Gonioskopija glaukomas diagnostikā

Gonioskopija ir ļoti svarīga izmeklēšanas metode glaukomas pacientu diagnosticēšanai un ārstēšanas uzraudzībai. Gonioskopijas galvenais mērķis ir vizualizēt priekšējās kameras leņķa konfigurāciju.

Normālos apstākļos priekšējās kameras leņķa struktūras nav redzamas caur radzeni pilnīgas iekšējās atstarošanas optiskā efekta dēļ. Šīs optiski fizikālās parādības būtība ir tāda, ka no priekšējās kameras leņķa atstarotā gaisma tiek lauzta radzenes iekšpusē radzenes un gaisa robežas punktā. Gonioskopiskā lēca (vai goniolēns) novērš šo efektu, jo tā ļauj pētīt priekšējās kameras leņķa struktūras, mainot lēcas un gaisa robežas leņķi.

Gonioskopija var būt tieša vai netieša atkarībā no izmantotās lēcas, ar palielinājumu 15-20 reizes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tieša gonioskopija

Tiešās gonioskopijas instrumenta piemērs ir Koeppe (Koerre) lēca. Lai veiktu izmeklēšanu ar šo lēcu, nepieciešama palielināmā ierīce (mikroskops) un papildu gaismas avots. Pacientam jāatrodas guļus stāvoklī.

Priekšrocības:

• Tieša gonioskopija ir indicēta pacientiem ar nistagmu un radzenes izmaiņām.
• Gonioskopiju bērniem izmanto slimnīcas apstākļos lokālā anestēzijā. Ja nepieciešams, ir iespējama standarta sedācijas terapija. Keppes lēca ļauj pārbaudīt gan acs priekšējās kameras leņķi, gan aizmugurējo polu.
• Tiešā gonioskopija nodrošina panorāmas leņķa novērtējumu, ļaujot salīdzināt dažādus sektorus, kā arī divas acis, ja vienlaikus tiek uzstādītas divas lēcas.
• Iespējama retoriluminācija, kas ir ļoti svarīga, lai noteiktu iedzimtas vai iegūtas leņķa patoloģijas raksturu.

Trūkumi:

• Tiešai gonioskopijai pacientam jāatrodas guļus stāvoklī.
• Tehniski procedūra ir sarežģītāka.
• Ir nepieciešams papildu gaismas avots un palielināmais aprīkojums (mikroskops), taču optiskā attēla kvalitāte ir sliktāka nekā ar spraugas lampu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Netieša gonioskopija

Leņķi vizualizē ar lēcu, kas apvienota ar vienu vai vairākiem spoguļiem, kas ļauj novērtēt tā struktūras pretēji uzstādītajam spogulim. Deguna kvadranta novērtēšanai spogulis tiek novietots temporāli, bet tiek saglabāta augšējā un apakšējā attēla orientācija. Attēls tiek iegūts ar spraugas lampu. Kopš Goldmana netiešās gonioskopijas metodes izgudrošanas, kurā tika izmantota viena spoguļa gonio lēca, ir izstrādāti daudzi lēcu veidi. Tiek izmantotas lēcas ar diviem spoguļiem, kas ļauj pārbaudīt visus kvadrantus, pagriežot lēcu par 90°. Citas lēcas ar četriem spoguļiem ļauj novērtēt visu priekšējās kameras leņķi bez rotācijas. Goldmana lēcām un līdzīgām lēcām ir saskares virsma ar lielāku izliekuma rādiusu un diametru nekā radzenei, kas prasa viskozas saistvielas izmantošanu. Zeiss lēcām un līdzīgām lēcām nav nepieciešams saistvielas līdzeklis, jo to izliekuma rādiuss ir tāds pats kā radzenei. Šīm lēcām ir mazāks saskares virsmas diametrs, un telpa starp radzeni un lēcu ir aizpildīta ar asaru plēvīti.

Pareiza gonioskopijas metode ir ļoti svarīga, lai veiktu veiksmīgu gonioskopiju. Jāņem vērā vairāki punkti. Pirms goniolēnu lietošanas priekšējās kameras dziļumu var novērtēt, izmantojot Van Herika-Šafera metodi. Ja paredzams plaši atvērts leņķis, var izmantot jebkuru lēcu, ja vien nekas netraucē priekšējās kameras leņķa vizualizācijai.

No otras puses, ja ir aizdomas par šauru priekšējās kameras leņķi, var dot priekšroku viena vai divu spoguļu Goldmana lēcai vai Zeisa lēcai. Šo lēcu spoguļi ir novietoti augstāk un centrālāk, ļaujot vizualizēt struktūras, kas citādi nav redzamas varavīksnenes-lēcas diafragmas priekšējās nobīdes dēļ.

Iedomājieties novērotāju, kurš stāv punktā A un cenšas saskatīt māju aiz kalna. Šajā piemērā kalns atgādina varavīksnenes izliekumu. Lai atrisinātu šo problēmu, novērotājam jāpārvietojas uz augstāku punktu – B, kas ļaus viņam redzēt māju, vai jāpārvietojas tuvāk centram (kalna virsotnei) – uz punktu A' vai uz punktu B', kas ir vēl labāk, jo tas pavērs pilnu skatu uz māju un tās apkārtējiem elementiem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonioskopijas metodoloģija

Katrā acī ievada anestēzijas līdzekli un veic pārbaudi ar spraugas lampu. Atkarībā no izmantotās lēcas veida var būt nepieciešams viskozs kontaktlēcas līdzeklis. Goniolēnu uzmanīgi novieto uz acs, cenšoties izvairīties no intraokulāro struktūru deformācijas. Lai iegūtu labu leņķa attēlu, spraugas lampas staram jābūt perpendikulāram goniolēna spogulim.

Izmeklējuma laikā ir nepieciešams pielāgot spraugas lampu.

Pacientam tiek lūgts aplūkot gaismas avotu, lai novērtētu augšējo un apakšējo leņķi.

Gaismas avots ir noliekts uz priekšu, un goniolēns ir nedaudz nobīdīts uz leju, pacientam tiek lūgts paskatīties virzienā, kas jāpārbaudāms, lai novērtētu deguna un temporālo leņķi.

Šīs vienkāršās tehniskās detaļas ir nepieciešamas šauru leņķu novērtēšanai un dažādu leņķu struktūru, jo īpaši Švalbes gredzena, identificēšanai.

Priekšējās kameras leņķa elementi

Priekšējās kameras leņķa struktūras var iedalīt divās grupās.

• Fiksētā daļa sastāv no Švālbes gredzena, trabekulārā tīkla un sklēras pieša.
• Kustīgā daļa, ieskaitot ciliārā ķermeņa priekšējo augšējo virsmu un varavīksnenes piestiprināšanas vietu ar tās pēdējo kroku.

Eksaminētājam jāveic vispārēja pārbaude, lai novērtētu svarīgus aspektus.

• Varavīksnenes plakne — varavīksnene var būt plakana (plata mil) vai ļoti izliekta (šaura mil).
• Varavīksnenes pēdējā kroka un tās attālums no Švalbes gredzena ir divi elementi leņķa amplitūdas novērtēšanai. Leņķa augšējā daļa parasti ir šaurāka nekā visas pārējās tās daļas.
• Varavīksnenes sakne ir vieta, kur varavīksnene piestiprinās pie ciliārā ķermeņa. Tā ir plānākā daļa un visvieglāk pārvietojas, kad paaugstinās spiediens acs aizmugurējā kamerā. Miopijas gadījumā varavīksnene ir lielāka un plānāka, ar lielu skaitu kriptu, un parasti tā ir piestiprināta pie ciliārā ķermeņa aizmugurē. Savukārt hiperopijas gadījumā varavīksnene ir biezāka, piestiprināta pie ciliārā ķermeņa priekšpusē, kas rada šaurāku leņķa konfigurāciju.
• Varavīksnenes mezgliņi, cistas, nevi un svešķermeņi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leņķu klasifikācija

Gonioskopija nosaka leņķa amplitūdu, kā arī glaukomas veidu – atvērta vai slēgta leņķa –, katram no tiem ir sava epidemioloģija, patofizioloģija, ārstēšana un profilakse. Šafera klasifikācija novērtē leņķa amplitūdu starp varavīksnenes pēdējo kroku un trabekulāro tīklu – Švalbes gredzenu.

• IV pakāpe — 45°.
• III pakāpe - 30°.
• II pakāpe — 20°, iespējama leņķa slēgšana.
• I pakāpe - 10°, iespējama leņķa slēgšana.
• Plaisa — leņķis, kas mazāks par 10°, visticamāk, leņķis sašaurināsies.
• Slēgts - varavīksnene cieši pieguļ radzenei.

Spaeth klasifikācijā tiek ņemta vērā arī informācija par varavīksnenes perifēriju, kā arī ievilkuma ietekme uz leņķa konfigurāciju.

Uveīts. Ar uveītu var redzēt nevienmērīgas pigmenta nogulsnēšanās zonas, kas rada "netīra" leņķa izskatu.

Slēgta leņķa glaukoma. Slēgta leņķa glaukomas gadījumā uz jebkura priekšējās kameras leņķa elementa var redzēt plankumainus pigmenta nogulsnējumu laukumus, to klātbūtne norāda, ka varavīksnene ir piestiprināta pie šīs zonas, bet nav pastāvīgas piestiprināšanās. Pigmenta plankumi un šaurs leņķis var liecināt par iepriekšēju akūtas slēgta leņķa glaukomas epizodi.

Leņķim parasti nav asinsvadu. Reizēm var būt redzami nelieli ciliārā ķermeņa artēriju loka zari. Šos zarus parasti klāj uveālā tīkla tīkls, veidojot apļveida, līkumotu struktūru, vai arī tie var radiāli saplūst varavīksnenes sfinktera virzienā. Neovaskulāras glaukomas gadījumā patoloģiski asinsvadi šķērso ciliāro ķermeni un sazarojas trabekulārajā tīklā. Patoloģisko asinsvadu pavadošo fibroblastu miofibrilu kontrakcija izraisa perifēru priekšējo sinekiju veidošanos un leņķa aizvēršanos.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gonioskopijas izmantošana traumu gadījumos

Sasitums. Kad radzenei tiek pielikts trieciens, pēkšņi veidojas šķidruma vilnis. Šis vilnis pārvietojas leņķī, jo varavīksnenes-lēcas diafragma kalpo kā vārsts, novēršot šķidruma kustību atpakaļ. Šī šķidruma kustība var bojāt leņķa struktūras, un bojājuma smagums ir atkarīgs no trieciena spēka. Varavīksnenes atdalīšanās no sklēras izauguma piestiprināšanās vietā - iridodialīze.

Leņķa recesija. Leņķa recesija notiek, kad ciliārais ķermenis plīst, atstājot tā ārējo sienu pārklātu ar ciliārā muskuļa garenisko daļu.

Ciklodialīze. Ciklodialīze ir pilnīga ciliārā ķermeņa atdalīšana no sklēras, kā rezultātā tiek izveidota saikne ar suprahoriodālo telpu. Ciklodialīzi bieži pavada hifēma.

Iridodialīze. Iridodialīze notiek, kad varavīksnene tiek norauta vietā, kur tā piestiprinās pie sklēras izauguma.

Gonioskopijas kļūdu cēloņi

Veicot gonioskopiju, pētniekam jāatceras, ka dažas darbības kropļo pētījuma rezultātus.Gonioskopiskā lēca palielina leņķa amplitūdu (padziļina to), pārāk liels spiediens uz sklēru izraisa šķidruma pārvietošanos uz leņķi.

Kompresijas gonioskopija ir nenovērtējama slēgta leņķa glaukomas novērtēšanā, īpaši varavīksnenes pārklāšanās diferenciācijā no patiesām sinekijām. Šāda veida gonioskopijai ieteicams lietot Zeiss goniolences. Kompresijas gonioskopija mehāniski pieliek spiedienu uz acs iekšējo šķidrumu, izraisot radzenes iespiešanos, ļaujot izmeklētājam dinamiski mainīt varavīksnenes relatīvo novietojumu. Šī procedūra palīdz atšķirt šauru leņķi no aizvērta leņķa, kā arī noteikt leņķa slēgšanās risku. Pārmērīgs spiediens izraisa Descemet membrānas krokas, apgrūtinot leņķa pārbaudi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]