Hemodialīze akūtas saindēšanās gadījumā

Dialīze ir metode toksisku vielu (elektrolītu un neelektrolītu) izvadīšanai no koloīdiem šķīdumiem un lielmolekulāru vielu šķīdumiem, kuras pamatā ir dažu membrānu īpašības izlaist molekulas un jonus, bet saglabāt koloīdās daļiņas un makromolekulas. No fizikālā viedokļa hemodialīze ir brīva difūzija apvienojumā ar vielas filtrēšanu caur puscaurlaidīgu membrānu.

Dialīzei izmantotās membrānas var iedalīt divos galvenajos veidos: mākslīgās (celofāns, kupofāns utt.) un dabiskās (vēderplēve, glomerulu bazālā membrāna, pleira utt.). Membrānas poru izmērs (5–10 nm) ļauj caur tām iekļūt tikai brīvām molekulām, kas nav saistītas ar olbaltumvielām un kuru izmērs ir piemērots membrānas poru izmēram. Tikai toksiskās vielas nesaistītās daļas koncentrācija ir sākotnējais rādītājs jebkuras dialīzes iespējamās ietekmes kvantitatīvai novērtēšanai, jo tā raksturo ķīmiskās vielas spēju iziet cauri mākslīgām vai dabiskām membrānām jeb tās "dializējamību". Izšķiroša nozīme ķīmiskās vielas dializējamībā ir tās fizikāli ķīmisko un toksikoloģisko īpašību pazīmēm, kuru ietekme uz hemodialīzes efektivitāti ir formulēta šādi:

• Toksiskajai vielai jābūt ar relatīvi mazu molekulmasu (molekulas izmērs nedrīkst pārsniegt 8 nm), lai tā brīvi difundētu caur puscaurlaidīgo membrānu.
• Tam jābūt šķīstošam ūdenī un plazmā jāatrodas brīvā, ar olbaltumvielām nesaistītā stāvoklī, vai arī šai saitei jābūt viegli atgriezeniskai, t.i., kad dialīzes laikā brīvā toksikanta koncentrācija samazinās, tas nepārtraukti jāpapildina, atbrīvojot to no saites ar olbaltumvielām.
• Toksiskajai vielai asinīs jācirkulē noteiktu laiku, kas ir pietiekams, lai pieslēgtu "mākslīgās nieres" aparātu un caur dializatoru izvadītu vairākas BCC, t.i., vismaz 6-8 stundas.
• Jābūt tiešai saistībai starp toksikanta koncentrāciju asinīs un intoksikācijas klīniskajām izpausmēm, kas nosaka hemodialīzes indikācijas un tās ilgumu.

Līdz šim, neskatoties uz lielo "mākslīgās nieres" ierīču veidu skaitu, to darbības princips nav mainījies un sastāv no asins un dializāta plūsmu radīšanas abās puscaurlaidīgas membrānas pusēs - dializatoru-masas apmaiņas ierīču darbības pamatā.

Dializāta šķidrumu sagatavo tā, lai tā osmotiskais, elektrolītu raksturlielums un pH pamatā atbilstu šo rādītāju līmenim asinīs; hemodialīzes laikā to uzsilda līdz 38–38,5 °C, šajā gadījumā tā lietošana neizraisa homeostāzes traucējumus. Dializāta šķidruma standarta parametru maiņa tiek veikta saskaņā ar īpašām indikācijām. Toksiskās vielas pārnešana no asinīm uz dializāta šķidrumu notiek tā koncentrācijas atšķirības (gradienta) dēļ abās membrānas pusēs, kam nepieciešams liels dializāta šķidruma tilpums, kas pēc iziešanas caur dializatoru tiek pastāvīgi izvadīts.

Hemodialīze tiek uzskatīta par ļoti efektīvu detoksikācijas metodi akūtas saindēšanās gadījumos ar daudzām zālēm un hlorētiem ogļūdeņražiem (dihloretānu, tetrahloroglekli), smago metālu un arsēna savienojumiem, spirta aizstājējiem (metanolu un etilēnglikolu), kuriem to fizikāli ķīmisko īpašību dēļ ir pietiekama dializējamība.

Jāpatur prātā, ka, ārstējot ar hemodialīzi, ir dinamiski jānosaka saistība starp saindēšanās klīniskajām izpausmēm un toksīna koncentrāciju asinīs, kas ir visievērojamākā, saskaroties ar psihotropām vielām, un var mainīties šādi:

• Klīnisko datu pozitīvo dinamiku hemodialīzes laikā pavada ievērojama toksīna koncentrācijas samazināšanās asinīs, kas norāda uz labvēlīgu slimības gaitu, kas parasti tiek novērota, uzsākot HD lietošanu pirmajā ārstēšanas dienā.
• Pozitīva klīniskā dinamika nav saistīta ar paralēlu toksīna koncentrācijas samazināšanos asinīs. Klīnisko datu uzlabošanos šajā pacientu grupā var izskaidrot ar labvēlīgo ietekmi uz skābekļa transportu, ko rada "mākslīgās nieres" aparāts, ko apstiprina atbilstošie asins gāzu sastāva pētījumi. Dažiem šīs grupas pacientiem 1-5 stundas pēc hemodialīzes tiek novērota zināma klīniskā stāvokļa pasliktināšanās un paralēla neliela toksīna koncentrācijas palielināšanās. Tas acīmredzami ir saistīts ar tā turpmāku iekļūšanu no kuņģa-zarnu trakta vai tā koncentrācijas asinīs izlīdzināšanos ar koncentrāciju citos organisma audos.
• Ievērojama toksīna koncentrācijas samazināšanās asinīs nav saistīta ar pozitīvu klīnisko dinamiku. Tā rodas, attīstoties vairāku orgānu mazspējai.

Hemodialīzes filtrācijas modifikācijas toksikogēnā stadijā parasti tiek izmantotas pacientu novēlotas uzņemšanas gadījumos, kad līdztekus toksīnu izvadīšanai no asinīm ir jālabo homeostāzes parametru izmaiņas, kas rodas ilgstošu hipoksisku un vielmaiņas traucējumu rezultātā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemodialīzes tehnika akūtas saindēšanās gadījumā

Aprīkojums	Mākslīgās nieres aparāts
Masas pārneses ierīce	Dializators
Autoceļu sistēma	Vienreizlietojamie īpašie
Asinsvadu piekļuve	Galvenās vēnas kateterizācija ar divkārša lūmena katetru, izmantojot subatslēgas vēnu, kam seko krūškurvja orgānu rentgena izmeklēšana
Iepriekšēja sagatavošanās
Hemodilūcija	12–15 ml šķidruma uz 1 kg pacienta ķermeņa masas, līdz hematokrīts samazinās par 35–40% un centrālais venozais spiediens sasniedz aptuveni 80–120 mm Hg
Heparinizācija	500–1000 SV/h nātrija heparīna uz 1 kg pacienta ķermeņa masas. Asiņošanas riska gadījumā – dozēta heparinizācija ar nātrija heparīna devas samazināšanu 1,5–2 reizes, to pastāvīgi ievadot intravenozi pilienveidā izotoniskos glikozes vai elektrolītu šķīdumos, vai reģionāla heparinizācija ar nātrija heparīna inaktivāciju ar protamīna sulfātu dializatora izejā.
Asins perfūzijas ātrums	150–200 ml/min (toksiskās vielas divkāršā klīrensa ietvaros), pakāpeniski palielinot perfūzijas ātrumu līdz nepieciešamajam līmenim 10–15 minūšu laikā.
Asins perfūzijas tilpums	No 36 līdz 100 l vienā hemodialīzes seansā (5–15 BCC)
Lietošanas indikācijas	Klīniska saindēšanās ar dializējamām indēm, medikamentiem, hlorētiem ogļūdeņražiem, metanolu, etilēnglikolu, smagajiem metāliem, arsēnu. Laboratoriski konstatētas kritiskas dializējamo indes koncentrācijas asinīs, izteikta klīniskā aina par saindēšanos ar indēm, kas ilgstoši cirkulē asinīs.
Kontrindikācijas	Hipotensija, kas rezistenta pret terapiju un vazopresoru lietošanu. Kuņģa-zarnu trakta un viscerāla asiņošana.
Ieteicamie režīmi	Vienas hemodialīzes sesijas ilgums nav mazāks par 6-8 stundām. Barbiturātu saindēšanās gadījumā to var palielināt (līdz 12-14 stundām), pamatojoties uz laboratorijas datiem vai pozitīvu neiroloģisko dinamiku pirms virspusēja stupora iestāšanās. Smagas saindēšanās gadījumā ar smago metālu savienojumiem un arsēnu hemodialīze turpinās 10-12 stundas pilnīgai asins attīrīšanai. Unitiola patēriņš vidēji smagas saindēšanās gadījumā ar smago metālu savienojumiem un arsēnu ir 20-30 ml/h, smagas saindēšanās gadījumā - 30-40 ml/h 5% šķīduma, etanols etilēnglikola un metanola saindēšanās gadījumā - 2-3 ml 96% šķīduma uz 1 kg pacienta ķermeņa masas (desmitkārtīgā atšķaidījumā 5 vai 10% glikozes šķīdumā). Saindēšanās gadījumā ar lapotnes organiskajām vielām antidotu (atropīna, holīnesterāzes reaktivatoru) devas palielina 2-3 reizes. Ja ir iespējama laboratoriskā kontrole, pretlīdzekli dozē tā, lai tā saturs asinīs pārsniegtu tajās esošās indes līmeni. Ja toksiskās vielas koncentrācija asinīs palielinās vai saindēšanās klīniskā aina saglabājas pēc hemodialīzes beigām, tās sesijas tiek atkārtotas. Saindēšanās gadījumā ar FOI hemodialīzes seansu skaits sasniedz 4–10 – līdz asinis tiek attīrītas no toksiskiem metabolītiem un sākas stabila AChE atjaunošanās. Smagas saindēšanās gadījumā izvēles metode ir ilgstoša hemodialīze (vairākas dienas – nedēļa).