Autoimūnā hemolītiskā anēmija

Autoimūno hemolītisko anēmiju izraisa antivielas, kas mijiedarbojas ar sarkanajiem asinsķermenīšiem 37°C temperatūrā (siltas antivielas hemolītiskā anēmija) vai temperatūrā <37°C (aukstuma aglutinīna hemolītiskā anēmija).

Hemolīze parasti ir ekstravaskulāra. Tiešais antiglobulīna (Kūmbsa) tests nosaka diagnozi un var liecināt par hemolīzes cēloni. Ārstēšana ir atkarīga no hemolīzes cēloņa un ietver glikokortikoīdus, intravenozu imūnglobulīnu, imūnsupresantus, splenektomiju, asins pārliešanas novēršanu un/vai zāļu lietošanas pārtraukšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Autoimūnas hemolītiskās anēmijas cēloņi

Silto antivielu hemolītiskā anēmija ir visizplatītākā autoimūnas hemolītiskās anēmijas (AIHA) forma, kas biežāk skar sievietes ar šāda veida anēmiju. Autoantivielas parasti reaģē 37 °C temperatūrā. Tās var rasties spontāni vai kombinācijā ar dažām citām slimībām (SLE, limfoma, hroniska limfoleikoze). Dažas zāles (piemēram, metildopa, levodopa) stimulē autoantivielu veidošanos pret Rh antigēniem (metildopa tipa AIHA). Dažas zāles stimulē autoantivielu veidošanos pret antibiotiku-eritrocītu membrānas kompleksu kā daļu no pārejoša haptēna mehānisma; haptēns var būt stabils (piemēram, lielas penicilīna devas, cefalosporīni) vai nestabils (piemēram, hinidīns, sulfonamīdi). Silto antivielu hemolītiskās anēmijas gadījumā hemolīze galvenokārt notiek liesā, process bieži ir intensīvs un var būt letāls. Lielākā daļa autoantivielu šāda veida hemolīzes gadījumā ir IgG, ievērojama daļa ir panaglutinīni un tiem ir ierobežota specifiskums.

Zāles, kas var izraisīt silto antivielu hemolītisko anēmiju

Autoantivielas	Stabils	Nestabils vai nezināms mehānisms
Cefalosporīni Diklofenaks Ibuprofēns Interferons Levodopa Mefenāmskābe Metildopa Prokainamīds Tenipozīds Tioridazīns Tolmetīns	Cefalosporīni Penicilīni Tetraciklīns Tolbutamīds	Amfotericīns B Antazolīns Cefalosporīni Hlorpropamīds Diklofenaks Dietilstilbestrols Doksepīns Hidrohlortiazīds Izonizīds Beta-aminosalicilskābe Probenecīds Hinidīns Hinīns Rifampicīns Sulfonamīdi Tiopentāls Tolmetīns

Aukstuma aglutinīna slimība (aukstuma antivielu slimība) rodas, ja autoantivielas reaģē temperatūrā zem 37°C. To dažreiz novēro infekciju (īpaši mikoplazmas pneimonijas vai infekciozās mononukleozes) un limfoproliferatīvu traucējumu gadījumā; aptuveni 1/3 no visiem gadījumiem ir idiopātiski. Aukstuma aglutinīna slimība ir galvenā hemolītiskās anēmijas forma gados vecākiem pacientiem. Infekcijas parasti izraisa akūtu slimības formu, savukārt idiopātiskās formas mēdz būt hroniskas. Hemolīze galvenokārt notiek aknu ekstravaskulārajā mononukleārajā fagocītu sistēmā. Anēmija parasti ir mērena (hemoglobīns > 75 g/l). Šīs anēmijas formas antivielas ir IgM. Hemolīzes pakāpe ir izteiktāka, jo augstāka ir temperatūra (tuvāk normālai ķermeņa temperatūrai), kurā šīs antivielas reaģē ar eritrocītiem.

Paroksizmāla aukstā hemoglobinūrija (PCH, Donata-Landšteinera sindroms) ir rets aukstās aglutinācijas slimības veids. Hemolīzi provocē atdzišana, kas var būt pat lokāla (piemēram, dzerot aukstu ūdeni, mazgājot rokas ar aukstu ūdeni). Autohemolizīni IgG zemā temperatūrā saistās ar eritrocītiem un pēc sasilšanas izraisa intravaskulāru hemolīzi. Tas visbiežāk notiek pēc nespecifiskas vīrusu infekcijas vai veseliem cilvēkiem, un to konstatē pacientiem ar iedzimtu vai iegūtu sifilisu. Anēmijas smagums un attīstības ātrums ir atšķirīgs, un tai var būt zibensveida gaita.

Autoimūnas hemolītiskās anēmijas simptomi

Silto antivielu hemolītiskās anēmijas simptomi rodas anēmijas klātbūtnes dēļ. Smagos gadījumos paaugstinās ķermeņa temperatūra, rodas sāpes krūtīs, ģībonis un sirds mazspējas pazīmes. Raksturīga ir mērena splenomegālija.

Aukstuma aglutinīna slimība var rasties akūtā vai hroniskā formā. Var būt arī citi kriopātiski simptomi (piemēram, akrocianoze, Reino sindroms, ar saaukstēšanos saistīti nosprostošanās traucējumi). PNH simptomi var būt stipras muguras un kāju sāpes, galvassāpes, slikta dūša, caureja, tumši brūns urīns; var rasties splenomegālija.

Autoimūnas hemolītiskās anēmijas diagnostika

Aizdomas par AIHA rodas pacientiem ar hemolītisko anēmiju, īpaši, ja simptomi ir smagi un ir citas raksturīgas pazīmes. Rutīnas laboratorijas testi parasti apstiprina ekstravaskulāras hemolīzes klātbūtni (piemēram, nav hemosiderinūrijas, normāls haptoglobīna līmenis), ja vien anēmija nav pēkšņa un smaga vai nav saistīta ar PNH. Tipiskas pazīmes ir sferocitoze un augsts MCHC līmenis.

AIHA diagnosticē, nosakot autoantivielas ar tiešo antiglobulīna (Kumbsa) testu. Antiglobulīna serumu pievieno pacienta mazgātām sarkanajām asins šūnām; aglutinācijas klātbūtne norāda uz imūnglobulīna, parasti IgG, vai komplementa komponenta C3, klātbūtni, kas saistīta ar sarkano asins šūnu virsmu. AIHA testa jutība ir aptuveni 98%. Ja antivielu titrs ir ļoti zems vai ja antivielas ir IgA un IgM, ir iespējami viltus negatīvi testi. Kopumā tiešā antiglobulīna testa intensitāte korelē ar IgG vai komplementa komponenta C3 molekulu skaitu, kas saistītas ar sarkano asins šūnu membrānu, un aptuveni ar hemolīzes pakāpi. Netiešais antiglobulīna (Kumbsa) tests ietver pacienta plazmas sajaukšanu ar normālām sarkanajām asins šūnām, lai noteiktu antivielu klātbūtni plazmā. Pozitīvs netiešais antiglobulīna tests un negatīvs tiešais tests parasti norāda uz alloantivielu klātbūtni, ko izraisa grūtniecība, iepriekšējas transfūzijas vai lektīnu krusteniskā reakcija, nevis uz autoimūnas hemolīzes klātbūtni. Jāatzīmē, ka tikai silto antivielu noteikšana nenosaka hemolīzes klātbūtni, jo 1 no 10 000 normālu asins donoru ir pozitīvs šo antivielu tests.

Nosakot autoimūnas hemolītiskās anēmijas diagnozi, izmantojot Kūmbsa testu, ir jānošķir silto antivielu hemolītiskā anēmija no aukstās aglutinīna slimības, kā arī jānosaka mehānisms, kas ir atbildīgs par silto antivielu hemolītisko anēmiju. Šo diagnozi bieži var noteikt, izmantojot tiešo antiglobulīna reakciju. Ir iespējamas trīs iespējas:

1. reakcija ir pozitīva ar anti-IgG un negatīva ar anti-C3. Šis modelis ir tipisks idiopātiskas autoimūnas hemolītiskas anēmijas gadījumā, kā arī zāļu vai metildopas izraisītas autoimūnas hemolītiskas anēmijas gadījumā, parasti siltu antivielu hemolītiskas anēmijas gadījumā;
2. Reakcija ir pozitīva ar anti-IgG un anti-C3. Šis modelis ir tipisks SLE vai idiopātiskas autoimūnas hemolītiskās anēmijas gadījumos ar siltām antivielām un retāk ar zālēm saistītos gadījumos;
3. Reakcija ir pozitīva ar anti-C3 un negatīva ar anti-IgG. Tas novērojams idiopātiskas autoimūnas hemolītiskas anēmijas gadījumā ar siltām antivielām, kad ir zema afinitātes IgG, atsevišķos ar zālēm saistītos gadījumos, aukstā aglutinīna slimības, paroksizmālas aukstās hemoglobinūrijas gadījumā.

Citi autoimūnas hemolītiskās anēmijas diagnostikas testi parasti nav pārliecinoši. Aukstuma aglutinīna slimības gadījumā sarkanās asins šūnas aglutinējas asins uztriepēs, un automatizētie analizatori bieži nosaka paaugstinātu MCV un kļūdaini zemu hemoglobīna līmeni. Pēc roku sasilšanas un rezultātu atkārtotas aprēķināšanas vērtības mainās uz normālu. Diferenciāldiagnozi starp silto antivielu hemolītisko anēmiju un aukstās aglutinīna slimību var veikt, nosakot temperatūru, kurā tiešais antiglobulīna tests ir pozitīvs. Pozitīvs tests temperatūrā > 37 °C norāda uz silto antivielu hemolītisko anēmiju, savukārt pozitīvs tests zemā temperatūrā norāda uz aukstās aglutinīna slimību.

Ja ir aizdomas par urīnceļu stenokardiju (UCH), jāveic Donata-Landšteinera tests, kas ir specifisks UCH noteikšanai. Ieteicami laboratoriskie izmeklējumi sifilisa noteikšanai.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]