Hemotransfūzijas un asins aizstājēju šķīdumu lietošana

Izvedot sievietes no kritiskiem stāvokļiem, kas saistīti ar asins zudumu, traumām un dzimumorgānu infekcijas bojājumiem, tiek izmantots plašs infūzijas līdzekļu klāsts, kas mērķtiecīgi ietekmē traucētos asinsrites un audu metabolisma mehānismus. Lai tos lietotu ar maksimālu efektu, praktizējošam ārstam ir jābūt priekšstatam par svarīgāko infūzijas līdzekļu kvalitatīvajām īpašībām, nepieciešamo infūzijas daudzumu dažādās situācijās un ievadīto zāļu racionālo attiecību.

Galveno infūzijas līdzekļu raksturojums.

Konservētas donora asinis ginekoloģiskajā praksē pašlaik netiek uzskatītas par vienīgo vai galveno kritisko stāvokļu ārstēšanas līdzekli, taču gan pašas asinis, gan to sastāvdaļas ieņem noteiktu vietu ekstremālu stāvokļu infūzijas terapijas kompleksā. Hemotransfūzija ne tikai palīdz papildināt BCC, bet arī atjauno eritrocītu skaitu, kas pašlaik ir vienīgais skābekļa transportēšanas līdzeklis. Problēma ar asins aizstājēju radīšanu, kas pārnes skābekli uz audiem un izvada oglekļa dioksīdu, vēl nav pārsniegusi laboratorijas robežas. Intensīva attīstība notiek trīs virzienos: metālus (kobaltu, dzelzi utt.) saturošu savienojumu radīšana, hemoglobīna molekulas polimēru modifikāciju un organofluorīdu savienojumu emulsiju ražošana. Tomēr pašlaik praktizējoša ārsta rīcībā joprojām ir vienīgā vide, kas veic gāzu transportēšanas funkciju - donora asinis vai to sastāvdaļas (eritrocītu masa).

Donora asinis ir arī vienīgā barotne, kas satur pilnīgus plazmas proteīnus.

Hemotransfūzija ir ārkārtīgi svarīga operācija, kas jāveic saskaņā ar stingrām indikācijām un ievērojot visus noteikumus un norādījumus, jo donoru asiņu konservēšana un īpaši ilga uzglabāšana noved pie tā, ka tās zaudē dažas pozitīvas īpašības un iegūst nevēlamas īpašības. Jau pirmajās uzglabāšanas dienās tiek iznīcināti vitamīni un hormoni. Prokoagulantu iznīcināšanas un fibrinolītiskās aktivitātes palielināšanās dēļ samazinās asins koagulācijas spēja. Organofosfora savienojumu zuduma dēļ, kas izraisa hemoglobīna afinitātes palielināšanos pret skābekli un apgrūtinātu tā izdalīšanos, samazinās eritrocītu spēja pārnest skābekli.

Uzglabājot konservētās asinis, pH līmenis samazinās (līdz 10. dienai līdz 6,0) un kālija saturs palielinās (līdz 10. dienai līdz 8 mmol/l). Nepieciešamība uzglabāt asinis +4 °C temperatūrā prasa tās pirms pārliešanas uzsildīt līdz 37 °C. Pretējā gadījumā recipienta organisms ir spiests tērēt ievērojamus enerģijas resursus. Liela daudzuma aukstu asiņu pārliešana var izraisīt hipotermiju, kas ir bīstama miokardam.

Asins pārliešanas laikā joprojām pastāv risks saslimt ar infekcijas slimībām, tostarp seruma hepatītu, sifilisu, malāriju un AIDS.

Neskatoties uz donora un recipienta asiņu saderību saskaņā ar ABO un Rh-Hr sistēmām, nav izslēgta hemotransfūzijas reakciju attīstības iespēja saskaņā ar citiem eritrocītu, kā arī leikocītu un trombocītu faktoriem.

Pārlejot lielu asins daudzumu (virs 2500–3000 ml dienā), var attīstīties komplikācijas, kas literatūrā aprakstītas kā homologu asiņu sindroms, kas rada lielas briesmas pacienta dzīvībai. Šīs komplikācijas rodas asins konservēšanas un uzglabāšanas metodes negatīvo īpašību, kā arī imunobioloģisko faktoru dēļ. Zemas temperatūras ietekme uz konservētām asinīm, kas pārlietas lielā daudzumā; pazemināts pH līmenis; hiperkaliēmija; hipokalcēmija citrāta intoksikācijas dēļ; veidoto elementu agregācija, mikrotromboze un asins sekvestrācija, kas saistīta ar donoru un recipientu imunoloģisko nesaderību un noved pie hipovolēmijas, izraisa pastāvīgas arteriālas hipotensijas, aritmijas, tahikardijas, kambaru fibrilācijas un sirdsdarbības apstāšanās attīstību. Papildus sirds un asinsvadu sistēmas traucējumiem masveida asins pārliešanas sindroma simptomu kompleksu veido aknu, nieru un plaušu mazspējas izpausmes, kā arī asins koagulācijas un antikoagulācijas sistēmu traucējumi.

Viss iepriekš minētais padara asins pārliešanu sarežģītu un nedrošu, īpaši tādu, kas tiek veiktas lielos daudzumos. Asins negatīvo īpašību ietekme ir jāsamazina līdz minimumam, ievērojot šādus noteikumus:

1. Pārlej vienas un tās pašas ABO un Rh faktora grupas asinis.
2. Lai sievietes izvestu no kritiska stāvokļa, asinis vai to sastāvdaļas jālieto ne vēlāk kā 3. uzglabāšanas dienā.
3. Mērķis ir sasildīt asinis līdz 37°C.
4. Uz katriem 500 ml donora asiņu ievada 10 ml 10% kalcija hlorīda šķīduma, 25 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma, 2 ml 1% vikasola šķīduma, 5 ml 5% askorbīnskābes šķīduma, 100 ml 20% glikozes šķīduma un 5 U insulīna.
5. Asins pārliešana jāapvieno ar asins aizstājēju infūziju kontrolētā hemodilūcijas režīmā, nepārsniedzot 30% no cirkulējošā asins tilpuma.

Transfuzioloģijā papildus konservētām asinīm tiek izmantotas svaigi citrētas un nestabilizētas "siltas" donoru asinis. Šādas asinis saglabā visas galvenās asins bioloģiskās īpašības, tāpēc svaigi citrētu asiņu pārliešana ir neaizstājama koagulopātisku un septisku stāvokļu gadījumā. Plašāka šādu asiņu izmantošana ir ierobežota paaugstināta infekcijas pārnešanas riska dēļ no donora uz recipientu, kā arī organizatorisku grūtību dēļ, kas saistītas ar nepieciešamību uzturēt lielu skaitu donoru gatavībā.

Asins komponenti un preparāti. Eritrocītu masa ir galvenā pilnasins sastāvdaļa, kas paliek pēc plazmas atdalīšanas. Salīdzinot ar parastajām konservētajām asinīm, tajā ir 1,5–2 reizes vairāk eritrocītu; eritrocītu masas hematokrīta indekss ir 0,6–0,7. Eritrocītu masas pārliešana ir vēlamāka nekā pilnasins donora asinis, jo tā samazina imunoloģisku iemeslu dēļ izraisītu komplikāciju skaitu. Izvedot pacientu no kritiska stāvokļa, ieteicams eritrocītu masu atšķaidīt ar reoloģiski aktīviem plazmas aizstājējiem (piemēram, reopoliglicīnu) attiecībā 1:2 vai 1–3. 86

Eritrocītu suspensija ir eritrocītu masa, kas pilnībā atbrīvota no plazmas un suspendēta želatīnā, reopoliglicīnā vai glikozē ar nātrija citrātu. Eritrocītu suspensija ir efektīva hemorāģiskā šoka ārstēšanā un ievērojami samazina pēctransfūzijas komplikāciju risku.

Saldētu eritrocītu izmantošana steidzamā ginekoloģijā šķiet daudzsološa. Kriokonservācija saglabā eritrocītu fizioloģiskās īpašības. Pat liela daudzuma saldētu eritrocītu pārliešana neizraisa homologa asins sindroma attīstību vai masveida asins pārliešanu. Ievērojami samazinās inficēšanās risks ar vīrusu hepatītu B.

Plazma ir otrā asins sastāvdaļa, tajā ietilpst: ūdens - 90%, olbaltumvielas - 8%, organiskās un neorganiskās vielas - 2 %, kā arī bioloģiski aktīvās vielas. Dabisko plazmu lieto stāvokļos, ko pavada hipo- un disproteinēmija, intoksikācija, hipovolēmija, koagulopātija. Dienas deva ir 250-750 ml. Sausai liofilizētai plazmai piemīt visas dabiskās plazmas īpašības. Koncentrēti sausās plazmas šķīdumi satur ievērojamu daudzumu prokoagulantu, tāpēc tos var lietot akūtu asins recēšanas traucējumu gadījumā. Tiek ievadīti no 250 līdz 750 ml.

Trombocītu masa ir trešā asins sastāvdaļa — tā ir trombocītu suspensija plazmā. To lieto, lai apturētu asiņošanu, kas saistīta ar trombocitopēniju.

No donoru asinīm izgatavotie produkti ietver albumīnu, olbaltumvielas un eritēmu.

Albumīna šķīdumam piemīt augsta koloīdosmotiskā aktivitāte, kuras dēļ tas veicina šķidruma pārvietošanos no intersticiālā uz intravaskulāro telpu. Albumīns ilgstoši saglabājas asinsritē un ir vērtīga organisma enerģijas rezerve. Šīs albumīna pozitīvās īpašības ir padarījušas to par vienu no visbiežāk izmantotajiem infūzijas līdzekļiem. 5%, 10% un 20% albumīna šķīdumi 200–400 ml daudzumā tiek izmantoti akūtas un hroniskas hipovolemijas likvidēšanai, hipo- un disproteinēmijas korekcijai, detoksikācijas nolūkos.

Olbaltumvielas ir 4,3–4,8 % donoru asiņu olbaltumvielu šķīdums, no kura albumīns veido 80–85 %, alfa un beta globulīni — 15–20 %. Olbaltumvielas savā koloīdosmotiskajā aktivitātē ir tuvu dabiskajai plazmai un tiek izmantotas hipovolemijas novēršanai. Aptuvenā deva ir 250–500 ml.

Erigem ir 3% hemoglobīna šķīdums 5% glikozes šķīdumā; to pagatavo no hemolizētiem eritrocītiem. Erigem ir hemodinamisks plazmas aizstājējs, tāpēc to lieto asins zuduma gadījumos. Vidējā deva ir 250–500 ml.

Praktizējoša ārsta rīcībā ir liels asins aizstājēju arsenāls, kas ir sadalīts koloidālos un kristaloīdos šķīdumos.

Koloidālie šķīdumi ietver dekstrāna atvasinājumus. Šīs sērijas vietējie preparāti ir zema molekulmasa reopoliglicīns un vidēja molekulmasa poliglicīns . Šie preparāti kalpo kā vērtīgi plazmas aizstājēji, ātri palielina BCC, uzlabo asins reoloģiskās īpašības, novērš stāzi un veidoto asins elementu agregāciju, uzlabo perifēro asinsriti un veicina asiņu atkārtotu nogulsnēšanos. Turklāt poliglicīnam piemīt detoksikācijas īpašības. Vidējā poliglicīna un reopoliglicīna deva ir 500–1000 ml.

Dekstrāna atvasinājumi ietver arī rondeksu, reopoliglucīnu ar glikozi, reoglumānu un poliferu.

Rondex ir 6% vidējas molekulmasas dekstrāna šķīdums izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā. Tas labi atjauno BCC. Lietošanas indikācijas ir tādas pašas kā poliglicīnam.

Reopoliglukīns ar glikozi ir 10% zemas molekulmasas dekstrāna šķīdums ar pievienotu glikozi. Zāles samazina asins viskozitāti, uzlabo to reoloģiskās īpašības, veicina mikrocirkulācijas atjaunošanos un novērš veidoto elementu agregāciju. Vidējā deva ir 400–800 ml. Jāatceras, ka 100 ml asins aizstājēja satur 5 g glikozes, tāpēc, ievadot ievērojamu zāļu daudzumu, nepieciešams pievienot atbilstošas insulīna devas.

Reogluman ir 10 % dekstrāna šķīdums ar 5% mannīta piedevu izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā. Asins aizvietotājam piemīt daudzfunkcionāla īpašība: tas samazina asins viskozitāti, palīdz atjaunot mikrocirkulāciju, novērš un likvidē asins veidojušos elementu agregāciju, tam piemīt detoksikācijas, diurētiskas un hemodinamiskas īpašības. Zāles nedrīkst ievadīt pārmērīgas hemodilūcijas (hematokrīts zem 0,25), trombocitopēnijas vai nieru filtrācijas funkcijas traucējumu gadījumā. Reogluman ievada pilienveidā: vidējā deva - 400 ml, maksimālā - 800 ml.

Polifers ir asins aizstājējs ar daudzfunkcionālu efektu: tā ievadīšanas laikā, palielinoties asins šūnu skaitam (BCC), tiek stimulēta hematopoēze. Vidējā vienreizējā deva ir 400 ml, dienas deva ir 1200 ml. Polifers no organisma izdalās galvenokārt caur nierēm.

Sintētiskie koloīdie plazmas aizstājēji arī ir polivinilpirolidona atvasinājumi. PSRS tiek ražots šāda veida ļoti efektīvs medikaments hemodezs. Medikamentam ir zema molekulmasa, tas viegli un ātri izdalās caur nierēm, tam piemīt labas reoloģiskās un detoksikācijas īpašības, un tas palīdz novērst metabolisko acidozi. Šīs hemodeza īpašības tiek izmantotas dzimumorgānu strutainu iekaisuma procesu, peritonīta un sepses ārstēšanā. Vienā reizē var ievadīt 300-450 ml šķīduma, un infūziju var atkārtot pēc 12 stundām.

Polydez, 3% zemas molekulmasas polivinilspirta šķīdums izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā, atrod savu vietu kritisku stāvokļu terapijā ginekoloģiskajā praksē. Tam piemīt izteikta detoksikācijas īpašība. To ievada intravenozi pilienveidā. Vienreizēja deva - līdz 400 ml.

Želatinolam (želatīna atvasinājumam) piemīt īslaicīga hemodilūcijas iedarbība, tas samazina asins viskozitāti, viegli izvadās caur nierēm un tam piemīt detoksikācijas efekts. To plaši izmanto neatliekamās ginekoloģijas ārstēšanā visu veidu šoka ārstēšanai un iegurņa peritonīta un ginekoloģiskas izcelsmes peritonīta kompleksā terapijā. Vidējā deva ir 500–1000 ml.

No kristaloīdu šķīdumiem klīniski tiek izmantoti izotoniski nātrija hlorīda šķīdumi, Ringera šķīdumi, Ringera-Loksa šķīdumi, Ringera laktāta šķīdumi (Ringera laktāts), laktazols un gelvisols. Kristaloīdu šķīdumi ir nepieciešama hemorāģiskā šoka terapijas sastāvdaļa. Tikai tie var novērst ekstracelulārā šķidruma deficītu, ko izraisa tā pārvietošanās gan patofizioloģisko procesu dēļ šoka attīstības laikā, gan osmotiski un onkotiski aktīvu līdzekļu terapeitiskas lietošanas dēļ. Kristaloīdu šķīdumi var sajaukties ar asinīm jebkurā daudzumā, tādējādi samazinot asins viskozitāti un veicinot asins plūsmas ātruma palielināšanos. Turklāt Ringera laktāts un laktazols palīdz koriģēt metabolisko acidozi. Kristaloīdu šķīdumi tiek veiksmīgi lietoti kombinācijā ar koloidālām barotnēm un konservētām asinīm.

Plašs infūzijas līdzekļu klāsts un zināšanas par to īpašībām ļauj katrā konkrētā gadījumā individualizēt lietošanu un ieviest racionālu zāļu kombināciju. Praktiskajā ginekoloģijā koriģējošā infūzijas-transfūzijas terapija palīdz:

• atjaunot cirkulējošās plazmas tilpumu (jebkurus koloidālos un kristaloīdus šķīdumus);
• atjaunot cirkulējošo sarkano asinsķermenīšu daudzumu (konservētas asinis, sarkano asinsķermenīšu masa, sarkano asinsķermenīšu suspensija);
• atjaunot intersticiālā šķidruma tilpumu (kristalīdu šķīdumus);
• uzlabot asins reoloģiskās īpašības (reopoliglicīns, poliglicīns, želatinols, hemodezs, kristaloīdu šķīdumi);
• atjaunot asins ūdens un elektrolītu sastāvu (polijoniskie kristaloīdu šķīdumi, glikozes šķīdums ar kālija hlorīdu);
• veicināt asins skābju-bāzes līdzsvara normalizēšanos (laktazols, ringera laktāts, hemodezs, nātrija bikarbonāts);
• likvidēt hipo- un disproteinēmiju (sausa un dabīga plazma, albumīns, olbaltumvielas);
• optimizēt nieru darbību (mannīts, sorbitols, hemodezs, reopoliglucīns, želatinols);
• palielināt organisma enerģijas resursus (albumīnu, olbaltumvielas, glikozes šķīdumu, tauku emulsijas);
• veicināt organisma detoksikāciju (hemodes, plazma, albumīns, poliglucīns, želatinols);
• atjaunot asins recēšanas traucējumus (svaigi konservētas asinis, antihemofīlā plazma, sausā plazma, albumīns).