Hemofiltrācija

Hemofiltrācija balstās uz ļoti caurlaidīgas membrānas izmantošanu hemofiltrā, kas, izmantojot modificētas hemodialīzes līnijas, ir savienota ar artēriju un vēnu. Arteriovenozais spiediena gradients ļauj pārvietot asinis pa ekstrakorporālo ķēdi, neizmantojot sūkni. Lēna nepārtraukta ultrafiltrācija un šķidruma reinfūzija ir galvenās metodes šķidruma līdzsvara uzturēšanai pacientiem intensīvās terapijas nodaļās. Nepārtraukta arteriovenoza hemofiltrācija balstās tikai uz konvekciju. Asins attīrīšana tiek panākta, izmantojot ultrafiltrāciju un filtrācijas laikā zaudētā šķidruma aizvietošanu, atšķirībā no difūzijas, ko izmanto "klasiskajā" hemodialīzē. Kopš 20. gs. astoņdesmitajiem gadiem šī metode tiek regulāri izmantota intensīvās terapijas nodaļās pacientiem, kuru kritiskais stāvoklis neļāva izmantot cita veida nieru aizstājterapiju (NRT). Ir svarīgi atzīmēt, ka tās izmantošana ļāva klīnikām, kas nebija aprīkotas ar hemodialīzes aprīkojumu un ierīcēm, veikt NRT pacientiem ar akūtu nieru mazspēju. Nepārtrauktas arteriovenozas hemofiltrācijas beznosacījumu priekšrocība ir negatīvas ietekmes uz asinsrites sistēmu neesamība un spēja pienācīgi kontrolēt šķidruma līdzsvaru. Turklāt pacientiem ar oligoanūriju ir iespējams veikt intensīvu ārstēšanu, tostarp infūzijas-transfūzijas un medikamentozo terapiju, parenterālu un enterālu uzturu. Tomēr šai metodei ir konstatēti zināmi ierobežojumi pacientiem ar vairāku orgānu mazspējas sindromu. Maksimālā efektivitāte, ko var sasniegt ar tās palīdzību, sasniedz 14–18 litrus ultrafiltrāta dienā. Līdz ar to urīnvielas klīrenss dienā nedrīkst pārsniegt 18 litrus. Ņemot vērā, ka lielākajai daļai pacientu ar vairāku orgānu mazspējas sindromu ir izteikts hiperkatabolisms, šis urīnvielas klīrenss noved pie nepietiekamas tās līmeņa kontroles un, protams, pie nepietiekamas ārstēšanas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Darbības mehānisms

Asins perfūzijas laikā caur hemofiltru kopā ar filtrātu tiek izvadīts plašs brīvi cirkulējošu toksīnu un to metabolītu klāsts (molekulmasa līdz prealbumīnam). Filtrāta sastāvs ir salīdzināms ar nierēs veidoto primāro urīnu. Izvadīto toksīnu daudzums ir atkarīgs no aizvietotā šķidruma tilpuma asinsvadu gultnē. Detoksikācijas intensitāte ir proporcionāla filtrācijas ātrumam un metabolītu izsijāšanas koeficientam caur noteiktu puscaurlaidīgu membrānu. Šķidruma aizvietošanas tilpums un procedūras ilgums tiek noteikts atkarībā no pacienta klīniskajiem un bioloģiskajiem parametriem.

Šķidruma plūsmā esošo osmotiski aktīvo vielu netraucēta pāreja caur membrānu uztur sākotnējo asiņu un BCC osmolaritāti. Izoosmolārā dehidratācija ir pamats intracelulāras hiperhidratācijas un smadzeņu tūskas (traucēta līdzsvara sindroma) profilaksei.

Būtisks piekļuves trūkums ir nestabilais asins plūsmas ātrums ekstrakorporālajā lokā, ko izraisa arteriovenozā gradienta samazināšanās hipotensijas laikā, kas bieži novērojama pacientiem intensīvās terapijas nodaļās, vai cirkulējošā loka un filtra tromboze. Šīs komplikācijas bieži novērojamas nepārtrauktas arteriovenozas hemofiltrācijas laikā, jo tās lielais ātrums noved pie ievērojama hematokrīta līmeņa, asins viskozitātes un hiperproteinēmijas palielināšanās asins tilpumā pašā filtrā, kas trombējas, kad asins plūsma ekstrakorporālajā lokā palēninās. Šie metodes trūkumi bieži vien ir iemesls ārstēšanas pārtraukšanai, kas ir ārkārtīgi nepieciešama pacientam, tādējādi samazinot tās efektivitāti kopumā. Tas viss kalpoja par iemeslu arteriovenozās hemofiltrācijas izmantošanas ievērojamam ierobežojumam intensīvās terapijas nodaļās un jaunu tehnisko līdzekļu un nepārtrauktas aizvietošanas RRT metožu izstrādei.

Pateicoties jaunās paaudzes divu lūmenu katetru un perfūzijas moduļu ieviešanai klīniskajā praksē, venovenozā hemofiltrācija un venovenozā hemodiafiltrācija ir kļuvušas plaši izplatītas un tiek uzskatītas par dialīzes terapijas "zelta standartu" intensīvās terapijas nodaļās. Šāda veida ārstēšanā perfūzijas modulis tiek izmantots, lai nodrošinātu asins plūsmu ekstrakorporālajā ķēdē. Metodes efektivitāti ievērojami palielina konvekcijas, ultrafiltrācijas un difūzijas izmantošana. Asins plūsma, kas nepārsniedz 200 ml/min, ar līdzīgu dializāta padeves ātrumu pretēji asins plūsmas virzienam, ļauj procedūras laikā uzturēt urīnvielas klīrensu augstās vērtībās (līdz 100 ml/min).

Nepārtraukta venovenoza hemodiafiltrācija, salīdzinot ar "klasisko" hemodialīzi, nodrošina pilnīgu hemodinamisko stabilitāti, neierobežotu šķidruma līdzsvara kontroli, ļauj nodrošināt atbilstošu uztura atbalstu, ļauj kontrolēt izšķīdušo vielu koncentrāciju un koriģēt vai novērst elektrolītu līdzsvara traucējumu attīstību. Klaudio Ronko 2000. gadā publicētā randomizētā kontrolētā pētījuma rezultāti parādīja, ka hemofiltrācijas apjoma palielināšana ar nepārtrauktas terapijas metodēm var uzlabot pacientu ar akūtu nieru mazspēju un sepsi izdzīvošanu. Ultrafiltrācijas apjoma palielināšanas potenciālais ieguvums ir saistīts ar nepārtrauktas nieru aizstājterapijas (NRT) pozitīvo ietekmi uz sepses humorālajiem mediatoriem, kas adsorbējas uz filtra membrānas vai tiek tieši izvadīti ar konvekcijas palīdzību. Šis pētījums pierādīja hemofiltrācijas "devas" palielināšanas pamatotību pacientiem ar akūtu nieru mazspēju un sepsi.

Tādējādi šī metode mūsdienās kalpo kā efektīvs mākslīgs nieru darbības atbalsts un tai ir “ekstrarenālas” indikācijas asins attīrīšanai kompleksā intensīvā terapijā vairāku orgānu mazspējas un sepses gadījumā.

Sintētisko, bioloģiski saderīgo, ļoti caurlaidīgo membrānu izmantošana ļauj ar konvekcijas palīdzību panākt vielu ar vidēju molekulmasu, galvenokārt citokīnu, no kuriem daudzi šķīst ūdenī, klīrensa palielināšanos. Pateicoties tam, ir iespējams samazināt to koncentrāciju asinsritē, izmantojot ekstrakorporālas asins attīrīšanas metodes. Tā kā daudzi pro- un pretiekaisuma mediatori tiek klasificēti kā vielas ar "vidēju" molekulmasu, pastāvīgi tiek veikti pētījumi, lai izpētītu konvektīvo metožu (hemofiltrācijas un hemodiafiltrācijas) efektivitāti to eliminācijā. Pēdējo gadu eksperimentālo un klīnisko pētījumu rezultāti liecina, ka mūsdienu ekstrakorporālās detoksikācijas metodes var eliminēt tikai ierobežotu skaitu "vidēju" molekulu, piemēram, citokīnus, komplementa komponentus utt. Protams, konvektīvais masas pārneses mehānisms šajā ziņā ir daudz efektīvāks nekā difūzijas mehānisms, taču parasti, veicot pastāvīgas procedūras pacientiem ar akūtu nieru mazspēju, tiek izmantota hemofiltrācijas ātruma "nieru deva" līdz 2 l/h. Šī deva ir pietiekama, lai nodrošinātu atbilstošu nieru aizstājterapiju (RRT) un minimālu, klīniski nenozīmīgu spēju eliminēt iekaisuma mediatorus. No otras puses, ir pierādīts, ka iekaisuma mediatoru adsorbcija uz hemofiltra membrānas ir diezgan ievērojama, īpaši ekstrakorporālas asins attīrīšanas sākumposmā (pirmās 2-3 stundas no procedūras sākuma). Cirkulējošo citokīnu un komplementa komponentu adsorbcija uz filtra porainās membrānas ļauj īslaicīgi samazināt to koncentrāciju plazmā, kam ir būtiska bioloģiska un klīniska nozīme. Diemžēl hemofiltra membrānas nav paredzētas sorbcijai, un, piesātinot poras, to efektivitāte citokīnu izvadīšanā ātri samazinās.

Tādējādi hemofiltrācijas "nieru deva" (līdz 2 l/h) ir pietiekama, lai aizstātu nieru darbību akūtas nieru mazspējas ārstēšanā, bet nav pietiekama, lai mainītu iekaisuma mediatoru līmeni vairāku orgānu mazspējas sindroma un sepses gadījumā. Tāpēc nepārtraukta hemofiltrācija sepses gadījumā netiek izmantota, izņemot gadījumus, kad tā kombinējas ar smagu nieru darbības traucējumu.

Liela apjoma hemofiltrācija

Saskaņā ar pētījumu datiem, liela apjoma venovenozas hemofiltrācijas izmantošanas priekšrocības ir acīmredzamas pacientiem ar vairāku orgānu mazspēju un sepsi. Klīniskie pētījumi ir pierādījuši liela apjoma venovenozas hemofiltrācijas izmantošanas efektivitāti, samazinoties mirstībai pacientiem ar sepsi un uzlabojot hemodinamiskos parametrus, ņemot vērā vazopresoru un adrenomimētisko līdzekļu nepieciešamības samazināšanos. Saskaņā ar pētījumu datiem, hemofiltrācijas devas palielināšana virs parastās "nieru devas" pozitīvi ietekmē pacientu ar vairāku orgānu mazspējas sindromu izdzīvošanu.

Ar šo metodi ultrafiltrācijas ātrums sasniedz 6 l/h vai vairāk, un dienas tilpums ir 60–80 l. Liela tilpuma venovenozā hemofiltrācija tiek izmantota tikai dienas laikā (6–8 stundas), un šo metodi sauc par pulsējošo. Tas ir saistīts ar nepieciešamību pēc augsta asins plūsmas ātruma, precīza ultrafiltrācijas tilpuma aprēķina un palielinātas nepieciešamības pēc aizvietošanas šķīdumiem.

Iemesli liela apjoma venovenozas hemofiltrācijas pozitīvajai ietekmei sepses kompleksajā terapijā:

• Sepses proinflamatoriskās fāzes saīsināšana, filtrējot nesaistīto citokīnu daļu, tādējādi samazinot ar to saistītos orgānu un audu bojājumus.
• Samazināta to asins komponentu koncentrācija un eliminācija, kas cilvēkiem izraisa šoka stāvokli (endotelīns-1, kas atbild par agrīnas plaušu hipertensijas attīstību sepses gadījumā; endokanabinoīdi, kas atbild par vazoplēģiju; miokarda nomācošais faktors, kas iesaistīts akūtas sirds mazspējas patogenezē sepses gadījumā).
• Faktora PAM (plazminogēnu aktivējošā inhibitora) koncentrācijas samazināšanās plazmā, difūzās intravaskulārās koagulopātijas samazināšanās. Ir zināms, ka faktora PAI-I līmenis sepses gadījumā korelē ar augstām vērtībām APACHE II skalā un ievērojamu mirstības līmeni.
• Imūnparalīzes izpausmju mazināšana pēc sepses un sekundāras infekcijas attīstības riska samazināšana.
• Makrofāgu un neitrofilu apoptozes nomākšana.

Tādējādi liela apjoma venovenozā hemofiltrācija ir ekstrakorporālas detoksikācijas metode, kas ļauj ievērojami samazināt vairuma iekaisuma mediatoru koncentrāciju plazmā, nodrošinot iespēju "pārvaldīt" sistēmisko iekaisuma reakciju. Tomēr filtri un membrānas, ko izmanto hemofiltrācijai akūtas nieru mazspējas ārstēšanā, ar to poru izmēru un sijāšanas koeficientiem, visticamāk, nebūs būtiskas nozīmes sepses ekstrakorporālā terapijā.