Grūtniecības pārvaldība un atkārtotu dzemdību taktika pacientei ar sirds vārstuļa protēzi

Pēdējās divās desmitgadēs ir vērojama tendence pieaugt grūtnieču skaitam ar mākslīgām sirds vārstulēm. Dzemdību speciālistiem, terapeitiem un kardiologiem ir problēmas ar šādu pacientu aprūpi, kas saistīts ar grūtniecības fizioloģiskajām īpašībām (noslieci uz hiperkoagulāciju), dzemdes asiņošanas iespējamību dzemdību laikā un grūtībām koriģēt antikoagulantu terapiju ķeizargrieziena operācijas laikā. Pacientēm ar mākslīgām sirds vārstulēm pastāv trombembolisku komplikāciju, bakteriāla endokardīta un protēzes disfunkcijas risks fistulu veidošanās dēļ ap protēzi šuvju plīsuma vai mākslīgā vārstuļa trombozes dēļ. Saskaņā ar pasaules statistiku, māšu mirstība sievietēm ar mākslīgām sirds vārstulēm ir 2,9%.

Ilgu laiku nebija vienotu standartu vai klīnisko vadlīniju grūtnieču ar mākslīgām sirds vārstulēm aprūpei. 2003. gadā Amerikas Kardioloģijas koledža un Amerikas Sirds asociācija izdeva vadlīnijas pacientu ar iegūtiem sirds defektiem aprūpei, kas tika pārskatītas 2006. un 2008. gadā, kurās iekļauta atsevišķa nodaļa par grūtnieču aprūpi un Eiropas Kardioloģijas biedrības ieteikumi sirds un asinsvadu slimību ārstēšanai grūtniecēm. 2010. gadā mūsu valsts izdeva nacionālās vadlīnijas "Sirds un asinsvadu slimību diagnostika un ārstēšana grūtniecības laikā", ko izstrādāja Viskrievijas Kardiologu zinātniskās biedrības ekspertu komiteja. Šajās vadlīnijās ir sniegta detalizēta diskusija par iespējamiem protokoliem grūtnieču ar mākslīgām sirds vārstulēm aprūpei atkarībā no uzstādītā vārstuļa veida, tā novietojuma un papildu riska faktoriem, piemēram, iepriekšējas trombembolijas vai sirds ritma traucējumiem, konkrētā ārstēšanas protokola izmantošanas ieguvumiem un iespējamām komplikācijām.

Literatūrā par grūtniecības vadību ar mākslīgām sirds vārstulēm tiek uzsvērta nepieciešamība plānot grūtniecību, sniegt sievietei un viņas partnerim detalizētu grūtniecības vadības alternatīvu skaidrojumu, kā arī sniegt informāciju par katra antikoagulantu terapijas protokola ieguvumiem un riskiem gan mātei, gan auglim.

Grūtniecības risks ar mākslīgiem sirds vārstuļiem ir atkarīgs no protēzes veida un tās novietojuma, kā arī no vienlaicīgu patoloģiju klātbūtnes. Tādējādi grūtniecība ar aortas vārstuļa protēzi rada mazāku trombogenitātes risku nekā ar mitrālā, plaušu vai trikuspidālā vārstuļa protēzi vai ar daudzvārstuļu protēzēm. Protēzes sākotnējā trombogenitāte ir atkarīga no tās veida. Tādām protēzēm kā Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals ir zema trombogenitāte, savukārt Starr-Edwards protēzes ir ļoti trombogenas. Komplikāciju risks grūtniecības laikā palielinās arī tad, ja anamnēzē ir trombembolija, priekškambaru fibrilācija, mitrālā stenoze, hiperkoagulācija. Daudzi jautājumi mūsdienās joprojām ir strīdīgi. Nav vienprātības par vēlamāko vārstuļa veidu, ja tas ir jāuzstāda sievietēm, kuras plāno grūtniecību. Bioprotezēm ir zems trombogenitātes risks, bet tās ātri deģenerējas. Mehāniskie vārsti ir izturīgi, taču tiem nepieciešama mūža antikoagulantu terapija, un tiem ir paaugstināts gan trombotisku, gan hemorāģisku komplikāciju risks. Vārstuļa izvēle jāizlemj individuāli katrā atsevišķā gadījumā.

Pašlaik mākslīgo sirds vārstuļu antikoagulantu terapijai tiek izmantots varfarīns un citi K vitamīna antagonisti, heparīni (nefrakcionēti un zemas molekulmasas heparīni). Varfarīna lietošana nodrošina uzticamu antikoagulāciju, bet bieži vien izraisa komplikācijas auglim (piemēram, embriopātijas, spontāni aborti grūtniecības sākumposmā un priekšlaicīgas dzemdības). Kopējais kumarīna embriopātiju risks ir aptuveni 5-10% pacientiem, kuri lieto varfarīnu 5-12 grūtniecības nedēļā. Ir norādīta iespējama saistība starp embriopātiju biežumu un zāļu devu. Tādējādi varfarīna deva, kas pārsniedz 5 mg dienā, gandrīz 50% gadījumu noved pie embriopātiju attīstības. Asins koagulācijas sistēmas uzraudzība, lietojot varfarīnu, tiek veikta, kontrolējot INR (mērķa līmenis 2,0-3,5, atkarībā no vārstuļu protēzes stāvokļa).

Heparīns nerada risku auglim, bet tas nav tik efektīvs antikoagulācijas ziņā. Trombembolisku komplikāciju biežums, lietojot heparīnu visā grūtniecības laikā, ir 33% (salīdzinājumā ar 3,9%, lietojot varfarīnu). Tomēr pastāv nopietnas heparīna lietošanas komplikācijas mātes pusē - asiņošana, osteoporoze, heparīna izraisīta trombocitopēnija, trombemboliskas komplikācijas, kas ierobežo tā lietošanu dzemdniecības praksē. Grūtnieces ārstēšana, lietojot nefrakcionētu heparīnu, ir problemātiska, jo ir grūti pastāvīgi uzraudzīt aPTL un uzturēt tā nemainīgu līmeni. Zema molekulmasa heparīnu lietošana šādos gadījumos joprojām ir strīdīgs jautājums - to lietošana grūtniecības laikā ar protēzēm sirds vārstiem vēl nav pietiekami pētīta.

Ir vairāki protokoli grūtniecības vadīšanai ar mākslīgo sirds vārstuļu: alternatīva grūtniecības vadīšanai ar varfarīnu ir pārtraukt varfarīna lietošanu pirms ieņemšanas un aizstāt to ar nefrakcionētu vai zemas molekulmasas heparīnu pirms 13. nedēļas, lai samazinātu embriopātiju risku. Pēc tam varfarīnu atkal izraksta līdz 34. grūtniecības nedēļai, kam seko pacientes pāreja uz nefrakcionētu vai zemas molekulmasas heparīnu līdz dzemdībām. Ir iespējams arī aizstāt varfarīnu ar nefrakcionētu heparīnu laika posmā no 5. līdz 12. nedēļai, kam seko varfarīna lietošanas atsākšana līdz 35. nedēļai. No 36. nedēļas līdz dzemdībām varfarīnu atkal aizstāj ar heparīnu. Ir protokols ārstēšanai ar terapeitisku zemas molekulmasas heparīna devu visas grūtniecības laikā, kontrolējot anti-Xa līmeni (ieteicams sasniegt ražotāja ieteikto maksimālo anti-Xa vērtību 4 stundas pēc subkutānas injekcijas). Visbeidzot, ir iespējams pārvaldīt visu grūtniecību ar nefrakcionētu heparīnu, saglabājot aPTL līmeni 1,5-2 reizes augstāku par tā normālajām vērtībām (parasti 24-34 sekundes). Heparīna lietošana tiek pārtraukta 8 stundas pirms ķeizargrieziena operācijas un atsākta pēc dzemdībām 24 stundas kopā ar varfarīnu, līdz INR līmenis sasniedz 2,0. Pēc tam heparīna lietošana tiek pārtraukta.

Dzemdību situācijā, kad varfarīna lietošanas laikā nepieciešama neatliekama dzemdība, asins zuduma samazināšanai jāizmanto svaigi saldēta plazma, jo K vitamīna ievadīšanas efekts tiek sasniegts tikai 24 stundu laikā. Lēmumā par antikoagulantu terapijas metodi grūtniecības laikā jāiekļauj trombembolijas riska novērtējums, tostarp vārstuļa veids un novietojums, trombembolisku traucējumu anamnēze, un terapijas izvēlei jāietekmē arī pacienta vēlmes.

Literatūrā ir aprakstītas dzemdības pacientēm ar sirds vārstuļu protēzēm. Kopš 1981. gada Tatarstānas Republikas Valsts autonomajā veselības aprūpes iestādē ir dzimušas 13 pacientes ar sirds vārstuļu protēzēm. Tomēr mums pieejamajā literatūrā neesam saskārušies ar atkārtotu dzemdību aprakstiem pacientei ar sirds vārstuļu protēzi. Ņemot vērā šī jautājuma aktualitāti un nepietiekami izpētīto raksturu, mēs piedāvājam savu klīnisko novērojumu.

2007. gada oktobrī grūtniece A., 24 gadus veca, tika uzņemta Tatarstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāņu klīniskās slimnīcas Grūtniecības patoloģijas nodaļā ar diagnozi: grūtniecība 37-38 nedēļas, stāvoklis pēc aortas vārstuļa nomaiņas smagas aortas nepietiekamības dēļ ar divvirzienu aortas vārstuļu 1996. gadā, sirds ritma traucējumu (kambaru tahikardijas) anamnēze, augšupejošās aortas paplašināšanās, CHF0, FC1.

No anamnēzes: 1996. gadā viņai tika veikta aortas vārstuļa nepietiekamības operācija ar bikuspidālo aortas vārstuļu (aortas vārstuļa nomaiņa ar Carbomedicsс protēzi). Pēcoperācijas periodā viņa lietoja fenilīnu 1,5 tabletes dienā, saglabājot PTI līmeni 63-65%. Grūtniecības laikā (2007. gadā) viņa lietoja fenilīnu līdz 14-15 nedēļai, pēc tam pārgāja uz varfarīnu 2,5 mg (devas pielāgošana INR kontrolē 2,25-2,5 līmenī, PTI - 40-50%).

Grūtniecības gaita: pirmais un trešais trimestris ir normāli. Otrajā trimestrī ultrasonogrāfija atklāja IA pakāpes fetoplacentāras asinsrites traucējumus. Ārstēšana tika veikta dienas stacionāra apstākļos, lai uzlabotu fetoplacentāru asinsriti. EhoKS: AV protēze funkcionē normāli. Sirds dobumu izmēri ir normas robežās. Augšupejošās aortas paplašināšanās. Mērena mitrālā un trikuspidālā regurgitācija. Plaušu artērijas vārstam nav nepietiekamības pazīmju.

Ņemot vērā ekstragenitālo patoloģiju, tika nolemts pārtraukt grūtniecību ar plānveida ķeizargriezienu.

Varfarīns tika nozīmēts 2,5 mg. Vienu reizi dienā, pielāgojot devu, lai uzturētu mērķa INR līmeni 2,0–3,0 robežās un PTI 50–70% robežās (norma 80–100%). Deviņas dienas pirms dzemdībām varfarīna lietošana tika pārtraukta un heparīns tika nozīmēts 5000 SV devā subkutāni 3 reizes dienā, kontrolējot APTL (mērķa līmenis 45 sekundes). 38.–39. grūtniecības nedēļā pacientei tika veikts plānveida ķeizargrieziens, piedzima meitene ar svaru 2890 g, ar 8–9 punktiem pēc Apgar skalas. Operācijas ilgums bija 51 minūte. Asins zudums bija 700 ml. Operācija noritēja bez komplikācijām. Antibakteriālā terapija tika uzsākta intraoperatīvi (pēc nabassaites nospiešanas) un turpināta pēcoperācijas periodā. Desmit stundas pēc operācijas heparīna lietošana tika atsākta 5000 V devā subkutāni 3 reizes dienā, kontrolējot APTL, lai sasniegtu mērķa APTT līmeni. Trešajā dienā pēc dzemdībām varfarīna lietošana tika atsākta pa 2,5 mg vienu reizi dienā. Vienlaikus heparīna deva tika samazināta līdz 2500 V 3 reizes dienā. 5. dienā pēc dzemdībām heparīna lietošana tika pārtraukta. Varfarīna deva tika pielāgota divu dienu laikā, katru dienu kontrolējot INR un PTI. Pēcdzemdību periods pagāja bez komplikācijām. 12. dienā pēc operācijas, lietojot varfarīnu 5 mg devā dienā, koagulogramma stabilizējās.

Paciente tika izrakstīta 13. dienā pēc dzemdībām apmierinošā stāvoklī kardiologa uzraudzībā. Pirmajā nedēļā ieteicams kontrolēt PTI un INR 3 reizes, otrajā nedēļā 2 reizes, trešajā nedēļā 1 reizi un turpmākajās nedēļās 1 reizi 2 nedēļu laikā. Vēlā pēcdzemdību periodā ne mātei, ne bērnam komplikācijas netika novērotas. Meitenei pašlaik ir 4 gadi, viņa aug un attīstās normāli. Attīstībā viņa neatpaliek no vienaudžiem.

2011. gada februārī, lietojot lielu varfarīna devu (5 mg dienā), iestājās otra neplānota grūtniecība, kas 11. nedēļā beidzās ar pilnīgu spontānu spontāno abortu. Tā paša gada augustā 29 gadu vecumā iestājās trešā, arī neplānota, grūtniecība, kuru paciente nolēma turpināt.

2012. gada maijā viņa tika uzņemta Tatarstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāņu klīniskās slimnīcas Grūtniecības patoloģijas nodaļā ar diagnozi: 36 grūtniecības nedēļas, rēta uz dzemdes; stāvoklis pēc aortas vārstuļa nomaiņas 1996. gadā smagas aortas vārstuļa nepietiekamības dēļ ar bikuspidālu aortas vārstuļu, mērena augšupejošās aortas paplašināšanās. CHF 0. FC 1. Augļa hromosomu anomālija (saskaņā ar ultraskaņas datiem). Asimetriska augļa intrauterīnās augšanas aiztures forma. Apgrūtināta ģimenes anamnēze.

Šīs grūtniecības gaita: grūtniecība iestājās neplānoti, lietojot varfarīna devu 5 mg dienā. Pēc grūtniecības fakta konstatēšanas varfarīna deva tika samazināta līdz 3,125 mg (mērķa INR 2,5-3,5), lai mazinātu zāļu teratogēno iedarbību uz augli. Otrajā trimestrī ultraskaņas skenēšanā tika atklāti fetoplacentāras asinsrites traucējumi IA stadijā, tika veikta ārstēšana, lai uzlabotu fetoplacentāru asinsriti. 33. grūtniecības nedēļā ultraskaņas skenēšanā tika atklāti hromosomu anomāliju marķieri - ventrikulomegālija, cauruļkaulu saīsināšanās (asimetriska IUGR). Ģimenes anamnēze ir apgrūtināta - pacientes otrajam laulātajam ir hipohondroplāzija, autosomāli dominējošs mantojuma veids ar 50% risku pēcnācējiem. Grūtniece atteicās no viņai piedāvātās kordocentēzes.

Dzemdību priekšvakarā tika veikta augļa ultraskaņas skenēšana, kuras laikā tika atklāts: augļa galvas izmērs 37–38 nedēļas, vēdera izmērs 35–36 nedēļas, cauruļkauli 31–32 nedēļas, sānu kambari - 7 mm. Augļa svars 2620 g. Ap augļa kaklu ir sapinusies viena nabassaite. Miometrijs rētas projekcijā 3,4–3,8 mm.

Ehokardiogrāfijas laikā aortas vārstuļa protēzes disfunkcija netika konstatēta. Tika konstatēta mērena augšupejošās aortas paplašināšanās.

Ārstēšana: varfarīna deva tika samazināta līdz 2,5 mg dienā. Deviņas dienas pirms dzemdībām grūtniecei tika uzsākta heparīna ievadīšana pa 5000 SV 3 reizes dienā, pēc tam heparīna deva tika palielināta līdz 5000 SV 4 reizes dienā, kontrolējot APTT pēc katras injekcijas. Heparīna lietošana tika pārtraukta 8 stundas pirms dzemdībām.

38. grūtniecības nedēļā tika veikta plānveida ķeizargrieziena operācija, piedzima dzīva meitene ar svaru 2450 g, augumu 47 cm, ar 8-9 punktiem pēc Apgar skalas. Operācijas ilgums bija 40 minūtes. Asins zudums bija 500 ml. Komplikāciju nebija. Lai novērstu bakteriālu endokardītu, operācijas laikā un pēcoperācijas periodā tika nozīmēta antibakteriāla terapija. Bērnu izmeklēja neonatologs, un diagnoze bija: I pakāpes intrauterīna hipotrofija. Citas patoloģijas netika atklātas.

Heparīna lietošana tika atsākta 12 stundas pēc dzemdībām pa 5000 V 3 reizes dienā. Dienu pēc ķeizargrieziena heparīna lietošana tika pārtraukta, nozīmēts 0,6 mg fraksiparīna 2 reizes dienā subkutāni (D-dimēra kontrolē), tajā pašā dienā varfarīna lietošana tika atsākta 2,5 mg devā, kam sekoja devas pielāgošana līdz 5 mg un pēc tam līdz 6,5 mg (lai sasniegtu mērķa INR). 5. dienā pēc operācijas INR 2,3; PTI 50%. Pēcdzemdību periods norit bez sarežģījumiem.

Pacients tika izrakstīts 9. dienā pēc operācijas ar bērnu apmierinošā stāvoklī kardiologa uzraudzībā, lai pielāgotu antikoagulantu terapijas devu, kontrolējot asins koagulācijas parametrus.

Saskaņā ar literatūru, sievietēm ar mākslīgo sirds vārstuļu grūtniecības iestāšanās un pagarināšana nav ieteicama. Klīniskā novērojuma interese ir tāda, ka paciente ar mākslīgo sirds vārstuļu dzemdēja atkārtoti ar labvēlīgu iznākumu, izmantojot atbilstoši izvēlētu antikoagulantu terapiju.

Medicīnas zinātņu kandidāte, Dzemdniecības un ginekoloģijas katedras asistente Nigmatullina Ņigina Amonovna. Grūtniecības vadīšana un atkārtotu dzemdību taktika pacientei ar protēzi sirds vārstuļu // Praktiskā medicīna. 8 (64) 2012. gada decembris / 1. sējums

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]