekundēm līdz vairākām minūtēm, seko sedācijas un miera periods ("apstādināšana"), kas ilgst apmēram stundu. Atkarībā no devas heroīna iedarbība ilgst no 3 līdz 5 stundām. Cilvēki, kas cieš no tādas slimības kā heroīna atkarība, to var injicēt 2 līdz 4 reizes dienā, tādējādi balansējot starp eiforiju un nepatīkamajām sajūtām, kas saistītas ar agrīnas abstinences sindromu. Tas izraisa daudzus traucējumus, vismaz daļā, ko kontrolē endogēnie opioīdi.

Piemēram, cilvēkiem ar heroīna atkarību ir traucēta hipotalāma-hipofīzes-gonadālo vai hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass darbība. Sievietēm, kuras ir atkarīgas no heroīna, ir neregulāras menstruācijas, bet vīriešiem – dažādas seksuālas problēmas. Pēc heroīna injicēšanas samazinās libido, un atturēšanās periodos bieži tiek novērota priekšlaicīga un pat spontāna ejakulācija. Cieš arī afektīvais stāvoklis. Cilvēki, kuri ir atkarīgi no heroīna, ir relatīvi paklausīgi un paklausīgi, bet atturēšanās periodos viņi kļūst aizkaitināmi un agresīvi.

Pacienti ziņo, ka tolerance pret opioīdu eiforisko iedarbību attīstās ātri. Tolerance attīstās arī pret spēju nomākt elpošanu, izraisīt pretsāpju un sedatīvo iedarbību, kā arī izraisīt sliktu dūšu. Heroīna lietotāji parasti palielina savu dienas devu atkarībā no narkotiku pieejamības un iespējām tās iegādāties. Ja narkotika ir pieejama, deva dažreiz tiek palielināta 100 reizes. Pat ar augstu toleranci joprojām pastāv pārdozēšanas risks, ja deva pārsniedz tolerances slieksni. Pārdozēšana, visticamāk, rodas, ja iegūtās devas iedarbība ir negaidīti spēcīgāka vai ja heroīnu sajauc ar spēcīgāku opioīdu, piemēram, fentanilu.

Kā izpaužas heroīna atkarība?

Heroīna vai citu īslaicīgas darbības opioīdu atkarība izraisa uzvedības izmaiņas un parasti nav savienojama ar pilnvērtīgu un produktīvu dzīvi. Ārstiem un citiem veselības aprūpes darbiniekiem, kuriem katru dienu ir piekļuve šīm zālēm, pastāv zināms opioīdu ļaunprātīgas izmantošanas un atkarības risks. Ārsti bieži sāk ar pieņēmumu, ka viņi var atrast devu, kas uzlabos viņu stāvokli. Piemēram, ārsti ar muguras sāpēm var izrakstīt sev hidromorfona injekcijas, lai uzturētu aktivitātes līmeni un spēju rūpēties par pacientiem. Tomēr laika gaitā kontrole pār opioīdu lietošanu tiek zaudēta, un rodas uzvedības izmaiņas, kas var kļūt pamanāmas ģimenei un kolēģiem. Hroniska opioīdu lietošana galvenokārt ietver uzvedības izmaiņas un pārdozēšanas risku, īpaši, ja nejauši tiek injicētas spēcīgākas zāles, taču tā parasti neizraisa toksicitāti iekšējiem orgāniem vai sistēmām.

Opioīdus bieži lieto kombinācijā ar citām narkotikām. Bieži sastopama kombinācija ir heroīns un kokaīns ("speedball").

Šīs kombinācijas cienītāji apgalvo, ka tā rada intensīvāku eiforiju nekā katra narkotika atsevišķi. Atkarīgie dažreiz lieto heroīnu, lai "ārstētu" uzbudinājumu un aizkaitināmību, kas bieži rodas pēc kokaīna lietošanas. Opioīdu un psihostimulantu farmakoloģiskā iedarbība bieži vien mijiedarbojas. Kokaīns palielina dinorfīna līmeni žurkām, un buprenorfīns, daļējs mu-opioīdu receptoru agonists un kappa-opioīdu receptoru antagonists, samazina dzīvnieku spontāno kokaīna lietošanu. Kokaīns arī mazina opioīdu abstinences simptomus žurkām. Šīs mijiedarbības starp opioīdiem un kokaīnu vai citiem psihostimulantiem klīniskā nozīme joprojām ir vāji izpētīta.

Lai gan opioīdi paši par sevi nav toksiski, heroīna atkarīgo vidū mirstības līmenis ir augsts. Šie agrīnie nāves gadījumi bieži tiek saistīti ar nejaušu pārdozēšanu, iesaistīšanos noziedzīgās darbībās un saskarsmi ar narkotiku tirgotājiem. Daudzas nopietnas infekcijas ir saistītas ar nesterilu narkotiku lietošanu un kopīgu injekciju piederumu lietošanu. Bakteriālas infekcijas, tostarp tās, kas izraisa ādas abscesus, plaušu infekcijas un endokardītu, un vīrusu infekcijas, īpaši HIV un C hepatīts, ir izplatītas heroīna lietotāju vidū. Intravenozo narkotiku lietošana ir kļuvusi par galveno faktoru HIV un C hepatīta izplatībā, kas var izraisīt smagas komplikācijas un priekšlaicīgu nāvi.