Glomerulu filtrācijas ātruma izmeklēšana

Glomerulārās filtrācijas ātruma (GFĀ) mērīšanai izmanto tādu vielu klīrensu, kuras tiek filtrētas tikai transportēšanas laikā caur nierēm, netiekot reabsorbētas vai izdalītas kanāliņos, labi šķīst ūdenī, brīvi iziet cauri glomerulu bazālās membrānas porām un nesaistās ar plazmas olbaltumvielām. Šādas vielas ir inulīns, endogēnais un eksogēnais kreatinīns, urīnviela. Pēdējos gados kā marķiervielas plaši tiek izmantota etilēndiamīntetraetiķskābe un glomerulotropiskie radiofarmaceitiskie preparāti, piemēram, dietilēntriamīnpentaacetāts vai jotalamāts, kas iezīmēts ar radioizotopiem. Ir sākušas lietot arī neiezīmētas kontrastvielas (neiezīmēts jotalamāts un jogeksols).

Glomerulārās filtrācijas ātrums ir galvenais nieru darbības rādītājs veseliem un slimiem cilvēkiem. Tā noteikšana tiek izmantota, lai novērtētu terapijas efektivitāti, kuras mērķis ir novērst hronisku difūzu nieru slimību progresēšanu.

Inulīnu, polisaharīdu ar molekulmasu 5200 daltonu, var uzskatīt par ideālu marķieri glomerulārās filtrācijas ātruma noteikšanai. Tas brīvi filtrējas caur glomerulāro filtru, netiek sekretēts, netiek reabsorbēts un netiek metabolizēts nierēs. Šajā sakarā inulīna klīrenss mūsdienās tiek izmantots kā "zelta standarts" glomerulārās filtrācijas ātruma noteikšanai. Diemžēl inulīna klīrensa noteikšanā pastāv tehniskas grūtības, un šis ir dārgs pētījums.

Radioizotopu marķieru izmantošana ļauj noteikt arī glomerulārās filtrācijas ātrumu. Noteikšanas rezultāti cieši korelē ar inulīna klīrensu. Tomēr radioizotopu izpētes metodes ir saistītas ar radioaktīvo vielu ieviešanu, dārga aprīkojuma klātbūtni, kā arī nepieciešamību ievērot noteiktus standartus šo vielu uzglabāšanai un ievadīšanai. Šajā sakarā glomerulārās filtrācijas ātruma pētījumi, izmantojot radioaktīvos izotopus, tiek veikti īpašu radioloģijas laboratoriju klātbūtnē.

Pēdējos gados ir ierosināta jauna metode, kurā kā SCF marķieris tiek izmantots seruma cistatīns C, proteāzes inhibitors. Pašlaik, tā kā populācijas pētījumi, kuros novērtēta šī metode, ir nepilnīgi, trūkst informācijas par tās efektivitāti.

Līdz nesenam laikam klīniskajā praksē visplašāk izmantotā glomerulārās filtrācijas ātruma noteikšanas metode bija endogēnais kreatinīna klīrenss. Lai noteiktu glomerulārās filtrācijas ātrumu, tiek veikta ikdienas urīna savākšana (14–40 minūtes) vai urīns tiek iegūts atsevišķos intervālos (parasti 2 stundu intervālos) ar iepriekšēju ūdens slodzi, lai panāktu pietiekamu diurēzi. Endogēno kreatinīna klīrensu aprēķina, izmantojot klīrensa formulu.

Salīdzinot SCF rezultātus, kas iegūti kreatinīna klīrensa un inulīna klīrensa pētījumā veseliem indivīdiem, tika atklāta cieša rādītāju korelācija. Tomēr, attīstoties vidēji smagai un īpaši smagai nieru mazspējai, no endogēnā kreatinīna klīrensa aprēķinātais SCF ievērojami (par vairāk nekā 25%) pārsniedza no inulīna klīrensa iegūtās SCF vērtības. Pie SCF 20 ml/min kreatinīna klīrenss 1,7 reizes pārsniedza inulīna klīrensu. Rezultātu neatbilstības iemesls bija tāds, ka nieru mazspējas un urēmijas apstākļos nieres sāk izdalīt kreatinīnu pa proksimālajiem kanāliņiem. Iepriekšēja (2 stundas pirms pētījuma sākuma) cimetidīna, vielas, kas bloķē kreatinīna sekrēciju, ievadīšana pacientam 1200 mg devā palīdz izlīdzināt kļūdu. Pēc iepriekšējas cimetidīna ievadīšanas kreatinīna klīrenss pacientiem ar vidēji smagu un smagu nieru mazspēju neatšķīrās no insulīna klīrensa.

Pašlaik klīniskajā praksē plaši tiek ieviestas SCF noteikšanas metodes, ņemot vērā kreatinīna koncentrāciju asins serumā un vairākus citus rādītājus (dzimumu, augumu, ķermeņa svaru, vecumu). Kokrofts un Golts ierosināja šādu SCF aprēķināšanas formulu, ko pašlaik izmanto lielākā daļa praktizējošo ārstu.

Glomerulārās filtrācijas ātrums vīriešiem tiek aprēķināts pēc formulas:

(140 - vecums) xm: (72 x R _kr ),

Kur P _cr ir kreatinīna koncentrācija asins plazmā, mg%; m ir ķermeņa masa, kg. Sieviešu SCF aprēķina pēc formulas:

(140 - vecums) x mx 0,85: (72 x R _cr ),

Kur P _cr ir kreatinīna koncentrācija asins plazmā, mg%; m ir ķermeņa masa, kg.

Salīdzinot pēc Kokrofta-Golta formulas aprēķināto SCF ar SCF vērtībām, kas noteiktas, izmantojot precīzākās klīrensa metodes (inulīna klīrenss, 1,125 ^- jotalamāts), tika konstatēta augsta rezultātu salīdzināmība. Lielākajā daļā salīdzinošo pētījumu aprēķinātais SCF atšķīrās no patiesās vērtības par 14% vai mazāk negatīvā virzienā un par 25% vai mazāk pozitīvā virzienā; 75% gadījumu atšķirības nepārsniedza 30%.

Pēdējos gados praksē plaši ieviesta MDRD (diētas modifikācija nieru slimību pētījumā) formula, lai noteiktu SCF:

SCF+6,09x (seruma kreatinīns, mol/l) ^-0,999x (vecums) ^-0,176x (0,762 sievietēm (1,18 afroamerikāņiem)x (seruma urīnviela, mol/l) ^-0,17x (seruma albumīns, g/l) ⁰³¹⁸.

Salīdzinošie pētījumi ir parādījuši šīs formulas augsto ticamību: vairāk nekā 90% gadījumu aprēķinu rezultātu novirzes, izmantojot MDRD formulu, nepārsniedza 30% no izmērītajām SCF vērtībām. Tikai 2% gadījumu kļūda pārsniedza 50%.

Parasti glomerulārās filtrācijas ātrums vīriešiem ir 97–137 ml/min, sievietēm – 88–128 ml/min.

Fizioloģiskos apstākļos glomerulārās filtrācijas ātrums palielinās grūtniecības laikā un lietojot uzturā pārtiku ar augstu olbaltumvielu saturu, un samazinās līdz ar novecošanu. Tādējādi pēc 40 gadiem GFĀ samazināšanās ātrums ir 1% gadā jeb 6,5 ml/min desmitgadē. 60–80 gadu vecumā GFĀ samazinās uz pusi.

Patoloģijas gadījumā glomerulārās filtrācijas ātrums bieži samazinās, bet var arī palielināties. Slimībās, kas nav saistītas ar nieru patoloģiju, GFĀ samazināšanos visbiežāk izraisa hemodinamiski faktori - hipotensija, šoks, hipovolēmija, smaga sirds mazspēja, dehidratācija un NPL lietošana.

Nieru slimību gadījumā nieru filtrācijas funkcijas samazināšanās galvenokārt ir saistīta ar strukturāliem traucējumiem, kas izraisa aktīvo nefronu masas samazināšanos, glomerulu filtrācijas virsmas samazināšanos, ultrafiltrācijas koeficienta samazināšanos, nieru asins plūsmas samazināšanos un nieru kanāliņu obstrukciju.

Šie faktori izraisa glomerulārās filtrācijas ātruma samazināšanos visās hroniskās difūzās nieru slimībās [hronisks glomerulonefrīts (CGN), pielonefrīts, policistisko nieru slimība utt.], nieru bojājumos sistēmisku saistaudu slimību kontekstā, attīstoties nefrosklerozei arteriālas hipertensijas fonā, akūtai nieru mazspējai, urīnceļu obstrukcijai, smagiem sirds, aknu un citu orgānu bojājumiem.

Patoloģiskos procesos nierēs SCF palielināšanās tiek konstatēta daudz retāk ultrafiltrācijas spiediena, ultrafiltrācijas koeficienta vai nieru asins plūsmas palielināšanās dēļ. Šiem faktoriem ir liela nozīme augsta SCF attīstībā cukura diabēta, hipertensijas, sistēmiskās sarkanās vilkēdes agrīnās stadijās, nefrotiskā sindroma sākotnējā periodā. Pašlaik ilgstoša hiperfiltrācija tiek uzskatīta par vienu no nieru mazspējas progresēšanas neimūnajiem mehānismiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Slodzes testi glomerulārās filtrācijas rezerves noteikšanai

Glomerulārās filtrācijas ātrums fizioloģiskos apstākļos dienas laikā mainās atkarībā no indivīda fiziskā un psiholoģiskā stāvokļa, patērētās pārtikas sastāva un zāļu lietošanas. Maksimālās vērtības tiek konstatētas pēc liela daudzuma gaļas olbaltumvielu apēšanas. Glomerulārās filtrācijas rezerves jeb nieru funkcionālās rezerves (RFR) noteikšanai par pamatu tika izmantota nieru spēja palielināt SCF, reaģējot uz stimulu.

Lai novērtētu PFR, parasti izmanto vienreizēju (akūtu) olbaltumvielu vai aminoskābju slodzi vai nelielu dopamīna devu ievadīšanu.

Akūta olbaltumvielu iekraušana

Tests ietver 70–90 g gaļas olbaltumvielu (1,5 g olbaltumvielu uz 1 kg ķermeņa svara, kas atbilst 5 g vārītas liellopa gaļas uz 1 kg ķermeņa svara), 100 g augu olbaltumvielu vai aminoskābju komplekta intravenozu ievadīšanu.

Veseliem cilvēkiem, reaģējot uz akūtu olbaltumvielu slodzi vai aminoskābju ievadīšanu, SCF palielinās par 20–65 % nākamo 1–2,5 stundu laikā pēc slodzes. Vidējais SCF ir 20–35 ml/min.

Pensiju fonda aprēķins tiek veikts pēc formulas:

PFR = (SCF2 SCF1 ₎: _SCF1,

Kur SCF ₁ ir SCF bazālos apstākļos (no rīta, tukšā dūšā), SCF ₂ ir SCF pēc gaļas vai aminoskābju pievienošanas (stimulēts SCF). Rezultāts tiek izteikts procentos.

Nieru slimību gadījumā PFR var palikt normālā līmenī vai samazināties. Straujš samazinājums (mazāk par 10%) vai rezerves neesamība (mazāk par 5%) netieši atspoguļo hiperfiltrācijas stāvokli funkcionējošos nefronos. Zemas PFR vērtības var novērot gan ar normālu SCF vērtību (diabētiskās nefropātijas agrīnās stadijās, ar nefrotisko sindromu), gan ar SCF nomākšanu pacientiem ar nieru mazspēju.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]