Hemorāģiskais šoks - ārstēšana

Hemorāģiskā šoka ārstēšana ir ārkārtīgi svarīgs uzdevums, kura risināšanai ginekologam jāapvieno centieni ar anesteziologu-reanimatologu un, ja nepieciešams, jāiesaista hematologs-koagulologs.

Lai nodrošinātu terapijas panākumus, ir jāievēro šāds noteikums: ārstēšana jāsāk pēc iespējas agrāk, tai jābūt visaptverošai un jāveic, ņemot vērā asiņošanas cēloni un pacienta veselības stāvokli pirms tās.

Ārstēšanas pasākumu komplekss ietver šādus pasākumus:

1. Ginekoloģiskas operācijas asiņošanas apturēšanai.
2. Anestēzijas palīdzības sniegšana.
3. Tieši izvedot pacientu no šoka stāvokļa.

Visas iepriekš minētās darbības jāveic paralēli, skaidri un ātri.

Operācijas jāveic ātri, nodrošinot atbilstošu sāpju mazināšanu. Ķirurģiskās iejaukšanās apjomam jānodrošina droša hemostāze. Ja asiņošanas apturēšanai nepieciešams izņemt dzemdi, tas jādara nekavējoties. Domas par iespēju saglabāt menstruālās vai reproduktīvās funkcijas jaunām sievietēm nedrīkst palēnināt ārsta rīcību. Savukārt, ja pacientes stāvoklis ir smags, operācijas apjomu nedrīkst pārmērīgi paplašināt. Ja pacientes stāvoklis ir draudīgs, ķirurģiskā iejaukšanās tiek veikta 3 posmos:

1. laparotomija, asiņošanas apturēšana;
2. reanimācijas pasākumi;
3. operācijas turpināšana.

Ķirurģiskas iejaukšanās beigas lokālas hemostāzes nolūkā nenozīmē vienlaicīgu anestēzijas un mehāniskās ventilācijas beigas, kas ir vissvarīgākās sastāvdaļas notiekošajā kompleksajā šoka terapijā, palīdzot novērst jaukto acidozes formu.

Viena no galvenajām hemorāģiskā šoka ārstēšanas metodēm ir infūzijas-transfūzijas terapija, kuras mērķis ir:

1. BCC papildināšana un hipovolēmijas novēršana.
2. Asins skābekļa kapacitātes palielināšana.
3. Asins reoloģisko īpašību normalizēšana un mikrocirkulācijas traucējumu novēršana.
4. Bioķīmiskā un koloīdo osmotiskā asins korekcija.
5. Akūtu koagulācijas traucējumu likvidēšana.

Lai veiksmīgi īstenotu infūzijas-transfūzijas terapiju ar mērķi papildināt BCC un atjaunot audu perfūziju, ir svarīgi ņemt vērā barotnes kvantitatīvo attiecību, infūzijas tilpuma ātrumu un ilgumu.

Jautājums par infūzijas līdzekļa daudzumu, kas nepieciešams, lai izvestu pacientu no hemorāģiskā šoka, nav vienkāršs. Tas tiek aptuveni izlemts, pamatojoties uz reģistrētā asins zuduma novērtējumu un klīniskās izmeklēšanas datiem. Ņemot vērā asins nogulsnēšanos un sekvestrāciju šoka laikā, ievadītā šķidruma tilpumam jāpārsniedz paredzamā asins zuduma apjoms: ar 1000 ml asins zudumu - 1,5 reizes; ar 1500 ml zudumu - 2 reizes; ar lielāku asins zudumu - 2,5 reizes. Jo agrāk sākas asins zuduma aizvietošana, jo mazāk šķidruma ir iespējams panākt stāvokļa stabilizāciju. Parasti ārstēšanas ietekme ir labvēlīgāka, ja aptuveni 70% no zaudētā tilpuma tiek papildināti pirmajās 1-2 stundās.

Precīzāku nepieciešamo ievadāmā līdzekļa daudzumu terapijas laikā var novērtēt, pamatojoties uz centrālās un perifērās asinsrites stāvokļa novērtējumu. Diezgan vienkārši un informatīvi kritēriji ir ādas krāsa un temperatūra, pulss, arteriālais spiediens, šoka indekss, centrālais venozais spiediens un stundas diurēze.

Infūzijas līdzekļa izvēle ir atkarīga no asins zuduma apjoma un pacienta ķermeņa patofizioloģiskās reakcijas uz to. To sastāvā obligāti ietilpst koloidālie, kristaloīdie šķīdumi un donoru asiņu sastāvdaļas.

Ņemot vērā laika faktora milzīgo nozīmi hemorāģiskā šoka veiksmīgā ārstēšanā, terapijas sākumposmā nepieciešams lietot koloīdus šķīdumus ar pietiekami augstu osmotisko un onkotisko aktivitāti, kas vienmēr ir pa rokai. Poliglicīns ir šādas zāles. Piesaistot šķidrumu asinsritē, šie šķīdumi palīdz mobilizēt organisma kompensācijas spējas un tādējādi nodrošina laiku, lai sagatavotos turpmākai asins pārliešanai, kas jāsāk pēc iespējas ātrāk, bet obligāti ievērojot visus noteikumus un norādījumus.

Saglabātas asinis un to sastāvdaļas (eritrocītu masa) joprojām ir vissvarīgākais infūzijas līdzeklis hemorāģiskā šoka ārstēšanā, jo pašlaik tikai ar to palīdzību var atjaunot organisma skābekļa transportēšanas funkciju.

Masīvas asiņošanas gadījumā (hematokrīta indekss - 0,2 l/l; hemoglobīns - 80 g/l) globulārais asins tilpums strauji samazinās un tas jāpapildina, vēlams, izmantojot sarkano asinsķermenīšu masu vai sarkano asinsķermenīšu suspensiju. Ir pieņemama svaigi konservētu asiņu pārliešana (uzglabāšana līdz 3 dienām), uzkarsējot līdz 37 °C.

Pašlaik ieteicams 60% asins zuduma aizstāt ar donora asinīm. Nepārtrauktas ārstēšanas laikā nedrīkst ievadīt vairāk par 3000 ml asiņu, jo pastāv iespēja attīstīt masveida transfūzijas sindromu vai homologas asinis.

Lai ievērotu kontrolētu hemodilūcijas režīmu, asins pārliešana jāapvieno ar koloīdu un kristaloīdu šķīdumu ievadīšanu attiecībā 1:1 vai 1:2. Hemodilūcijas nolūkos var izmantot jebkurus ārstam pieejamus šķīdumus, izmantojot to kvalitātes īpašības vēlamajā virzienā. Asins aizstājējšķīdumi uzlabo asins reoloģiskās īpašības, samazina veidoto elementu agregāciju un tādējādi atgriež nogulsnētās asinis aktīvā asinsritē, uzlabo perifēro asinsriti. Šādas īpašības visbiežāk piemīt zālēm, kas izgatavotas uz dekstrānu bāzes: poligliucīnam un reopoligliucīnam. Liekais šķidrums tiek izvadīts, piespiežot diurēzi.

Adekvātai hemorāģiskā šoka ārstēšanai nepieciešams ne tikai liels infūzijas līdzekļa daudzums, bet arī ievērojams to ievadīšanas ātrums, tā sauktais volumetriskais infūzijas ātrums. Smaga hemorāģiskā šoka gadījumā volumetriskajam infūzijas ātrumam jābūt 250–500 ml/min. II stadijas šokam nepieciešama infūzija ar ātrumu 100–200 ml/min. Šo ātrumu var panākt, vai nu ievadot šķīdumus strūklas veidā vairākās perifērajās vēnās, vai arī kateterizējot centrālās vēnas. Ir racionāli sākt infūziju, punkcionējot elkoņa kaulu vēnu, un nekavējoties pāriet uz lielas vēnas, parasti zematslēgas kaula, kateterizāciju, lai iegūtu laiku. Katetra klātbūtne lielā vēnā ļauj ilgstoši veikt infūzijas-transfūzijas terapiju.

Šķidruma infūzijas ātrums, ievadītā asins daudzuma, tā sastāvdaļu un asins aizstājēju attiecības izvēle, liekā šķidruma izvadīšana jāveic, pastāvīgi kontrolējot pacienta vispārējo stāvokli (ādas krāsu un temperatūru, pulsu, arteriālo spiedienu, stundas diurēzi), pamatojoties uz hematokrīta, CVP, skābju-bāzes līdzsvara un EKG novērtējumu. Infūzijas terapijas ilgums jāpielāgo stingri individuāli.

Kad pacienta stāvoklis stabilizējas, kas izpaužas kā cianozes, izteikta ādas bāluma un svīšanas izzušana, arteriālā spiediena atjaunošanās (sistoliskais ne zemāks par 11,79 kPa jeb 90 mm Hg) un pulsa piepildījuma normalizēšanās, aizdusas izzušana, stundas diurēzes vērtības sasniegšana ne mazāk kā 30–50 ml bez piespiedu aizvietošanas, hematokrīta indeksa palielināšanās līdz 30% (0,3 l/l), ir iespējams pāriet uz sarkano asinsķermenīšu masas un šķidruma pilienveida ievadīšanu attiecībā 2:1, 3:1. Šķīdumu pilienveida ievadīšana jāturpina dienu vai ilgāk, līdz visi hemodinamiskie rādītāji ir pilnībā stabilizējušies.

Metaboliskā acidoze, kas pavada hemorāģisko šoku, parasti ir saistīta ar 150-200 ml 4-5% nātrija bikarbonāta šķīduma intravenozu ievadīšanu pilienveidā, smagos gadījumos - 500 ml 3,6% trihidroksimetilaminometāna (Trisbuffer) šķīduma infūziju.

Lai uzlabotu oksidēšanās-reducēšanās procesus, ieteicams ievadīt 200–300 ml 10% glikozes šķīduma ar atbilstošu insulīna daudzumu (1 V insulīna uz 4 g tīras glikozes), 100 mg kokarboksilāzes un B un C vitamīniem.

Pēc hipovolēmijas novēršanas uz uzlabotu asins reoloģisko īpašību fona, svarīga mikrocirkulācijas normalizēšanas sastāvdaļa ir tādu zāļu lietošana, kas mazina perifēro vazokonstrikciju. Labs efekts tiek panākts, ievadot 0,5% novokaīna šķīdumu 150-200 ml daudzumā ar 20% glikozes šķīdumu vai citiem infūzijas līdzekļiem attiecībā 1:1 vai 2:1. Perifēro asinsvadu sašaurināšanos var novērst, ievadot spazmolītiskus līdzekļus: papaverīna hidrohlorīdu (2% šķīdums - 2 ml), no-shpa (2% šķīdums - 2-4 ml), eufilīnu (2,4% šķīdums - 5-10 ml) vai gangliju blokatorus, piemēram, pentamīnu (0,5-1 ml 0,5% šķīduma pilienveidā ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu) un benzoheksoniju (1 ml 2,5% šķīduma pilienveidā).

Lai samazinātu nieru asinsvadu rezistenci un palielinātu asins plūsmu tajos, pēc iespējas agrāk un ilgstošāk jāievada dopamīns (dopamīns, dopmīns): 25 mg zāļu (5 ml 0,5% šķīduma) atšķaida ar 125 mg 5% glikozes šķīduma un ievada intravenozi ar ātrumu 5-10 pilieni/min. Dienas deva ir 200-400 mg. Lai uzlabotu nieru asins plūsmu, indicēts ievadīt 10% mannīta šķīdumu 150-200 ml daudzumā vai sorbītu 400 ml daudzumā. Lai panāktu ātru diurētisku efektu, mannīta šķīdumu ievada ar ātrumu 80-100 pilieni/min. Visu šo līdzekļu ievadīšana jāveic obligāti kontrolējot arteriālo spiedienu, centrālo venozo spiedienu un diurēzi. Ja nepieciešams, papildus osmotiskajiem diurētiskajiem līdzekļiem tiek nozīmēti salurētiskie līdzekļi - 40-60 mg lasix.

Nedrīkst aizmirst par antihistamīnu ieviešanu: 2 ml 1% difenhidramīna šķīduma, 2 ml 2,5% dilrazīna (pipolfepa) šķīduma vai 2 ml 2% suprastīna šķīduma, kas ne tikai pozitīvi ietekmē vielmaiņas procesus, bet arī veicina mikrocirkulācijas normalizēšanos. Svarīga terapeitisko pasākumu sastāvdaļa ir ievērojamu kortikosteroīdu devu ievadīšana, kas uzlabo miokarda saraušanās funkciju un ietekmē perifēro asinsvadu tonusu. Vienreizēja hidrokortizona deva ir 125–250 mg, prednizolona – 30–50 mg; hidrokortizona dienas deva ir 1–1,5 g. Sirdsdarbības līdzekļi tiek iekļauti šoka terapijas kompleksā pēc pietiekamas BCC papildināšanas. Visbiežāk tiek izmantoti 0,5–1 ml 0,5% strofantīna šķīduma vai 1 ml 0,06% korglikona šķīduma ar 10–20 ml 40% glikozes šķīduma.

Asins recēšanas traucējumi, kas pavada hemorāģiskā šoka attīstību, ir jālabo koagulogrammas kontrolē, ņemot vērā šo traucējumu ievērojamo daudzveidību. Tādējādi šoka I un II stadijā tiek atzīmēta asins recēšanas īpašību palielināšanās. III stadijā (dažreiz II stadijā) var attīstīties patēriņa koagulopātija, strauji samazinoties prokoagulantu saturam un izteikti aktivizējoties fibrinolīzes procesam. Infūzijas šķīdumu, kas nesatur koagulācijas faktorus un trombocītus, lietošana noved pie pieaugoša šo faktoru zuduma, kuru līmenis samazinās asiņošanas rezultātā. Tādējādi līdztekus patēriņa koagulopātijai hemorāģisko šoku sarežģī deficīta koagulopātija.

Ņemot vērā iepriekš minēto, nepieciešams atjaunot asins recēšanas spēju, ievadot trūkstošos prokoagulantus ar "siltajām" vai "svaigi citrētām" asinīm, sausu vai dabīgu plazmu, antihemofīlu plazmu, fibrinogēnu vai kriola recipitāta preparātiem. Ja nepieciešams neitralizēt trombīnu, var lietot tiešas darbības antikoagulantu heparīnu, bet fibrinolīzes mazināšanai - antifibrinolītiskos līdzekļus: kontrakālu vai gordoksu. DIC sindroma ārstēšana tiek veikta koagulogrammas kontrolē.

Kā jau minēts iepriekš, laika faktors hemorāģiskā šoka ārstēšanā bieži vien ir izšķirošs. Jo agrāk tiek uzsākta ārstēšana, jo mazāk pūļu un resursu nepieciešams, lai izvestu pacientu no šoka, jo labāka ir tūlītēja un tālāka prognoze. Tādējādi kompensēta šoka ārstēšanai pietiek atjaunot asins tilpumu, novērst akūtu nieru mazspēju (ARF) un dažos gadījumos normalizēt skābju-bāzes līdzsvaru. Dekompensēta atgriezeniska šoka ārstēšanā nepieciešams izmantot visu terapeitisko pasākumu arsenālu. III stadijas šoka ārstēšanā ārstu maksimālās pūles bieži vien ir neveiksmīgas.

Pirmais ārstēšanas posms ir pacienta izņemšana no kritiska stāvokļa, kas saistīts ar hemorāģisko šoku. Turpmākajās dienās terapija turpinās, kuras mērķis ir novērst masīvas asiņošanas sekas un novērst jaunas komplikācijas. Šajā periodā veiktās medicīniskās darbības ir vērstas uz nieru, aknu un sirds funkciju atbalstīšanu, ūdens-sāls un olbaltumvielu metabolisma normalizēšanu, asins globulārā tilpuma palielināšanu, anēmijas profilaksi un ārstēšanu, kā arī infekciju profilaksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]