Spiediena izraisītu čūlu ārstēšana

Izgulējumu ārstēšanai jābūt vērstai uz ādas atjaunošanu izgulējumu zonā. Atkarībā no procesa stadijas to var panākt ar konservatīviem pasākumiem (brūces tīrīšana, granulāciju veidošanās stimulēšana, to aizsardzība no izžūšanas un sekundāras infekcijas) vai ķirurģiski (nekrozes ķirurģiska noņemšana un mīksto audu defekta plastiska slēgšana). Neatkarīgi no ārstēšanas metodes liela nozīme ir pareizi organizētai aprūpei: bieža pacienta pozas maiņa, pretizgulējumu matraču vai gultu lietošana, izgulējumu brūces granulācijas audu traumas novēršana, atbilstošs uzturs ar pietiekamu olbaltumvielu un vitamīnu daudzumu.

Izvēloties ārstēšanas stratēģiju, skaidri jāformulē mērķis un risināmie uzdevumi. Primārās reakcijas stadijā mērķis ir aizsargāt ādu; nekrozes stadijā - samazināt šīs stadijas ilgumu, noņemot nekrotiskās audus, kas atbalsta iekaisuma procesu un intoksikāciju; granulācijas veidošanās stadijā - radīt apstākļus, kas veicina granulācijas audu straujāku attīstību; epitelizācijas stadijā - paātrināt jauno saistaudu diferenciāciju un epitēlija audu veidošanos.

Lielākā daļa spiediena čūlu ir inficētas, taču regulāra antibiotiku lietošana nav ieteicama. Indikācijas antibakteriālai terapijai ir jebkuras stadijas spiediena čūlas, ko pavada sistēmisks iekaisuma reakcijas sindroms un strutaini septisku komplikāciju attīstība. Ņemot vērā infekcijas polimikrobiālo raksturu, ko izraisa aerobi-anaerobās asociācijas, empīriski tiek nozīmēti plaša spektra medikamenti. Parasti tiek izmantotas aizsargātas beta-laktāma antibiotikas [amoksicilīns + klavulānskābe (augmentīns), tikarcilīns + klavulānskābe, cefoperazons + sulbaktāms (sulperazons)], fluorhinoloni (ciprofloksacīns, ofloksacīns, levofloksacīns) vai trešās un ceturtās paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar klindamicīnu vai metronidazolu, karbapenēmi [imipenēms + cilastatīns (tienāms), meropenēms] un citas shēmas. Pēc datu saņemšanas par mikrofloras jutību tiek pāriets uz mērķtiecīgas antibakteriālas terapijas shēmām. Šāda prakse vairumā kompleksas ārstēšanas gadījumu ļauj panākt lokālu un vispārēju iekaisuma parādību izārstēšanu, nekrotisko audu norobežošanu vai to attīstības novēršanu. Antibakteriālu zāļu lietošana, neņemot vērā mikrofloras jutīgumu, nemazina komplikāciju skaitu, bet tikai noved pie izmaiņām mikroorganismu sastāvā, antibiotikām rezistentu celmu atlases.

Izgulējumu lokāla ārstēšana ir diezgan sarežģīta problēma, jo ne vienmēr ir iespējams pilnībā novērst cēloņus, kas izraisa to attīstību; turklāt pacienti ar izgulējumiem bieži ir novājināti ilgstošas smagas slimības dēļ, ko pavada anēmija un izsīkums. Visas brūces procesa fāzes izgulējumu klātbūtnē ir strauji pagarinātas laikā un var ilgt daudzus mēnešus un pat gadus. Lokālās izmaiņas ir neviendabīgas, bieži vien vienlaikus novērojot gan nekrotisku, gan granulācijas audu zonas.

Ārstēšanas rezultāts lielā mērā ir atkarīgs no atbilstošas lokālas iedarbības, kas ir viena no svarīgākajām kompleksās terapijas sastāvdaļām pacientiem ar izgulējumiem. Izgulējumu ārstēšanā pašlaik tiek izmantots viss pārsēju arsenāls, kas tiek lietots saskaņā ar konkrētā pārsēja lietošanas indikācijām, ņemot vērā brūces procesa stadiju un īpašības.

Kombinācijā ar pretizgulējumu līdzekļiem un lokālu terapiju plaši tiek izmantota fizioterapija, vispārēji stiprinoša terapija un atbilstoša enterālā un parenterālā barošana.

III-IV stadijas izgulējumiem raksturīga nekrotisku ādas bojājumu attīstība visā dziļumā, iesaistot zemādas taukus, fasciju, muskuļus un smagākos gadījumos kaulus destruktīvā procesā. Izgulējumu spontāna attīrīšanās no nekrozes notiek ilgstoši; Strutainas brūces pasīva ārstēšana ir saistīta ar dažādu komplikāciju attīstību, strutaini nekrotisku izmaiņu progresēšanu un sepses attīstību, kas kļūst par vienu no galvenajiem pacientu nāves cēloņiem. Šajā sakarā pacientiem ar šādiem izgulējumiem ārstēšana jāsāk ar pilnīgu strutaina perēkļa ķirurģisku ārstēšanu, izgriežot visus dzīvotnespējīgos audus, veicot plašu kabatu un strutainu noplūžu preparēšanu un drenāžu.

Izgulējumu ķirurģisko ārstēšanu nosaka izgulējumu stadija un lielums, strutaini-septisku komplikāciju klātbūtne. Izgulējumu attīstības gadījumā atbilstoši mitrās progresējošās nekrozes veidam ķirurģiska ārstēšana tiek veikta pēc steidzamām indikācijām, kas ļauj novērst pūšanas izraisītu bojājumu izplatīšanos apkārtējos audos, samazināt intoksikācijas līmeni un panākt ātrāku nekrozes norobežošanu. Citos gadījumos pirms nekrektomijas jāveic pretiekaisuma terapija (antibakteriāla un lokāla terapija, fizioterapija), kas ļauj panākt nekrozes zonas norobežošanu un apturēt iekaisuma parādības apkārtējos audos. Pretējā gadījumā nepareizi un nelaikā veikta ķirurģiska iejaukšanās var tikai palielināt čūlas laukumu un provocēt nekrozes progresēšanu.

Veicot nekrektomiju, visgrūtāk ir noteikt audu dzīvotspēju. Ķirurģiskās ārstēšanas galvenais mērķis ir ķirurģiski izņemt tikai acīmredzami devitalizētus audus līdz asiņošanas zonai. Plaša izgulējumu ekscīzija vizuāli nemainītos, bet jau išēmiskos audos bieži vien kļūst par kļūdu un ne vienmēr ir ieteicama, jo tā bieži noved pie plašas sekundāras nekrozes zonas veidošanās.

Turpmāka ārstēšana, kuras mērķis ir attīrīt spiediena čūlu no strutaina eksudāta un nekrozes atlikumiem, absorbēt izdalījumus un uzturēt mitru vidi brūcē, ir saistīta ar atbilstošu lokālu terapiju. Veidojoties sekundārai nekrozei, tiek veiktas atkārtotas ķirurģiskas ārstēšanas procedūras, līdz spiediena čūla ir pilnībā attīrīta no nekrotiskajiem audiem. Spiediena čūlu ārstēšana brūces procesa I fāzē sastāv no dažādu papildu brūces ārstēšanas metožu izmantošanas (ultraskaņas kavitācija, nekrozes lāzerablācija, pulsējošas antiseptisku līdzekļu plūsmas izmantošana un vakuuma aspirācija).

Pacientiem ar apakšējo paraplēģiju un apakšējo ekstremitāšu artēriju nosprostojošiem bojājumiem dažos gadījumos ir jāizlemj par ekstremitātes amputāciju vai eksartikulāciju. Vairāki plaši apakšējo ekstremitāšu izgulējumi, kas ilgstoši nereaģē uz konservatīvu ārstēšanu un ko pavada pastāvīga intoksikācija, ir indikācija ekstremitātes amputācijai apakšstilba vai augšstilba līmenī atkarībā no strutaini nekrotisku izmaiņu izplatības un garantēti labas asinsrites zonas. Ja iepriekš minētās izmaiņas tiek kombinētas ar lielā trohantera izgulējumu, ko sarežģī strutains koksīts un augšstilba kaula galvas osteomielīts, ekstremitāte tiek eksartikulēta gūžas locītavā. Izgulējumu klātbūtnē sēžas bumbuļu, starpenes un krustu kaula rajonā iepriekš minēto defektu plastiskajai ķirurģijai ieteicams izmantot glābšanas ekstremitātes ādas-muskuļu atlokus.

Spiediena čūlu spontāna aizvēršanās notiek ilgstošā laika periodā, tā ir saistīta ar dažādu komplikāciju attīstību, kas ir bīstamas pacienta dzīvībai, un ir iespējama tikai nelielai daļai pacientu. Vairumā gadījumu izgulējumu čūlas spontāna sadzīšana nav iespējama vai ir sarežģīta, jo cēloņi, kas izraisa čūlas veidošanos, saglabājas vai arī spiediena čūlas izmērs ir pārāk liels.

Randomizētos klīniskajos pētījumos nav atklātas būtiskas atšķirības spiediena čūlu dzīšanas laikā, izmantojot ķirurģisku strutaini nekrotiska perēkļa ārstēšanu un ādas plastiskās intervences, salīdzinot ar konservatīvām ārstēšanas metodēm. Tikmēr šo pētījumu analīze liecina ne tik daudz par šo metožu neefektivitāti, cik par nepietiekamiem pierādījumiem par to efektivitāti.

Ķirurģiskā metode dažos gadījumos joprojām ir visradikālākā un dažreiz vienīgā iespējamā izgulējumu ārstēšanas metode. Mūsu valstī līdz šim tikai dažas ķirurģiskās nodaļas ir īpaši nodarbojušās ar izgulējumu ķirurģisku ārstēšanu, savukārt vairumā attīstīto valstu ir izgulējumu plastiskās ķirurģijas centri. Amerikas Savienotajās Valstīs mugurkaula pacientu izgulējumu ārstēšanai katru gadu tiek tērēti 2 līdz 5 miljardi ASV dolāru. Jāatzīmē, ka ar ķirurģisku iejaukšanos saistītās tiešās izmaksas veido tikai 2% no visām ārstēšanas izmaksām, savukārt ievērojama daļa līdzekļu tiek tērēta konservatīviem pasākumiem un pacientu rehabilitācijai.

Lielākā daļa vadošo ķirurgu, kas profesionāli ārstē izgulējumus, ir pārliecināti, ka pašreizējā medicīnas attīstības posmā ārstēšanas prioritātei jābūt ķirurģiskai ārstēšanai, izmantojot plastiskās brūču slēgšanas metodes. Šāda taktika var ievērojami samazināt izgulējumu komplikāciju un recidīvu biežumu, samazināt pacientu mirstību un rehabilitācijas periodu, uzlabot dzīves kvalitāti un samazināt ārstēšanas izmaksas. Pirms tam jāveic atbilstoša pacienta un brūces sagatavošana plastiskajai ķirurģijai. Izgulējumu ārstēšanas veiksmīgs iznākums ir cieši saistīts ar visaptverošu pieeju ārstēšanai. Ir nepieciešams pilnībā novērst spiedienu uz izgulējumu zonu, mērķtiecīgi veikt citus pretizgulējumu pasākumus un sniegt kvalitatīvu aprūpi. Pacientam jāsaņem atbilstošs uzturs. Jālikvidē anēmija un hipoproteinēmija, jāveic citu infekcijas perēkļu dezinfekcija.

Ādas transplantācija kā izgulējumu ārstēšanas metode jāizmanto, ja nav vispārēju vai lokālu kontrindikāciju operācijai un tiek prognozēta ātrāka brūces defekta dzīšana un mazāk komplikāciju, salīdzinot ar spontānu brūču dzīšanu.

Indikācijas ādas plastiskajai ķirurģijai

• liels spiediena čūlas izmērs, kas neļauj sagaidīt tās spontānu sadzīšanu;
• pozitīvas dinamikas trūkums (izmēra samazinājums par 30%) spiediena čūlu sadzīšanā ar atbilstošu konservatīvu terapiju 6 mēnešus vai ilgāk;
• nepieciešamība pēc steidzamām ķirurģiskām iejaukšanās, kas prasa infekcijas perēkļu ārstēšanu (ortopēdiskas operācijas, iejaukšanās sirdī un asinsvados);
• nepieciešamība aizpildīt ādas defektu ar vaskularizētiem audiem, lai novērstu atkārtotu izgulējumu veidošanos (attiecas uz mugurkaula un citiem mazkustīgiem un imobilizētiem pacientiem).

Ādas plastiskās intervences ir iespējamas, ja ir izpildīti šādi nosacījumi:

• stabils pacienta vispārējais stāvoklis;
• pastāvīga brūces procesa pāreja uz II fāzi;
• spēja aizvērt spiediena čūlu bez pārmērīga audu sasprindzinājuma;
• iespēja nodrošināt atbilstošu pēcoperācijas ārstēšanu un aprūpi pacientam.

Kontrindikācijas ādas transplantācijai ir cieši saistītas ar lokālā brūces procesa īpašībām, pacienta vispārējo stāvokli un personāla nepietiekamu sagatavotību šādām intervencēm:

• spiediena čūla brūces dzīšanas procesa I fāzē;
• nepietiekama plastmasas materiāla daudzums, lai izgulējumu varētu aizvērt bez šķēršļiem;
• slimību un stāvokļu klātbūtne, kuru paredzamais dzīves ilgums ir mazāks par 1 gadu (onkoloģiskās slimības, smagi insulti);
• nestabils pacienta garīgais stāvoklis, ko pavada uzbudinājuma periodi, nepiemērota uzvedība, biežas krampji, stupors un koma;
• strauja pamatslimības progresēšana (multiplā skleroze, atkārtoti insulti), vienlaicīgu slimību dekompensācija (smaga asinsrites mazspēja, elpošanas mazspēja);
• apakšējo ekstremitāšu asinsvadu nosprostošanās slimības (ja izgulējums atrodas zem vidukļa);
• ķirurgu prasmju un īpašas apmācības trūkums nepieciešamo ādas plastisko iejaukšanos veikšanai.

P. M. Linders 1990. gadā formulēja spiediena čūlu pamata ķirurģisko ārstēšanu:

• infekcijas un iekaisuma pazīmju neesamība spiediena čūlas un apkārtējo audu zonā;
• Operācijas laikā pacients tiek novietots tā, lai, sašujot brūci, tiktu nodrošināta maksimāla audu spriedze;
• visi inficētie, piesārņotie un rētaudi spiediena čūlas zonā ir jānoņem;
• osteomielīta gadījumā vai nepieciešamības gadījumā samazināt pamatā esošos kaulu izaugumus tiek veikta osteotomija;
• ādas griezuma vai šuves veidošanās līnijai nevajadzētu šķērsot kaula izvirzījumu;
• pēc spiediena čūlas izgriešanas izveidojies defekts ir aizpildīts ar labi vaskularizētiem audiem;
• lai likvidētu mirušo telpu un novērstu seromas veidošanos, brūce tiek drenēta, izmantojot slēgtu vakuuma sistēmu;
• pēc operācijas pacients tiek novietots tādā stāvoklī, kas novērš spiedienu uz brūces zonu;
• Pēc operācijas pacientam tiek nozīmēta mērķtiecīga antibakteriāla terapija.

Lai likvidētu izgulējumus, var izmantot dažādas ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Plastisko iejaukšanos arsenāls pašlaik ir diezgan plašs un daudzveidīgs, un tas ļauj slēgt praktiski jebkura izmēra un lokalizācijas izgulējumus stabiliem pacientiem. Ādas plastisko iejaukšanos veidi izgulējumu gadījumā:

• autodermoplastika;
• plastiskā ķirurģija ar lokāliem audiem, izmantojot: - vienkāršu audu pārvietošanu un sašūšanu;
• dozēta audu stiepšana;
• VY plastiskā ķirurģija ar bīdāmiem ādas-muskuļu atlokiem;
• kombinētās ādas plastiskās ķirurģijas metodes;
• audu kompleksu brīva transplantācija mikrovaskulārās anastomozēs. Pašlaik tiek veiktas tādas intervences kā izolēta autodermoplastika
• laiks ir tikai vēsturiski interesants. Dažos gadījumos ieteicams to izmantot izgulējuma defekta pagaidu slēgšanai kā pacienta sagatavošanas posmu. Plastiskā ķirurģija ar šķeltu ādas lēveri ir iespējama arī, slēdzot plašus virspusējus defektus, kuriem nav atbalsta funkcijas un kuri netiek pakļauti pastāvīgai slodzei (krūškurvis, galvas āda, apakšstilbs). Autodermoplastikas izmantošana citās situācijās nav pamatota, jo tā noved pie nestabilas rētas veidošanās un izgulējuma recidīva.

Lokāla audu plastika, izgriežot spiediena čūlu un vienkārši sašujot brūces defektu, ir iespējama nelielu spiediena čūlu gadījumā bez pamatā esošā kaula osteomielīta un ja brūci var aizvērt ar spriegumu nesaturošām šuvēm. Ja spiediena čūlas atkārtošanās risks ir augsts, plastiskā ķirurģija, vienkārši nobīdot atlokus un sašujot audus, nav piemērota.

Pārmērīga audu sasprindzinājuma gadījumā tiek izmantota dozētas audu stiepšanas metode. Šim nolūkam pēc izgulējumu izgriešanas tiek veikta plaša ādas-tauku vai ādas-fascijas atloku mobilizācija, brūce tiek drenēta, tai bieži tiek uzliktas šuves, tās tiek pievilktas ar drošu spriegumu un sasietas ar "bantīti". Atlikušo brūces diastāzi pēc tam novērš, sistemātiski katru dienu (vai retāk) vilkot atlokus, izmantojot ligatūras. Kad atloki saskaras, diegi beidzot tiek sasieti un nogriezti.

Plašu un atkārtotu izgulējumu klātbūtne un lokāla plastmasas materiāla trūkums liek plaši izmantot audu balona paplašināšanas metodi. Audi tiek paplašināti gan tiešā brūces defekta tuvumā, gan zināmā attālumā no tā. Lai to izdarītu, caur atsevišķiem iegriezumiem zem fascijas vai muskuļa tiek ievietots silikona balona paplašinātājs, ko 6–8 nedēļu laikā lēnām piepilda ar sterilu fizioloģisko šķīdumu. Sasniedzot nepieciešamo audu paplašināšanos, paplašinātājs tiek izņemts, izveidots atloks un pārvietots uz izgulējumu defektu.

Vairumā spiediena čūlu gadījumu priekšroka tiek dota ādas-fasciālo vai ādas-muskuļu atloku izmantošanai, kas atrodas tiešā defekta tuvumā vai attālumā no tā. Šādu atloku priekšrocība ir tā, ka tos izmanto, lai aizstātu iepriekš išēmisko zonu ar labi perfuzētiem audiem. Pārvietotais ādas-muskuļu atloks kalpo kā mīksts spilventiņš zonai, kas pakļauta pastāvīgam spiedienam. Tas piedalās spiediena vienmērīgā sadalījumā, amortizācijā un palīdz izvairīties no spiediena čūlas atkārtošanās.

Pašlaik audu kompleksu transplantācija uz mikrovaskulārām anastomozēm izgulējumu ārstēšanā tiek izmantota retāk nekā lokālas ādas transplantācijas metodes. Tas ir saistīts ar intervences tehniskajām grūtībām, kurām nepieciešama īpaša ķirurģiska sagatavošanās un aprīkojums, kā arī biežām pēcoperācijas komplikācijām. Turklāt vietējie plastmasas resursi vairumā gadījumu ir pietiekami, lai pienācīgi papildinātu izgulējumu defektus, un intervences ir tehniski vienkāršākas, rada mazāk komplikāciju un pacientiem ir vieglāk panesamas.

Ādas plastiskajām intervencēm spiediena čūlu gadījumā ir savas īpašības. Asiņošanas apturēšana pat no vismazākajiem asinsvadiem pacientiem ar paraplēģiju rada ievērojamas grūtības asinsvadu nespējas dēļ sašaurināties, tāpēc brūce ilgstoši jāizvada ar vienu vai vairākiem katetriem, kam seko vakuuma aspirācija. Zem tā esošā kaula osteomielīta gadījumā tas tiek izņemts asiņojošo kaulaudu robežās. Mugurkaula pacientiem, pat ja nav osteomielīta, ir nepieciešama kaulu izaugumu (sēžas kaula paugura, lielā trohantera) rezekcija, lai novērstu izgulējumu recidīvu. Pielāgojot ādas atlokus brūces apakšai, malām un vienam otram, jāizmanto absorbējošas šuves uz atraumatiskas adatas. Ieteicams likvidēt visus atlikušos dobumus, sašujot audus pa slānim vairākos līmeņos.