Hemolītiskā anēmija pieaugušajiem

Pēc to normālā dzīves ilguma (-120 dienas) sarkanās asins šūnas tiek izvadītas no asinsrites. Hemolīze priekšlaicīgi iznīcina sarkano asins šūnu un tādējādi saīsina to dzīves ilgumu (< 120 dienas). Ja hematopoēze nevar kompensēt saīsināto sarkano asins šūnu dzīves ilgumu, attīstās anēmija, ko sauc par hemolītisko anēmiju. Ja kaulu smadzenes spēj kompensēt anēmiju, šo stāvokli sauc par kompensētu hemolītisko anēmiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hemolītiskās anēmijas cēloņi

Hemolīze rodas sarkano asins šūnu strukturālu vai vielmaiņas traucējumu vai ārējas ietekmes uz sarkanajām asins šūnām rezultātā.

Ārējie sarkano asins šūnu bojājumi ietver tādus faktorus kā retikuloendoteliālās sistēmas hiperaktivitāte ("hipersplenisms"), imūnsistēmas traucējumi (piemēram, autoimūna hemolītiska anēmija, izoimūna hemolītiska anēmija), mehāniski bojājumi (hemolītiskā anēmija, kas saistīta ar mehānisku traumu) un saskare ar infekcijas izraisītājiem. Infekcijas izraisītāji var izraisīt hemolīzi tiešas saskares ar toksīniem dēļ (piemēram, Clostridium perfringens vai b-hemolītiskie streptokoki, meningokoki) vai mikroorganismu invāzijas un sarkano asins šūnu iznīcināšanas dēļ (piemēram, Plasmodium un Bartonella spp.). Ārēji izraisītas hemolīzes gadījumā sarkanās asins šūnas ir normālas, un gan autologās, gan donoru šūnas tiek iznīcinātas.

Hemolīzes gadījumā, ko izraisa iekšēja eritrocītu anomālija, procesu izraisa tādi faktori kā iedzimtas vai iegūtas eritrocītu membrānas slimības (hipofosfatemija, paroksizmāla nakts hemoglobinūrija, stomatocitoze), eritrocītu metabolisma traucējumi (Emdena-Meijerhofa metabolisma ceļa defekts, glikozes-6-fosfāta dehidrogenāzes deficīts) un hemoglobinopātijas (sirpjveida šūnu anēmija, talasēmija). Hemolīzes mehānisms dažu eritrocītu membrānas olbaltumvielu (a- un b-spektrīna, proteīna 4.1, F-aktīna, ankirīna) kvantitatīvu un funkcionālu anomāliju klātbūtnē joprojām nav skaidrs.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hemolītiskās anēmijas patofizioloģija

Seno sarkano asins šūnu membrāna pakāpeniski sabrūk, un tās no asinsrites izvada liesas, aknu un kaulu smadzeņu fagocītu šūnas. Hemoglobīna sabrukšana šajās šūnās un hepatocītos notiek, izmantojot skābekļa sistēmu, saglabājot (un pēc tam atkārtoti izmantojot) dzelzi, hēma sadalīšanos bilirubīnā, izmantojot virkni fermentatīvu transformāciju ar olbaltumvielu atkārtotu izmantošanu.

Paaugstināts nekonjugētā (netiešā) bilirubīna līmenis un dzelte rodas, ja hemoglobīna pārveidošanās par bilirubīnu pārsniedz aknu spēju veidot bilirubīna glikuronīdu un izvadīt to ar žulti. Bilirubīna katabolisms izraisa sterkobilīna līmeņa paaugstināšanos fekālijās un urobilinogēna līmeņa paaugstināšanos urīnā un dažreiz žultsakmeņu veidošanos.

Hemolītiskā anēmija

Mehānisms

Slimība

Hemolītiskās anēmijas, kas saistītas ar iekšēju sarkano asinsķermenīšu anomāliju

Iedzimtas hemolītiskas anēmijas, kas saistītas ar sarkano asinsķermenīšu membrānas strukturāliem vai funkcionāliem traucējumiem	Iedzimta eritropoētiskā porfīrija. Iedzimta eliptocitoze. Iedzimta sferocitoze.
Iegūtas hemolītiskas anēmijas, kas saistītas ar eritrocītu membrānas strukturāliem vai funkcionāliem traucējumiem	Hipofosfatēmija. Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija. Stomatocitoze
Hemolītiskās anēmijas, kas saistītas ar sarkano asinsķermenīšu metabolisma traucējumiem	Embden-Meijerhofa ceļa enzīmu defekts. G6PD deficīts
Anēmijas, kas saistītas ar traucētu globīna sintēzi	Stabilas patoloģiskas Hb pārvadāšana (CS-CE). Sirpjveida šūnu anēmija. Talasēmija.

Hemolītiskās anēmijas, kas saistītas ar ārējiem faktoriem

Retikuloendoteliālās sistēmas hiperaktivitāte	Hipersplenisms
Ar antivielām saistītas hemolītiskās anēmijas	Autoimūnas hemolītiskas anēmijas: ar siltām antivielām; ar aukstuma antivielām; paroksizmāla aukstuma hemoglobinūrija
Hemolītiskās anēmijas, kas saistītas ar infekcijas izraisītāju iedarbību	Plasmodium. Bartonella spp.
Hemolītiskās anēmijas, kas saistītas ar mehāniskām traumām	Anēmija, ko izraisa sarkano asins šūnu iznīcināšana, nonākot saskarē ar protēzes sirds vārstuļu. Traumas izraisīta anēmija. Marta hemoglobinūrija.

Hemolīze galvenokārt notiek ekstravaskulāri liesas, aknu un kaulu smadzeņu fagocītu šūnās. Liesa parasti veicina sarkano asinsķermenīšu izdzīvošanas laika saīsināšanos, iznīcinot patoloģiskas sarkanās asins šūnas un tās, kurām uz to virsmas ir siltās antivielas. Palielināta liesa var sekvestrēt pat normālas sarkanās asins šūnas. Sarkanās asins šūnas ar smagām anomālijām un tās, kurām uz membrānas virsmas ir aukstuma antivielas vai komplements (C3), tiek iznīcinātas asinsritē vai aknās, kur iznīcinātās šūnas var efektīvi izvadīt.

Intravaskulāra hemolīze ir reta un izraisa hemoglobinūriju, kad plazmā izdalītā hemoglobīna daudzums pārsniedz olbaltumvielu (piemēram, haptoglobīna, kas parasti plazmā ir aptuveni 1,0 g/l koncentrācijā) hemoglobīna saistīšanās spēju. Nesaistīto hemoglobīnu reabsorbē nieru kanāliņu šūnas, kur dzelzs tiek pārvērsts par hemosiderīnu, daļa no kura tiek asimilēta atkārtotai izmantošanai, bet daļa tiek izvadīta ar urīnu, kad kanāliņu šūnas ir pārslogotas.

Hemolīze var būt akūta, hroniska vai epizodiska. Hronisku hemolīzi var sarežģīt aplastiska krīze (īslaicīga eritropoēzes mazspēja), visbiežāk infekcijas rezultātā, ko parasti izraisa parvovīruss.

Hemolītiskās anēmijas simptomi

Sistēmiskās izpausmes ir līdzīgas citām anēmijām. Hemolītiskā krīze (akūta smaga hemolīze) ir reta parādība. To var pavadīt drebuļi, drudzis, sāpes jostasvietā un vēderā, smags vājums, šoks. Smaga hemolīze var izpausties kā dzelte un splenomegālija.

Hemolītiskās anēmijas diagnoze

Hemolīze ir aizdomas pacientiem ar anēmiju un retikulocitozi, īpaši splenomegālijas klātbūtnē, kā arī citiem iespējamiem hemolīzes cēloņiem. Ja ir aizdomas par hemolīzi, tiek pārbaudīta perifēro asiņu uztriepe, tiek noteikts seruma bilirubīns, LDH un ALAT. Ja šie pētījumi nedod rezultātus, tiek noteikts hemosiderīns, urīna hemoglobīns un seruma haptoglobīns.

Hemolīzes gadījumā var pieņemt morfoloģiskas izmaiņas sarkanajos asinsķermenīšos. Visizplatītākā aktīva hemolīze ir eritrocītu sferocitoze. Sarkano asinsķermenīšu fragmenti (šistocīti) vai eritrofagocitoze asins uztriepēs liecina par intravaskulāru hemolīzi. Sferocitozes gadījumā ir paaugstināts MCHC indekss. Hemolīzes klātbūtni var aizdomāt pēc seruma LDH un netiešā bilirubīna līmeņa paaugstināšanās ar normālu ALAT vērtību un urobilinogēna klātbūtnes urīnā. Intravaskulāra hemolīze tiek pieņemta, konstatējot zemu seruma haptoglobīna līmeni, bet šis rādītājs var būt samazināts aknu disfunkcijas gadījumā un paaugstināts sistēmiska iekaisuma gadījumā. Intravaskulāra hemolīze tiek pieņemta arī tad, ja urīnā tiek konstatēts hemosiderīns vai hemoglobīns. Hemoglobīna klātbūtni urīnā, kā arī hematūriju un mioglobinūriju nosaka pozitīvs benzidīna tests. Hemolīzes un hematūrijas diferenciāldiagnostika ir iespējama, pamatojoties uz sarkano asinsķermenīšu neesamību urīna mikroskopijas laikā. Brīvais hemoglobīns, atšķirībā no mioglobīna, var iekrāsot plazmu brūnā krāsā, kas ir redzams pēc asins centrifugēšanas.

Eritrocītu morfoloģiskās izmaiņas hemolītiskās anēmijas gadījumā

Morfoloģija	Iemesli
Sferocīti	Transfūzijas eritrocīti, silto antivielu hemolītiskā anēmija, iedzimta sferocitoze
Šistocīti	Mikroangiopātija, intravaskulāra protezēšana
Mērķa formas	Hemoglobinopātijas (Hb S, C, talasēmija), aknu patoloģija
Sirpjveida	Sirpjveida šūnu anēmija
Aglutinētas šūnas	Aukstā aglutinīna slimība
Heinca ķermeņi	Peroksidācijas aktivācija, nestabils Hb (piemēram, G6PD deficīts)
Kodolveida sarkanās asins šūnas un bazofilija	Beta talasēmijas lielais daudzums
Akantocīti	Stimulēta šūnu anēmija

G6PD - glikozes-6-fosfāta dehidrogenāze.

Lai gan hemolīzes klātbūtni var noteikt ar šiem vienkāršajiem testiem, izšķirošais kritērijs ir sarkano asinsķermenīšu dzīves ilguma noteikšana, testējot ar radioaktīvu marķieri, piemēram, ^51Cr. Iezīmēto sarkano asinsķermenīšu dzīves ilguma noteikšana var atklāt hemolīzes klātbūtni un to bojāejas vietu. Tomēr šo testu izmanto reti.

Atklājot hemolīzi, ir jānosaka slimība, kas to provocēja. Viens no veidiem, kā ierobežot hemolītiskās anēmijas diferenciālmeklēšanu, ir analizēt pacienta riska faktorus (piemēram, valsts ģeogrāfisko atrašanās vietu, iedzimtību, esošās slimības), identificēt splenomegāliju, noteikt tiešo antiglobulīna testu (Kūmbsa testu) un izpētīt asins uztriepi. Lielākajai daļai hemolītisko anēmiju ir novirzes vienā no šiem variantiem, kas var virzīt tālāku meklēšanu. Citi laboratorijas testi, kas var palīdzēt noteikt hemolīzes cēloni, ir kvantitatīva hemoglobīna elektroforēze, eritrocītu enzīmu testēšana, plūsmas citometrija, aukstuma aglutinīnu noteikšana, eritrocītu osmotiskā rezistence, skābes hemolīze, glikozes tests.

Lai gan daži testi var palīdzēt atšķirt intravaskulāru hemolīzi no ekstravaskulāras hemolīzes, šo atšķirību noteikšana var būt sarežģīta. Intensīvas sarkano asinsķermenīšu sabrukšanas laikā notiek abi mehānismi, lai gan dažādās pakāpēs.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]